Приказом Минздравсоцразвития России от 16 марта 2007 г. № 172 утверждена новая форма бланка листка нетрудоспособности [ Российская газета, 2007, 11 мая ]. Бланки старого образца, имеющиеся в медицинских организациях, согласно приказу используются наряду с бланками нового образца.
Одним из важных отличий нового бланка является отсутствие в нем строк, предусматривающих отметку врача о диагнозе. Таким образом, в этой части листок нетрудоспособности стал, наконец, отвечать требованиям ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, не допускающей разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.
По сообщению замруководителя правового департамента Фонда социального страхования РФ г. Орловой, изъятие указанных строк обусловлено также тем обстоятельством, что для ФСС РФ ныне не имеет значения вследствие какого заболевания человек потерял трудоспособность, поскольку выплаты пособия осуществляются по общим правилам, установленным Федеральным законом «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию» [ Российская газета, 2006, 31 декабря.См. также: Положение об особенностях порядка исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию, утвержденное постановлением Правительства РФ от 15 июня 2007 г. № 375 (Российская газета, 2007, 19 июня); Правила подсчета и подтверждения страхового стажа для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 6 февраля 2007 г. № 91 (Российская газета, 2007, 22 марта); Перечень уважительных причин пропуска срока обращения за пособием по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 31 января 2007 г. № 74 (российская газета, 2007, 15 марта) ].
Однако свойственное ведомственному нормотворчеству бездумное отношение к разработке документов свело-таки на нет столь ожидаемую поправку.
Содержание двух граф со сведениями о враче изменилось: теперь врач должен указывать рядом со своей фамилией и подписью еще и специальность (уролог, гинеколог, психиатр…). Таким образом, всем работникам, через чьи руки затем будет проходить заполненный в медицинской организации больничный лист (руководитель подразделения, в котором работает заболевший гражданин, табельщик, сотрудники отдела кадров, бухгалтерии как по основному месту работы, так и в организации, где гражданин работает по совместительству), станет известно какого рода проблемы со здоровьем возникли у их коллеги.
Для чего это сделано? Назначение листка нетрудоспособности отнюдь не предполагает необходимости в указании таких подробностей. Фамилии врача вполне достаточно как для внутренней процедуры оформления больничного листка в медицинской организации, так и для начисления денежного пособия гражданину по месту его работы.
Дополнительное подтверждение того, что врач обязан указывать свою специальность в таблице «Освобождение от работы», содержится в п. 60 и 74 Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 1 августа 2007 г. № 514 [ Российская газета, 2007, 17 ноября.Совместным приказом Минздравсоцразвития России и Фонда социального страхования РФ от 24 сентября 2007 г. № 625/220 признана утратившей силу Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденная совместным приказом Минздравмедпрома России и ФСС РФ от 19 октября 1994 г. № 206/21 (Российская газета, 2007, 17 ноября) ].
Более того, этот нормативный акт идет еще дальше в дозволении нарушения конфиденциальности информации и вводит для одной из категорий пациентов – больных туберкулезом – правило, прямо влекущее раскрытие сведений об установленном у них диагнозе. Согласно п. 65 при впервые выявленной активной форме туберкулеза, когда санаторное лечение заменяет стационарное лечение, в строке «Указать причину нетрудоспособности» делается запись: «лечение в специализированном (противотуберкулезном) санатории». После проведенного стационарного лечения и направления в специализированный (противотуберкулезный) санаторий в этой строке предписано записывать: «долечивание в специализированном (противотуберкулезном) санатории». После проведенного стационарного лечения и направления в специализированный (противотуберкулезный) санаторий в этой строке предписано записывать: «долечивание с специализированном (противотуберкулезном) санатории».
Следует при этом заметить, что в самом бланке листка нетрудоспособности необходимость указания профиля санатория не предполагается. В бланке значится, что в случае долечивания в санатории следует указать лишь даты начала и окончания срока путевки, ее номер, местонахождения санатория.
Один из психиатров, с которым мы обсуждали данную проблему, в опревдание позиции министерства сослался на то обстоятельство, что туберкулез – заболевание, представляющее опасность для окружающих, и потому о том, что член трудового коллектива имеет такой диагноз нужно «раструбить» по всей организации, где он работает. Однако такое мнение не может быть принято во внимание. Во-первых, потому, что в утвержденный Правительством РФ Перечень заболеваний, представляющих опасноть для окружающих, помимо туберкулеза входят еще и некоторые другие заболевания (болезнь, вызванная ВИЧ, гепатиты В и С, дифтерия, ИППП и др.), и тем не менее информацию о них больничный лист не раскрывает. Во-вторых, если пациент выписывается и ему делается в больничном листе запись о дате, с которой он может приступить к работе, то тем самым врачи констатируют, что опасности для окружающих он уже не представляет. Вероятнее всего раскрытие врачебной тайны в данном случае диктовалось особенностями исчисления пособия туберкулезным больным за период пребывания их на санаторном лечении. Министерство же не нашло иного, более удачного способа (кроме указания профиля санатория) отразить в больничном листе право больных данной категории в части причитающихся им пособий.
Как бы то ни было разработчики нового бланка листка нетрудоспособности и порядка его выдачи проигнорировали, как мы видим, предусмотренное п. 6 ч. 1 ст. 30 основ право пациента на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе. В то же время, за нарушение установленного ими порядка выдачи листка нетрудоспособности пригрозили медицинским организациям и врачам ответственностью «в соответствии с законодательством Российской Федерации» (с предупреждения о такой ответственности – с традиционной отсылкой в никуда – начинается оборотная сторона нового бланка).
О характере возникших проблем со здоровьем вполне недвусмысленно может свидетельствовать и наименование медицинской организации, выдавшей больничный лист. Как в старом, так и в новом бланке требуется указать наименование и адрес лечебного учреждения [ Видимо разработчики нового бланка, скопировав строку «наименование и адрес медицинского учреждения или его штамп» из старого бланка, забыли, что речь должна идти не об учреждениях, а об организациях (государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения). ] или поставить его штамп. Согласно п. 58 правил выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности оттиски печатей и штампов медицинской организации должны быть четкими и соответствовать названию, указанному в уставе медицинской организации.
Завеса врачебной тайны для многих пациентов вновь оказалась приоткрытой. Однако выход из данной ситуации. Как следует из документа, все-таки возможен. У п. 58 указанного нормативного акта имеется сноска следующего содержания: «При оформлении листков нетрудоспособности, в некоторых медицинских организациях (психиатрических, наркологических организациях, центрах по профилактике борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями и др.) могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля организации». Такой же сноской снабжен п. 59 документа, из чего можно сделать вывод, что специальный штамп может проставляться не только вместо штампа с полным наименованием, но также и вместо рукописной записи о наименовании и адресе данной лечебной организации.
Безусловно позитивная, на первый взгляд, норма все же вызывает неоднозначное к себе отношение.
Во-первых, правило, заложенное в ней, в силу своей важности должно было содержаться не в сноске, набранной мелким шрифтом и расположенной в самом конце документа, а в отдельном пункте его основного текста с регламентацией порядка оформления листка нетрудоспособности в профильных организациях (требуется ли для использования специального штампа заявление или согласие пациента и т.п.).
Во-вторых, из текста сноски следует, что медицинская организация может использовать, а может и не использовать специальные печати и штампы. Эта норма по-существу дозволяет медицинской организации вовсе не иметь таковых или отказывать в их использовании как отдельным пациентам, так и всем без исключения. Эта норма является ни к чему не обязывающей, что приведет к тому, что она либо не будет исполняться (окажется мертворожденной из-за отсутствия четкого механизма реализации) игнорирующими законодательство должностными лицами, либо ее исполнение будет сопровождаться разнобоем в правоприменительной практике, волюнтаризмом администрации медицинских организаций. Закономерный итог – нарушение прав пациента.
В этой части данная норма находится в явном противоречии с действующим совместным приказом Минздравмедпрома и Фонда социального страхования России от 17 мая 1995 г. № 128/25 «О печатях и штампах для оформления медицинских документов» [ Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств Российской федерации, 1995, № 12 ]. Приказ не оставляет возможности для усмотрения со стороны медицинской организации в вопросе об использовании специальных печати и штампа без указания ее профиля. Руководителям органов здравоохранения, лечебно-профилактических, учебных и научно-исследовательских учреждений, организаций приказано использовать их при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и других медицинских документов по согласованию с пациентами или их законными представителями. Например, вместо «Московская городская психиатрическая (кожно-венерологическая, наркологическая, туберкулезная и др.) больница (диспансер, поликлиника и др.) № 1 именовать: «Московская городская больница (диспансер, поликлиника и др.) № 1. Руководителям указанных учреждений и организаций было приказано также обеспечить изготовление необходимых печатей и штампов.
Как показала практика последних лет, далеко не все врачи-психиатры были ознакомлены с данным приказом, администрация некоторых психиатрических учреждений не имеет специальных печатей и штампов. Несоблюдение этого приказа по надуманным мотивам, а, следовательно, нарушение ст. 23 Коституции РФ, ст. 30 и 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и ст. 8 и 9 Закона о психиатрической помощи, как выяснилось, имеет место даже в таких больницах, как ПКБ № 1 им. Н.А.Алексеева, главный врач которой является главным психиатром г. Москвы [ На одной из моих лекций по правовому положению граждан, страдающих психическими расстройствами, организованных НПА России для врачей ПКБ № 1 им. Н.А.Алексеева, зам. Главврача А.Б.Сыникэ, прервав мое выступление, посвященное вопросам врачебной тайны, заявил в микрофон, что приказ № 128/25 от 17 мая 1995 г. «уже давно отменен», что не соответствовало действительности и ввело аудиторию в заблуждение. ].
Итак, ст. 30 и 61 Основ, ст. 9 Закона о психиатрической помощи, а также изданный в целях соблюдения этих норм приказ Минздравмедпрома России и ФСС РФ от 17 мая 1995 г. № 128/25 должны исполняться в полном объеме. Приказы Минздравсоцразвития России от 16 марта 2007 г. № 172 и от 1 августа 2007 г. № 514, утвердившие новую форму листка нетрудоспособности и порядок его выдачи, должны быть приведены в соответствие с действующим законодательством.
НПА России в соответствии со своим уставом и, руководствуясь ч. 2 ст. 30 и ст. 62 основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 46 Закона о психиатрической помощи, обращает внимание других общественных объединений врачей-психиатров, а также Минздравсоцразвития России, Фонда социального страхования РФ на имеющие место нарушения норм о врачебной тайне в ведомственных актах и в практической деятельности медицинских организаций.