Заинтересованность штатов в обеспечении безопасности психиатрических пациентов стимулировала создание системы административных правил, которые ограничивают возможность заниматься психиатрической практикой лишь теми, кто обладает необходимым минимумом знаний и навыков. Такие административные меры «направлены в будущее» в том смысле, что главная их цель – предотвращение возможного вреда пациенту [1].
В противоположность этому юридическая система установила ответственность за ненадлежащее оказание психиатрической помощи (т.е. когда психиатр не делает того, что следует делать или делает то, чего не следует делать и при этом пациенту причиняется вред). Такая ответственность «направлена в прошлое», является компенсаторной (имея в виду, что вред пациенту уже причинен) и обеспечивает пострадавшему от некачественной психиатрической помощи возможность получения материальной компенсации через суд. Однако, чтобы добиться успеха в суде, истец должен доказать (стандарт доказательства в данном случае – «перевес доказательств» (preponderance of the evidence), соответствующий 51% надежности), что врач:
(1) имел в отношении истца обязанности или обязательства, признаваемые законом и требующие от врача следовать определенным стандартам поведения;
(2) нарушил обязанности, не следуя требуемым стандартам;
(3) нарушение обязанностей причинило вред истцу;
(4) между поступками врача и вредом существует достаточно тесная причинная связь, т.е. нарушение обязанностей было непосредственной (юридической) причиной вреда [2].
Обе системы имеют общую цель – стимулировать специалиста в области психического здоровья следовать при оказании психиатрической помощи установленным профессиональным нормам.
Стандарт лечения или стандарт профессиональной помощи пациенту (standard of care) - уровень знаний и профессиональных навыков, которыми обыкновенно обладают и которые проявляют добросовестные врачи данной специальности [3]. Стандарт предполагает, что врач должен иметь достаточные теоретические знания и практические навыки и оказывать помощь пациенту на том уровне, на котором ее оказывают коллеги. Иногда его называют стандартом «среднего практикующего врача» или стандартом «обычной практики». «В отсутствие специального контракта, от врача или хирурга не требуется демонстрировать чрезвычайное мастерство, или исключительную заботу, или высочайший уровень мастерства или профессиональной помощи, но, в качестве общего правила, от него требуется обладание мастерством и знаниями и проявление их в той степени, которой обладают и которую проявляют в подобных обстоятельствах его коллеги, а также обыкновенное и разумное внимание, усердие и взвешенные суждения в процессе применения своих профессиональных навыков в данном конкретном случае» [4].
В делах по искам о профессиональной небрежности психиатра стандарт профессиональной помощи устанавливается на основании заключения психиатра-эксперта. J. Knoll and J. Gerbasi (2006) приводят пример использования экспертом неадекватного стандарта в ходе судебного разбирательства о ненадлежащем оказании психиатрической помощи. Пациент с острым психозом поступил в психиатрический стационар. В качестве сопутствующего заболевания у него был диагностирован несахарный диабет, развившийся в результате травмы гипофиза при оперативном удалении опухоли мозга несколько лет назад, а потому пациент должен был ежедневно принимать вазопрессин для предотвращения дегидратации. Лечащий психиатр назначил консультацию эндокринолога и выполнил все рекомендации консультанта. Через неделю в аптеке больницы не оказалось вазопрессина. Ни аптека, ни медсестры не сообщили об этом лечащему психиатру. Вскоре у пациента развилась выраженная дегидратации и наступила смерть. Родственники умершего обратились в суд. Экспертом со стороны истца был психиатр, активно вовлеченный в научные исследования в области нейроэндокринологии. В своем заключении он отметил, что действия лечащего психиатра не соответствовали стандарту профессиональной помощи, т.к. он не ознакомил медицинский персонал больницы с особенностями несахарного диабета, действием антидиуретического гормона и механизмами жидкостного и электролитного баланса. Эксперт заключил, что если бы лечащий психиатр проинструктировал медицинский персонал больницы о возможных последствиях несахарного диабета, персонал бы понял всю серьезность ситуации, своевременно среагировал бы на отсутствие вазопрессина, и у пациента не развилась бы дегидратация. В данном примере эксперт, утверждая, что лечащий психиатр должен был лично обеспечить весь персонал больницы знаниями о несахарном диабете, применил стандарт существенно более высокий, чем требуемый стандарт «среднего» профессионала [5].
Применение экспертом-психиатром неадекватно- высокого стандарта «наилучшего лечения» (standard of excellence) вместо требуемого законом стандарта «обычной практики» происходит чаще всего, когда в роли эксперта выступает либо психиатр из академических кругов, либо недавно начавший практиковать [6]. Психиатр, активно занимающийся научными исследованиями, «живущий» в информационной среде, отличающейся от таковой «среднего» психиатра-практика, склонен незаметно для себя повышать стандарт «обычной практики».
Между тем, последние года суды начинают все чаще использовать стандарт «разумно- осмотрительного практикующего врача» (reasonably prudent practitioner). При этом врач может быть признан ответственным за субстандартное лечение, если истец сумеет доказать, что врач, хотя и придерживался общепринятых в профессиональной среде правил, не проявил разумную осмотрительность при оказании помощи пациенту.
Еще один пример из упоминавшейся работы J. Knoll and J. Gerbasi. Психиатр назначает пациенту новый антипсихотический препарат, среди побочных действий которого – возможная серьезная аритмия у некоторых пациентов с сердечной патологией. Разумная осмотрительность в данном случае включала бы в себя получение врачом информации о возможном наличии у пациента сердечной патологии и назначение ЭКГ. Предположим, что в перегруженном амбулаторном психиатрическом учреждении ЭКГ, как правило, не проводится и риск развития аритмии оценивается на основании сведений, полученных от пациента и анализа доступной медицинской документации. Если при данных условиях пациент умирает от сердечной аритмии и его семья преследует психиатра по суду за профессиональную небрежность, психиатр может быть признан ответственным за смерть пациента при использовании стандарта «разумно осмотрительного практикующего врача», но не может быть признан ответственным при использовании стандарта «обычной практики» [7]. К настоящему времени стандарт «разумно осмотрительного практикующего врача» используется более чем в половине штатов США [8].
В делах по искам о не соответствующей стандартам психиатрической помощи и причинении действиями или бездействием врача вреда пациенту, анализ причинности приобретает первостепенное значение. Для того, чтобы доказать причинную связь между небрежностью врача и вредом пациенту, истец должен доказать, что действия или упущения психиатра явились не просто причиной вреда или «актуальной причиной» (cause-in-fact), но ближайшей, непосредственной или «юридической причиной» (proximate or "legal"cause) вреда [9].
Актуальная причина (cause-in-fact) определяется как причина, без которой результат был бы невозможен [10]. Она – с необходимостью предшествует вреду. Ее иногда описывают как «без»- тест: без отступления психиатра от стандарта оказания психиатрической помощи вред бы не случился.
Юридическая причина (legal cause) – менее четкое понятие. Юридически словарь Merriam Webster’s определяется ее как причину, которая запускает последовательность событий, не прерываемую какими-либо другими «замещающими» причинами, и приводящую к определенному предсказуемому результату, который бы в других обстоятельствах не произошел [11].
Теоретически, причины всякого конкретного события могут рассматриваться как тянущиеся неопределенно далеко в прошлое, а результаты – как простирающиеся неопределенно далеко в будущее. Решая практические вопросы, право произвольно разделяет эту бесконечную цепь причин и следствий. Выбор места разделения причинно-следственной цепи в значительной мере определяется существующими в обществе представлениями о справедливости и честности. Как правило, ответчик не несет ответственности за отдаленные или маловероятные последствия своих действий или упущений [12].
Если в запущенную юридической причиной цепь последовательно и естественно развивающихся событий вторгается непредвидимая причина, которая разрывает эту цепь и, таким образом, сама превращается в юридическую причину (заместив ранее существовавшую), в таком случае говорят о «вмешивающейся» или «замещающей причине» (intervening cause) [13]. Важной ее особенностью является то, что ее невозможно рационально предвидеть. Классический пример - дело Palsgraf v. Long Island Railroad (1928). Пассажир с огромным немаркированным пакетом в руках с трудом забирался в вагон поезда. Проводник вагона (ответчик по делу), пытаясь помочь пассажиру, подтолкнул его, и пакет упал на платформу. При ударе пакета о землю взорвались находившиеся в нем фейерверки. Взрывная волна перевернула платформенные весы, находившиеся в 9 метрах от места взрыва. Перевернувшиеся весы упали и ударили одного из стоявших на платформе пассажиров (истца в данном деле), причинив ему вред. В суде присяжные вынесли вердикт в пользу истца, решив, что проводник действовал небрежно. Апелляционный суд Нью-Йорка отменил решение суда первой инстанции, указав, что хотя проводник вагона, возможно, и допустил небрежность в отношении садящегося в вагон пассажира, этот прововодник не мог предвидеть, что его небрежные действия в отношении садящегося в вагон пассажира причинят вред истцу, стоявшему в 9 метрах [14].
Дело Weathers v.Pilkinton, рассматривавшееся апелляционным судом штата Теннеси в 1988г., дает представление как о границах ответственности врача за предоставление ненадлежащей медицинской помощи, так и о степени сложности анализа причинно-следственных связей между непрофессиональными действиями врача и смертью пациента.
Как следует из текста судебного решения, в Рождественские праздники 1983 г. после ссоры с женой Michael Weathers стал требовать от нее убить его, при этом он достал ружье и протянул его жене. В результате Weathers был принят в добровольном порядке в психиатрический стационар, где находился в течение двух месяцев. Через 4 месяца после выписки супруги стали жить раздельно. Две недели спустя Weathers принял большую дозу кодеина с целью самоубийства, однако остался жив, и вновь обратился к жене с просьбой убить его, после чего в течение двух недель получал стационарное психиатрическое лечение. Вскоре после выписки он выпил токсическую дозу элавила и был доставлен в местную больницу, где его лечащим врачом был Dr. Pilkinton (ответчик по делу) - врач общей практики. Через 8 дней Weathers был выписан. 7 ноября 1984г. он написал записку о своем желании уйти из жизни и вновь принял огромную дозу лекарств. Weathers был доставлен в больницу в состоянии нарушенного сознания, однако, придя в себя на следующее утро, потребовал немедленно выписать его, что и было сделано. При выписке Dr. Pilkinton настоятельно рекомендовал Weathers обратиться в местный центр психического здоровья для амбулаторного лечения. В течение следующих трех недель настроение его улучшилось, он возобновил работу. Однако 28 ноября 1984г. Weathers позвонил жене и заявил, что намерен застрелиться. Он привел свою угрозу в исполнение до того, как к его дому прибыл вызванный женой наряд полиции.
Жена Weathers обратилась в суд с иском к Dr. Pilkinton, утверждая, что его непрофессиональные действия явились причиной смерти ее мужа и что своими действиями ответчик намеренно причинил ей серьезный психологический вред.
В суде первой инстанции со стороны истца выступали два эксперта в области психического здоровья. Оба свидетельствовали, что существующий в регионе стандарт профессиональной помощи требовал от Dr. Pilkinton обеспечить Weathers после его неоднократных недавних суицидальных попыток консультацией психиатра и госпитализировать его в психиатрический стационар в недобровольном порядке, и что небрежность Dr. Pilkinton явилась непосредственной ( юридической) причиной смертиWeathers.
Суд вынес решение в пользу ответчика, указав, что суицидальный акт Weathers был его намеренным действием, вклинивающимся в причинно-следственную связь (и разрывающим ее) между небрежностью врача и смертью пациента [intervening intentional act] и именно этот акт является непосредственной причиной смерти Weathers [15].
То есть, хотя действия Dr. Pilkinton не соответствовали стандарту профессиональной помощи и свидетельствовали о его небрежности, они в то же время не являлись юридической причиной смерти Weathers. Обвинение в причинении истцу серьезного психологического вреда также было отвергнуто судом, как не нашедшее фактического подтверждения.
Решение суда было обжаловано, и дело рассмотрел апелляционный суд штата.
Формулировавший решение большинства суда, судья Cantrell, писал: « Имеются документальные свидетельства, на основании которых жюри присяжных могло придти к заключению, что Dr. Pilkinton в процессе лечения Weathers, допустил профессиональную небрежность. Если имеются доказательства, на основании которых жюри могло заключить, что Dr.Pilkinton допустил профессиональную небрежность, единственный остающийся вопрос - есть ли доказательства, на основании которых жюри могло бы заключить, что предполагаемая небрежность Dr. Pilkinton была юридической причиной смерти погибшего. Как указал наш [штат Теннеси] Верховный суд в деле Lancaster v. Montesi, 216 Tenn. 50, 330 S.W.2d. 217 (1965), в нашей и других юрисдикциях при решении подобных случаев суды, как правило, исходили из того, что акт суицида разрывает цепь причинно-следственных связей в тех случаях, когда разум и память суицидента не были нарушены настолько, что он не знал и не понимал того, что он делал и потому не мог отвечать за свои действия. Суд, - продолжал судья Cantrell,- процитировал следующий отрывок из решения по делу Daniels v. New York N.H.& H.R. Co., 183 Mass. 393, 67 N.E. 424 (1903): " Акт суицида, совершаемый при наличии [ у суицидента] умеренной степени свободы выбора, даже если этот выбор ограничен ввиду наличия психического расстройства, должен рассматриваться как новая и независимая действующая причина смерти, наступившей сразу после этого». 67 N.E. at 426.
С учетом предыдущих судебных решений, мы приходим к заключению, что, когда ответчик причиняет вред другому лицу либо осознанно, либо по неосмотрительности и, как результат, человек, которому вред причинен, совершает суицид, акт суицида является, с точки зрения права, «вторгающейся» независимой причиной (intervening independent cause) в том случае, если совершавший суицид знал и понимал характер своего действия или обладал достаточной способностью сделать выбор... В иных обстоятельствах, если суицидент не понимал характер и последствия своих действий, или если разум и память его были в то время настолько нарушены, что он не осознавал и не понимал того, что он делал и поэтому не был разумно действующим субъектом, правило, конечно, иное. При таких обстоятельствах акт суицида не был бы произвольным, рассчитанным, намеренным действием, и не исключал бы возможность удовлетворения иска о причинении смерти в результате небрежности. Поэтому мы исходим из того, что вывод в данном случае зависит от ответа на вопрос, существуют ли документальные доказательства, на основании которой жюри присяжных могло бы заключить, что во время причинения себе смерти Weathers не осознавал и не понимал характер своего суицидального акта и поэтому не имел умысла и разумного намерения совершить его. Единственное документальное доказательство, имеющее тенденцию показать, что Weathers не осознавал и не понимал характер своих действий 28 ноября 1984г. – косвенное доказательство, вытекающее из наличия у него признаков депрессии, его лечения и его прежних суицидальных попыток. Никто из медицинских экспертов со стороны истца не свидетельствовал в суде, что Weathers был лишен разума или не осознавал и не понимал того, что он делал. С другой стороны, имеется огромное количество доказательств, что с 11 по 28 ноября 1984 г. Weathers функционировал нормально и вел ничем не примечательный образ жизни. Рассматривая факты в свете, наиболее благоприятном для истца, мы убеждены, что нет доказательств, на основании которых жюри присяжных могло бы сделать вывод, что Weathers 28 ноября 1984 г. был в таком состоянии тревоги или депрессии, что не понимал существа своих действий. Поэтому, судья справедливо вынес решение в пользу ответчика» [16].
Cудья Tatum, не согласившийся с решением большинства суда, изложил свою точку зрения, как представляется, не менее убедительно. « Я согласен с большинством, что имелись доказательства небрежности со стороны ответчика. Я не согласен, что такая небрежность не могла быть найдена жюри в качестве непосредственной причины смерти погибшего. Данные о предыдущих его попытках совершить суицид являются серьезным доказательством того, что он страдал психическим расстройством, продуцирующим суицидальные побуждения. Именно по этой причине он был помещен под наблюдение ответчика - лица, предоставляющего медицинские услуги. Попытаться предотвратить суицид пациента являлось обязанность ответчика. В деле Adams v. Carter County Memorial Hospital, 548 S.W.2d 307 (Tenn.1977), наш (штат Теннеси) Верховный суд цитировал с очевидным одобрением научную статью, опубликованную в 24 томе юридического журнала Vanderbilt Law Review, 217 (1971), озаглавленную: «Гражданская ответственность за причинение (causing) суицида. Синтез права и психиатрии». Я цитирую из этой работы: «Прежде всего, представляется очевидным, что ответственность могла бы быть возложена на психиатра за грубую ошибку в оценке необходимости недобровольной госпитализации. Допуская самые широкие психологические оправдания нежелания прибегать к недобровольной психиатрической госпитализации до тех пор, пока она не станет абсолютно необходимой [не следует забывать, что] суицидальные симптомы могут быть настолько явными, что психиатр с профессиональными навыками среднего уровня обязан прибегнуть к недобровольной госпитализации. Например, если индивид совершал ранее серьезные суицидальные попытки, находится в состоянии глубокой депрессии с нарушением сна, аппетита, и, вследствие этого, почти не способен функционировать в обществе, но психиатр не госпитализирует его, психиатр мог бы быть признан ответственным за последующий суицид такого индивида ». Я согласен с Верховным судом штата Нью-Джерси в Cowan v. Doering, 215 N.J. Super. 484, 522 A.2d 444 (1987). В этом деле врач, проводивший интенсивную терапию депрессивной пациентке, которая поступила в стационар после приема токсической дозы снотворных препаратов с суицидальной целью, не принял мер для предотвращения повторного суицида. В результате пациентка выпрыгнула из окна больницы. В суде врач утверждал, что пациентка понимала и оценивала последствия своих действий и поэтому ее суицидальная попытка была «вмешивающейся» независимой причиной. Отвергая такую защиту и поддерживая вердикт жюри присяжных, суд штата Нью-Джерси указал: «Наблюдение является в особенности важным, когда, как в данном случае, обязанности врача и больницы включают в себя ответственность за предотвращение достаточно предсказуемого риска причинения пациентом вреда самому себе. Мы не находим разумного основания принять стерильный и нереалистичный подход, что если пациент с психическим расстройством не полностью утратил способность отвечать за свои поступки, он в полной мере несет юридическую ответственность за свою собственную неосмотрительность. При современном состоянии медицинских знаний возможно и целесообразно оценивать степень эффективности психического функционирования и соотносить ее с юридической ответственностью. С нашей точки зрения, поведение пациента с суицидальными тенденциями и нарушенными в результате психического расстройства суждениями не должно мериться стандартами, применимыми к здоровому взрослому человеку. Где существует разумная возможность предвидеть, что пациент по причине своей психической болезни может попытаться причинить вред себе, те, кто отвечают за оказание ему помощи, обязаны принять меры по защите его от его собственных самодеструктивных побуждений. Такая обязанность существует в отношении обоснованного риска причинения пациентом вреда самому себе вне зависимости от того, являются ли действия пациента намеренными или неосмотрительными» [17].
Решение апелляционного суда штата Теннеси в Weathers v. Pilkinton, установившее, что суицид пациента является независимой вмешивающейся причинной, если пациент осознавал и понимал существо своего суицидального акта и поэтому имел сознательную и разумную цель совершить его, и в таком случае психиатр не несет ответственности за суицид своего пациента, не следует рассматривать как универсально принятое. В других юрисдикциях, например в Калифорнии, суды придерживаются точки зрения, что обязанность врача заботиться о том, чтобы его пациент не причинил вреда себе или другим, является универсальной и не зависит от того, понимал ли пациент при совершении суицида существо своих действий или нет [18].
12 июня 1986 г. 16-летний Joe Muse, в связи с наличием у него признаков депрессии и суицидальных мыслей, поступил на стационарное лечение в частное лечебное учреждение - Charter Hospital. В период пребывания в стационаре у него были выявлены вербальные галлюцинаторные расстройства, фон настроения оставался сниженным. Между тем, медицинская страховка Muse покрывала лишь месячный период стационарного лечения и истекала 12 июля. По мере приближения этой даты лечащий врач (Dr. Barnhill) решил провести лабораторное исследование содержания лекарственного препарата в крови Muse. Анализ был назначен на 13 июля. Dr. Barnhill обратился к администрации больницы с просьбой разрешить пациенту остаться в стационаре до 14 июля. Его обращение было подкреплено письменным обещанием родителей пациента оплатить эти два дополнительных дня за свой счет. 14 июля результаты анализа все еще не были получены, и администрация больницы потребовала выписки Muse. В тот же день Dr. Barnhill был вынужден выписать Muse с рекомендацией амбулаторного лечения в местном центре психического здоровья. При этом, « у Dr. Barnhill были «дурные предчувствия» в отношении преждевременной выписки Muse и его разочарование и неудовлетворенность были очевидными для всех» [19]. После выписки пациент уехал вместе с родителями на отдых. Возвратившись 22 июля, он начал амбулаторное лечение под наблюдением клинического психолога. Однако 30 июля пациент не явился к психологу, а на другой день принял смертельную дозу дезипрамина (пертофран) - одного из назначенных ему препаратов. Родители Muse обратились в суд иском к Charter Hospital, утверждая, что состояние их сына при выписке из стационара было хуже, чем при поступлении и его суицид явился результатом преступной небрежности, проявленной Charter Hospital по отношению к их сыну.
Жюри присяжных решило, что адекватная медицинской помощь Muse в стационаре Charter Hospital не была оказана по той причине, что Charter Hospital установил и применяет на практике правило, требующее от лечащего врача выписывать своего пациента по истечении покрываемого страховым полисом срока пребывания в стационаре, и что такая практика препятствует лечащему врачу выполнять свои профессиональные обязанности в отношении пациента. Присяжные определили сумму компенсации ущерба истцам (родителям Muse) в размере 1 млн. долларов. Кроме того, присяжные расценили действия Charter Hospital в отношении Muse как «намеренно нарушающие закон или в высшей степени безразличные» (willful or wanton) и наложили на Charter Hospital (в дополнение к « компенсаторной» сумме) штрафную компенсацию в размере 2 млн. долларов. Присяжные также решили, что поскольку Сharter Hospital управляется компанией Charter Medical Corporation, эта компания должна выплатить истцам 4млн. долларов в качестве штрафной компенсации.
Ответчики обжаловали решение суда первой инстанции, и дело рассмотрел апелляционный суд штата Сев. Каролина. Формулируя решение апелляционного суда, судья Lewis отметил, что Верховный суд штата Сев. Каролина подтвердил, что больницы штата обязаны проявлять заботу о своих пациентах, и что предыдущими судебными решениями признано, что больница должна выполнять назначения врача, если они не являются опасными и соответствуют профессиональным стандартам оказания медицинской помощи, и такое выполнение предписаний лечащего врача является частью обязанностей больницы в отношении пациента. Другая признанная обязанность больницы состоит в том, чтобы прилагать разумные усилия для контроля лечения, назначенного врачами, работающими в данной больнице. «Представляется аксиоматичным, что больница не должна устанавливать правила и инструкции, которые бы вмешивались в медицинские решения врача... Charter Hospital был обязан не устанавливать правила, которые требовали выписки пациентов по истечении их страховки и допускали вмешательство в медицинские решения Dr. Barnhill» [20]. Апелляционный суд подтвердил законность решения суда первой инстанции, исключая ту его часть, которая относилась к назначению штрафных компенсаций.
Дело Williamson v. Liptzin, с учетом его необычности, и того особого (и тревожного) внимания, с которым американское психиатрическое сообщество следило за его развитием в 1998-2000 гг., заслуживает подробного анализа.
В один из дней сентября 1992 г. Wendell Williamson -24-летний студент-юрист университета штата Северная Каролина, находясь в университетском кампусе, неожиданно стал наносить себе удары по лицу и без видимой причины кричать на окружающих. После осмотра в студенческой поликлинике он был в недобровольном порядке госпитализирован в психиатрический стационар университета, где сообщил врачам, что обладает телепатическими способностями и в течение последних 8 месяцев слышит голоса. Было также установлено, что он хранил у себя в комнате винтовку M-1.
В стационаре Williamson отказался принимать назначенное ему лечение и оспорил необходимость недобровольной госпитализации. Судья отказал больнице в продлении недобровольной госпитализации и рекомендовал лечение в амбулаторных условиях. Williamson был выписан с диагнозом: «исключить шизофрению».
В марте 1994 г. он сорвал занятие в своей группе, пытаясь показать видеокассету, из которой, по его утверждениям, следовало, что он обладает телепатическими способностями. При осмотре его психологом студенческой поликлиники оснований для недобровольной психиатрической госпитализации не было установлено, был продублирован диагноз: «исключить шизофрению» и рекомендовано амбулаторное психиатрическое лечение, от которого Williamson поначалу отказался. Однако после беседы с деканом университетской юридической школы, предупредившим, что вряд ли сможет рекомендовать его для адвокатского экзамена в данных обстоятельствах, Williamson согласился на консультации у психиатра студенческой поликлиники - Dr. Liptzin.
При первой беседе с Dr. Liptzin 8 марта 1994 г. он рассказал, что 2 года назад обнаружил у себя телепатические способности, что каждый вечер выпивает примерно по 6 банок пива и время от времени употребляет марихуану. Чтобы не закрывать Williamson дорогу к юридической практике, Dr. Liptzin (для которого наличие у Williamson признаков шизофрении было достаточно очевидным) установил ему диагноз: « бредовое расстройство» и предложил лечение наваном. В дальнейшем на протяжении 10 недель Dr. Liptzin осматривал Williamson шесть раз, беседуя с ним каждый раз от 20 мин. до 1 часа.
5 апреля 1994г. во время их четвертой встречи Dr. Liptzin сообщил, что в июне он выходит на пенсию, прекращает работу в студенческой поликлинике и предложил обсудить вопрос о последующем наблюдении и лечении Williamson, отметив, что, со своей стороны, был бы рад помочь в выборе врача. Психическое состояние Williamson к этому времени заметно улучшилось, психотические расстройства исчезли, он перестал пропускать занятия в университете, успеваемость его повысилась. Он также продолжал регулярно принимать наван.
На последней встрече 25 мая 1994 г. Dr. Liptzin выписал рецепт на 30 капсул навана и заметил, что хотел бы переговорить с выбранным пациентом врачом, чтобы обеспечить непрерывность лечения. Williamson ответил, что еще не решил, останется ли он на лето в университетском городке, или поедет к родителям, живущим в другом городе, а потому пока что не знает, у кого он будет наблюдаться. Dr. Liptzin порекомендовал обратиться в местный центр психического здоровья или к семейному врачу, если пациент поедет к родителям, либо в студенческую поликлинику к заменяющему Dr. Liptzin врачу, если решит остаться.
Вскоре Williamson уехал к родителям. Там, он, однако, не стал обращаться к врачам и вскоре прекратил прием навана, ссылаясь на появляющуюся после его приема гиперчувствительность к солнечному свету. О прекращении приема лекарства Williamson сообщил своим родителям.
В августе он возвратился в университет. В осеннем семестре Williamson вел себя упорядоченно, справлялся с учебной нагрузкой, сдал положенные зачеты и экзамены, за медицинской помощью не обращался, лекарства не принимал. Однако уже в начале следующего семестра он перестал ходить на занятия, приехал в дом родителей и, взяв оттуда винтовку M-1 (ту самую, которую он прежде держал у себя в комнате и которая после его психиатрического лечения в 1992 г. хранилась в доме родителей), возвратился в университет.
26 января 1995г. Williamson, выйдя с этой винтовкой на улицу, открыл беспорядочную стрельбу по прохожим, убив 2 человек. Выстрелами полицейского Williamson был ранен в ноги и задержан. Ему было предъявлено обвинение в убийстве. В ноябре 1995 г. присяжные признали Williamson невменяемым, и он был направлен на стационарное принудительное психиатрическое лечение.
16 мая 1997 г., находясь на принудительном лечении в психиатрической больнице штата,Williamson подал в суд иск против своего бывшего психиатра (а теперь пенсионера) Dr. Liptzin, обвиняя его в профессиональной небрежности, которая, по утверждениям истца, явилась непосредственной причиной убийства истцом двух человек, ранения его в ноги при задержании, суда над ним за совершение уголовного преступления и недобровольной психиатрической госпитализации на неопределенный период времени. Истец утверждал, что профессиональная небрежность Dr. Liptzin выражалась в том, что он оставил нерешенным вопрос о последующем психиатрическом наблюдении Williamson, не предпринял попыток убедиться, принимает ли Williamson назначенное ему лечение, не объяснил должным образом опасность прекращения приема навана [21].
В процессе суда Williamson утверждал, что большая часть вины за два убийства лежит на Dr. Liptzin, т.к. «он в большей степени контролировал ситуацию, чем я» и он фактически не верит, что хотя бы в какой-то степени виновен в том, что открыл стрельбу по людям [22]. Диагноз «бредовое расстройство», установленный Dr. Liptzin своему пациенту «из лучших побуждений», открыл для истца возможность утверждать, что Dr. Liptzin намеренно ввел его в заблуждение относительно тяжести имеющегося у него психического расстройства и необходимости непрерывного приема навана.
Три эксперта со стороны истца (два психиатра и психолог) свидетельствовали, что Williamson страдает шизофренией, и каких-либо сомнений в этом у них нет. Один из них (психолог Dr. Warren) показал, что истец был не способен принять на себя ответственность за свое лечение ко времени прекращения его наблюдения ответчиком. Он также отметил, что в медицинской документации нет сведений о том, что Dr. Liptzin предоставил необходимую истцу информацию для того, чтобы истец мог решить для себя, имеется ли у него или нет серьезное психическое расстройство, нуждается он или нет в длительном приеме медикаментов, и что ему следует делать в случае ухудшения психического состояния. По мнению Dr. Warren, поскольку истец не имел правильного представления о серьезности имеющегося у него психического расстройства, он не мог принимать адекватные решения относительно своего лечения.
Одним из психиатров-экспертов со стороны истца был Dr. Bellard – человек, которого ответчик в свое время учил психиатрии. «Ученик» свидетельствовал в суде, что действия его бывшего учителя не соответствовали принятому в данной местности стандарту психиатрической практики, т.к. Dr. Liptzin не организовал встречу между пациентом и психиатром, который должен был бы наблюдать Williamson после того, как Dr. Liptzin выйдет на пенсию. Dr. Bellard также заявил, что, основываясь на имеющейся у Williamson симптоматике, Dr. Liptzin должен был немедленно установить ему диагноз шизофрении, а не бредового расстройства, т.к. диагностирование расстройства менее серьезного, чем имеющееся, создавало у истца ложное ощущение «необязательности» следования назначенному лечению.
3 психиатра со стороны ответчика (в числе которых был Dr. Jeffrey Janofsky, вступающий в должность президента Американской академии психиатрии и права в 1998 г.) в своих заключениях делали акцент на то, что психоз не является синонимом опасности и что опасность не поддается надежному предсказанию.
В октябре 1998 г. жюри присяжных вынесло вердикт в пользу истца, решив, что Dr. Liptzin допустил профессиональную небрежность, в результате которой истцу был причинен вред: боль в результате ранения в ноги при задержании его полицией, последующая хирургическая операция, переживания, связанные с участием в суде по обвинению в убийстве, психиатрическая госпитализация в связи с признанием невменяемым, и невозможность продолжать учебу в университетской юридической школе. Dr. Liptzin, согласно решению присяжных, должен был выплатить истцу компенсацию в размере 500 тыс. долларов.
Решение суда потрясло и врачей, и родственников жертв стрельбы истца. Отец 20 летнего молодого человека, погибшего от пули истца, заявил, что не в силах понять присяжных, т.к. «убийца фактически вознагражден за то, что он сделал» [23]. Nada Stotland – председатель одной из комиссий АПА (вступающая в 2008 г. в должность Президента Американской психиатрической ассоциации) сказала корреспонденту газеты American Medical News, что это судебное решение «создает тягостную атмосферу во всей медицине» [24]. Врачи других специальностей стали высказывать опасения, что они тоже могут быть признаны ответственными за отказ пациента следовать врачебным рекомендациям, например, за смерть пациента с сахарным диабетом, отказывающегося принимать инсулин.
Между тем, Dr. Liptzin обжаловал решение суда первой инстанции, и дело рассмотрел апелляционный суд штата Серверная Каролина.
Апелляционный суд отметил, что для достижения цели в иске о небрежности
истец должен доказать, что ответчик имел в отношении истца обязанность проявлять разумную заботу, что ответчик не проявлял такую заботу, и что неосуществление разумной заботы было непосредственной причиной вреда истцу. Признав, что данное дело поднимает много новых вопросов относительно каждой из сторон «профессиональной небрежности», суд решил сосредоточиться на обсуждении концепции непосредственной (юридической) причины, т.к. утверждение о том, что предполагаемая небрежность ответчика не являлась непосредственной причиной вреда истцу, составляло основу апелляции.
Как отметил судья Timmons-Goodson, апелляционные суды в штате Сев. Каролина определяют непосредственную (юридическую) причину, как причину, которая в естественной последовательности, не прерываемой какими–либо новыми и независимыми причинами, приводит к вреду истцу, без которой этот вред не был бы причинен, и на основании которой обычный осмотрительный человек, учитывая все имевшиеся факты, мог разумно предвидеть, что такие вредоносные по своей сущности последствия являются вероятными. Элемент «предвидимости» является необходимым для непосредственной причины. Чтобы доказать, что действие «предвидимо», от истца требуется доказать, что ответчик, проявляя разумную заботу, мог предполагать, что его действие или упущение может причинить какой-либо вред или что некие общие последствия вредоносного характера могут быть ожидаемы. От истца не требуется доказательство, что ответчик мог предвидеть вред в его точной форме. Однако и от ответчика не требуется предвидеть события, которые просто возможны (merely possible), но лишь те, которые разумно предвидимы (reasonably foreseeable).
«Ответственность человека за его небрежность должна где-то заканчиваться. Если связь между небрежностью и вредом представляется неестественной, необоснованной и маловероятной с точки зрения опыта повседневной жизни, небрежность, даже если она мыслится как причина вреда, должна рассматриваться скорее как отдаленная, чем непосредственная причина. Допущение, что нарушивший гражданское право ответствен за то, что является необычным, маловероятным и едва ли возможным, налагает на него слишком тяжелую ответственность...Немыслимо, чтобы всякий ответчик считался ответственным за все тянущиеся в бесконечность последствия, вытекающие из его действия» [25].
Суд указал, что анализ доказательств в свете, наиболее благоприятном для истца, показывает, что ответчик не мог предвидеть причиненный истцу вред.
Так, на вопрос, можно ли было предвидеть, что истец станет опасным для себя или других, его (истца) эксперт (Dr. Cramer), ответил в суде отрицательно. По мнению другого эксперт со стороны истца (Dr. Bellard), существовала повышенная вероятность совершения истцом насилия в отношении самого себя. Однако, будучи спрошен в суде, является ли повышенная вероятность причинения вреда самому себе «фактором риска» причинения вреда другим, этот эксперт заявил, что не может дать определенного ответа на такой вопрос, и что невозможно было предвидеть, что истец совершит убийство. Поведение истца до и непосредственно после выхода ответчика на пенсию никак не указывало, что он может проявить насилие в отношении других. Кроме того, что он ударил сам себя по лицу, истец никогда не проявлял признаков насилия в своем поведении. Истец сам подтвердил, что мысли о причинении вреда другим людям появились у него лишь через несколько месяцев после последней встречи с Dr. Liptzin.
Суд отметил также, что вред истцу, в дополнении к тому, что его невозможно было предвидеть, являлся слишком отдаленным во времени: между последним визитом истца к Dr. Liptzin и инцидентом, приведшим к причинению истцу вреда, прошло 8 месяцев.
«Просто предположения о том, что могло случиться и что могло бы быть результатом случившегося и анализа «факторов риска» насилия в отношении самого себя, которые могут привести, а могут и не привести к риску насилия в отношении других недостаточно для установления «предвидимости» вреда истцу... Поэтому мы приходим к выводу, что экспертные заключения, представленные истцом, устанавливают то, что было лишь возможно, но не то, что было разумно предвидимо. Возложение на психиатра, работающего в амбулаторных условиях, ответственности за действия пациента, которые в лучшем случае основывались на возможности, а не на предвидимости, имело бы неблагоприятные последствия для психиатрической помощи. Это поощряло бы психиатров и других специалистов в области психического здоровья к возврату к патерналистским методам, таким как недобровольная психиатрическая госпитализация, чтобы защитить себя от возможной ответственности за медицинскую небрежность. Несмотря на то, что непрофессионалы придерживается прямо противоположной точки зрения, подавляющее большинство психически больных не проявляют признаков насилия и склонны к насилию не более, чем представители общей популяции, и , таким образом, такие жесткие меры, как недобровольная психиатрическая госпитализация, редко необходимы... Более того, политикой Северной Каролины в отношении психически больных является поощрение применения наименее ограничительных методов лечения и поощрение большей самостоятельности пациента» [26].
Апелляционный суд решил, что предполагаемая небрежность Dr. Liptzin не являлась юридической причиной вреда истцу и отменил решение суда первой инстанции.
Dr. Herbert (2001), рассуждая о том, какие уроки психиатры должны вынести из данного дела, пишет: «Во-первых, вне зависимости от того, насколько благими являются Ваши мотивы, не устанавливайте ложных диагнозов. Во-вторых, там, где последующее наблюдение явно необходимо (не соблюдающий режим лечения пациент молодого возраста с признаками шизофрении и зависимости от вызывающих привыкание веществ), необходимо сделать (и документировать) большее, чем просто побуждать пациента самому искать подходящего ему врача» [27].
Суицид пациента, являясь одной из самых серьезных причин для иска о профессиональной небрежности психиатра, к счастью, не является самой частой причиной. Три наиболее частые претензии включают в себя неправильный диагноз, неадекватное лечение и побочное действие лекарственных веществ. Что касается неадекватных лечебных мероприятий, то чаще всего поднимается вопрос о неадекватном психофармакологическом[1] лечении [28]. При этом речь может идти либо о выборе неподходящего способа лечения (например: аминазин при депрессии) либо о неправильном применении адекватного метода (ЭСТ без миорелаксантов).
Учитывая, что диагностика в психиатрии основывается преимущественно на субъективной оценке поведенческих проявлений пациента и его вербальной продукции, существует большая (в сравнении с соматической медициной) вероятность расхождения мнений специалистов в отношении, как психиатрического диагноза, так и адекватного лечения в каждом конкретном случае. И хотя использование метода лечения, не являющегося общепринятым, не обязательно влечет за собой ответственность, следование методике, принятой большинством профессионалов, обычно, предотвращает ее наступление [29]. Для доказательства «обычности» того или иного лечебного метода, не требуется, чтобы им пользовалось большинство врачей. В значительном числе штатов достаточно, чтобы он поддерживался «уважаемым меньшинством» (respectable minority) в данной области медицины. « Где существуют две или более научных школы среди компетентных членов медицинской профессии касательно подходящего медицинского лечения при данном заболевании, каждая из которых поддерживается заслуживающим доверия медицинским авторитетом, не является невыполнением своих профессиональных обязанностей находиться среди меньшинства, следующего одной из признанных школ» [30].
Однако если имеются надежные доказательства (например, результаты двойного слепого контролируемого исследования, неоднократно подтвержденные в различных медицинских исследовательских учреждениях), что метод лечения, поддерживаемый «уважаемым меньшинством», является менее эффективным, чем общепринятый, у пациента, даже, если он дал информированное согласие на лечение методом, одобряемым «уважаемым меньшинством», появляется возможность (например, в случае разочарования в результатах лечения) заявлять о профессиональной небрежности психиатра при выборе лечения.
2 января 1979 г. 42-летний врач-нефролог Rafael Osheroff поступил в добровольном порядке на стационарное лечение в одно из самых известных в США психоаналитически- ориентированных психиатрических учреждений- Chestnat Lodge в штате Мэриленд. Chestnat Lodge - «кузница кадров» американских психиатров-психоаналитиков, и многие из тех, кто проходил там подготовку, стали ведущими специалистами в области психоанализа. В течение двух предшествующих данной госпитализации лет у Osheroff отмечались тревожно-депрессивные расстройства, ему проводилось в амбулаторных условиях лечение трициклическими антидепрессантами и индивидуальная психотерапия. Последнее время, однако, он не принимал антидепрессанты в назначенных ему дозах, и непосредственно перед настоящей госпитализацией у него отмечалось ухудшение психического состояния.
При поступлении ему был установлен диагноз: «выраженное нарциссическое расстройство личности и маниакально-депрессивное расстройство, депрессивный тип». Была назначена индивидуальная и групповая психотерапия (4 раза в неделю). Каких-либо психофармакологических препаратов не назначалось ввиду того, что депрессивная симптоматика рассматривалась как производная основного расстройства (нарциссическое расстройство личности), корни которого, согласно психоаналитической теории, лежат в особенностях раннего детского развития пациента [2], а также из-за того, что, с точки зрения многих психоаналитически-ориентированных врачей, психофармакологические препараты снижают эффективность психотерапии.
Между тем, психическое состояние Osheroff не улучшалось, более того, у него появилась выраженная инсомния, поведенческие нарушения в виде психомоторного возбуждения. Обеспокоенная семья пациента обратилась к одному из психиатров в Вашингтоне за консультацией. После разговора с вашингтонским коллегой Chestnut Lodge провела клиническую конференцию для обсуждения тактики лечения Osheroff. На конференции было принято решение продолжать интенсивную индивидуальную психотерапию и, по-прежнему, не назначать каких-либо лекарственных препаратов.
Cостояние Osheroff продолжало ухудшаться, к концу 7 месяца пребывания в стационаре он потерял в весе около 20 кг. Напуганные родные забрали пациента из Chestnut Lodge и поместили в частный психиатрический стационар в другом штате, где пациенту был установлен диагноз: «психотическая депрессивная реакция», назначено лечение препаратами фенотиазинового ряда и трициклическими антидепрессантами. В течение нескольких недель психическое состояние пациента существенно улучшилось, и через 3 месяца он был выписан из стационара и вернулся к врачебной работе, продолжая поддерживающую терапию.
В 1982 г. Osheroff инициировал судебное преследование Chestnut Lodge, утверждая, что непрофессиональная диагностика и лечение в этом психиатрическом учреждении причинили ему вред (невозможность в течение длительного времени заниматься профессиональной деятельностью, потеря доходной медицинской практики, подрыв репутации в профессиональном сообществе). В соответствии с законом штата Мэриленд, иск рассматривался арбитражной комиссией штата по вопросам оказания медицинской помощи. Комиссия вынесла решение в пользу истца, первоначально определив размер компенсации в 250 тыс. долларов, но затем уменьшила его. Истец обратился в суд. Однако дело было улажено до начала судебного разбирательства по достижении согласия между сторонами [31].
В своем анализе данного случая G. Klerman (1990) отмечает, что наиболее надежные доказательства безопасности и эффективности того или иного вида лечения врачи получают в результате рандомизированных контролируемых исследований. Ко времени госпитализации и лечения Osheroff в Chestnut Lodge в научной литературе не было опубликовано данных рандомизированных контролируемых исследований оценки эффективности как психофармакотерапии, так и психотерапии при лечении нарциссического расстройства личности. Что касается диагноза: «психотическая депрессивная реакция» (в 1979 г. действовала DSM-II), установленного в другом психиатрическом учреждении, и выбора адекватного метода лечения данного психического расстройства, то в то время имелись надежные доказательства эффективности двух биологических методов лечения: ЭСТ и комбинации фенотиазинов и трициклических антидепрессантов. Научные данные, поддерживающие утверждения об эффективности интенсивной индивидуальной психоаналитической психотерапии при какой-либо из форм депрессий, отсутствовали. « Даже если мы предположим, что диагноз нарциссического расстройства личности в данном случае правомерен, нет оснований утверждать, что наличие нарциссического расстройства личности является противопоказанием для применения антидепрессивных препаратов» [32].
Сексуальные отношения врача и пациента, не связанные с проявлением насилия,[3] не являлись предметом судебного разбирательства до тех пор, пока юристы (с помощью психаналитически- ориентированных психиатров и психологов) не пришли к пониманию ключевой роли явлений «переноса» (transference) и «контрпереноса» (countertransference) в процессе аналитической психотерапии. Поскольку доказательство наличия или отсутствия феномена «переноса» является часто определяющим при решении вопроса об ответственности врача за сексуальную связь со своим пациентом, рассмотрим этот вопрос подробнее.
«Перенос» может быть определен как «процесс, посредством которого пациент смещает на психотерапевта свое отношение, свои чувства к какой-то очень важной для него фигуре из своего прошлого (обычно, родителю)» [33]. Раскрывая свои наиболее сокровенные чувства и мысли своему психотерапевту, пациент формирует с ним интенсивные личные взаимоотношения и часто «влюбляется» в психотерапевта [34]. Между тем, с точки зрения психоаналитически-ориентированных психиатров, «перенесенный психологический материал», как и сновидения, имеет не только явное, но и скрытое содержание. Фрейд обращал внимание на то, что «перенесенная [на психотерапевта] любовь» должна трактоваться как специфический феномен, связанный с процессом лечения, и не должна рассматриваться как обычная влюбленность, возникающая вне рамок лечения [35]. Психотерапевт «должен отдавать себе отчет в том, что влюбленность пациента индуцирована ситуацией анализа и не должна приписываться привлекательности своей собственной персоны, так что у него [психотерапевта] нет каких-либо оснований гордиться тем, что вне рамок анализа могло бы быть названо «победой» [36]. Психотерапевт, обращающий внимание лишь на внешние проявления чувств пациента и воспринимающий «любовь» пациента буквально, серьезно недооценивает клиническую ситуацию. Многие пациенты страдают от отсутствия тепла и любви в своих отношениях со значимыми для них людьми, и за страстным желанием любви могут скрываться чувство гнева и желание мести [37].
«Контрперенос» - направление психотерапевтом на пациента собственных осознаваемых и неосознаваемых чувств, мыслей, поведенческих реакций, которые имеют своим источником прошлое врача. Например, интенсивные эротические инцестуозные переживания раннего детства психотерапевта, могут стимулировать сексуально окрашенный интерес к другой запретной фигуре – пациенту [38]. Контрперенос в психотерапии не исключение, но правило. В Америке психотерапевт в процессе профессиональной подготовки учится правильному обращению с феноменами «переноса» и «контрпереноса», и использованию того и другого в качестве психотерапевтических инструментов. Он может поощрять развитие «переноса» у пациента с терапевтической целью, при этом тщательно контролируя свои собственные явления «контрпереноса» в отношении пациента. K.Pope, P. Keith-Spiegel, B. Tabachnick (1986) в результате опроса 575 психотерапевтов установили, что хотя 95% психотерапевтов-мужчин и 76% психотерапевтов-женщин испытывали в той или иной мере сексуальное влечение к пациентам в процессе психотерапии, лишь 9,4% мужчин и 2,5% женщин позволили ему реализоваться [39].
Иски пациентов к психотерапевтам о компенсации вреда, возникшего в результате сексуальных отношений между психотерапевтом и пациентом, обычно, основываются либо на утверждении истца, что ответчик убедил его, что секс является частью лечебного процесса, либо на том, что хотя ответчик никогда не говорил истцу, что секс является частью лечебного процесса, он не проявил необходимого самоограничения, вытекающего из фидуциарной обязанности (обязанность врача, как лица, облаченного особым доверием пациента, действовать честно и профессионально в интересах своего пациента) в отношении истца.
В первом случае защитой ответчика может быть лишь доказательство отсутствия сексуальных отношений с пациентом, т.к. в настоящее время невозможно найти эксперта, который бы свидетельствовал в суде, что секс между врачом и пациентом является приемлемой формой лечения.
Во втором - врач может попытаться прибегнуть к защите, основанной на том, что сексуальные отношения между ним и пациентом были отношениями двух взаимно согласных взрослых и не имели никакого отношения к лечебному процессу. Однако, как отмечают юристы, специализирующиеся в данной области, при наличии у истца квалифицированного адвоката, такая защита ответчика на основании согласия пациента вряд ли достижима, когда речи идет о психотерапевтическом лечении [40]. Истец может утверждать, что, вступая в сексуальные отношения с пациентом, выразившим на это согласие, врач, в ситуации психотерапевтического лечения, проявляет профессиональную небрежность, т.к. некомпетентно реагирует на развившиеся у пациента явления «переноса». Зная об этом заранее, психотерапевт должен уметь отклонять их, а потому неадекватные действия врача в отношении «переноса» есть не что иное, как профессиональная небрежность. «Согласие [пациента] здесь имеет не большее значение, чем в случае, когда хирург оставляет скальпель в полости тела пациента» [41]. Существенными являются лишь два вопроса: (1) имел ли врач признаваемую законом обязанность лечить пациента в соответствии с принятыми стандартами; и (2) если да, запрещали ли эти стандарты сексуальные отношения между врачом и пациентом.
Дело Zipkin v. Freeman (1968) является, по-видимому, первым, где суд расценил неадекватное обращение врача с развившимся у пациентки феноменом «переноса» как профессиональную небрежность. Mrs. Zipkin обратилась к Dr. Freeman по поводу упорных головных болей. В процессе психотерапевтического лечения головные боли исчезли, но у пациентки сформировались явления «переноса» в отношении Dr. Freeman. Она испытывала состояние влюбленности в своего доктора, а он своим поведением способствовал этому. Пациентка оставила своего мужа, вложила свои деньги в ферму Dr. Freedman, сопровождала его в поездках, купалась с ним в обнаженном виде и занималась сексом. В последующем она обратилась с иском к Dr. Freeman, утверждая, что лечение у ответчика принесло ей вред: она испытывает раскаяние, унижение, психические страдания, потеряла уважение друзей и семьи, у нее нарушился сон, появились головные боли, раздражительность и ей причинен финансовый ущерб. Суд решил, что Dr. Freeman проявил профессиональную небрежность, т.к. неадекватно реагировал на явления «переноса» своей пациентки. Суд указал, что такая профессиональная небрежность аналогична любой другой медицинской небрежности и что даже если бы поездки Mrs. Zipkin с Dr. Freeman происходили в сопровождении компаньонки, а во время совместных купаний на них были бы купальные костюмы, и вместо секса они бы занимались бальными танцами, имеющиеся данные свидетельствуют, что вред был бы причинен и в этом случае [42].
Darnaby v. Davis (2002) представляет, с моей точки зрения, интерес, по крайней мере, в двух отношениях: (1) рассматривая это дело в 2002 г., апелляционный суд штата Оклахома систематизировал подходы американских судов к вопросу, является ли сексуальный контакт между врачом и пациентом признаком лечения, не отвечающего необходимым стандартам; (2) подробно рассмотрел вопрос, может ли врач, не являющийся психиатром или психотерапевтом, из-за своего непрофессионального обращения с психологическим феноменом «переноса» (результатом чего явилось установление сексуальной связи между врачом и пациенткой) быть признан ответственным за не соответствующее стандартам лечение.
В 1990 г. врач общей практики Dr. Davis (далее в тексте - Доктор) начал амбулаторное медикаментозное лечение Mrs. Darnaby (далее в тексте - Пациентка) в связи с наличием у нее тревоги, болей в области груди, пониженного настроения. В 1992 г., в связи с «осложнением психологических проблем» Пациентки, Доктор направил ее на консультацию к психиатру, который диагностировал у Пациентки посттравматическое стрессовое расстройство и расстройство в виде множественной личности (в тексте судебного решения нет информации о симптоматике и характере лечения, отмечено лишь, что пациентка прекратила лечение у психиатра через 4 месяца).
Между тем Доктор, как это следует из его показаний в суде, продолжал лечить Пациентку по поводу «эмоциональных расстройств». В мае 1995 г. Пациентка призналась Доктору в своей любви к нему. В дальнейшем они неоднократно целовались в офисе Доктора, а в августе 1995 г. Доктор, являясь в то время координатором лечения Пациентки, осуществляемого как им самим, так и другими врачами, дважды вступал с нею в сексуальную связь в своем офисе. В 1996 г. комитет по лицензированию штата Оклахома расследовал поведение Доктора и временно приостановил действие его лицензии, указав, что Доктор, находясь с Пациенткой в отношениях: врач- пациент, вступил с нею в сексуальную связь.
В 1997 г. Пациентка обратилась в суд с иском, в котором утверждалось, что действия Доктора в отношении нее являли собой профессиональную небрежность и оскорбление действием. Защищая себя в суде, Доктор утверждал, что его отношения с пациенткой ко времени установления сексуальных контактов были «личными», а не «лечебными», хотя и допускал, что между ними существовали также отношения: врач-пациент, т.к. Доктор действовал как координатор лечебного процесса Пациентки. Судья инструктировал присяжных, что они могут решить, что Доктор находился с Пациенткой в отношениях: врач- пациент, но «не лечил» ее. Жюри вынесло решение в пользу Доктора. Пациентка обжаловала судебное решение, указывая на неправомерность инструкции, данной судьей присяжным, и утверждая, что между терминами « лечение» и «отношения: врач-пациент» нет разницы.
Апелляционный суд штата Оклахома, рассматривавший дело в 2002 г., подробно проанализировал решения американских судов по данной категории дел. Суд начал с вопроса, является ли сам по себе секс между лицами, состоящими во взаимоотношениях: врач-пациент основанием для судебного преследования врача. «Сперва мы должны определить дает ли основания для судебного преследования в данном штате сексуальный контакт между врачом и его пациентом. Если такой контакт всегда дает основания для судебного преследования, мы должны будем заключить, что различие между существованием отношений: врач – пациент и лечением является искусственным и не имеет смысла, и решить в пользу истца. Другими словами, если сексуальный акт между двумя сторонами, находящимися в отношениях: врач-пациент, сам по себе, создает основания для иска, тогда следует, что не имеет значения, являлся сексуальный акт частью лечения или нет.
С другой стороны, если существование отношений: врач-пациент не оспаривается, как в данном случае, но сексуальный контакт между врачом и пациентом сам по себе не является основанием для судебного преследования, тогда мы должны были бы заключить, что существует различие между отношениями: врач-пациент и лечением, и что выносивший решение суд поступил правильно, инструктировав жюри присяжных принять во внимание такое различие.
Вначале мы обращаем внимание на то, что мы не адресуемся вопросу сексуального контакта между медицинским профессионалом и пациентом с точки зрения профессиональной этики, она универсально осуждает такой контакт. Мы не адресуемся также и такому сексуальному контакту, который является уголовно-наказуемым. Наше исследование ограничено фактами данного дела – сексуальным контактом между врачом и его пациенткой, являющейся взрослой женщиной.
Далее, мы не рассматриваем медико-правовые вопросы, возникающие в процессе отношений: врач-пациент между психиатром, психологом, и другими специалистами, в области психического здоровья и пациентом. Эти случаи включают в себя феномен «переноса». Многие суды признают в качестве основания для иска установление специалистом в области психического здоровья сексуальной связи с пациентом, т.к. такое поведение является доказательством непрофессионального обращения с феноменом «переноса», и является общепризнанным риском в данной области. Подробное обсуждение этого вопроса см. Simmons v. United States, 805 F.2d 1363 (9th Cir.1986). Как было отмечено позже, существование феномена «переноса» обычно не признается в ситуации не психотерапевтического или не психиатрического лечения.
В Оклахоме нет судебных дел, которые прямо адресуются вопросу, дает ли основание для иска сексуальный контакт между врачом и пациентом. Однако такой вопрос рассматривался в других юрисдикциях. Эти дела разделяются на три категории. Первая и самая большая категория лучше всего описывается как те дела, где суды решали, что в отсутствие доказательства, что врач использовал секс в качестве метода лечения, сам по себе факт сексуального контакта между врачом и пациентом не является основанием для иска. Вторая категория имеет дело с врачами, которые использовали секс как метод лечения. В таких случаях врач может быть признан ответственным за предоставление профессиональных услуг ниже установленного стандарта. Последняя категория дел представляет собой такие, где врач, не являющийся психиатром или психологом, становится настолько тесно связан с пациентом, что такой врач, фактически, принимает на себя роль психотерапевта и неправильно обращается с развивающимся феноменом «переноса» [43].
Что касается первой категории, то, анализируя Simmons v. United States (9th Cir.1986), Odegard v.Finne (Minn.Ct. App.1993), Iwanski v. Gomes ( Neb.2000) и ряд других дел, апелляционный суд штата Оклахома отметил: « ... несмотря на существование отношений: врач-пациент сексуальная активность между врачом и пациентом, без чего–то большего, не является основанием для иска. Для того, чтобы была наложена ответственность, пациент должен доказать, что сексуальная активность преподносилась врачом как часть лечебного процесса и сочетание использования врачом секса, как лечебного метода в рамках отношений: врач-пациент, причинило вред пациенту» [44].
Относительно второй категории, суд ссылаясь на Hoopes v.Hammargren (Nev.1986), Zipkin v. Freeman (Mo. 1968), Roy v. Hartogs (1976), Cotton v.Kambly (1980), отметил, что когда секс преподносится врачом как составная часть назначенного пациентке лечения, это само по себе является нарушением профессиональных стандартов лечения, и суды «не видят причины делать различие между данным типом профессиональной небрежности и другими, такими, как неправильное назначение лекарств или небрежно выполненная хирургическая операция» [45]. Суд указал, что врач, побуждающий пациента к сексуальным отношениям с ним «ответствен за профессиональную небрежность только тогда, когда врач вступил в сексуальную связь под предлогом, что это являлось необходимой частью лечения, за которым пациент к нему обратился» [46].
Последняя категория дел касается психотерапевтического лечения и феномена «переноса». Как уже указывалось, психолог, психиатр или другой специалист в области психического здоровья часто становится объектом «переноса». Неспособность адекватно обращаться с признанным психологическим явлением является основанием для иска в таких случаях, т.к. неиспользование техник противостояния «переносу» является проявлением непрофессионализма. Хотя «перенос» обычно не признается в качестве общемедицинской проблемы, имеются случаи, в которых врач, не являющийся психиатром или психологом, тем не менее, обеспечивал консультирование и эмоциональную поддержку в такой форме, что, в сущности, принимал на себя роль специалиста в области психического здоровья, но не управлял должным образом возникшим феноменом «переноса». Суд в деле McCracken v. Walls-Kaufman (D.C. 1998) отметил: « Мы полагаем, что если медицинский профессионал, не практикующий в области психического здоровья, вступает с пациентом в отношения, основывающиеся на доверии и конфиденциальности, и предлагает этому пациенту консультирование по персональным вопросам, принимая таким образом на себя роль, подобную психиатру или психологу, такой профессионал должен быть связан теми же стандартами, что и психиатр или психолог в подобной ситуации» [47]. В уже упоминавшемся деле Simmons v. United States, суд указал: « Решающее обстоятельство в отношениях: психотерапевт-пациент, которое приводит к наложению правовой ответственности за поведение, эксплуатирующее пациента, по-видимому, не более, чем сексуальная связь адвоката и клиента, священника и прихожанина, или гинеколога и пациента, заключается в том, что адвокат, священник или гинеколог не предлагают лечение и консультирование, основанное на умении обращаться с феноменом «переноса» [48].
« Имевшиеся у суда доказательства свидетельствовали, что, несмотря на то, что Доктор направлял Пациентку к психиатру для лечения ее эмоциональных и психологических проблем, и, несмотря на его постоянное поощрение Пациентки продолжать лечение у специалиста в области психического здоровья, жюри могло решить, что принятая Доктором роль «наперсника», «друга», и « резонатора» была такого свойства, что Пациентка могла общаться с Доктором не только как со специалистом, оказывающим медицинскую помощь, но также и как с психотерапевтом. Такая возможность признавалась Доктором, когда он свидетельствовал в суде, что в марте 1992 г. он обсуждал концепцию «переноса» с Пациенткой и знал, что ему следовало прекратить отношения: врач-пациент, но решил не делать этого... Если врач, не практикующий в области психотерапии, фактически принимает на себя роль психотерапевта, но при этом непрофессионально обращается с феноменом «переноса», следствием чего является сексуальный контакт этого врача с его пациенткой, такой контакт может рассматриваться как предоставление некачественной медицинской помощи и влечет собой ответственность» [49]. Указав, что инструкции жюри, данные судом первой инстанции, были слишком неопределенны и не объясняли, что сексуальный контакт, являющийся частью лечения, делает Доктора ответственным, а также не адресовались вопросу, принял ли Доктор на себя роль психотерапевта, способствовав, таким образом, появлению у Пациентки феномена «переноса», которым Доктор должным образом не управлял, а потому предоставлял Пациентке не соответствующее стандартам лечение, апелляционный суд отменил решение суда первой инстанции и направил дело на новое рассмотрение [50].
Что касается этической стороны сексуального контакта между психиатром и пациентом, то в последнем на сегодняшний день издании (2006 г.) принятых Американской психиатрической ассоциацией Принципов медицинской этики с аннотациями, в особенности применимыми к психиатрии (The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry, 2006 Edition), в комментарии 1 к секции 2 читаем: «Требование, чтобы врач соблюдал правила поведения и морали в своей профессиональной деятельности и повседневной жизни особенно важно в случае психиатра, т.к. пациент склонен, посредством идентификации, моделировать свое поведение, используя своего врача в качестве образца. Более того, необходимая требуемая интенсивностьикации е профессиональной деятельности и в процессе лечения интенсивность отношений [между психиатром и пациентом] может активизировать сексуальные и другие потребности и фантазии обоих: и пациента, и психиатра, ослабляя чувство реальности, необходимое для контроля. К тому же неравенство, внутренне присущее отношениям между врачом и пациентом может вести к эксплуатации пациента. Сексуальные отношения с настоящим или бывшим пациентом являются неэтичными» [51].
Я благодарен Dr. Richard A. Ratner - клиническому профессору психиатрии и поведенческих наук в медицинской школе университета Джорджа Вашингтона и адъюнкт профессору в Национальном центре права Джорджтаунского университета, Вашингтон, округ Колумбия США, за консультации в процессе написания статьи.
[1] Психотерапия, даже если она проводится не должным образом, в большинстве случаев не приводит к заметному физическому вреду для пациента.
[2] Согласно психоаналитической модели, нарциссическое расстройство личности возникает в результате нарушения интериоризации образа идеального родителя из -за того, что ребенок либо потерял , либо глубоко разочаровался в идеализируемых объектах. Идеализированный образ - предшественник суперэго, потому, если идеализированный образ утрачен, утрачены и некоторые функции суперэго.
[3] В эпоху «сексуальной революции» середины 1960-начала 1970-х гг. эротические отношения между врачом и пациентом открыто поощрялись некоторыми психиатрами. Так, Dr. James MсCartney был одним из тех, кто считал сексуальные контакты между врачом и пациентом элементом психотерапевтического лечения и признавался, что практиковал раздевание и прикосновение к половым органам примерно 30% своих пациенток, и совершал половой акт с 10% пациенток. McCartney, J.L. (1966). Overt transference. Journal of Sex Research, 2, pp. 227-237.Цит. по Gary R. Shoener: Sexual Exploitation Historical Overview. http://www.advocateweb.org , доступ 24июля 2007г. Dr. McCartney в последующем был изгнан из Американской психиатрической ассоциации. Согласно данным проводившегося в 1972 г. анонимного опроса американских психиатров, 7,2% сообщили, что вступали в половую связь со своими пациентами и 13% были вовлечены в сексуальные отношения, не заканчивавшиеся половой близостью. Что касается врачей других профессий, то 18% гинекологов, 13% врачей общей практики и 12% терапевтов признали, что имели сексуальные контакты со своими пациентами. См. Sheldon H. Kardener, Marielle Fuller & Ivan N. Mensh, A Survey of Physicians' Attitudes & Practices Regarding Erotic and Nonerotic Contact with Patients, 130 Am. J. Psychiatry 1077, 1079 (1973).