Прежде в ряде публикаций, в том числе в Независимом психиатрическом журнале в рубрике «Клинические разборы», мы поднимали вопросы диагностики экзогенно-органических психических расстройств (экзогенно-органических заболеваний головного мозга). В настоящем сообщении нам бы вновь хотелось вернуться к обозначенному вопросу, в силу того, что в повседневной врачебной практике, как показывают наши наблюдения, распознавание данных форм патологии сталкивается с серьезными трудностями.
Не станем прибегать к статистическим выкладкам, характеризующим невыполнение врачами аксиоматичных требований клинического исследования психически больных – выявления всех перенесенных патогенных факторов, способных вызывать психические нарушения, важности установления всей полноты клинической картины болезненного состояния и т.п., а рассмотрим два клинических случая, в которых, как представляется, отражаются типичные недостатки диагностики экзогенно-органической патологии.
Больная К., 1970 г. рожд. Инвалид III гр. Не работает. Поступила в дневной стационар краевого психоневрологического диспансера 24.10.2005 г.
Жалуется на нарушения сна, трудно засыпает, пробуждается среди ночи. Беспокоит «тупость в голове», «ничего не соображаю, думаю медленно». Беспокоит головная боль в области лба, вялость, неустойчивость при ходьбе. Стала раздражительной - «чуть что, кричу».
Со слов больной и из медицинской документации известно следующее. Родилась в Алтайском крае единственным ребенком в полной семье. Родители развелись, когда больной был один год. Мать вторично вышла замуж, отчим «лупил» ребенка. Раннее развитие протекало без особенностей. В дошкольном возрасте перенесла пневмонию, инфекционный гепатит. В школу пошла в 6 лет. Закончила 8 классов на «4 и 5». Поступила в ПТУ и после его окончания работала контролером и оператором на заводах, техничкой. Жила с сожителем. В 19 лет родила дочь. В настоящее время живет с матерью и дочерью, которой 16 лет. Дочь закончила 10 классов, работает.
Каких-либо особенностей характера в детские годы и в более старший период жизни больная не отмечает, «была как все». Наследственной отягощенности психическими заболеваниями не выявляется.
Впервые к психиатру обратилась в 2004 г. Первая запись в амбулаторной карте психоневрологического диспансера датирована 14.10.2004 г. Больная предъявляет жалобы на затруднение и шаткость при ходьбе, плохую память, медлительность. Больна с 1997 г. после черепно-мозговой травмы (избил сожитель). Как следует из выписки нейрохирургического отделения городской больницы г. Барнаула, находилась там на лечении с 28.05.97 г. по 23.06.97 г. с диагнозом: «Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние. Дизартрия. Рефлекторный правосторонний гемипарез. Кровоподтеки лица, головы». В 1998 г. оперирована под наркозом в связи с гинекологическим заболеванием. Последние 7 лет алкоголем не злоупотребляет, раньше в течение около двух лет пила запоями, продолжавшимися до недели.
Психический статус при обращении. Внешне опрятна, ориентирована в полном объеме. Медлительна, вяла. Настроение неустойчивое. Память и интеллект снижены. Астенизирована. Продуктивной психопатологической симптоматики не выявляется.
После первого обращения с диагнозом «органическое заболевание головного мозга сложного генеза (травматического, интоксикационного), психоорганический синдром II-III ст.» наблюдается участковым психиатром и периодически обращается за помощью, о чем свидетельствуют последующие записи в амбулаторной карте.
14.11.04 г. На приеме в сопровождении матери. Мать пояснила, что дочери необходимо заключение психиатра для неврологической МСЭ. Отмечает, что в последние годы дочь обидчивая, раздражительная, вспыльчивая, настроение неустойчивое, «то повышено, то понижено».
24.11.04 г. Состояние без изменений, сохраняются прежние жалобы. Внешне опрятна. Медлительна. Астенизирована. Настроение несколько понижено. В беседе периодически раздражительна. Внимание неустойчивое. Мышление конкретное. Продуктивной психопатологической симптоматики не выявляется.
07.12.04 г. На приеме в сопровождении матери. Пояснили, что по неврологической патологии больной в группе инвалидности отказано. Интересуются возможностью получить группу инвалидности по психическому состоянию.
17.10.05. Ухудшение состояния около 3-х месяцев. Усилились головные боли, появились головокружения. Нарушился сон. Усилилась раздражительность.
Психический статус. Астенизирована, вялая. Настроение снижено. Темп мышления замедлен. Отмечается интеллектуально-мнестическое снижение. Продуктивной психопатологической симптоматики не выявлено. Направлена на лечение в дневной стационар с диагнозом: «органическое заболвание головного мозга сложного генеза, психоорганический синдром II-III ст.».
При поступлении в дневной стационар в соматическом статусе патологии не выявлено. АД 110/80 мм рт. ст. Неврологический статус. Глазные щели равны. Зрачки равны. Реакция на конвергенцию ослаблена. Правая носо-губная складка сглажена. Сухожильные рефлексы с рук равны, высокие, с ног Д > S высокие. Мышечная сила ослаблена. Симптом Маринеску-Радовичи слева. Походка шаткая. Пальце-носовую пробу выполняет неуверенно, мимопопадание. В позе Ромберга шаткость.
Психический статус при поступлении в дневной стационар. Одета небрежно, волосы растрепаны. На вопросы отвечает с задержками, обстоятельно, начиная издалека. Часто звучат ответы «не помню», «не могу вспомнить». Нуждается в уточнении вопросов, стимуляции. Ориентирована в полном объеме. Значительно снижена память на текущие и прошлые события, внимание неустойчиво. Словарный запас ограничен. Интеллект снижен. Обманы восприятия отрицает. Критика к состоянию недостаточная.
При исследовании глазного дна выявлена ангиопатия сетчатки. По заключению невролога: последствия ЧМТ в виде энцефаломиелонейропатии с тетрапарезом.
В результате нашего исследования, путем уточнения жалоб и целенаправленного выявления перенесенных больной патогенных экзогенных факторов и имеющихся и возникающих психических расстройств органического спектра, в дополнение к отмеченному установлено следующее. В возрасте 17 лет перенесла отравление угарным газом, когда выезжала на дачу, теряла сознание, но на какой период времени, сказать не может. Сильно болела голова, была тошнота. С тех пор стали изредка возникать головные боли, «не любила» пребывание в душных помещениях. Два года назад была избита сожителем, сознания не теряла, но сильно болела и кружилась голова. В последнее время головные боли часто сопровождаются тошнотой, иногда при этом бывает рвота. Плохо переносит повышенную температуру окружающей среды, пребывание в душных помещениях, поездки в транспорте - усиливается головная боль, появляется раздражительность, слабость. Плохо переносит алкоголь, из-за чего уже много лет почти не выпивает. Отмечает изменение самочувствия, его ухудшение накануне смены погоды. В течение последних двух лет несколько раз, сколько - точно сказать не может —«три или четыре», неосознанно совершала действия и поступки, о которых потом не помнила. Так, однажды пошла в магазин, а оказалась в другом месте города, довольно далеко от дома. «Вдруг пришла в себя» и не могла понять, где она и как здесь оказалась. Не знает, шла ли пешком или ехала транспортом. Похожий случай произошел, когда собиралась в больницу на прием к врачу. Помнит, что выходила из дома, а «очнулась» идущей по улице в другом от больницы направлении. Не может пояснить, что испытывала в таких состояниях, так как «отключалась» и не осознавала себя. При обследовании у врачей сама об этих состояниях не рассказывала, «не знала, что это болезнь».
Как следует из приведенных сведений, у больной при наблюдении ее в психоневрологическом диспансере было диагностировано органическое заболевание головного мозга сложного генеза, проявляющееся психоорганическим синдромом. Проведенное нами клиническое исследование больной и изучение ее медицинской документации позволяют, по нашему мнению, говорить об обоснованности этого диагностического заключения. У больной фиксированы основные признаки психоорганического синдрома — снижение памяти, интеллектуальное снижение, эмоциональная неустойчивость, стойкая астения, отдельные свойственные ему вегетативные симптомы - головные боли и головокружения, то есть состояния, являющиеся клиническим выражением органического поражения головного мозга. Об органическом поражении мозга свидетельствуют и данные дополнительных методов исследования - заключение невролога и картина глазного дна. Названы и основные причины развившегося у больной болезненного состояния. Это тяжелая черепно-мозговая травма и злоупотребление алкоголем в прошлом.
Наряду с этим можно говорить и об определенных недостатках диагностического процесса. У больной не было выявлено, по крайней мере, не фиксировано в медицинской документации, отравление угарным газом, которое она перенесла в 17-тилетнем возрасте. Причем отравление было достаточно серьезным - больная теряла сознание, а после этого стали появляться головные боли, и больная испытывала дискомфорт в душных помещениях, что можно расценить как очень легкие знаки органического поражения мозга. Кроме того, у больной была выявлена повторная травма головы, также не нашедшая отражения в амбулаторной карте.
Отметим, что при целенаправленном расспросе у больной был обнаружен более широкий спектр жалоб психоорганического характера, чем описанный в амбулаторной карте. Это плохая переносимость душных помещений, жары, поездок в транспорте и алкоголя, метеочувствительность, тошнота и рвота при усилении головной боли.
Особенно, на что хотелось бы обратить внимание, это не распознанные у больной сумеречные состояния сознания, протекавшие в виде амбулаторных автоматизмов. Они несколько раз развивались у больной, но не были выявлены при обследовании ни на врачебном участке психоневрологического диспансера, ни при поступлении на лечение в дневной стационар.
Приводим еще одно наблюдение, также отражающее типичные недостатки диагностики экзогенно-органических психических расстройств в повседневной врачебной практике.
Больной 1951 г. рождения. Врач. Инвалид II гр. Поступил в дневной стационар краевого психоневрологического диспансера 15.06.07 г. по направлению участкового врача психиатра с диагнозом: «Шизофрения вялотекущая. Стабильный эмоционально-волевой дефект. Депрессивное состояние». Диагноз дневного стационара: «Шизофрения вялотекущая, неврозоподобная с эмоционально-волевым снижением. Астено-депрессивный синдром».
При поступлении предъявляет жалобы на сниженное настроение, «подавленность», тревожность, затрудненное засыпание. Беспокоит общая слабость, выраженное недомогание, головокружения, «забывчивость», трудности сосредоточения внимания.
Соматический статус при поступлении без заметных признаков патологии.
Неврологический статус. ЧМН интактны. Сухожильные рефлексы равны. В позе Ромберга пошатывание, легкий тремор пальцев рук. Координационные пробы выполняет удовлетворительно.
Психический статус. Внешне незначительно напряжен, вял, держится скованно, медлителен. Контакту доступен. Ориентирован в полном объеме. Выражение лица грустное. Взгляд тусклый. Фиксирован на своем состоянии. Отмечает у себя «чувство тоски», «ощущение подавленности», более выраженные в утренние часы. Память несколько снижена. Внимание неустойчивое. Мышление относительно последовательное, наряду с этим отмечается некоторая разноплановость оценок происходящего. Нарушений интеллектуальной деятельности не выявляется. Продуктивной психопатологической симптоматики не обнаруживается. Критика к своему состоянию несколько формальная, но на лечение настроен положительно.
Из медицинской документации и со слов больного известно следующее. Бабушка по отцовской линии страдала психическим заболеванием. Отец умер, когда больному было 9 лет. Раннее развитие своевременное. В школу пошел в 7 лет, успеваемость была «выше средней». Школу закончил с серебряной медалью. Поступил в медицинский институт. По окончании 10 лет работал педиатром, затем в речевой школе-интернате. Проживает совместно с женой и взрослыми детьми - сыном и дочерью. Взаимоотношения в семье хорошие. С детства страдает хроническим отитом. В 30-летнем возрасте перенес сотрясение головного мозга с потерей сознания на несколько минут.
Болен с 1975 г. Заболевание началось со сниженного настроения, тревоги, плохого сна, «наплыва мыслей». Неоднократно проходил лечение в условиях стационара и дневного стационара. Заболевание проявляется такими основными признаками, как «апатия», нежелание что-либо делать. С 1987 г. является инвалидом по психическому заболеванию. Последняя госпитализация в этот же дневной стационар с 09.02 по 09.03.06 г. с диагнозом: Шизофрения вялотекущая (неврозоподобная) с эмоционально-волевым дефектом, депрессивное состояние. Выписался с улучшением. Настоящее ухудшение началось недели три назад. Появились выраженная общая слабость, недомогание, вялость и сонливость в дневное время. Затруднения при засыпании ночью. Ухудшение связывает с тем, что «пытался подработать, но не выдержал нагрузки».
В результате нашего исследования в дополнение к сведениям, содержащимся в медицинской документации, было установлено, что у больного последние 15 лет периодически возникают головные боли, которые трудно купируются анальгетиками. Он плохо переносит жару и душные помещения - появляется дискомфорт, нарастает слабость. На фоне «обычно спокойного состояния» бывают ничем не мотивированные вспышки гневливости, направленные против близких, о чем потом сожалеет, но при очередном их возникновении управлять своими эмоциями не в состоянии.
Типичность недостатков распознавания экзогенно-органических психических расстройств в данном случае можно видеть в том, что при диагностированном шизофреническом процессе имеющиеся у больного признаки органического поражения головного мозга не привлекают необходимого врачебного внимания. При этом важно подчеркнуть, что в анамнезе у больного перенесенная черепно-мозговая травма и хронических отит, то есть экзогенные вредности, способные вызывать органические поражения головного мозга, а в медицинской документации в его состоянии фиксированы такие явления, как жалобы на сниженную память и повышенную утомляемость, которые могут быть расценены как органические знаки, но данные обстоятельства не были учтены, несмотря на то, что больной длительное время наблюдается у психиатров и неоднократно лечился в круглосуточных и дневных стационарах. О наличии у больного наряду с шизофренией органического заболевания головного мозга говорят выявленные у него при целенаправленном исследования такие симптомы, как стойкие головные боли, плохая переносимость жары и душных помещений, эмоциональная лабильность, доходящая до эксплозивности. В плане нашего анализа можно отметить также, что описываемые у больного часто звучащие жалобы на слабость, вялость, недомогание, сонливость в дневное время могут быть не только признаками депрессивного состояния в рамках шизофрении, как это следует из медицинской документации, но и проявлениями астении органической природы, сливающимися с эндогенной симптоматикой.