Психотерапевтический процесс в условиях мест лишения свободы России

Мадорский В.В. (Санкт-Петербург, Реабилитационный центр «Надежда»)

Душевная болезнь всегда в той или иной степени снижает адаптационные возможности человека, часто нарушает его поведение, приводит к социальной дезадаптации. В реальных условиях нашей страны, особенно в период экономического кризиса, эти люди нередко попадают не к психиатру или психологу, а в места лишения свободы (13).

Важность психотерапевтической помощи для социально дезадаптированных лиц, оказавшихся в местах лишения свободы, признаётся всеми, однако теория и практика этого вопроса разработана явно недостаточно(1,5,8,13) . Отто Кернберг в своем классическом труде «Тяжёлые личностные расстройства» предлагает проводить таким больным длительные – по 4-5 лет курсы психоаналитически ориентированной терапии, при этом отмечая практически полную её неэффективность в отношении лиц с антисоциальными установками, интеллектуально-мнестическим снижением, а также при наличии вторичной выгоды от пребывания в стационаре(8). К сожалению, в современных условиях в российских тюрьмах содержатся отнюдь не интеллектуалы, а всё больше психопаты и олигофрены, и, хорошо ли, плохо ли , а условия содержания в психиатрическом отделении больницы разительно отличаются от тюремного режима, что делает возникновение вторичной выгоды практически неизбежным. В отечественной практике преимущественно используются коллективная гипнотерапия и обучение аутотренингу - методы, улучшающие качество психологических защит, но принципиально ничего не меняющие. Применение же групповой психотерапии оказывается крайне затруднительным в условиях жесткой иерархии в среде заключённых(1,5).

Психотерапевтической службы для заключённых в местах лишения свободы в России реально не существует. С конца 90-х годов в штаты подразделений введены должности психологов, однако они в основном заняты тестированием . Кроме того, большинство психологов – женщины, а они, по существующим правилам, не могут оставаться наедине с заключёнными-мужчинами, без чего реальная психотерапевтическая работа вряд ли возможна. Поэтому основная нагрузка в этом плане ложится на плечи врачей-психиатров.

Для оказания психиатрической помощи в местах лишения свободы существует амбулаторное и стационарное звено. Первое представлено психиатром колонии или следственного изолятора, второе – психиатрическими больницами и психиатрическими отделениями многопрофильных больниц. Следует также отметить, что на психиатров в системе исполнения наказаний зачастую также ложится и оказание помощи неврологическим и нейрохирургическим больным, психотерапия, решение экспертных вопросов о наличии симуляции и степени потери трудоспособности. Начальниками медицинских частей колоний психиатры постоянно используются для проведения терапевтического приёма. Кроме того, всё чаще можно встретиться с практикой привлечения врачей к исполнению несвойственных им функций по осуществлению надзора за заключенными. Заработная же плата психиатров, работающих в местах лишения свободы, составляет около 200 долларов в месяц, причём совместительство им законодательно запрещено. Всё это приводит к тому, что в ряде подразделений должность психиатра является постоянно вакантной. В итоге психиатрическая работа в подразделениях даже на бумаге выглядит удручающе – в медицинских картах анамнез больного описывается 4-5 предложениями, нет и описания его поведения в отряде. Кроме того, попасть заключённому в медчасть чаще 1 раза в день /а то и в неделю/ бывает почти невозможно, а выдача лекарств им на руки запрещена.

В особенно тяжёлых условиях находятся следственные и подсудимые, т.е. люди, вина которых не доказана (13). Известно, что до суда они могут провести в тюрьме, в крайне тяжёлых условиях, несколько лет. При этом судебно-психиатрическая экспертиза лиц, психическое состояние которых вызывает вопросы, нередко проводится лишь через несколько месяцев, а потом, в случае признания их невменяемыми, они, опять же находясь в тюрьме, до полугода ожидают направления на принудительное лечение. Если осуждённых больных с декомпенсацией психических заболеваний можно госпитализировать в психиатрическое отделение больницы в плановом порядке, то следственных, подсудимых и признанных невменяемыми разрешается госпитализировать лишь в тяжёлом состоянии, при наличии показаний для оказания «скорой помощи», таких как инсульт, менингит, острый психоз.

Существуют также и особенности работы, связанные с контингентом, которому мы оказываем помощь. Не менее, чем у 2/3 лиц, содержащихся в местах лишения свободы, уже по внешнему виду можно судить о наличии патологически изменённой почвы в понимании Жислина (7). Это связано с обычной наследственной отягощённостью, алкоголизацией их матерей в период беременности, воспитанием большинства в неблагополучных семьях. Мало кто из них смог хорошо овладеть какой-либо специальностью, на более-менее значимую помощь родственников может рассчитывать едва ли четверть, а не менее трети этих людей не с кем даже переписываться. Естественно, весьма высок процент лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманиями, последствиями черепно-мозговых травм, психопатиями, олигофренией (13). Классические картины шизофрении встречаются нечасто, т.к. отсеиваются на судебно-психиатрической экспертизе, но нередки атипичные, психопатоподобные формы этого заболевания, сложные для диагностики, проявления которых на первый взгляд неотличимы от психологических проблем, возникающих при попадании человека в места лишения свободы.(13)

В жёстких, а порой и жестоких условиях содержания заключённых психически больные всегда находятся в худших условиях, чем те, чьё психическое состояние является компенсированным. Психически больной человек может длительно находится в местах лишения свободы, не получая никакой медицинской помощи, а при стёртых формах психических расстройств – не получить её никогда. Неправильности в поведении у психически больных часто трактуются как нарушения режима содержания, в результате эти лица многократно помещаются в штрафной изолятор, помещение камерного типа, а в случаях более серьёзных правонарушений могут быть судимы повторно и понести самые различные, более тяжёлые наказания – вплоть до смертной казни.

Отсутствие лечения и условия содержания в местах лечения свободы всегда усугубляют психическую болезнь. В период заключения у больных могут возникать психозы, которые при иных обстоятельствах могли бы и не развиться. В части случаев эти психозы принимают затяжное или хроническое течение. Даже в тех случаях, когда психозы не возникают, психическая болезнь продолжает усугубляться за счёт нарастающих личностных изменений, которые усиливают социальную дезадаптацию этих лиц и создают предпосылки для совершения или повторения общественно опасных действий, вновь приводящих их в тюрьму (13).

Кроме этого, на положение лиц с психическими аномалиями влияет существующая в местах лишения свободы система «воровских законов», основанная на кастовом принципе. Не вдаваясь в подробности, можно сказать, что среди заключённых довольно жёстко выделяются 4 категории:

«Блатные» – вершина кастовой пирамиды.

«Мужики» – основная масса заключённых.

«Козлы» – заключённые, активно сотрудничающие с администрацией, работающие в отрядах хозяйственного обеспечения колоний.

«Обиженные» – лица, находящиеся на положении пассивных гомосексуалистов, вынужденные выполнять самую грязную работу и нередко становящиеся объектом для издевательств.

При этом попасть в «обиженные» человек может по самым разным причинам, в том числе, если он когда-либо случайно обедал в обществе пассивного гомосексуалиста или практиковал со своей женой некоторые виды секса, недостойные, с точки зрения «воровских законов», настоящего мужчины. Часто в «обиженные» попадают проигравшиеся в азартные игры и неспособные отдать долг. Бывает, что «обиженным» человека делают просто «по беспределу», на почве личных неприязненных отношений, но дороги назад уже нет. Среди этой категории заключённых особенно много психически больных лиц, и нередко затяжное, даже психотическое расстройство становится для них убежищем, из которого их вывести оказывается крайне сложно. Следует отметить, что не всегда ритуал перевода в «обиженные» предусматривает совершение полового акта или физическое насилие, формально ни в чём не нарушая уголовный кодекс, что затрудняет борьбу с этим со стороны администрации колонии (1,5,13).

Большая разница в режиме содержания в больнице и колонии тоже становится источником «вторичной выгоды» от наличия тяжёлого заболевания, в том числе психического, требующего стационарного лечения. Если для лиц, находящихся на лечении в психиатрических стационарах системы здравоохранения, характерно стремление скорее покинуть больничные стены, то в тюремной больнице обычно бывает наоборот, и извещение больного о том, что он выздоровел и направляется в колонию для дальнейшего отбывания наказания часто становится причиной декомпенсации его психического расстройства.

Другим следствием этой разницы является пышный расцвет симуляции, аггравации и членовредительства, каждый случай которых, при удачном своём завершении, становится источником «психической заразы», распространяющейся по колонии подобно эпидемии в своих самых уродливых, даже калечащих людей формах (1,5). Поэтому на врача, работающего в местах лишения свободы, оказываются наложены одновременно 2 довольно противоречивые обязанности: с одной стороны, оказать помощь страдающему человеку, с другой – при выявлении факта симуляции, аггравации и членовредительства информировать об этом соответствующие службы для назначения мер дисциплинарного воздействия. При этом и сам больной знает, что результатом его обращения к врачу может явиться признание его симулянтом со всеми вытекающими из этого последствиями. Однако в условиях пенитенциарной системы больной видит перед собой человека, под белым халатом у которого – форменная одежда /таковы нередко требования руководства /, что укрепляет уверенность больного в том, что перед ним – представитель администрации, «мент», главная цель которого – исполнение наказания. К этому же приводит укоренившаяся в ряде подразделений практика привлечения врачей к исполнению несвойственных им обязанностей по осуществлению надзора за заключёнными. Кроме того, больные часто опасаются, что при излишне подробном изложении анамнеза недобросовестному врачу они могут получить дополнительный срок или попасть в «обиженные». Не менее половины больных, как уже указывалось, в той или иной степени аггравируют своё состояние, часты и попытки симуляции (1,5,13). Крайне негативно на лечебный процесс влияет укоренившаяся практика использования врачей, в том числе психиатров, для выполнения не свойственных им обязанностей, таких, как конвоирование и проведение перекличек, обысков (например, в составе так называемых «групп оперативного реагирования»). Мало того, больному заключённому очень трудно доверительно относиться к человеку, который только что с усердием выполнял работу «мента». Зачастую число суточных дежурств в составе «групп оперативного реагирования» доходило до 6 в месяц, а лечебной работой предлагалось заниматься в оставшееся время.

Известно, что основным методом диагностики в психиатрии является клинический метод, базирующийся на структурно-динамическом исследовании данных, которые мы получаем в результате сбора жалоб, субъективного и объективного анамнеза, оценки психического статуса при беседе с врачом и наблюдения за поведением больного в отделении. Из вышеизложенного очевидно, что в большинстве случаев рассчитывать получить от наших больных правдивое изложение жалоб и субъективного анамнеза невозможно. С анамнезом объективным дело обстоит ещё хуже. По существующим правилам, встречи с родственниками больных рядовым врачам-психиатрам, непосредственно занимающимися работой с пациентами, запрещены. Качество ведения медицинских карт из-за большой загруженности врачей подразделений оставляет, мягко говоря, желать лучшего: обычно не удаётся даже получить подробное и правдивое описание поведения больных в колонии. Определённую помощь оказывают нам рассказы заключённых, отбывающих срок совместно с нашими больными, но их совершенно достоверными по понятным причинам считать нельзя. В последнее время в личных делах заключённых всё чаще по непонятным причинам отсутствуют данные проводившихся судебно-психиатрических экспертиз, оказывавших нам значительную помощь.

Поэтому мы вынуждены основной упор в диагностике делать на том, что мы видим – оценке психического статуса и наблюдении за поведением больных в отделении. Впрочем, и данные последнего приходится ставить под сомнение, так как в основном оно осуществляется санитарами из числа самих заключённых.

Несмотря на все эти проблемы, закон требует от нас скорых и однозначных выводов о состоянии больных. «Положение о психиатрическом стационаре в системе исполнения наказаний» настаивает на том, что клинический диагноз должен быть установлен не позднее 10 суток с момента поступления больного. В этом плане особенно сложным и ответственным делом является решение вопроса, соответствует ли состояние больного жёстким требованиям приказов, регламентирующих освобождение из мест лишения свободы в связи с психическим или неврологическим заболеванием.

При шизофрении нередко после психопатоподобного инициального периода наблюдается развитие психоза в местах лишения свободы. При наиболее частом, шубообразном типе течения заболевания, психозы чередуются с ремиссиями со всё углубляющимся дефектом, нарушающим адаптацию человека к непростым условиям пребывания в тюрьме или колонии. Дефект приводит к десоциализации больного, обрекая его в среде заключённых на роль отверженного, усиливая душевные страдания пациента.

Однако перевод таких больных на лечение в психиатрические стационары системы Минздрава наталкивается на совместный приказ Минздрава и Минюста РФ №311/242 от 9.08.2001г. «Об освобождении от отбывания наказания осуждённых к лишению свободы в связи с тяжёлой болезнью», в п.4 которого определяется, что освобождению подлежат больные, у которых диагносцированы «хронические психические расстройства (психозы и слабоумие), лишающие лицо способности осознавать фактический характер своих действий (бездействия) или руководить ими» При этом не устанавливается важнейший критерий – период, в течение которого больной должен быть в психозе. Непонятно, достаточно ли для этого 2 кратковременных психозов с многолетней чистой ремиссией в рамках рекуррентной шизофрении, или необходима непрерывнотекущая шизофрения в особо тяжёлом её варианте, при котором больной не выходит из психоза никогда. Кроме того, под приказ явно не попадают хронический галлюцинаторный вариант синдрома Клерамбо-Кандинского или хронический парафренный синдром, при которых десятилетиями возможны внешне упорядоченное поведение и формальная критичность на фоне продолжающегося психоза. Вместе с тем, любому психиатру ясно, как на этих больных может отразиться многолетнее пребывание в местах лишения свободы. Думается, что необходимо вернуться к нозологически очерченным формулировкам приказа № 213 МВД СССР, позволявшим более конкретно определить, в каких именно случаях больной может быть освобождён из мест лишения свободы (подобно всем другим статьям приказа № 311/242).

Ввиду этого чрезвычайно важно перед началом работы с тем или иным больным определить цель работы и критерии её достижения, а также выраженность психологических и психиатрических нарушений. Человеку, который стремится куда-то, может быть необходимо разобрать препятствия на своём пути, научиться ходить или понять, куда же на самом деле ему надо. Аналогично для одного больного может оказаться наиболее важной работа с эдипальными нарушениями – например, с негативным переносом с конфликтного образа жестокого отца на любого представителя администрации, для другого – поведенческий тренинг общения, позволяющий лучше адаптироваться в среде заключённых, а для третьего – помочь найти смысл существования в этом мире. Задачи работы и критерии их достижения должны быть обязательно согласованы с больным, и на него необходимо возложить часть ответственности за работу (2,3,9,14).

Так как каждый врач всегда – сознательно или подсознательно – воспринимается заключённым в первую очередь как представитель администрации, основная цель которого – исполнение наказания, первым этапом работы обязательно должно быть установление терапевтического альянса с больным (6,14,15). На это нередко уходит несколько часов, но без этого любая работа обречена на неудачу и в лучшем случае превращается в блестяще описанные Берном игры (3). Для этого нами обычно применяются методы подстройки из НЛП (6,15), либо под предлогом обучения аутотренингу применяется фракционный гипноз по Фогту (9), позволяющий быстро достичь глубокого транса, благодаря чему формируется позитивный перенос на терапевта.

В случае, когда мы имеем дело с пограничной личностью с разнообразными диссоциированными состояниями, полезным оказывается на ранних этапах работы произвести визуальное, аудиальное или кинестетическое смешивание (10,15), нередко – в трансе, что часто более эффективно. Далее работа строится в зависимости от поставленных целей.

В условиях крайнего дефицита времени часто приходится решать какие-то конкретные задачи – работать с фобиями, разрывать паттерны типа «вижу – чувствую». В этих условиях, для быстрого, хотя и зачастую поверхностного улучшения, эффективными оказываются техники нейро-лингвистического программирования, такие как визуально-кинестетическая диссоциация, паттерн «взмахов», «линия времени», работа с субмодальностями (10). Пример данной работы приводится ниже.

1. Больной Р., поступил на лечение в психиатрическое отделение межобластной больницы ГУИН Минюста РФ по Ростовской области 25.11.2000 г. с диагнозом психопатии мозаичного типа в фазе декомпенсации. Из анамнеза было известно, что воспитание его осуществлялось по типу доминирующей гиперпротекции отчимом, который нередко жестоко избивал его. Пациент реагировал на это побегами из дома. В школе учился плохо, общался среди делинквентных подростков. Неоднократно судим за кражи и грабежи. В колонии принадлежал к «блатным», часто нарушал режим содержания, в связи с чем в отношении него применялись меры дисциплинарного воздействия. Результатом последних явилось развитие у больного фобии в виде выраженного чувства страха, тоски при виде сотрудника колонии, одетого в форменную одежду. В качестве методики работы был избран паттерн «взмахов» из арсенала НЛП. При этом пациенту предлагают представить образ, который вызывает у него чувство тревоги, а затем, по команде «взмах!», сопровождаемой хлопком в ладоши, заместить его образом себя – спокойного и уверенного в себе. Было проведено 2 сеанса по 15 «взмахов», с последующим закреплением достигнутых результатов подстройкой к будущему в виде представления в гипнотическом трансе своей реакции на сотрудников колонии. Фобия была стойко ликвидирована, был достаточно эмоционально компенсирован, поведение носило упорядоченный характер (катамнез прослежен в течение года).

Нередки ситуации, когда для более успешной адаптации требуется изменить определённые стереотипы поведения либо подсознательного реагирования. В таких случаях хороший эффект нередко достигается применением техники шестишагового рефрейминга(2,15), причём в особенно сложных, психологически невыносимых ситуациях полезным является погружение больного в гипнотический транс с выведением сигналов «да» и «нет» подсознательными идеомоторными движениями(6,14). В качестве примера подобной работы мне вспоминается следующий случай.

2. Больной Р. поступил в стационар 25.01.2002 после того, как в состоянии тяжёлого депрессивного раптуса перерезал лезвием себе горло, повредив трахею и яремную вену. Из анамнеза установлено, что наследственность не отягощена, в детстве рос и развивался нормально, в школе учился хорошо, имел много друзей, активно занимался боксом. Стал общатся в компании асоциальных подростков, активно принял идеалы преступного «братства», приобрёл в криминальных кругах определённый авторитет. Попал в места лишения свободы за рэкет, в колонии стал лидером среди отрицательно настроенных осуждённых. Администрацией колонии в отношении него был предпринят ряд оперативных мероприятий, в результате чего он был вынужден объявить, что больше не хочет быть «вором», а становится «мужиком».Однако своим для ранее притесняемых им «мужиков» он так и не стал, в то же время постоянно подвергаясь насмешкам со стороны «воров». Всё это наложилось на отсутствие писем из дома, результатом чего и явилась суицидальная попытка.

В отделении был тосклив, тревожен, постоянно говорил о том, что не знает, как жить дальше. Высказывал мысли о том, что с ним и его семьёй собираются расправится за измену идеалам «воровского братства», предполагал, что отсутствие писем из дома свидетельствует о том, что его родственники уже убиты. Обменов восприятия не выявлялось. Периодически возникали приступы психомоторного возбуждения, во время которых кулаками разбил прикроватную тумбочку, пробил дверь в палату. В определённой степени эмоционально компенсировался на фоне внутримышечного введения 4 мл седуксена и 2 мл галоперидола 2 раза в день, однако все попытки снизить дозу приводили к возобновлению тревоги по поводу того, «как жить дальше», при этом больной становился агрессивен, опасен для окружающих. Было принято решение дополнить лечение психотерапией. Вначале для наведения транса и преодоления подсознательного сопротивления больного была использована техника левитации руки по Милтону Эриксону(6,14), после достижения выраженной каталепсии рук были выведены подсознательные идеомоторные сигналы «да-нет» и выполнен рефрейминг в трансе. Напомню, что основная идея этого метода состоит в том, чтобы помочь подсознанию самостоятельно, без участия сознания, найти новые способы решения проблемы, выбрать среди них те, которые явно лучше всего того, что делалось ранее, и заменить старые способы подсознательных реакций новыми(2). Результат превзошёл все ожидания. Практически сразу после окончания процедуры больной стал спокоен, поведение приобрело упорядоченный характер. Через день больной был повторно погружён в транс, во время которого ему было предложено представить, как он будет вести себя в колонии в дальнейшем, и испытать радость от того, насколько легко ему будет общаться с другими заключёнными и представителями администрации. На этом психотерапевтическая работа была закончена, в течение 2 недель дозы психотропных препаратов были снижены, а затем и вовсе отменены, больной был направлен в колонию для продолжения отбывания наказания. По данным динамического наблюдения в течение 6 месяцев после выписки, состояние больного оставалось компенсированным, он был адекватен в общении, удерживался в среде «мужиков».

В ситуациях, когда главной задачей является научиться избегать конфликтов, блестяще зарекомендовали себя парадоксальные методики поведенческой терапии, например, «психологическое айкидо» (11). К сожалению, более глубокое изучение трансактного анализа, как правило, оказывается бесперспективным из-за низкого интеллектуального уровня большинства российских заключённых и невозможности проведения групповой терапии. В ряде случаев очень хорошие результаты достигались при применении псевдоориентации во времени по Милтону Эриксону (6,14), но при этом оказывается необходимой длительная подготовительная работа по обучению больного работе в глубоком трансе с обязательным вызыванием гипнотической амнезии. Кроме того, во время работы в трансе данным методом очевидными становятся явления «вторичной выгоды» – сопротивление может стать неожиданно сильным.

Для работы с психосоматической патологией в нашей практике наиболее эффективным оказывалось сочетание шестишагового рефрейминга с традиционной гипнотерапией по Бехтереву (9) (обязательно с обучением пациента самогипнозу и, соответственно, возложения на него значительной части ответственности за результаты терапии – иначе очень сложно бороться с вторичной выгодой. Выполнение рефрейминга должно предшествовать гипнотерапии, так как возможно неожиданное обострение симптоматики из-за слома психических защит). Учитывая непригодность классических психоаналитических техник для работы с больными с выраженной социальной дезадаптацией при наличии вторичной выгоды от терапии(8) и в условиях дефицита времени (редко когда удаётся госпитализировать больного, с которым можно заниматься психотерапией, более чем на 2 месяца), для глубинной проработки личности нами применялись техники символ-драмы(12), преимущественно основной ступени. В качестве примера приведу следующий случай.

.3. Больной Б. был доставлен в отделение из колонии для несовершеннолетних преступников 13.07.2000г. в связи с тем, что был глубоко дезадаптирован, кидался драться со всеми по любому поводу, из-за чего в итоге попал в ряды «обиженных». Из анамнеза: наследственность отягощена алкоголизмом родителей, рос в многодетной семье шестым ребёнком в условиях гипоопеки. В возрасте 2 лет перенёс тяжёлое кожное заболевание – пузырчатку, осложнившуюся сепсисом, из-за чего чуть не умер и полгода был разлучён с родителями. С детства состоял на учёте у психиатра по поводу олигофрении в степени дебильности с психопатоподобным типом дефекта, находился на домашнем обучении после того, как искусал учительницу, пытавшуюся вывести его из класса за драку на уроке. Неоднократно лежал в психиатрических стационарах, где обращал на себя внимание врачей тем, что любил «почудить», чтобы обратить на себя внимание, после курсов нейролептической терапии временно успокаивался, но затем прежнее поведение возобновлялось. Попал в места лишения свободы за совершение ряда грабежей. Проведённой амбулаторной СПЭК был признан вменяемым.

В отделении был негативен, тревожен, подозрителен, постоянно кидался в драку с соседями по палате по минимальным поводам, будучи выведен для разбора причин очередной драки в отдел безопасности, изумил его сотрудников тем, что сам себе у них на глазах кулаками разбил в кровь лицо. Наличие обманов восприятия сначала отрицал, но при углублении беседы рассказал, что часто слышит «голос» своей бабушки по матери, утешающей его, дающей ему советы. К наличию «голоса» относился с формальной критикой, несколько растерянно, так как не мог понять, с чем это связано. Ввиду отсутствия на тот момент в отделении каких-либо нейролептиков, кроме аминазина, было решено попытаться провести больному курс лечения символ-драмой.

На 1 сеансе больному был предложен мотив «Цветок». Была представлена ромашка на зелёном лугу, рядом с ней – незрелый подсолнух. Пациент с удобством отдыхал на лугу рядом с подсолнухом, однако испытал приступ страха, когда по лугу мелькнула и исчезла в лесу тень какой-то женщины с длинными чёрными волосами.

На 2 сеансе больному был предложен мотив «Луг», однако вместо луга пациент представил себя в тумане, где появилась покойная бабушка по матери, которая стала звать его в царство мёртвых, обещая свободу. Пациент в сомнамбулическом трансе в ужасе дрожал на кушетке, и психотерапевту пришлось вести диалог самому. Бабушка категорически отказывалась от принятых в символ-драме подарков в виде воображаемых тортов и т.д., заявив, что ей нужен исключительно внук, тем самым окончательно погрузив последнего в панику. На вопрос, свободен ли больной, бабушка ответила, что он – узник, как и все, живущие на земле. Они – роботы, управляющиеся высшей силой, но что это за сила, бабушка не знала. Тогда, по совету психотерапевта, больной спросил бабушку, хотела бы она получить это знание. Она сказала, что очень бы хотела. Тогда пациенту было предложено вообразить книгу, в которой это знание имеется, и отдать бабушке. Он представил красную книгу с золотым крестом на обложке и передал её бабушке. Та обрадовалась, поблагодарила и ушла. Больному также стало легче, он сказал, что давно хотел увидеть бабушку, и сейчас почувствовал, что сделал что-то очень важное для себя. Интересно, что после этого образа у больного полностью исчезли слуховые галлюцинации.

На очередном сеансе пациенту было снова предложено представить луг. Визуализировалось широкое поле, засеянное горохом и иссушённое засухой. Больной начал есть горох, но он быстро надоел. В образе удручали широта поля, отсутствие людей, невозможность найти место, где было бы хорошо.

Учитывая выраженную неуверенность больного в своих силах, прикрывавшуюся агрессией, было принято решение провести курс гипнотерапии. Пациент оказался высокогипнабелен: уже со 2 сеанса достигалось погружение в сомнамбулический транс с внушением спокойствия, здоровья, уверенности в себе. После 4 сеансов гипноза, проводившихся через день, состояние значительно улучшилось: больной стал спокойнее, поведение приобрело упорядоченный характер, расширился круг общения. Была продолжена психотерапия символ-драмой. На очередном сеансе пациенту было предложено представить ручей. Визуализировалась скалистая местность (как описывал сам больной, «горы как степь»). Ручей тёк под обрывом, над которым стоял больной. Когда он спустился вниз, то обнаружил, что хотя вода и была чистая, но пить её было неприятно – она была очень солёная. Ниже по течению больной нашёл горное озеро под водопадом и с удовольствием, несмотря на холодное время года (осень), искупался в нём. Выше, на скале, он нашёл нишу около метра в диаметре, из которой вытекал ручей, и в этом месте, отдохнув на камнях, закончил сеанс.

На следующем сеансе пациент по просьбе психотерапевта представил гору. Она была остроконечной формы, коричневого цвета, около 30 м в высоту, но её больной воспринимал как «угрожающе высокую». На гору взбираться было страшно, но пациент нашёл верёвку с крюком на конце и с её помощью довольно уверенно забрался наверх. Сверху впереди, вдали, был виден город, во все другие стороны – чёрная земля без растительности. Наверху было страшно, ещё страшнее было спускаться, однако по верёвке больной спустился вниз достаточно легко. Затем он отдохнул на лужайке перед горой и вышел из образа. После сеанса пациент отметил увеличение уверенности в своих силах, в его рисунках впервые появились цвета: себя на фоне гор он нарисовал синим и зелёным цветом.

Далее проводилась работа с мотивом «Опушка леса». Больной представил себя ночью в зимнем лесу, откуда с трудом выбрался на опушку. Из леса показалась голодная, трусливая лиса. Больной в образе кидал ей мясо, пока она не насытилась. Он заметил у неё набухшие соски, и, когда она с последним куском убежала в лес, то обрадовался, пояснив, что она побежала кормить лисят.

В дальнейшем проводилась проработка мотива «Дом». На первом сеансе больной представил одноэтажный дом, со всех сторон ограждённый забором. Войти в дом больному не удалось, т.к. мешала овчарка, на все попытки покормить её или успокоить она отвечала злобным лаем. На следующем сеансе, состоявшемся после подробного обсуждения первого, пациент представил маленький кирпичный дом без удобств, который вместе с тем очень понравился больному: туда легко удалось зайти, всё показалось очень уютным, там можно было жить. На этом курс символ-драмы был завершён, т.к. далее задерживать больного в стационаре было невозможно по режимным соображениям. Он был направлен в колонию для дальнейшего отбывания наказания.

После проведения курса символ-драмы в сочетании с гипнотерапией состояние больного значительно улучшилось: он стал спокоен, исчезли галлюцинации, наладилось общение в отделении. Реакции больного на происходящее стали адекватными ситуации, психологически понятными. После возвращения в колонию адаптировался к пребыванию в местах лишения свободы, освоил специальность каменщика и штукатура. Настоял на представлении его на ВТЭК для того, чтобы отправлять пенсию матери. Несмотря на то, что считался «обиженным», пользовался заслуженным авторитетом среди заключённых. Через 2 года освободился по окончании срока лишения свободы, устроился на работу штукатуром в частную строительную бригаду. Около года живёт с сожительницей, отношения между ними хорошие. К психиатру после освобождения не обращался, МСЭК не проходил, считая это ненужным для себя.

Следует учитывать, что при работе с пациентами с тяжёлыми нарушениями данным методом предварительно следует устанавливать мощные, лучше кинестетические якоря (15), способные вернуть больного в состояние релаксации в случае развития истерического сумеречного состояния сознания (9). В нашей практике подобные случаи бывали, и хороший якорь в таких случаях – условие безопасности психотерапевта. Вообще у нас сложилось весьма благоприятное впечатление об эффективности символ-драмы (12) у этой категории больных, однако, к сожалению, тратить по 20-30 часов работы на клиента в наших условиях – непозволительная роскошь. Кроме того, этим методом не удаётся работать с больными, недоверчиво относящимися к психотерапевту, с антисоциальными личностями.

Одной из наиболее сложных задач является оказание помощи в нахождении заключённым нового смысла своей жизни. Ещё Виктор Франкл (16) указывал, что в концлагерях выживали только те, кто знал, зачем ему это надо. Работая с героиновыми наркоманами,мы неоднократно получали, казалось бы, парадоксальный ответ на вопрос: «Зачем ты колешься?» - «А как вы живёте и не колетесь? Вы хоть сами понимаете, что ничего более приятного в этой жизни нет?» По сути, героиновые наркоманы доводят до предельно логичного завершения установку социума на то, что жить следует только ради получения удовольствия, а заболеют и умрут рано или поздно все. Отто Кернберг также совершенно справедливо замечал, что одним из основных факторов, влияющих на прогноз терапии социально дезадаптированных лиц, является глубина нарушения Супер-Эго (8). Для решения этой задачи применялись различные методики работы в зависимости от конкретных обстоятельств – рациональная психотерапия, методика «линии времени» НЛП(10), некоторые мотивы символ-драмы, например, «фолиант», «пойти к внутреннему мудрецу или звездочёту» (12). В любом случае, решение этой задачи является исключительно сложным, творческим делом, и часто вопрос приобретения новых идеалов находит своё завершение не в рамках психотерапии, а в вере в Бога, и мы неоднократно видели, как обретение искренней религиозности коренным образом изменяет даже законченных психопатов с антисоциальными установками.

Следует ещё раз подчеркнуть, что глубина психотерапевтического вмешательства должна соответствовать тяжести психологических проблем. Комплекс неполноценности – часто не только корка поверх болезненной язвы, но и кляп во рту психопата. Практика работы показывает, что простое устранение симптоматики может усилить выраженность антисоциального поведения преступника, хотя самочувствие последнего явно улучшается.. Знание того, что результатом твоей, казалось бы, качественной работы может стать горе других людей – не самая приятная вещь для психотерапевта.

Ещё раз хотелось бы подчеркнуть, что всё вышеописанное есть не абсолютная истина, а всего лишь некоторые наблюдения, носящие во многом субъективный характер. Проблемы пенитенциарной психотерапии столь широки, что не могут быть решены кем-то в одиночку, и мы надеемся, что эта статья послужит задаче объединения всех, работающих в этой области.