Номер открывается редакционной статьей «Медицинская помощь психически больным в пенитенциарных учреждениях: проблемы и решения». Автор (Dr. A. Daniel – профессор психиатрии в университете штата Миссури), анализируя опасную тенденцию нарастания числа лиц с выраженной психической патологией в американских тюрьмах, называет среди ее вероятных причин деинституционализацию психиатрических пациентов в условиях ограниченного доступа к лечебным и реабилитационным программам местных центров психического здоровья, а также то обстоятельство, что специализированные психиатрические и наркологические суды не заработали еще в полную силу.
От себя замечу, что психиатрические суды, которые активно организуются в США с начала 2000-х гг., равно как и появившиеся десятилетием ранее наркологические суды, задумывались их создателями как некий барьер, который должен препятствовать заполнению тюрем лицами с серьезной психической патологией. Такие суды предлагают правонарушителям с психическими расстройствами и признаками зависимости от психоактивных веществ, совершившим преимущественно ненасильственные преступления, не относящиеся к категории тяжких, альтернативу: подвергнуться наказанию в виде лишения свободы в пенитенциарном учреждении, либо, оставаясь на свободе, принимать обязательное участие в реабилитационной программе местного центра психического здоровья. Продолжительность реабилитационной программы, как правило, заметно превышает возможный срок лишения свободы.
Автор рассматривает несколько ключевых аспектов психиатрического лечения в пенитенциарных учреждениях. В частности он отмечает, что, начиная с 1980-х гг. психиатрическая помощь заключенным во все большей степени приватизируется, и к настоящему времени уже около половины штатов подписали контракты с частными медицинскими компаниями или организациями для оказания медицинской помощи лицам, содержащимся в пенитенциарных учреждениях.
Стоит заметить, что сама по себе идея приватизации отдельных служб пенитенциарного учреждения или даже всего учреждения не нова. По данным P. Smith (Private Prisons: Profit of Crime, from the Fall 1993 issues of Covert Action Quarterly, доступ 15 января 2008г.) в середине 19 века частными компаниями управлялись, к примеру, первая тюрьма в штате Луизиана, Нью-Йоркская Auburn, а также Sing Sing. Степень приватизации может быть различной. В одних штатах частные корпорации сами проектируют, строят, владеют тюрьмой и сдают места в ней штату за плату. В других – допущены лишь для организации медицинской или только психиатрической помощи. В обоих случаях основная цель – уменьшить расходы штатов и повысить эффективность функционирования тюрем.
Автор также обращает внимание на опасность практики сокращения расходов такими способами, как намеренное не заполнение или частичное заполнение ключевых вакантных должностей медперсонала, а также отказ от использования психофармакологических препаратов новой генерации.
По мнению автора, использование менее дорогостоящих старых препаратов в конечном итоге приводит не к снижению расходов, но к их увеличению: антипсихотики нового поколения снижают продолжительность стационарного психиатрического лечения, а как это следует из White paper executive summary on prescription drug cost, access and affordability. Cambridge, MA: Massachusetts Biotechnology Council, 2004, в структуре расходов на психиатрическую помощь затраты на лекарства составляют лишь 10%, тогда как на пребывание в психиатрическом стационаре - 32%. Кроме того, по данным автора, новые антипсихотики уменьшают количество обращений за неотложной психиатрической помощью и снижают частоту переводов (и связанные с этими переводами расходы на транспортировку и обеспечение безопасности) заключенных с острыми и тяжелыми психическими расстройствами в психиатрические больницы органов здравоохранения.
В заключении автор останавливается на проблеме преемственности наркологического лечения. По освобождении из ИТУ наркозависимый возвращается в привычную среду. При этом может возникать описанная Abraham Wikler « условная абстиненция» с симптомами аналогичными тем, что развиваются в реальном абстинентном состоянии. Автор особо обращает внимание, что такого рода явления могут отмечаться и незадолго до окончания срока отбывания наказания в результате интенсификации воспоминаний об употреблении наркотиков, стимулирующихся предвкушением «возвращения на свободу». В связи с этим рекомендуется проводить лечение, направленное на подавление влечения к алкоголю и наркотикам за 2-4 недели до и в течение 30-60 дней после освобождения из ИТУ. Хотя, как замечает автор, эффективных препаратов для лечения зависимости от кокаина, метамфетамина или марихуны пока что не существует, naltrexone (в США недавно разрешен к применению пролонгированный naltrexone (1 инъекция в месяц)) и acamprosate эффективны при лечении зависимости от алкгоголя и опиоидов.
В разделе «Биография» помещена статья о Dr. J. Richard Ciccone - профессоре психиатрии и руководителе программы «Психиатрия и право» в University of Rochester, штат Нью-Йорк. Авторы (Dr. Peirson и Dr. Jones ) особо отмечают вклад Dr. Ciccone в организацию процесса аттестации американских судебных психиатров, а также его роль в принятии Американской академией психиатрии и права в 1987г. «Этических принципов судебно-психиатрической практики».
Раздел «Специальные статьи» полностью посвящен теме: изоляция и физическое ограничение (фиксация) лиц с психическими расстройствами в пенитенциарных учреждениях.
Открывает раздел «Ресурсный документ по использованию физического ограничения и изоляции при оказании психиатрической помощи в пенитенциарной системе» (Resource Document on the Use of Restraint and Seclusion in Correctional Mental Health Care), подготовленный рабочей группой Американской психиатрической ассоциации под руководством Dr. Jeffrey L. Metzner ( профессор психиатрии в медицинской школе университета штата Колорадо). Документу предшествует краткий редакционный комментарий (также написанный Dr. Metzner) , в котором обращается внимание на то обстоятельство, что в пенитенциарных учреждениях использование физического ограничения заключенного в случаях, когда его поведение является результатом серьезного психического расстройства, слишком часто трактуется не как медицинская мера, но как режимное мероприятие, и пациент переводится в помещение камерного типа или штрафной изолятор. Оба не приспособлены для содержания заключенных с острой и выраженной психической патологией (отсутствует необходимая терапевтическая среда, ограничен доступ медицинского персонала, невозможно осуществлять постоянное медицинское наблюдение и проводить эффективное лечение, сама атмосфера ШИЗО и ПКТ способствует экзацербации психического расстройства). Однако даже в тех случаях, когда стеснение пациента рассматривается как необходимое психиатрическое мероприятие, медицинский персонал пенитенциарных учреждений (в отличие от учреждений органов здравоохранения) не имеет руководящего документа, который бы устанавливал стандартные процедуры для обеспечения безопасности пациента и персонала и стандарты медицинской помощи заключенному, в отношении которого такие меры применяются. В связи с этим подчеркивается важность предлагаемого документа.
Авторы Ресурсного документа отмечают, что, несмотря на существующую тенденцию ограничить использование изоляции и физического стеснения при оказании психиатрической помощи и формировать культуру партнерства с пациентом, характер тяжелого психического расстройства таков, что данные меры не могут быть устранены полностью. Важным, с точки зрения авторов, является четкое понимание психиатрическим персоналом следующего обстоятельства: в случаях, когда это клинически необходимо для безопасности пациента и окружающих, использование изоляции и физического ограничения разрешено и не может быть отменено в пенитенциарных учреждениях. Если людям дают понять, что подобные методы никогда не должны использоваться или, что, прибегая к изоляции и стеснению, лица, занятые оказанием психиатрической помощи заключенным, нарушают и свои обязанности, и этические нормы, психиатрический персонал будут воздерживаться от этих мер даже в тех случаях, когда они являются наилучшим выбором в существующей ситуации. Последствиями такого отказа могут стать травмы пациенту и окружающим; к тому же, если рабочее место становится опасным, трудно укомплектовать его квалифицированными работниками. Результат - неизбежное ухудшение качества лечения.
Авторы подробно рассматривают следующие вопросы: требования к помещению для изоляции и физического ограничения, периодичность осмотров пациента медперсоналом, техника удержания пациента, продолжительность фиксации, противопоказания, обучение персонала.
В качестве дополнения к документу прилагаются принятые в 1999г. стандарты для использования изоляции или физического ограничения психиатрических пациентов в учреждениях здравоохранения.
В разделе «Регулярные статьи» находим работу «Предсказание вероятности будущего сексуального рецидивизма: предварительные результаты калифорнийского проекта по оценке опасности сексуальных правонарушителей и перекрестная проверка достоверности Static –99» (Predicting the Likelihood of Future Sexual Recidivism: Pilot Study Findings From a California Sex Offender Risk Project and Cross- Validation of the Static-99). Авторы: S. Sreenivasan, PhD, T. Garrick, MD, R. Norris, PhD et al
Пользуясь информацией, имеющейся в Департаменте по исправительным делам и реабилитации штата Калифорния, авторы установили, что в период с 1 января 1989г. по 31 декабря 1990г. из тюрем штата освободились 5898 лиц, осужденных за сексуальные преступления. Из числа этих 5898 к 2002г. вновь находились в местах лишения свободы или были условно досрочно освобождены и находились под наблюдением 1709. Из 1709 авторы отобрали для пилотного исследования 137 (8%).
В настоящее время в США распространенными инструментами для оценки риска совершения сексуальных преступлений в будущем являются следующие четыре: Sex Offender Risk Assessment Guide (SORAG), the Minnesota Sex Offender Screening Tool-Revised (MnSOST-R), the Rapid Risk Assessment of Sexual Offense Recidivism (RRASOR) и Static-99. Авторы остановились на Static-99, как наиболее часто используемом.
Были сформулированы две основные задачи: идентифицировать факторы риска сексуального рецидивизма и проверить надежность Static-99.
Как следует из полученных авторами результатов, риск совершения повторных сексуальных преступлений в течение 5 лет после освобождения из пенитенциарного учреждения или снятия надзора составил 31%, в течение 10 лет – 40%.
По данным авторов, комбинация таких факторов, как разный тип жертв сексуальных преступлений, нарушение режима пенитенциарного учреждения или условий надзора при условно досрочном освобождении повышает вероятность предсказания сексуального рецидивизма с умеренной степенью точности. Надежность Static 99 оказаласть ниже указанной в руководстве по использованию.
Рассматриваемая статья характеризуется полнотой и ясностью описания этапов исследования, взвешенным подходом авторов при интерпретации полученных результатов, отличным стилем изложения.
Статья Thomas Gutheil «Распространенные ошибки при определении завещательной дееспособности» (Common Pitfalls in the Evaluation of Testamentary Capacity) завершает раздел «Анализ и комментарии».
Dr. Gutheil – живой классик американской судебной психиатрии, основатель программы « Психиатрия и право» в медицинском центре Гарвардского университета.
Автор обращает внимание, что судебно-психиатрическое исследование для определения способности завещателя выразить свою волю в отличие, например, от способности обвиняемого предстать перед судом, имеет некоторые специфические особенности, в частности, умерший завещатель не может быть обследован психиатром-экспертом непосредственно. Вместе с тем, человек, желающий изменить свое завещание, в ряде случаев сам запрашивает свое психиатрическое обследование непосредственно перед внесением изменений, имея в виду предотвратить в будущем возможность судебных исков, основанных на утверждениях о его неспособности в тот период времени выразить свою волю.
Как и при других видах судебно-психиатрических обследований, при СП-обследовании для решения вопроса о завещательной дееспособности речь идет об установлении соответствия - несоответствия психического состояния завещателя сформулированным законом критериям. Однако эти критерии, по замечанию автора, не способны вместить в себя сложную динамику отношений между завещателем и наследниками (кто более любим, кто больше страдал, кто получает больше, чем заслуживает, кто меньше, кто должен быть отмщен, кто - облагодетельствован, кто, наконец, просто жаден) и долго скрываемые семейные страхи, тайная ненависть, зависть нередко всплывают на поверхность в ходе судебного разбирательства.
Стандарт завещательной дееспособности, в сравнении, например, с таковым для вменяемости, представляется менее требовательным к уровню и качеству психического функционирования субъекта. Его словесное оформление, отличаясь в деталях от штата к штату, в основе своей следуют общей формуле: завещателю необходимо знать «характер и размеры капитала и имущества; естественных наследников его/ее дара (включая реальных людей, таких как родственники и друзья, благотворительные учреждения, организации и религиозные объединения среди прочих), действительно ли получает какой-либо родственник наследство или не получает ничего; [понимать] значимость завещания, как документа, контролирующего распределение собственности после смерти завещателя» (Appelbaum PS, Gutheil TG: Clinical Handbook of Psychiatry and the Law (ed 4). Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 2007). Автор отмечает, что суды либерально интерпретируют указанные критерии, и даже существенно уменьшенная способность завещателя выразить свою волю, обычно, не является препятствием для признания завещания законным.
Среди факторов, способствующих неправильной оценке завещательной дееспособности, автор выделяет невнимательное отношение эксперта к презумпции компетентности завещателя (завещатель должен рассматриваться как обладающий способностью выразить свою волю до тех пор, пока не будет доказано обратное), не принятие экспертом во внимание нового или неожиданного завещания, незнание экспертом перечня имущества завещателя, переоценка значимости диагноза и структурных изменений мозга и недооценка важности функциональных критериев, приравнивание выявленных с помощью стандартизованных тестов психических нарушений к утрате правовых критериев завещательной дееспособности, неправильная оценка роли бредовых расстройств, не имеющих связи с завещанием
По наблюдениям автора, особенно трудную задачу для эксперта представляет отграничение «неподобающего влияния» (undue influence) на завещателя от due influence, т.е. обычного фаворитизма и особой привязанности к определенным наследникам - явления, наблюдающегося во всех семьях. Приводимый автором пример злоупотребления влиянием - медсестра, ухаживающая за умирающим миллионером и склоняющая его, используя свое положение близости и необходимости для пациента, оформить завещание в свою пользу.
О неподобающем влиянии следует думать в тех случаях, когда один из членов семьи старается ограничить доступ других родственников к завещателю, контролирует поступление к нему писем, телефонных звонков от родных, пытается очернить других членов семьи в глазах завещателя .
В то же время, как подчеркивает автор, сам по себе факт восприимчивости завещателя к злоупотреблению влиянием, не означает, что такое злоупотребление имеет место. Автор приводит следующий пример: перед смертью завещателя, обнаруживавшего признаки деменции, его дочь активно ухаживала за ним, покупала ему продукты, выполняла его поручения, ездила с ним к нотариусу для переоформления завещания. Завещатель оставил ей значительную долю наследства. В последующем другие наследники пытались оспорить завещание, утверждая, что дочь злоупотребляла своим влиянием на отца, который, согласно экспертному заключению, был восприимчив к такому влиянию. Однако, имея в виду, что она не ограничивала доступ других родственников к завещателю, не препятствовала их телефонным разговорам и переписке с ним, и нотариус также не отмечал признаков злоупотребления влиянием с ее стороны, факт неподобающего влияния дочери на завещателя не мог быть доказан. Известное в семье обстоятельство, что завещатель любил дочь больше других членов семьи, могло бы рассматриваться как естественное влияние.
В случае прижизненного обследования завещателя автор обращает внимание на две наиболее часто допускаемые экспертом ошибки: (1) невнимание к презумпции компетентности завещателя и (2) неполучение независимой информации (от адвоката или бухгалтера завещателя) о действительном размере денежных средств и имущества завещателя.
При посмертной экспертизе психиатру приходится полагаться почти исключительно на коллатеральную информацию, которая, как отмечает автор, может исходить от чрезвычайно предвзятых и заинтересованных в исходе судебного дела лиц и требовать экстраполяции и перекрестной проверки. Такая информация, получаемая не в результате непосредственного обследования завещателя экспертом, может неправильно интерпретироваться неопытным экспертом. Автор выделяет при этом три наиболее распространенные экспертные ошибки: (1) переоценка роли диагноза, наряду с недооценкой функциональной способности завещателя, (2) неправильное применение результатов когнитивных тестов, (3) неправильная трактовка роли бредовых расстройств.
Говоря о (1), автор подчеркивает, что функциональная способность завещателя имеет несравненно большее значение, чем диагноз и приводит пример страдавшей шизофренией завещательницы, которая, несмотря на то, что временами вела жизнь уличной бездомной, имела явную финансовую сметку. После ее смерти в ее квартире наряду с множеством бумажных мешочков с фекалиями было обнаружено множество таких же мешочков с деньгами. Незадолго до смерти она составила список принадлежавшего ей имущества (несколько сдаваемых в аренду домов) и подготовила с юристом свое завещание. Эксперт со стороны наследников пришел к заключению, что, поскольку завещательница страдала хронической шизофренией, у нее отсутствовала способность выразить свою волю.
По замечанию автора, эксперт в данном случае переоценил значение диагноза и не уделил должного внимания оценке уровня психического функционирования завещательницы.
Что касается (2), то автор приводит пример, где завещатель незадолго до оформления завещания подвергался неврологическому и психологическому исследованиям, выявившим у него некоторые нарушения. Акцентируя эти нарушения, эксперт со стороны наследников настаивал на неспособности завещателя выразить свою волю, хотя нарушения, о которых идет речь, не имели отношения к критериям завещательной дееспособности. По замечанию автора, они могли бы иметь значение для решения вопроса о наличии у завещателя повышенной восприимчивости к неподобающему влиянию, однако, такой вопрос в данном случае не стоял.
Автор иллюстрирует (3) примером, в котором богатая завещательница с бредовыми идеями отравления в отношении невестки оставила своему сыну лишь небольшую часть своего состояния (основная часть передавалась местному университету). Сын оспорил завещание в суде. Эксперт с его стороны свидетельствовал о наличии у завещательницы в период оформления ею завещания бредовых расстройств, лишавших ее способности выразить свою волю. Анализируя данный случай, автор обращает внимание, что факт оставления части денег сыну свидетельствовал о понимании завещательницей, что ее сын является ее наследником. Бредовые идеи в отношении невестки не влияли ни на осознание завещательницей факта, что у нее есть сын, которому она завещает некоторую (хотя и не столь большую, в сравнении с той, на которую рассчитывал сын) часть состояния, ни на понимание ею сути завещания.
Завещатели, как отмечает автор, часто оставляют каждому из неприятных им или нелюбимых ими наследников по одному доллару, т.к. не оставить ничего - создать возможность оспорить завещание, основываясь на утверждении о незнании завещателем о существовании естественных наследников.
Как пишет автор: «Возможность наказать и отомстить наследникам по различным поводам, справедливо или несправедливо, считается одной из великолепных возможностей, предоставляемых завещанием. Частично поэтому должна быть дана широкая свобода правомочному выбору или даже осознаваемым прихотям завещателя».
В разделе « Правовой дайджест» помещено сообщение Dr. Michael Harlow (университет Южной Дакоты) и Dr. Charles Scott (университет Калифорнии в Сакраменто) «Плетизмография пениса у осужденных сексуальных правонарушителей».
В мае 2001г. г-н Weber сдал свой компьютер в ремонт. Осуществлявший ремонт мастер обнаружил на жестком диске компьютера несколько порнографических фотографий детей и сообщил об этом в ФБР. Агенты ФБР изъяли компьютер и допросили Weber, который заявил, что не знал о существовании данных фотографий.
При более детальном исследовании жесткого диска компьютера Weber, на нем были обнаружены сотни подобных фотографий. Кроме того, у Weber был найден второй компьютер, содержащий детскую порнографию. Weber признал себя виновным в хранении детской порнографии и был приговорен к 27 месяцам лишения свободы и 3 годам надзора после освобождения. Освободившись по отбытии срока наказания, он стал посещать специальную амбулаторную лечебную программу для сексуальных правонарушителей, что являлось одним из обязательных элементов трехлетнего контроля его состояния. От Weber также требовалось периодически подвергаться тем видам психологического тестирования, которые посчитает необходимым надзирающее за ним должностное лицо, а также плетизмографии пениса (ПП). Американские программы лечения сексуальных правонарушителей широко используют ПП, а суды часто устанавливают ПП в качестве одного из компонентов контроля этой категории лиц, освобождающихся из мест лишения свободы. ПП позволяет оценивать уровень сексуального возбуждения мужчины и используется, наряду с исследованием на полиграфе и с помощью теста Abel (психологический тест для оценки наличия полового влечения взрослого к детям, применяется в США с середины 1990-х гг.), для оценки риска повторных сексуальных правонарушений. При ПП на penis пациента надевается чувствительное к давлению устройство, после чего демонстрируется серия сексуально стимулирующих изображений и измеряется степень эректильных реакций.
Weber обратился в Апелляционный суд 9 округа, утверждая, ПП представляет собой необоснованное и ненужное лишение свободы и просил суд отменить ПП в качестве обязательного элемента надзора.
Суд решил, что ПП является необоснованным и ненужным лишением Weber его свободы (U.S. v. Weber, 451 F.3d 552(9th Cir.2006)). Сравнив ПП с процедурой из известного романа Джорджа Оруэлла, апелляционный суд указал, что хотя суду первой инстанции дана возможность широкого усмотрения при установлении условий надзора, эти условия являются обоснованными только тогда, когда они направлены на удержание правонарушителя от совершения преступлений в будущем, защиты окружающих и реабилитации правонарушителя. По мнению суда, ПП представляет собой агрессивную процедуру, вторгающуюся в сферу основных прав человека. Авторы цитируют слова судьи Noonan: «Совершая преступление и подвергаясь за это осуждению, человек не перестает быть человеком» и осужденный не является просто инструментом государства, которым оно манипулирует для достижения целей наказания.
Отменив решение суда первой инстанции об условиях освобождения Weber, и отметив, что приводимая в научной литературе степень точности ПП является низкой, и что надежность теста вызывает сомнения в научном сообществе, Апелляционный суд 9 округа в то же время указал, что ПП может являться требуемым условием надзора за освобожденным из пенитенциарного учреждения в том случае, когда имеется доказательство, что точность ПП превышает точность менее вторгающихся в сферу прав человека процедур, таких как полиграф или Abel тест.
В качестве приложения к JAAPL, 2007, #4 вышло 72 страничное практическое руководство по судебно-психиатрическому исследованию способности предстать перед судом, подготовленное коллективом авторов из 12 человек, среди которых находим и частнопрактикующих психиатров, и психиатров, работающих в общественном секторе, и известных университетских профессоров, таких как Howard Zonana и Debra Pinals. Руководство было рассмотрено и одобрено Советом Американской академии психиатрии и права 17 октября 2007г. и отражает консенсус среди членов AAPL и экспертов в отношении принципов и практики проведения исследования способности испытуемого предстать перед судом (СППС). Оно состоит из 12 глав, охватывающих основные положения теории СППС, наиболее важные судебные решения, устанавливающие формулировку стандарта СППС, бремя и стандарт доказательства СППС, а также такие темы, как расстройство личности и СППС, СППС обвиняемых с нарушениями слуха, амнезия и СППС, симулятивное поведение и СППС, взаимоотношения между психиатром-экспертом и сторонами, этические вопросы экспертизы СППС, СППС и культуральные факторы, особенности обследования испытуемого при оценке СППС, правила использования коллатеральной информации об испытуемом, наиболее распространенные психологические инструменты для оценки СППС, вопросы, относящиеся к формулировке экспертного заключения, составные элементы акта судебно-психиатрической экспертизы, СППС несовершеннолетних, восстановление СППС. Руководство снабжено также большой сводной таблицей, отражающей ключевые положения, относящиеся к экспертизе СППС в каждом из 50 штатов и федеральном округе Колумбия.
Я не стану останавливаться на базовых положениях экспертизы СППС в США - интересующиеся коллеги могут ознакомиться с ними в НПЖ, 2004, № 2 стр.59-67. Я также не буду рассматривать сейчас интересный и важный вопрос, касающийся экспертизы СППС несовершеннолетних, надеюсь в будущем обсудить его подробнее в отдельной статье. Пока что очень кратко рассмотрю лишь то, чего нет в публикации в НПЖ, а именно: темы, относящиеся к этическим и культуральным аспектам экспертизы СППС.
Авторы отмечают, что Гиппократовская традиция в медицинской этике устанавливает для врача две первостепенные обязанности: оказание помощи больному и не причинение зла. В соответствии с этим, по мнению авторов, психиатр, оценивающий СППС обвиняемого, может рассматриваться как делающий добро испытуемому, т.к. защищает его от суда и обвинения в тех случаях, когда последний по своему психическому состоянию не может помогать своему адвокату или разумно участвовать в осуществлении своей защиты. В других случаях, заключение о способности предстать перед судом дает ему возможность участвовать в суде и шанс быть оправданным. Вместе с тем, продолжают авторы, действия психиатра при экспертизе СППС часто вступают в конфликт с традиционными Гиппократовскими обязанностями, т.к. психиатрическое заключение, подтверждающее наличие у обвиняемого СППС, открывает дорогу суду для признания его виновным и наказания. В то же время, как отмечают авторы, в большинстве случаев между психиатром-экспертом и испытуемым отсутствуют отношения: врач- пациент, что дает основание полагать, что Гиппокартовские обязанности в данной ситуации, если и существуют вообще, не являются приоритетными, т.к. здесь психиатр действует в качестве медико-правового эксперта, а потому первостепенной его задачей становится не помощь больному и облегчение страданий, но правдивость и объективность экспертных оценок. Этический кодекс американской медицинской ассоциации признает, что врач обязан «помогать в отправлении правосудия» (п.E-9.07).
Авторы подробно останавливаются на этических проблемах, возникающих в случае, когда лечащий психиатр вынужден принимать на себя роль судебного психиатра. Такого рода проблемы нередко возникает в психиатрических больницах, управляемых штатами: законы часто устанавливают, что и больница, и врачи должны одновременно предоставлять лечение, осуществлять восстановление СППС и производить оценку СППС. Как замечают авторы, попытки психиатров совмещать эти множественные функции нередко ведут к этическому конфликту обязанностей. Как лечащие врачи, психиатры обязаны действовать в интересах своих пациентов, в то же самое время от них требуется предоставлять суду информацию и заключения, которые могут входить в противоречие с представлениями пациента о своих интересах.
В тех юрисдикциях, где суды требуют, чтобы заключение о СППС давал лечащий психиатр пациента, авторы рекомендуют психиатрам перед началом лечения пациента с целью восстановления его СППС информировать его о « двойственности» своих обязанностей.
Психиатры должны стремиться к честности и объективности настолько, насколько это возможно. Однако, как указывают авторы, психиатр, будучи «нанят» стороной защиты или обвинения, может ощущать определенное давление со стороны «нанимателя». Такое давление может проявляться, в частности, в виде высказываний нанимателя о том, каким должно быть «полезное» для него заключение, в сокрытии части информации, чрезмерной лести в общении с психиатром, завуалированном предложения взятки и т.п.
В подобных случаях эксперт должен быть особенно внимателен, понимая, что результатом чрезмерного желания удовлетворить пригласившую (и, следовательно, оплачивающей его работу) сторону может явиться предвзятость и необъективность психиатрического заключения.
Как отмечают авторы, несмотря на все усилия оставаться объективными, психиатры - люди и не могут быть полностью свободны от пристрастий и предвзятости. Один из важных источников предвзятости, идентифицированный в профессиональной литературе – ситуация, когда психиатр принимает приглашения проводить экспертизу СППС только от одной из сторон. В связи с этим авторы рекомендуют психиатрам соблюдать баланс, чередуя работу для обвинения с работой для защиты.
«Контрперенос» или «противоперенос» (См. подробнее НПЖ, 2007, №3, стр.29-30) также может являться источником предвзятости. Обсуждение случаев с коллегами, вдумчивый анализ психиатром своих собственных реакций в отношении испытуемого помогают избежать искажающего влияния противопереноса на результаты экспертизы.
Говоря о культуральном контексте СППС, авторы подчеркивают, что СППС не является исключительно правовой концепцией или исключительно психической способностью, которую обвиняемый может утратить, но несет в себе культуральную составляющую, определенный «набор» культурных ценностей. Например, как пишут авторы, с точки зрения доминирующей культуры, к которой принадлежат большинство американских психиатров, уголовный процесс в США представляется достаточно (хотя и далеко не идеально) справедливым. Гарантированная состязательность сторон дает обвиняемому реальную возможность оспаривать обвинения, противостоять им и защищать себя и свое достоинство. Авторы указывают, что в соответствии с англо-американской правовой традицией и фундаментальными представлениями американской культуры защита от уголовного наказания является не вызовом доминирующим социальным ценностям, но утверждением этих ценностей. Обвиняемый, прибегая к защите от уголовного наказания, не подрывает, но утверждает и укрепляет существующую в США систему нравственных и культуральных ценностей, которая имеет целью создание наиболее благоприятных условия для самовыражения человека путем свободного высказывания своего мнения, словесного противодействия своим оппонентам и в соответствии с которой власть государства должна быть ограниченной и подконтрольной людям в нем живущим.
Авторы обращают внимание на то обстоятельство, что вещи, воспринимаемые американскими психиатрами, как само собой разумеющиеся, могут представляться странными для людей, приехавших в США из мест, где послушание и почитание властей является нормой. Тем, кто приезжает в Америку из стран, где правительство подавляет свободу и коррумпировано, бывает трудно поверить, что власти могут проявлять о них заботу. Они могут, например, с подозрением относиться к назначенному им судом адвокату, рассматривая его как представителя власти.
Культура не существует в вакууме. Она проявляет себя в определенной окружающей среде и стимулируется психологическими факторами и специфическими обстоятельствами. Понимание системы ценностей и моральных правил, существующих в культуре, к которой принадлежит испытуемый, может помочь психиатру правильно объяснить особенности поведения обвиняемого. Например, в Соединенных Штатах представители среднего класса, обычно, в ответ на прямой взгляд в глаза незнакомого им человека, улыбаются и кивают или дружелюбно машут рукой, тогда как в ряде других стран, ( в т.ч. и в России), прямой взгляд в глаза незнакомому человеку часто воспринимается им как вызов.
В ситуации, когда и психиатр, и испытуемый принадлежат к одному этническому меньшинству, испытуемый, как отмечают авторы, может иногда чрезмерно отождествлять себя с психиатром и, в результате, раскрыть информацию, которую он бы никогда не раскрыл в других обстоятельствах. И наоборот, некоторые психиатры также могут излишне отождествлять себя с испытуемыми, что может вести к необъективности психиатрических заключений.
В случае, когда испытуемый недостаточно знает язык, психиатр вынужден прибегать к услугам переводчика. По мнению авторов, с появлением третьего человека, процесс взаимодействия психиатра и испытуемого может нарушаться. Переводчик, как всякий человек, имеет свои собственные пристрастия, предвзятости, которые могут проявляться в виде, например, незаметного для него самого усиления в процессе перевода одних нюансов значения слов и игнорирования других, что может искажать смысл переводимого материала.
Авторы призывают также к особой осторожности при интерпретации результатов психологического тестирования испытуемых, не принадлежащих к доминирующей в обществе культуре, имея в виду, что используемые психологические инструменты часто либо вообще не адаптированы, либо неадекватно адаптированы для обследования представителей культурных меньшинств.
Я солидарен с профессором W. Lawrence Fitch из университета штата Мериленд в его оценке Руководства (помещена в разделе « Анализ и комментарии» JAAPL, 2007,# 4) как «в высшей степени всестороннего и полного документа», материал которого тщательно проанализирован авторами и ясно представлен, и «каждому профессионалу в области психического здоровья, будь то психиатр, психолог или социальный работник, следует прочитать и держать под рукой Практическое руководство по судебно-психиатрической оценке способности предстать перед судом [подготовленное и изданное Американской академией психиатрии и права]».
В. В. Мотов (Тамбов)