Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больная Л. 1935 года рождения. Поступила в больницу № 3 им. В.А.Гиляровского 9 января 2008 г., впервые.
Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отец по характеру был добрым, внимательным, работал прорабом на строительстве метрополитена. Погиб на Великой Отечественной войне. Мать тоже была доброй, но с сильным, властным характером. Работала товароведом. Умерла 26 лет назад от ожогов, полученных в результате взрыва бытового газа. Больная родилась старшей из 2 детей, сестра младше на 2 года. Беременность и роды у матери протекали без осложнений, в срок. В раннем психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. Детские дошкольные учреждения не посещала, вместе с сестрой воспитывалась няней. Была общительной, доброй, любила быть в центре внимания, мечтала стать певицей. Перенесла ветряную оспу, коревую краснуху, без осложнений. В школу пошла 9 лет. Училась хорошо, легко. В школе была покладистой, общительной, имела много подруг и друзей. Участвовала в художественной самодеятельности, увлекалась пением. Закончила 9 классов и поступила в энергетический техникум. Училась хорошо, по характеру не менялась. После окончания техникума устроилась в НИИ инженером-энергетиком. Работа нравилась, отношения в коллективе были хорошими. Принимала активное участие в общественной деятельности, состояла в профкоме. Участвовала в художественной самодеятельности, пела, много выступала с концертами на вечерах, ездила с коллективом по колхозам. Познакомилась с молодым человеком из Ленинграда, встречалась с ним в течение 7 лет. Он просил ее уехать к нему в Ленинград, так как не мог бросить родителей, а она не могла оставить свою мать. Расстались, но сохранили хорошие отношения. В последующем было несколько мимолетных романов. Впервые вышла замуж в 47 лет. Понравилось, как будущий муж ухаживал за ней, поняла, что за ним будет как за каменной стеной. Брак с ним продлился 27 лет. Детей не было, так как в 1973 году была операция по поводу внематочной беременности, после чего страдала вторичным бесплодием. В начала 2000 года муж перенес инфаркт миокарда, а в 2002 году два инсульта. После второго инсульта остался правосторонний гемипарез, и муж не мог себя обслуживать. Ухаживала за ним в течение 5 лет. 7 лет состоит на учете у эндокринолога по поводу узлового зоба, но лекарства не принимает. В 2004 году больная перенесла острое нарушение мозгового кровообращения и амбулаторно наблюдалась у невропатолога. Последние 3 года не работает. Сейчас она пенсионерка по возрасту.
Осенью 2006 года на коже груди и живота появилось ощущение тепла. Сначала старалась не обращать на это внимание, но затем оно стало сильнее, и появились мысли, о том, что на нее оказывается какое-то воздействие. Стала плохо спать ночами, чувствовала слабость, однако никому об этом не говорила. В январе 2007 года по совету племянницы обратилась к психиатру. Была госпитализирована в ПБ № 4 им. П.Б. Ганнушкина, где пробыла около 2 месяцев. Лечащему врачу о своих странных ощущениях тепла на коже и оказываемом на нее воздействии не говорила. Жаловалась только на нарушение сна. О диагнозе и проводимом лечении нам не известно. В ходе лечения сон нормализовался, прошли неприятные ощущения. После выписки чувствовала себя удовлетворительно, продолжала заниматься домашними делами, ухаживала за мужем. Лекарства не принимала, ПНД не посещала. В августе 2007 г. умер муж. Тяжело переживала его смерть. Сестра больной утверждает, что после выписки из ПБ № 4 больная чувствовала себя плохо, «была как трава, не могла ничего делать». По её совету в сентябре 2007 года больная находилась на стационарном обследовании и лечении в терапевтической клинике. Там её «прокапали от химикатов», и состояние улучшилось. В ноябре 2007 года больная в зеркале увидела, как из глаз «сыплются искринки», и появились гнойные выделения из обоих глаз. Обратилась по этому поводу к офтальмологу, прошла курс лечения с положительным результатом. Но через некоторое время это вновь появилось. Посчитала, что на нее опять стали оказывать воздействие. Пришла к выводу, что медицина ей не сможет помочь и обратилась за помощью к ясновидящей. Прошла несколько сеансов, целью которых было снять «отрицательную энергетику и воздействие». Вскоре заметила, что за ней следят непонятные люди, которые подъезжают к дому ясновидящей на разных машинах. Поняла это потому, что, когда выходила от неё, видела стоящие около дома машины, которые мигали фарами. Решила, что из-за нее ясновидящая может пострадать и прекратила к ней приходить. Об этом никому не рассказывала. Пришла к выводу, что на нее оказывается воздействие внешним излучением. Помимо слезоточения, болезненности глаз, ощущения тепла и сухости на коже появились, странные пятна на груди и спине. Чувствовала, что в квартире возникло сильное магнитное поле, что она стала вся «наэлектризованная». Обратила внимание на то, что начало меняться ее лицо – выпадали зубы, несколько деформировалась нижняя челюсть, изменились ушные раковины, которые стали более жесткими. Ощущала также давление на мочевой пузырь, в результате чего было учащенное мочеиспускание, стали беспокоить запоры. Испытывала неопределённые боли в эпигастральной области. Считала, что она отрицательно воздействует на соседей, что они стали более напряженными при общении с ней. За декабрь похудела на 10 кг, практически перестала спать. По ночам было нечем дышать, открывала окна и двери, выходила на лестничную площадку. Видела, как от ее прикосновений и от ее глаз бумага становилась «жесткой», записная книжка, которой она пользовалась постоянно, «искорежилась». За четыре дня до госпитализации почувствовала запах газа от плиты, перестала ею пользоваться, питалась у соседки. 09.01.2008 г. ночью почувствовала боль в эпигастральной области, сильную изжогу, во рту появилась «пена», привкус горечи. Испугалась и самостоятельно вызвала скорую помощь. Была осмотрена дежурным психиатром и направлена на стационарное лечение в ПБ № 3.
Соматический статус. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. На коже туловища, руках и ногах пигментные пятна. Язык влажный, чистый. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 68 уд/мин, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. АД = 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются.
Заключение терапевта. Атеросклероз аорты. Атеросклеротический кардиосклероз. Желчнокаменная болезнь, мелкие конкременты желчного пузыря. Хронический панкреатит, ремиссия. Эмфизема легких. Пневмосклероз.
УЗИ. Невыраженные диффузные изменения печени. Признаки хронического калькулезного холецистита и хронического панкреатита.
Рентгеноскопия желудка. Патологических изменений в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке не выявлено.
Неврологический статус. Зрачки равновеликие с реакцией на свет, нистагма нет. Асимметрия носогубных складок. Девиации языка нет. В позе Ромберга устойчива. Интенция при пальценосовой пробе. Намек на симптомы орального автоматизма. Удерживает руки в пробе Баре: пареза в конечностях нет. Мышечный тонус без изменения. Сухожильные рефлексы равновеликие, без патологических знаков. Заключение: в статусе отчетливой очаговой патологии нет.
Психический статус. В кабинет вошла спокойно. Напряжена, суетлива. Охотно вступает в беседу. Многоречива. Голос громкий. Отвечает часто не в плане вопроса, перескакивает с одной темы на другую. Раздражительна. Понимает, что находится в психиатрической больнице, правильно называет фамилию, имя, отчество, возраст, текущую дату. Анамнестические сведения о себе излагает крайне непоследовательно, путается в датах. Сообщает, что на нее оказывается воздействие извне, что она ощущает слезливость и болезненность глаз, что на коже появляются пятна, что она вся наэлектризованная, от сильного магнитного поля в квартире, что от ее прикосновения бумага становится жесткой. Дотрагивается до бумаги на столе и уверяет врача, что она сразу же стала жесткой. Поэтому просит его убрать бумагу со стола, закрыть шкаф с историями болезни. Считает, что она отрицательно воздействует на окружающих ее людей. Говорит, что у врача сейчас начнут болеть глаза. Жалуется на периодически возникающие неприятные ощущения в эпигастральной области, изжогу, пену во рту, привкус горечи. Считает, что ее организм отравлен. Уверяет, что у нее меняется лицо: выпадают зубы, деформируется нижняя челюсть, ушные раковины стали жесткими. Сообщает, что в приемном отделении люди странно на нее смотрели, считает, что они что-то про нее знают. Уверена в том, что подвергается воздействию из-за того, что кто-то хочет завладеть квартирой. Подробно рассказывает обо всем, что с ней происходило. Заявляет, что не может находиться в данной больнице, так как она может навредить окружающим ее людям. Считает, что ее необходимо изолировать, что ее должны обследовать химики и радиологи. Разубеждению не поддается, раздражается, повышает голос. Память и интеллект снижены. Мышление нецеленаправленное, непоследовательное. Критики к своему состоянию нет.
В отделении основную часть времени проводит в пределах палаты. С больными и медперсоналом общается только при необходимости. Напряжена, подозрительна. Постоянно повторяет, что она отравлена, что она воздействует на клеенку на матрасе, поэтому она чувствует запах резины в носу и во рту, она задыхается и требует немедленно снять матрас. Ощущает на себе воздействие в виде тепла на коже, покалываний в ногах. Уверяет, что ее лицо изменилось, а на предположение, что пигментные пятна и сухость кожи связаны с возрастными изменениями, слезотечение и болезненность глаз - с глаукомой (в анамнезе), становится раздражительной, напряженной, повышает голос, заявляет, что у ее подруг такого нет. В последующем сообщила, что в отделении за ней наблюдают люди, которые оказывают на нее воздействие, что где-то установлена видеокамера и возможно жизнь отделения транслируется по телевизору. Считает, что возможно в отделении ведется «игра»: она понимает это по поведению больных, которые демонстративно не разговаривают с ней. Говорит об этом неохотно, уверена, что доктор сама все знает. По-прежнему считает, что ее необходимо изолировать. Предполагает, что смерть её матери связана со сменой лечащего врача, якобы из-за его болезни. Новый врач отменил предыдущие назначения, и в результате мать скончалась. Предыдущий врач умер, но как предполагает больная, это косвенно связано со смертью ее матери.
С первых же дней пребывания в больнице было назначено следующее лечение: в/в капельно галоперидол 10 мг в 400,0 мл физ. раствора, циклодол 6 мг/сутки, аминазин 25 мг внутрь на ночь, витамины В1 и В6 по 3,0 мл в/м. Существенных изменений в состоянии больной пока не произошло. Аппетит понижен. Сон достаточный. Стала несколько спокойнее, сказала что «внутреннее напряжение» уменьшилось. Лечение принимает без принуждения.
Ведущий: Я правильно понял из анамнеза, что первая встреча с психиатром у пациентки была в январе 2007 года, когда она была госпитализирована в ПБ № 4? – Да. – Выписка из истории болезни получена? – Нет еще. – Чем ее там лечили, неизвестно? – Неизвестно. Ни она, ни сестра не знают. – И поддерживающего лечения она не принимала? – Нет. – Гипертонической болезни у нее нет? – Нет.
Присутствующий врач: Из первого приступа она вышла практически спонтанно? – Она лечилась. И насколько я поняла, лечилась от депрессивного состояния. – Но она не вышла из приступа? - Она сказала, что у нее ушло ощущение тепла, и воздействия. Ничего этого она не испытывала до ноября.
Заключение психолога М.Ю.Цветкова. Обследование от 16.01.2008 г. Больная полностью ориентирована, в контакте адекватна, доброжелательна, на вопросы отвечает по существу. К обследованию мотивация достаточная. Выполнение заданий характеризуется выраженной нерешительностью, неспособностью выбрать один из нескольких вариантов ответа. К концу обследования утомляется.
По объективным данным. Несколько затруднена концентрация внимания. Память в пределах нормы, обследуемая производит 5-8-10-10 слов из 10, реминисценция – 8 слов. Опосредование процесса запоминания недоступно из-за мотивационного нарушения. Например, при запоминании словосочетания «веселый праздник» обследуемая говорит: «Праздник – это песни, танцы, демонстрация, флаги, праздничный пирог. Не знаю, что из этого нужно нарисовать». И дальше отказывается рисовать. Интеллектуальная сфера характеризуется низкой продуктивностью, расплывчатостью, разноплановостью мышления. Категориальный способ решения мыслительных задач доступен и используется. Переносный смысл пословиц объясняет правильно. Эмоционально-личностная сфера характеризуется эмоциональным уплощением, снижением направляющей функцией мотивов, высоким уровнем тревоги, потребностью в поддержке и понимании. Актуальное состояние характеризуется сниженным фоном настроения.
Таким образом, по результатам психологического обследования на первый план выступают специфические процессуальные нарушения мышления (расплывчатость, разноплановость) и эмоционально-личностной сферы (эмоциональное уплощение, мотивационные искажения).
Больная входит в аудиторию осторожно, мимика напряженная, смотрит только перед собой.
Ведущий: Здравствуйте! Проходите сюда, пожалуйста. Присаживайтесь. Как Ваше здоровье сейчас? – Я плохо себя в данный момент чувствую, голова кружится. – А еще что? – Такое состояние нездоровое. – Общее? – Да. – Что-нибудь болит? – Голова болит. – В каком месте болит? – Затылок. Наверное, давление поднялось. – Какое у Вас обычно давление? – Если хорошее давление, то 120х80, 110х70. – Это у Вас постоянное давление? – Да. – А бывает? – А бывает, что повышается давление. – А цифры какие? – 150х80. – Вы чувствуете, когда повышается давление? – Чувствую. – Как Вы это ощущаете? – Ощущаю головную боль. – В затылке? – Да. – А еще что, головокружение? – Голова периодически кружится. – Кружатся предметы? – Просто такое общее состояние неуверенности. – Что Вы делаете тогда? – Пью капотен. – И когда все проходит? – Не сразу, но через какое-то время начинается спад и давление нормализуется. – У Вас в 2004 году подозревали нарушение мозгового кровообращения. – Я прошла курс лечения, и все восстановилось. – А почему такой диагноз был? – У меня просто стресс был. Потому что у меня муж пять лет лежал парализованный, и я за ним ухаживала. Никто не помогал, все это на моих плечах было. Вот это и сказалось. – Да, это тяжело, конечно. А в чем проявлялась Ваша болезнь? – Голова начинала болеть. – А к психиатрам Вы обращались ведь не потому, что у Вас давление поднималось? – Провериться просто, я же никогда не была у такого врача. – А что надо было проверять? – Свое состояние, у меня бессонница началась. – Вы ведь считали, что в Вашем плохом состоянии кто-то виновен? – Я не могу сказать, что кто-то виновен, но какое-то воздействие на меня происходило. – С какой целью? – Я не могу сказать. – Но Вы же думали об этом? – Предположение было. Я уже говорила об этом. – Скажите нам, особого секрета же нет. (Больная напряженно молчит, не смотрит на врача, только перед собой). Вы не хотите на эту тему говорить? Вы боитесь? – Я не боюсь, я просто устала от всего этого. – А что, воздействие продолжается? – В данный момент нет. – А в отделении? – Состояние разное было. – Когда Вы поступили, Вам было плохо? – Да, потом стало лучше. – В чем лучше? – Курс лечения же проводят. – Это понятно, а что стало лучше? – Общее состояние. – Вы бодрее стали? – Да. – Активнее? – Я не могу сказать, что я была активная, но то лечение, которое назначено врачом, мне очень помогает. Проходила головная боль, общее состояние улучшалось, очень помогали капельницы. – Когда Вы сюда поступили, у Вас сон был плохой? – Да. – На душе было тревожно? – Я не знаю, подходит ли это слово. – Страх? – Не было у меня страха. Тревога, наверное, была. – Потом, по мере лечения, тревога стала уходить? – Да. – Мысли стали спокойнее? – Да. Единственное, что меня беспокоит, иногда голова кружится. – Вы ведь немного настороженно относились к окружающим Вас людям в отделении. – У меня добрые отношения с врачами. – А с больными? – Больные ко мне тоже хорошо относятся. – С самого начала? – Я как-то на этом не зацикливалась. – Но Вы побаивались, думали, что они что-то замышляют? – Нет, я не боялась ни комиссий, ничего, мне заранее было сказано. – Вы ведь еще в больнице Ганнушкина лежали? – Да. – Что тогда с Вами было? – У меня тоже была бессонница. – А настроение какое было? – Тогда все было иначе, и настроение было нормальное. Приняв курс лечения, я чувствовала себя совершенно здоровым человеком. – Вы не помните, какие лекарства Вам там давали? – Я не могу сказать, потому что я никогда не проявляла интерес к этому. – Вам рекомендовали их принимать после выписки? – Рекомендовали, но, поскольку я себя чувствовала хорошо, то я не принимала лекарства. – Вы тогда ведь считали, что у Вас было какое-то воздействие на кожу? – Нет, я там ничего не считала. – Пятна какие-то были на коже? – И пятен никаких не было. У меня даже разговоров с врачом на эту тему не было. – А почему же Вы тогда лежали в больнице? – Я же сказала, что было нарушение сна. – Только нарушение сна? – Да. – А депрессия была? – Депрессии у меня не было никакой. – Вы знаете, что такое депрессия? – Знаю. – Что это? – Ну, Вы же знаете. – Пониженное настроение, чувство тоски, тревоги. У Вас это было, когда Вы лежали в больнице им. Ганнушкина? – Нет. У меня было спокойное отношение и с больными, и с врачами, и с медсестрами. – То есть все было замечательно? – Если бы все было замечательно, я бы не легла в больницу. – Вот это меня и удивляет… - Потому что у меня сон нарушается. – Как он у Вас нарушался? – Были моменты, когда я не спала совсем. – Всё же Вы высказывали предположения о том, что против Вас что-то затевается, и здоровье Ваше не просто так пошатнулось, а что в этом виноваты некие люди? – Не знаю, это предположение только. – Но Вы можете что-нибудь об этом рассказать? – Нет, не могу. – Тогда другой вопрос. Вы говорили, что у Вас появились такие особые качества, например, посмотрите на бумагу, и она становится ломкой. – Это появилось буквально после Нового года. – Сейчас это у Вас есть? – Но я же не пользуюсь бумагой. – Это что, некая экстрасенсорика? – У меня этого нет. – Но Вы смотрели на бумагу, и она становилась ломкой? – Не ломкой, а какой-то не мягкой. – А что происходило? – Я даже не могу объяснить. – У Вас появились какие-то особые способности? – Не знаю, я ничего не могу сказать. – А почему Вы не хотите с нами разговаривать о своем состоянии? – Для меня это все непривычно, такая аудитория сидит. – Здесь же все доктора. Вы нас о чем-нибудь хотите спросить? – Какое Ваше мнение в данный момент обо мне? – Вы же ничего не рассказываете. Сидит рядом со мной пожилая дама, на все вопросы отвечает уклончиво, говорит только о том, что у нее иногда кружится и побаливает голова в затылке. А почему она находится в психиатрической больнице, непонятно. – Я не знаю, когда пришла «скорая», я все ей объяснила. – Кто вызвал «скорую»? – Я вызвала «скорую», потому что плохо себя чувствовала. – «Скорая» обыкновенная? – Да, а после беседы они вызвали другую «скорую», которая поместила меня в эту больницу. – Это и удивительно, почему же в эту больницу? Давайте это обсудим. – Я не хочу это обсуждать. – Тогда почему Вы спрашиваете, какое у меня мнение о Вашем здоровье? – Внешне. – Вы говорите, что Вас привезла «скорая», значит, у Вас было необычное состояние нервной системы? – Почему? Я вызывала «скорую», когда с сердцем было плохо. – Но тогда не везут в психиатрическую больницу. Наверное, врачи решили, что Вам нужно лечить нервы? – Да. – Так что же случилось у Вас с нервами такое, что Вас привезли в больницу, и Вы находитесь не в санаторном отделении? – У меня муж умер в августе. – Это причина. Был плохой сон? – Да. Нарушение сна было. – Вы плохо засыпали? – Да. – Просыпались? – Да. – Вы вообще не спали? – Был момент, что я вообще не спала. – Что Вы делали, когда вообще не спали? – Пила корвалол. – Было беспокойно на душе, Вы метались по квартире? – У меня было такое состояние, что не хватало воздуха, я открывала окно и проветривала комнату. – Вы не возражали, когда Вас повезли в психиатрическую больницу? – Так решила «скорая», которая приехала. – Но ведь Вы же не возражали? – Когда приехала «скорая», я даже не знала, что еду в психиатрическую больницу. Я просто говорила, что мне надо нервы подлечить, а врач «скорой» говорит, что там все есть. – Вам здесь нервную систему и лечили. Вы говорили, что все невзгоды, которые у Вас были в последнее время, произошли по чьей-то злой воле. Интересно было бы разобраться в этом. – Мне очень трудно это объяснить. Ведь от меня лично это не исходило. Если было такое состояние, значит, было какое-то воздействие. – Если мы в этом не разберемся, то не сможем Вас заблокировать от этого воздействия. Мы ведь можем заблокировать это воздействие, и у Вас все будет хорошо. А если мы этого не сделаем, то Вы после выписки можете опять подвергнуться воздействию. Вы об этом не думали? – Я думала. Когда я первый раз легла в больницу, это было мое собственное желание. Потому что у меня муж лежал парализованный, и мне приходилось за ним постоянно ухаживать, нервная система истощилась. - Мы сможем заблокировать Вашу нервную систему от постороннего воздействия, но если будем знать, что произошло. – Я уже сказала, что в квартире у меня было воздействие такое, тепловое. – Что такое тепловое воздействие? – Воздействие на тело. – Это луч воздействовал? – Я в этом некомпетентна. – Вы искали приборы, через которые на Вас воздействовали? – Мне это в голову не приходило. – Но это воздействие должно было откуда-то исходить? – Наверное. – Вы искали источник его? – Не искала. – Что еще кроме теплового воздействия Вы замечали? – Боли в желудке были. – Это было только внутри квартиры? – Да. – А если Вы выходили из квартиры, тепловое воздействие прекращалось? – Да. – Сразу же? – Да. – Вы чувствовали, например, что газом пахнет? –Все нормально было, и вдруг запахло газом. – При этом все краны были закрыты? – Да. – Откуда мог поступать газ? – Газом начинало пахнуть, когда я зажигала конфорку, но раньше я этого не чувствовала. – Может быть, у Вас просто обострилось обоняние? – Нет, это все началось с декабря месяца. Я вызывала врача-терапевта на дом. – А Вы в милицию не обращались? – Обращалась. – И что Вам там сказали? – Должен был прийти участковый. Я сказала, что на кухне появился шинный запах. Я поменяла сифон на кухне, где мойка. – А запах оттуда шел? – Да. – Когда выходили из квартиры, то замки запирали хорошо? – Да. – А не замечали, что у Вас пропадали или портились вещи? – У меня в голове таких мыслей даже не было. – Что сказал участковый? – Он сказал, что поговорит с техником-смотрителем, что плиту переставят, но ничего сделано не было. – Вы были разочарованы? – Нет, я просто сделала вывод, что обращаться туда не стоило. Это не только мое мнение, но и других соседей. – Вы с ними советовались? – У них тоже был, например, запах бензина в ванной и на кухне. Они обращались даже к заместителю депутата. – У них тоже были воздействия на тело? – Не знаю. Я это ни с кем не обсуждала. – Боялись? – Не боялась, а просто отбрасывала все это. – Вы не хотели разговаривать на эти темы? – Вообще не обсуждала это ни с кем, даже с родственниками, они вообще не в курсе. – Вы живете замкнуто? – Такая жизнь у меня началась в декабре месяце. А вообще я по натуре человек очень жизнерадостный, веселый. – Когда Вы в больницу им.Ганнушкина ложились, тоже были общительной, веселой? – Да, я была веселой, но поскольку, я почувствовала, что со сном стало плохо, я решила, что нужно лечь подлечиться. Мне там давление нормализовали, у меня было очень низкое давление. Я вышла совершенно здоровым человеком. – И до декабря все было идеально? – Было все нормально, я везде ходила, ездила. – Куда Вы ездили? – К родственникам. – В Москве? – Да. Потом у меня было лечение у частного врача. – А что Вы у него лечили? – Нервную систему. Потом у меня глаза были наэлектризованы, она мне снимала это все. – Но это не доктор, это ясновидящая? – Она и врач и ясновидящая. Она вообще врач с образованием. – Но она не лекарствами, она какими-то пассами лечит? – Вы же знаете, как это делается. Врачам же это известно. – Я знаю, но это не медицинское воздействие, это в медицину не входит. Врач давала Вам лекарства? – Нет, она давала мне заряженную воду. – Это как Алан Чумак, который по телевизору заряжал воду? – У нее немного все по-другому. У нее как профилакторий квартира обставлена. – Свечи горят? – Свечка у нее горит. – Она про Вас все узнала? – Я сама ей все рассказала. Но поскольку у меня лечение пошло насмарку в декабре… - Почему? – Из-за воздействия. Я отказалась дальше от лечения. – Почему же ясновидящая не заблокировала Вас от этого воздействия? – Она об этом узнала, когда я уже отказалась от лечения. Меня прослеживали, когда я к ней ходила. – Да, Вы это рассказывали лечащему врачу. – Появились вдруг две машины у подъезда. Первый раз я не придала этому значения, а второй раз выходила, опять было две машины. Как только я выходила, зажигались фары. – Они кому-то сигнал давали? – Не знаю. – За Вами ходили, наблюдали? – Я такого не видела. Совпадение получилось только на втором приходе к ясновидящей, и я решила не подвергать ее опасности. К тому же правый глаз у меня прошел, была нормальная реакция на свет. Оставалось немножко долечить левый глаз. – Вы думали о том, кому Вы нужны? – Значит, оказалась нужна. – Но зачем? - Наверное, потому что обратилась в милицию. – Но ведь это началось еще до того, как Вы обратились в милицию? – Я дважды к ним обращалась. – Вы представляете, сколько народу нужно задействовать, чтобы вредить одинокой пожилой женщине? – Я задумывалась над этим. – Ну, и какой смысл? – Как я могу это решать? Значит, есть кому-то смысл в этом. – Вы телевизор смотрите? – Он у меня сломан. Приемник слушаю. – Какие радиостанции Вы слушаете? – «Эхо Москвы». – А Вы не боитесь, что выйдите из больницы, и начнется то же самое? – Если бы знал, где упал, то соломку бы подстелил. – Так как же от этого всего избавиться? – Я бы рада от этого избавиться. Я же попробовала избавиться, но мне не дали дальше. – Вы милицию имеете в виду? – Причем тут милиция, врач, к которой я обращалась. В милицию бесполезно было обращаться. Мне соседи потом сказали, что ни я одна в милицию обращалась. – Я о другом. Какие-то люди, которые плохо к Вам относятся, избрали для чего-то Вас. – Я тогда буду думать, что нужно делать. – А что Вы можете сделать? – Не знаю. – Здесь они Вас достают? – Здесь тоже иногда бывает такое воздействие. – Как они здесь могут оказаться? – Ну, ведь какое-то идет воздействие. – Через что? – Я не могу сказать. – Когда Вы это ощущали последний раз? – Дня два тому назад. – Днем? – Ночью. – Вы проснулись? – Я просто не спала. – Это было знакомое Вам воздействие? – Да. – На какую часть тела? – На суставы в основном. – Болели? – Нагрелись. – Вы встали? – Да. – Ноги действовали? – Да. – Голова кружилась? – Плохо себя чувствовала и голова закружилась. – А когда исчезло воздействие? – Вчера. Сегодня я этого не ощущала. – Сколько длилось это воздействие? – Я не могу это сказать, я не зацикливаюсь на этом. – После этого больше ничего не замечали? – Пока нет. Сон все равно у меня плохой. – В каком смысле? – Просыпаюсь, в туалет бегаю. – Когда Вы почувствовали тепло на суставах, что-нибудь еще заметили вокруг себя подозрительного? – Нет. – Может быть, какие-нибудь разговоры шли? – Люди в палате все время разговаривают. – Ночью? – И ночью тоже. – Про Вас ничего не говорили? – Ничего. – Вы слышали какие-нибудь слова в свой адрес за спиной? – Я не ощущаю этого. – А перед поступлением в больницу, на улице, например? – Нет, не помню. – Какие вопросы у врачей?
- Я понимаю, что Вам сейчас трудно говорить об этом воздействии. Оно усиливается, когда Вы о нем кому-то говорите? – Я никому ни говорю об этом, все это во мне. – А когда Вы пожаловались в милицию? – Я пожаловалась на то, что появился запах. – После этого, воздействие усилилось? – Нет, наоборот, исчезло. Сейчас я его не чувствую. – Эти внешние силы плохо относятся к тому, что Вы об этом рассказываете? – Тот запах, который у меня присутствовал, он и в других квартирах был. – К нему внешние силы не имеют отношения? – Нет. – Вам не хочется говорить об этом воздействии? – О плохом говорить не хочется. – А почему? Опасаетесь? – То, что я говорила про запахи, было и у других людей. У нас дорога рядом с домом проходит, естественно, спускается горючее. – Значит, к этим запахам воздействие не имеет отношения? – Это было и в других квартирах. – А нагревание суставов? – Я не могу объяснить это явление. – Но это связано с воздействием? – Какое-то воздействие идет периодически. – От кого, откуда? – Я не знаю. – Вы просто не хотите об этом рассказывать? – Не хочу, я уже все врачу рассказала. – Вы не хотите об этом говорить, чтобы не было хуже? – О плохом говорить не хочется. – Вы понимаете, что постепенно это пройдет? – Меня так убедили врачи.
- Скажите, пожалуйста, кроме неприятных ощущений, Вы не испытываете какого- то контроля над Вашими движениями, мыслями? – Нет. – Они только неприятные ощущения вызывают у Вас? – Нет, я сейчас совершенно спокойна. – Вы предполагали, что Вашу квартиру хотят захватить: муж болен, Вас сделают инвалидом? – Было такое предположение. – Может быть, в этом вся причина? – Нет.- Вы сейчас от беседы не устали? – Нет. – Как Вы считаете, те, кто на Вас воздействовали, слышат сейчас нашу беседу? – Мне трудно сказать. – А как Вы думаете? – Я никак не думаю. – То есть Вас это не волнует? – Я об этом даже не подумала.
- Я правильно понял, что 26 лет тому назад у Вас умерла мама? – Да. У нее ожог получился. – Вы долго переживали? – Всю жизнь. – Изменились по характеру? – Да нет, время лечит. – Вы до декабря оставались такой же энергичной, жизнерадостной, общительной? – Да. Я 50 лет отработала в энергосистеме. – Вы ведь участвовали в самодеятельности? – Я в хоре пела. – Когда Вы выздоровеете, увлечения восстановятся? – Надеюсь.
- Вы были такой активной, жизнерадостной, правдолюбом? – У меня дом всегда был хлебосольный, и весь отдел собирался у меня. Мы отмечали праздники. Я занималась общественной работой, организовывала походы в театр, экскурсии по Москве. – Если Вы где-то видели несправедливость, Вы всегда вмешивались? – Да. Я была активным человеком. В коллективе меня очень любили, я всегда шла навстречу людям, помогала. Меня в коллективе звали «скорая помощь», потому что, когда кто-то попадал в больницу, я всегда навещала. – Я еще хотел по поводу воздействия… - Я уже сказала, зачем повторяться. – Вы говорили о воздействии на себя. Но Вы сказали доктору, что и сами можете как-то воздействовать на других людей, что последнее время у Вас какой-то дар открылся? – Я не знаю. – Так же как на Вас кто-то воздействует, так и Вы сами можете воздействовать на других людей? – У меня такое ощущение. – Такое ощущение, что тоже можете? – Да. – Как Вы это замечаете? Люди как-то меняются, говорят Вам об этом? – Я не слышала. – А по каким признакам Вы замечаете, что Ваше воздействие оказывает влияние на человека? – Это предположение. – Оно на чем-то основано? – Я не знаю, что сказать на это. – Но ощущение такое есть? – Да. – Вы говорили, что изменилось Ваше лицо, внутренние органы в результате этого воздействия. – УЗИ показало, что все нормально. – А когда в зеркало смотритесь, есть ощущение, что Вы каким-то образом внешне изменились? – Мне трудно говорить об этом. – Может быть, морщин больше стало, глаза другое выражение приобрели? – Что-то такое есть, может быть.
Ведущий. Сейчас, после того, как мы с Вами поговорили, многое прояснилось. Мы Вас подлечим, у Вас наладится сон, будет хорошее настроение. Я Вам хочу посоветовать не прекращать прием лекарств, когда выпишитесь из больницы, и принимать их под контролем врачей. Ваш организм окрепнет, и никаких воздействий со стороны не будет. Жизнь станет спокойной. Спасибо Вам за беседу. До свидания!
Обсуждение
Врач-докладчик. До болезни наша больная была активной, общительной, любила быть в центре внимания, принимала участие в общественной жизни. Мы считаем, что заболевание началось осенью 2006 года (больной - 71 год), когда на фоне переутомления нарушился сон, появилось ощущение тепла на коже и мысли об оказываемом на нее воздействии. После лечения в больнице им. Ганнушкина наступила кратковременная ремиссия. В ноябре 2007 года возник второй психотический эпизод.
В настоящее время психическое состояние больной определяется острым чувственным бредом в виде синдрома инсценировки (в отделении ведется «игра», она понимает это по поведению больных, которые либо не разговаривают с ней, либо ведут себя неадекватно), а также бредом преследования и воздействия. Преобладают сенсорные автоматизмы в виде тепла на коже, покалыванья в ногах, боли в эпигастральной области, горечи во рту и пр. Имеют место также нарушение мышления в виде расплывчатости, разноплановости и эмоциональное уплощение.
Таким образом, больная страдает приступообразно - прогредиентной шизофренией.
В качестве дифференциального диагноза можно говорить об органическом бредовом, шизофреноподобном расстройстве, которое редуцируется вслед за устранением основного заболевания.
Ведущий. А какое основное заболевание? – Какое-то повреждение головного мозга. – Что значит, какое-то: сосудистого, травматического генеза? – Сосудистого. – То есть некое органическое заболевание ЦНС с бредовым синдромом? – Да. – Но Вы с этим согласны? – Нет. - А как будете лечить больную? – Я планирую перевод на атипичные нейролептики. – На какие? – На сероквель. – Давайте обсудим, почему больную надо переводить с галоперидола на сероквель. – Он лучше переносится. – Она плохо переносит галоперидол? – У нее тремор начинается. – Вы видите, у нее тремор? Мы с ней довольно долго беседовали. Акатизии и тасикинезии, размашистого тремора, выраженного паркинсонизма мы у нее не увидели. Дело в том, что нейролептики, которые вводятся внутривенно, переносятся легче. Но антипсихотическое действие галоперидола и сероквеля в данном случае будут равноценны? – Трудно сказать. – Вы хотите назначить ей сероквель из-за того, что у него меньше побочных явлений? – Да. – На каких препаратах Вы планируете ее выписывать? – Об этом еще рано говорить. Посмотрим, что они дадут, и как она будет их переносить. Может быть, ей сероквель не подойдет. – А сероквель ей будут давать в диспансере бесплатно? Ведь ее ожидает многолетнее непрерывное лечение, об этом надо думать тоже. Спасибо.
Ю.Л.Мартынюк. Диагноз сомнений у меня не вызывает. Учитывая возраст пациентки, я бы диагностировал органическое бредовое шизофреноподобное расстройство. Больная сама четко подтверждала, что первая госпитализация была с головокружением, с пониженным давлением, здесь у неё повышенное давление. По поводу лечения. Непонятно отсутствие ноотропной терапии. Я изначально лечил бы её атипичным антипсихотиком, например, рисполептом, начиная с 4 мг, по 2 мг утром и вечером. Потом можно было бы перейти на рисполепт-конста, с дозировкой 25 мг. Нужно провести ноотропную терапию. Улучшится состояние сосудов головного мозга, и произойдет редукция ее бредовых расстройств.
А.Г.Меркин. Согласен с врачом-докладчиком в отношении нозологии. Состояние пациентки мне представляется скорее подострым, потому что выраженного аффективно - бредового состояния мы не наблюдаем. В отношении психоорганического синдрома. По-моему его нет. Органика -это интеллектуальное, мнестическое снижение, аффективная лабильность. Где здесь это все? В таком возрасте определенные атеросклеротические нарушения имеются, но выраженных мы не наблюдаем. По всей видимости, они маскируются эндогенным процессом. Говорить о том, что расстройства шизофренического спектра, которые мы видим, симптомы первого ранга по Курту Шнайдеру основаны на органическом заболевании тем более невозможно. Соответственно, предлагать для лечения этого заболевания ноотропы не совсем корректно. Потому что мы можем обострить психоз. Еще по поводу лечения. Назначили галоперидол, помогает галоперидол и слава Богу! Лучшее враг хорошего. В пожилом возрасте галоперидол является препаратом выбора. Пусть его и дальше получает.
А.В.Павличенко. Если говорить о синдроме, то это бредовой синдром. Назвать его аффективно- бредовым нельзя. Никакого депрессивного аффекта, растерянности не прозвучало ни здесь, ни при поступлении. Это текущий бредовой синдром, нет послабления симптоматики. Поведение больной во время беседы об этом говорит. Вначале она закрылась, и казалось, что не будет говорить. Потом удалось ее «растормошить», но все равно она остается малодоступной. В чем особенность ее симптоматики? Это, конечно, возраст, который накладывает патопластику на галлюцинаторно-бредовое состояние. Если вспомнить клинику инволюционного параноида, то здесь многое от него. Развился в квартире. Большое место занимают галлюцинаторные расстройства, в частности истинные галлюцинации. Она говорит о шинном запахе, который идет от трубы, а этот запах имеется только в ее квартире. Воздействия, которые она ощущает, тоже были вначале только в ее квартире. Если бы не некоторые особенности, мы могли бы остановиться на инволюционном параноиде. Что заставляет думать о том, что это есть процесс, что это шизофрения? Конечно, это расширение симптоматики, идеи отношения, воздействия и вне пределов ее квартиры. Это остается и в больнице. Интересно, что имеется воздействие самой больной на других людей. Все эти симптомы говорят о том, что это не классический инволюционный параноид, где симптоматика достаточно конкретная: в квартире, вовлечены соседи, родственники. Это приступ или непрерывный процесс? Мне представляется, что это непрерывный процесс. Параноидная шизофрения. Галлюцинаторно-бредовой синдром и синдром Кандинского. Заболевание дебютировало у личности активной, стеничной, возможно с паранойяльными чертами. Это характерно и для инволюционного параноида, и для параноидной шизофрении. Я думаю, что процесс начался в 2006 году с сенестопатических автоматизмов. Возможно, для дебюта сыграли такие факторы, как астения на фоне перенесенного ранее инсульта. Была ли ремиссия? Думаю, нет. О возрасте дебюта. Даже в МКБ-10 говориться, что шизофрения может дебютировать в любом возрасте. Если всё же попытаться провести дифференциацию с органическим психозом, то надо опереться на один из критериев, определённых Куртом Шнайдером: причинно- следственные взаимоотношения. Он говорил, что должна быть прямая связь между соматическим заболеванием и бредовым состоянием. Т.е. связь между текущим органическим и бредовым заболеванием. Какая здесь прослеживается причинно-следственная связь? Инсульт в 2004 году, а развитие бредовых переживаний в 2006. Объясняет ли прежнее сосудистое расстройство эти бредовые переживания? Здесь не прослеживается такой закономерности.
Мне кажется, что нет больших сомнений в эффективности галоперидола. Галоперидол - это самый мощный дофаминоблокатор, воздействующий на психотическую симптоматику. Все препараты: сероквель, рисполепт, только сравниваются с ним. У врачей-практиков большие сомнения в равной антибредовой эффективности галоперидола и того же сероквеля. Я думаю, стоит перейти на пролонги, например, галоперидол-деканоат. Правда у меня есть сомнения в том, что она будет принимать это после выписки из больницы.
И.П.Лещинская. Я согласна, что это галлюцинаторно - бредовый синдром. Есть особая роль сенестопатий, которые первично возникли, а потом подверглись интерпретации. Может быть, они как раз и являются проявлениями возрастного сосудистого процесса. Обычно описывается то, что с возрастом такие ощущения ярки и преобладают при всех возрастных психозах. Других автоматизмов у нее никаких нет. Как она сама говорит: «Тут давит, так это сердечное, а другие ощущения - это воздействие». Она идет от ощущений. Не от ситуации, а от бредовой трактовки ощущений. Возможно, в этом сказывается некоторое интеллектуальное снижение. До конца осмыслить и развить бредовую систему она не может. Создается впечатление, что по её мнению какие-то ее предположения могут быть не поняты другими, и она их скрывает. Следующий момент. Она считает себя значительной личностью. Её переживания, воздействия на неё, не вызывают никакой депрессии. Они вызывают у нее неприятное состояние, но все равно она - человек достойный, хороший, веселый, общительный, активный. То есть, здесь есть диссонанс между переживаниями, которые должны бы вызывать депрессию, и её настроением. Это тоже, мне кажется, за счет органического сосудистого процесса, который маскируется эндогенным заболеванием. Форма течения? - Трудно представить, что в таком возрасте будет шубообразное течение. Но и о непрерывном тоже сказать пока трудно. Посмотрим.
Ведущий. Но клиники приступа у нее ведь не было. – А Нелли Сергеевна говорит, что когда она поступила, то была в острейшем состоянии. Пусть Нелли Сергеевна расскажет.
Н.С.Крылова (зав. отделением). Это два разных человека, когда она сейчас перед нами сидела, и при поступлении. Поступила охваченной переживаниями, жестикулировала, закрывала глаза, требовала, чтобы мы закрыли глаза, иначе у нас могут возникнуть воспаления глаз.
Ведущий: Это же могло быть острым бредовым состоянием, а не аффективно-бредовым приступом? – Состояние было очень острым. Она была тревожна. Когда вошла в отделение, стала говорить, что вокруг нее что-то происходит, требовала помещения ее в отдельную палату, чтобы окружающие не пострадали от ее воздействия. Во время беседы речь была путанной, сбивчивой. Анамнез невозможно было собрать. И уже на третий день, по мере лечения капельницами она стала спокойнее, сдержаннее, такой, какой мы ее сейчас и видим.
Ведущий. Это был все-таки аффект страха? – Страха, тревоги, и боязнь того, что от нее пострадают окружающие. – А не растерянность, аффект недоумения? – Нет, недоумения не было.
И.П.Лещинская. Может быть, за счет возраста это и не могло достичь развёрнутого синдрома, потому что возможности мозга становятся ограниченными. Всё же здесь есть органический фон, чисто интеллектуальный. Нет истощаемости, эмоциональной лабильности, но имеет место интеллектуальная неспособность осмысления всей этой ситуации.
- А почему психолог этого не отметил? – Потому что это маскировано ее эндогенными расстройствами. - Почему именно возраст определяет Ваши суждения? – Просто это мое понимание, того, что человек в молодом возрасте, переносящий такой психоз, и в 72 года, по-разному его осмысляет, и у него есть разная возможность интеллектуальной переработки того, что с ним происходит.
Э.В.Гаскина. Если смотреть с точки зрения геронтолога, то не видно этой органики, даже, несмотря на бывшее у неё транзиторное сосудистое расстройство. Она великолепно переносит галоперидол, пусть и внутривенно, когда другие пациенты, даже молодые, не перенесли бы его настолько хорошо. Больная, безусловно эмоционально изменена. Производит впечатление маскообразной эндогенной больной, а не сосудистой. Мы же можем предполагать только одну органику - сосудистую. Я не увидела этого. Больная только в конце чуть-чуть улыбнулась. Голос совершенно монотонный, независимо от того о каких её переживаниях идет речь. Я ни в чем не увидела проявление органического синдрома. Того, что по идее, уже положено бы иметь в ее возрасте. У меня впечатление, что больная не раскрывает переживаний. Кроме того, мне показалось, что это совершенно вычурные ощущения: как у нее изменяются уши, становятся жесткими как хрящи. Вообще - это интерпретация не органическая. У нее была сестра, но сведений о ней не дала. Я спросила у Нелли Сергеевны: «А не произвела ли сестра специфического впечатления?» - «Произвела».
Ведущий: В чем, Нелли Сергеевна? - Не заботливая, не видно между ними близких отношений.
Э.В.Гаскина. О той же органике: вообще не истощаемая больная. Мы истощились, но не она. Если говорить об инволюционном параноиде, то я его не вижу.
М.Е.Бурно То, что здесь обнаруживается достаточно отчетливый галлюцинаторно-параноидный синдром, думаю, всем ясно. Совершенно согласен с тем, что здесь нет того органического тяжелого расстройства, на базе которого возникает органическая психотика, например, органический сосудистый психоз. Нет и клиники такого эндоформного психоза. Этого, по-моему, нет, несмотря на перенесенный инсульт. Нет отчетливых психоорганических расстройств, нет ослабления памяти, эмоциональной слабости, нет органических расстройств мышления, какой-то замедленности, вязковатости, нет истощаемости, бог знает, сколько времени мы говорили - и она не устала. Это нельзя назвать отчетливым пихоорганическим синдромом, органическим сосудистым заболеванием мозга, на базе которого может возникнуть сосудистый психоз. Какое же складывается тут клиническое впечатление? У меня нет впечатления шизофрении. Конечно, бывает поздняя шизофрения, бывает поздняя шизофрения после 70-ти лет, но все-таки должно быть что-то шизофреническое, кроме того, что пациентка малодоступна, кроме того, что она не хочет говорить о своей острой психотике, которую перенесла. Психотика и сейчас, видимо, в ней тлеет. Пациентка похожа на старческую больную, если бы не знать, что в ней ничего нет от обыкновенного старческого психоза. Случай дифференциально-диагностически сложный. Спасибо отделению и лечащему доктору за то, что дали нам возможность поразмышлять об этом и попытаться как-то помочь больной. Инволюционный психоз отпадает, я согласен. Думаю, что позднюю шизофрению следует дифференцировать с особым заболеванием, которое не так часто встречается. Несколько подобных случаев в жизни я видел. Это заболевание называется функциональный старческий психоз Майер-Гросса, по имени немецко-английского классика психиатрии Вилли Майер-Гросса. Он же описал онейроидное помрачение сознания. Майер-Гросс описал эту особую форму старческого психоза - именно функциональную, без отчетливых органических атрофических, проявлений старческого психоза. Снежневский кратко описывает этот психоз в студенческом Учебнике психиатрии 1958 года. В чем особенности этого психоза? В чем особенности здешнего галлюцинаторно-параноидного синдрома и, конечно, почвы? Почва органически подмочена возрастом, поскольку это возникает в старческом возрасте после 70-ти лет. Подмочена возрастным сосудистым процессом, хотя нередко и еле заметным, бывает подмочена хроническим алкоголизмом. Почва нередко синтонная или синтоноподобная. И здесь мы слышим, что пациентка горела самодеятельностью, организаторской работой и еще три года назад вовсю работала. Особенность галлюцинаторно-параноидного синдрома сказывается в этой внутренней тревоге, внутренней, внешне скрытой боязни воздействующих внешних сил. Эти больные боятся воздействующих на них внешних сил, поэтому говорят о них с опаской, осторожно, чтобы им не стало еще хуже от этих внешних сил, давление которых постоянно испытывают и по временам вынуждены на них жаловаться. Некоторым из них становиться хуже, потому что внешние силы наказывают их за то, что они рассказывают милиционерам или врачам об этом воздействии. Мы видим, что больная не хочет об этом говорить, она даже выгораживает это воздействие. Когда ее спрашивал, были ли в других квартирах эти шинные запахи, она уже была готова даже эти запахи объяснить не внешними силами, а чем-то житейским. Когда Александр Юрьевич спрашивает ее о сердце, о желудке, она тоже настаивает на том, что это не внешние силы, а соматическое нездоровье. И головокружение-де не от этого. «Ну, а суставы разогревали? Ну, а наэлектризовывали Вас так, что от взгляда бумага мягчала?». Тут она затихает и говорит: «Ну, я не знаю, что это такое». И опять неохотно говорит. Умная женщина, чувствуется, парафренно-сложная. Не хочет связываться с этими силами. Я говорю это к тому, что такое характерно для функционального старческого психоза Майер-Гросса. Она прикрывается фразой: «Я не думаю об этом». Это когда спрашиваю, слышат ли нас эти внешние силы. В то же время признает, что происходит нечто таинственное, у нее у самой даже взгляд от этого внешнего воздействия сильным магнитным полем изменился, и мы видим, как она очень серьезно относится к ясновидению. Она даже удивляется, когда Александр Юрьевич не понимает, что это то, в чем она убеждена жизненная правда. Что-то необычное происходит с ней, она это понимает, но об этом, по ее убеждению, лучше не говорить. Эта ее внутренняя скрытая тревога очень чувствуется, эти сложные переживания больной за фасадом как будто бы органички, как будто бы даже старческой больной. Конечно, для шизофренического шуба нет характерного острого аффекта. Сколько могу судить по докладу доктора. По-моему, пациентка не просто малодоступна, как при шизофрении, а малодоступна, боясь в своей теперешней субпсихотике своих врагов. она и немного парафренно-загадочна.
Ведущий: Марк Евгеньевич, а Вы не могли бы сказать, в чем принципиальное отличие старческого функционального психоза от шизофрении? Ведь шизофрения тоже функциональное расстройство.
- Отличие в том, что нет шизофренической личностной почвы, которая всегда проникает в психотику, нет блейлеровского схизиса. Для меня это очень важно. Блейлеровский схизис и создает впечатление душевной разлаженности, беспомощности. Это обычно сначала чувствуешь у больного шизофренией, а потом можешь клинически это аргументировать. Здесь этого, по-моему, нет. Все как-то по-своему стройно, стойко, нет шизофренического аромата, а если сказать научнее, нет схизиса. А если нет схизиса, нет и шизофрении. Она личностно живая. Учение Блейлера, классическое, гениальное учение, дает нам основную первичную шизофреническую величину, признак расстройства, первичное шизофреническое основное расстройство, без которого нет шизофрении. И если оно есть, даже в самом мягком виде, но отчетливом, то есть и шизофрения в различных ее формах. Патопсихологическое исследование говорит, что есть какая-то расплывчатость мышления и разноплановость мышления. Когда я слушал эти очень хорошие задачи на третий лишний, то такие размышления больной по поводу этих задач, меня тоже заставляли подозревать, что она и задачи боялась решать под влиянием этих внешних сил. Не будет ли это неприятно этим внешним силам, не будет ли это худо в конце концов, для нее? В этом отношении патопсихологическое исследование для меня тоже не убедительно как обнаружение, таким образом, шизофренического расстройства. Здесь, по-моему, дифференциальный диагноз между функциональным старческим психозом Майер-Гросса и поздней шизофренией, которая встречается, конечно, намного чаще. Но для меня как для психиатра-психотерапевта это важно и в отношении лечения. Конечно, в таком возрасте, при таком состоянии лекарства надо давать осторожно. Я бы консультировался именно с практическими врачами-психиатрами геронтологами, которые в старческих отделениях лечат своих больных и имеют настоящий, недоступный ученым практический опыт лечения этих больных. Согласен, что это не приступы, а непрерывно текущее заболевание, которое дает обострения и послабления. Конечно, лекарства придавливают, но они смягчат напряжение, и не больше. Здесь, по-моему, помогла бы серьезная психотерапевтическая работа, направленная на то, что мы как бы входим в эту психотическую драму, соглашаясь с тем, что все так и есть, и не отрицая ее бредовые идеи (она же к ясновидящей ходит с большим доверием, чем к психиатрам), допуская, что так оно и есть, и разбираться вместе, как теперь быть, чтобы все было лучше, чтобы по возможности эти внешние силы смягчились, не давили так на нее. С такими больными возможен живой контакт, в отличие от шизофреников. Может быть какие-нибудь лекарства попринимать, чтобы (как ей объясним) усилилась сопротивляемость организма к этим внешним силам, то, о чем говорил Александр Юрьевич. Может быть, правда, она не захочет таким образом ссориться с внешними силами. Такого рода психотерапевтическая работа, в которой мы входим в психотическую драму, получаем доверие пациента, становимся его сторонником, его защитником, его надежным врачебным другом, который посильнее врагов, внешних сил, может помочь с ними договориться, помогла бы такой больной дожить свою мучительно-психотическую жизнь в ее живом, скорее всего, майер-гроссовском душевном страдании. Спасибо.
Ведущий. Больная очень демонстративна. Я, правда, вначале стал опасаться того, что беседы с ней не получится, уж больно она была недоступна, но потом удалось ее немного разговорить. На таких больных приходиться тратить много времени и сил. Как всегда, начнём со статуса. Что можно сказать о статусе? Вошла пожилая опрятная женщина, походка нормальная, несмотря на то, что она принимает для неё довольно большую дозу галоперидола. Нет выраженных побочных явлений нейролептиков. Вроде бы спокойно сидит. На самом деле, она напряжена, смотрит только перед собой, иногда искоса бросает короткий взгляд на врача. Беседу начала совсем тихим голосом. Я попросил ее говорить громче, она тут же достаточно жестко мне ответила, что как может, так и будет говорить. А потом, когда она разговорилась в конце нашей беседы, голос стал громкий, четкий. Однако все ответы, касающиеся её переживаний, коротки и односложны. Подробнее говорила только о том, какая она была активная на работе и как к ней все хорошо относились. Эта настороженность, напряженность, подозрительность - поведение бредовой больной. Сколько мы здесь видели разных бредовых больных. Иногда заходит пациент, и беспокоишься о том, как он будет реагировать на такую большую аудиторию? Если у больного уже нет остроты, нет бредовой оценки обстановки, то ничего страшного. Больные достаточно быстро ориентируются, видят здесь своего доктора и успокаиваются. Если это острое или подострое аффективно – бредовое состояние, то больные растеряны, по бредовому оценивают всю обстановку, всех присутствующих. Но они не напряжены. У них может быть аффект недоумения или бредовая депрессия, или бредовая гипомания. С ними достаточно быстро можно установить контакт. А эта больная подозрительно относится ко всему. Все попытки ее «раскрыть» не удавались. Конечно, всего мы у нее так и не смогли здесь выяснить - нам не хватило ни времени, ни сил, но кое-что она все-таки сообщила. Главное, что ее больше всего беспокоит, о чем она думает, это - воздействие. Существует ли у неё бредовая система – не известно. Какая – то концепция есть. Но система с её полной проработкой, действующими лицами и пр. – вряд ли. Для этого от начала заболевания прошло слишком мало времени. А может быть, как сказала Ирина Петровна, в таком возрасте её психика не может расставить все точки над «и». Я пытался выяснить у неё про методы воздействия, но она всё отрицала. Учитывая недоступность больной, мы должны, говоря о статусе, оценить её состояние при поступлении. Здесь говорилось об аффективно – бредовом синдроме, о приступе. Напоминаю о том, что стержень аффективно – бредового синдрома – циркулярный аффект: депрессия, мания или их смешение. Страх с возбуждением – это аффект острого бредового синдрома. У нашей больной был именно он, а не бредовая депрессия с растерянностью. Элементы острого диффузного бреда отношения могут присутствовать и в остром параноидном синдроме. Следует обратить внимание и на редукцию её бредовых расстройств. Если бы это был депрессивно – бредовой синдром, то в результате такой активной фармакотерапии его бредовая часть давно бы поблекла, и приступ либо полностью редуцировался, либо расслоился с выходом на первый план депрессии. А у нашей больной наступило только успокоение. Никакой критики нет, депрессии нет. Есть недоступность. Т.е. формируется терапевтическая параноидная ремиссия. Теперь оценим её галлюцинаторно – бредовые расстройства. Бред в основном вторичен, основан на обманах восприятия. Распространённых и разнообразных, от ощущения тепла на коже, суставах до изменения обоняния, вкуса, болей внутри тела, вычурных ощущений в глазах, на ушах и даже на посторонних предметах (на бумаге). Какова её реакция на эти расстройства? Она не посчитала их проявлением некоей болезни, она сразу же решила, что они – результат внешнего воздействия. При нарастании остроты состояния у неё появился бред облучения, «электризации» и собственного отрицательного воздействия на окружающих. Можно ли по галлюцинациям определить нозологию? Как известно, можно. Считается, что обонятельные и вкусовые галлюцинации более характерны для шизофрении. Остальные сенсорные расстройства можно отнести к идеям воздействия, которые не всегда характерны только для процесса. Они встречаются и при экзогенно – органических психозах, например, при алкогольных. Но уж больно они вычурны. Весьма интересен её «бредовой альтруизм». Во время бреда преследования, когда она видела подозрительные машины с мигающими фарами, больная перестала посещать ясновидящую из-за опасения навредить ей, а при поступлении в больницу просила окружающих закрыть глаза, чтобы исходящим из неё излучением не ослепить их. Это можно отнести к соотношению бреда и личностных черт. Судя по анамнезу, больной всегда было свойственно заботиться о ком-то, опекать, защищать. Здесь говорилось о её сосудистой органике, и психоз выводился из этой органики. Я считаю, что это не так. Во-первых, никакой стойкой сосудистой патологии здесь не отмечалось. В 2004 году у неё было острое нарушение мозгового кровообращении, по поводу которого она лечилась амбулаторно, а первые признаки психической болезни появились только через два с лишним года. Во-вторых, патопсихологическое обследование не выявило у больной преимущественно органических расстройств, а определило процессуальные расстройства мышления.
Теперь немного о развитии её болезни. В анамнезе же четко указано, что первые признаки появились осенью 2006 года, когда больная стала чувствовать тепло на коже, и нарушился сон. Она сразу решила, что это постороннее воздействие, а не какая-то болезнь, т.е. возникла бредовая интерпретация. Была тревога и страх, депрессивных симптомов не отмечалось. 2 месяца она лечилась в психиатрической больнице, где, якобы, ничего не сказала врачу о воздействии, а только жаловалась на плохой сон. К сожалению, мы не знаем чем и с каким диагнозом. Видимо, она всё же принимала нейролептики, потому что сестра больной сообщила, что она «была как трава и ничего не могла делать». Депрессию сама больная отрицает. Когда же её «промыли» в соматической клинике, физическое состояние больной улучшилось, но психоз обострился и усложнился. Главная же тема осталась прежней. Поэтому можно говорить о непрерывном течении. Далее психоз развивался очень быстро, появились бред преследования вне её дома, вычурные сенсорные расстройства, идеи воздействия магнитным полем, электричеством и пр. Т.е. возникло острое бредовое состояние с психомоторным возбуждением, резкой потерей веса. Такая клиника не характерна для инволюционного психоза. Кстати, есть косвенное подтверждение этому. Обычно больные с инволюционным бредом, оказываясь в больнице, сразу же успокаиваются. Вас даже удивляет несоответствие того, что содержится в направлении, тому, что вы видите перед собой. Когда я был молодым врачом, то совмещал на скорой психиатрической помощи. Мы стационировали больных из т.н. зелёной зоны Москвы к себе, в Центральную областную психиатрическую больницу. Утром, когда я осматривал этих больных в отделении, то поражался этому несоответствию. Еще несколько часов тому назад я видел эту пожилую женщину у неё дома растрёпанной, возбуждённой, агрессивной, доказывающей, что соседи и родственники её обворовывают, хотят отравить, мешают спать, светят прожектором в окна и пр. А сейчас передо мной сидит опрятная дама в больничном халате, спокойно ведёт беседу, ничего подозрительного вокруг себя не видит, неправильное поведение дома отрицает. Совсем не то, что было с нашей больной. Инволюционная патопластика её психоза проявлялась только в обилии сенестопатий и (вначале) квартирной тематикой бреда. Если бы мы встретились с этой больной в её 30 – 40 летнем возрасте, то никаких сомнений в том, что она заболела бредовой шизофренией не было бы. Всех смутил только её пожилой возраст. Однако такие психиатры – геронтологи как Н.Ф.Шахматов считали, что классические нозологические формы эндогенных болезней вполне могут возникать в пожилом возрасте. Поэтому ими не выделялась собственно инволюционная меланхолия, а говорилось об эндогенной депрессии в инволюции, о шизофрении в инволюции и пр. Естественно, оговаривалась инволюционная и сенильная патопластика.
Таким образом, я считаю, что наша больная страдает параноидной шизофренией. Течение непрерывное. Как уже говорилось, для приступообразно-прогредиентного течения нет главного: шизоаффективного ядра.
О терапии. Параноидные больные нуждаются в длительном, непрерывном лечении. Скорее всего, больная вряд ли будет регулярно принимать таблетки, т.к. критики к болезни у неё никогда не появится. Надо перевести её на пролонгированный препарат с корректором. Налаживать это лечение следует здесь, в стационаре, а не в диспансере, потому что там трудно определить дозу и интервал введения препарата, его переносимость.