Наступает новый период усовершенствования международных систем классификации и диагностики. Департамент психического здоровья всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) провел в январе 2007 года первое заседание консультационной комиссии по подготовке психиатрического раздела Международной классификации болезней 11 пересмотра (МКБ-11) в соответствии с общим проектом МКБ-11, координируемым классификационным ведомством ВОЗ. Важно, что уже с 2001 г. Всемирная психиатрическая ассоциация (ВПА) и ВОЗ активно сотрудничали по вопросу разработки новых классификационных и диагностических подходов. Также в настоящее время Американская психиатрическая ассоциация (АПС) готовит основу для пятого издания Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям (DSM-5). Кроме того, и другие действующие национальные и региональные психиатрические организации, такие как Китайское общество психиатров и Латиноамериканская психиатрическая ассоциация, тщательно изучают и совершенствуют соответственно третье издание Китайской классификации психических болезней (ССMD-3) и латиноамериканский справочник психиатрических диагнозов (GLADP), которые представляют собой МКБ, адаптированную к местным реалиям и нуждам.
Коль скоро специалисты и ведомства в области здравоохранения планируют и проводят эти важные мероприятия, касающиеся центральных вопросов здравоохранения, целесообразно серьезно поразмыслить над их фундаментальными целями, разработать оптимальное концептуальное представление. Полный международный пересмотр классификационных и диагностических систем происходит раз в 10-20 лет, и является, с одной стороны, возможностью, которую нельзя упускать, и, с другой стороны, обязанностью продвинуть нашу область медицины вперед.
Термин диагноз занимает общепризнанную центральную позицию в процессе оказания медицинской помощи. Feinstein (1) отмечал, что диагностические категории представляют собой локусы, в которых клиницисты хранят свои наблюдения из клинического опыта, а диагностическая систематика определяет шаблоны, в соответствии с которыми клиницисты наблюдают, обдумывают, вспоминают и действуют.
Но что же такое диагноз? Выдающийся историк и философ от медицины Lain-Entralgo (2), указывал, что «диагноз есть нечто большее, чем распознавание заболевания (нозологический диагноз) или нахождение отличий одного заболевания от другого (дифференциальный диагноз). Диагноз – это реальное понимание того, что происходит в разуме и теле человека, обратившегося за помощью».
В попытке обрисовать природу и рамки такого «понимания», необходимого для постановки точного диагноза, следующие мысли могут быть полезны. Так как мы специалисты в области здравоохранения, то естественно, что область наших интересов – здоровье. На санскрите, прародителе всех индоевропейских языков, здоровье обозначалось термином hal, что значит «единство». Древнегреческие философы писали, что если целое нездорово, то и часть не может быть здоровой. Более того, в конституции ВОЗ (4) сказано «здоровье это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие заболевания».
Как известно, медицина в целом и психиатрия в частности призваны помочь людям восстановить и поддерживать здоровье. По сути, поддержание здоровья в совокупности с его восстановлением (облегчение недуга или излечение болезни) все чаще признается основной задачей здравоохранения (5,6).
Из вышеизложенного можно сделать вывод, что диагноз полнее бы отвечал своему фундаментальному предназначению в качестве информационной основы для оказания медицинской помощи, если бы имел достаточно широкие рамки для полного описания состояния здоровья человека. Это значит, содержал бы информацию о нарушенном здоровье (болезни) и сохраненном здоровье, которое включает в себя такие сферы как функционирование, личностные и социальные ценности и ресурсы, качество жизни (7). Что также означает выдвижение на первый план гуманистических целей оказания медицинской помощи (8). Его цель и средоточие – здоровье людей, которые не просто носители болезни, а индивидуумы с историей и стремлениями, чье достоинство нужно уважать и поддерживать. В связи с этим, нужно признать, что диагноз это не просто формулировка, а интерактивный процесс, как было определено в ходе трехсторонних встреч пациентов, их родственников и работников здравоохранения.
Отрадно отметить множество недавних международных и национальных инициатив и стратегий в области психического здоровья, касающихся вышеуказанных перспектив. Американская президентская комиссия по вопросам психического здоровья (10) рекомендовала рассматривать пациента и его окружение, а также интеграцию оказываемых услуг, в кругу актуальных вопросов здравоохранения, требующих незамедлительного преобразования. Также важное значение имеют недавние стратегические заявления Национального института психического здоровья Англии и французского Etats Generaux de la Psychiatrie, опирающиеся на ценностно-ориентированный подход, требующие привлечь внимание к «сложным клиническим случаям» посредством контекстуализированного диагноза. На европейской министерской конференции ВОЗ, посвященной вопросам психического здоровья (11), говорилось о решающей роли психического здоровья и о необходимости создать единую службу, отвечающую интересам пациентов и медицинских работников.
В связи с историческими ожиданиями, упоминающимися ранее, и инициативами в области международного здравоохранения ВПА подготовила и опубликовала в 2003 году Международные рекомендации по диагностической оценке (IGDA), где указывается, что пациент – больше, чем носитель заболевания, и предлагается всеобъемлющая диагностическая модель со стандартизованными и идеографическими компонентами, отражающими личностно-центрированный интегративный подход. В 2005 году ВПА на генеральной ассамблее утвердила Институциональную личностно-ориентированную психиатрическую программу: от медицинской помощи к общественному здоровью (IPPP). Эта программа представляет личность пациента и его окружение в качестве центральной и основной мишени для оказания медицинской помощи и поддержания здоровья, как на индивидуальном, так и на общественном уровне. Соединение науки и гуманизма позволяет одновременно сосредоточить внимание на аспектах нарушенного и сохраненного здоровья человека. Программа состоит из четырех операциональных компонентов: концептуальная основа, клинический диагноз, медицинская помощь, общественное здоровье. Программа имеет много точек соприкосновения с такими значительными концептуальными разработками в данной области, как Европейская Medicine de la Persone (12), Ценностно-ориентированным подходом, представленным Национальным институтом психического здоровья Англии (8), Движением выздоровления, зародившимся в США и впоследствии ставшим международным (13,14).
В апреле 2006 ВПА огласила свою официальную позицию, касающуюся разработки МКБ-11 и сходных диагностических систем. В заявлении сообщалось, что ВПА за последние годы, в особенности через свою классификационную секцию, а также в сотрудничестве с ВОЗ, национальными и региональными психиатрическими ассоциациями, внесла значительный вклад в создание основы для будущих международных классификаций и диагностических систем. Важнейшими мероприятиями стали: 1) большой международный опрос по использованию МКБ-10, DSM-IV и сходных диагностических систем, 2) ряд совместных с ВОЗ симпозиумов по международным классификациям на конгрессах и конференциях ВПА, которые привели к публикации трех монографий и важным достижениям в области психиатрии, 3) начало разработки психиатрического раздела МКБ-11 по поручению ВОЗ, результаты которой были представлены на заседаниях ВОЗ в 2003-2005 гг. Также отмечено, что процесс пересмотра МКБ недавно вступил в новую фазу, когда классификационное ведомство ВОЗ руководит всем процессом пересмотра, а департамент психического здоровья ВОЗ занимается разработкой психиатрической главы. В заявлении сообщается, что ВПА предлагает сотрудничество Всемирной организации здравоохранения в подготовке МКБ-11 и сходных диагностических систем, а также будет взаимодействовать с Американской психиатрической ассоциацией и другими национальными и региональными ассоциациями по вопросам местных классификаций, ожидая, что они будут максимально приближены к МКБ-11 ВОЗ. Для обеспечения этого должны быть задействованы эффективные интерактивные механизмы взаимодействия и согласования.
Далее в заявлении указывается, что ВПА через свою классификационную секцию совместно с ВОЗ и другими национальными и региональными ассоциациями, будет продолжать исследование наиболее многообещающих подходов к достижению этиопатогенетической, клинико-диагностической валидности, а также следующих основных стратегических целей:
Это общепризнанная важная задача. Усовершенствованная нозология психических расстройств оправдает ожидания клиницистов, исследователей, преподавателей и чиновников от здравоохранения, обеспечив их ключевым инструментом для работы. Специалисты будут иметь возможность выделять в клинической картине надежные критерии, относящиеся к классифицированным расстройствам. В терминологии Lain-Entralgo (2) упомянутой ранее, процесс распознавания заболевания соотносится с нозологическим диагнозом.
В соответствии с этой важной задачей ВОЗ, следуя своим конституционным обязанностям, инициирует процесс 11 пересмотра МКБ. Весь процесс координируется классификационным ведомством ВОЗ, а переработка главы, посвященной психическим расстройствам, – департаментом психического здоровья ВОЗ. Работа будет включать в себя консультации на тему того, как эта глава впишется в общую структуру классификации, особенностей использования классификации в сфере психического здоровья, определений психических расстройств, концептуализации широких и узких категорий, использования диапазона качественных характеристик, использования классификации в научной и практической работе на этапе первой и специализированной помощи, организации рабочих групп по крупным нозологиям и перекрестным темам, приведения МКБ в соответствие с национальными и региональными классификациями, привлечения международного научного опыта. Есть надежда, что разработка главы, посвященной психическим расстройствам, после подготовки альфа и бета версий будет закончена примерно в 2012 году, с последующим возможным утверждением всей МКБ-11 в 2014. ВПА, постоянно сотрудничающая с ВОЗ по данным вопросам (15,16), будет принимать активное участие на протяжении всего процесса разработки на различных уровнях и посредством привлечения национальных психиатрических обществ.
Американская психиатрическая ассоциация, которая внесла большой вклад на этапе подготовки и печати Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям (DSM), особенно третьего и четвертого изданий, в настоящее время интенсивно занимается подготовкой DSM-5 (17). Проводится ряд научных конференций по вопросам психопатологических и методологических аспектов классификации. Представители ВОЗ и ВПА вошли в состав консультативного совета по подготовке DSM-5.
Существуют национальные и региональные психиатрические ассоциации, которые адаптировали психиатрический раздел МКБ для своих условий и целей. Наиболее примечательны Китайская классификация психических расстройств, третье издание (ССMD-3), опубликованная Китайским обществом психиатрии (18), Французская классификация детских и подростковых психических заболеваний, подготовленная Французской федерацией психиатрии (19), Третий кубинский психиатрический глоссарий (GC-3) (20) и Латиноамериканский справочник психиатрических диагнозов, выпущенный Латиноамериканской психиатрической ассоциацией (21). Ожидается, что все эти ассоциации наряду с другими внесут свой вклад в разработку МКБ-11 совместно с Всемирной психиатрической ассоциацией.
В результате всех мероприятий наблюдается консенсус по использованию МКБ-11 в качестве единой международной классификации психических расстройств, с национальными и региональными версиями, представляющими собой адаптации, примечания и приложения к базовой МКБ.
План разработки личностно-центрированного интегративного диагноза (PID) в качестве теоретической модели и практического руководства является инициативой Всемирной психиатрической ассоциации в ходе Институциональной личностно-ориентированной психиатрической программы (IPPP). К сотрудничеству будут привлечены научная секция ВПА, организации-члены, национальные классификационные группы и ВОЗ. Рост ВПА в последние годы в плане увеличения численности и усиления содружества национальных психиатрических обществ, множество научных секций, активная программа публикаций укрепляют позицию ВПА и позволяют инициировать глобальные проекты, такие как личностно-центрированный интегративный диагноз (PID).
Отправной точкой для разработки PID может стать схема, сочетающая стандартизованные многоосные и индивидуализированные идеографические формулировки, лежащая в основе Международных рекомендаций по диагностической оценке (IGDA) (22). Также можно позаимствовать опыт недавней работы по оценке многоосной системы DSM, которая подтвердила достоинства такой системы и дала рекомендации по ее дальнейшему усовершенствованию и применению (23).
В основе личностно-центрированного интегративного диагноза (PID) лежит концепция диагноза, отличного от традиционных представлений о распознавании и дифференциации заболеваний. В PID диагноз определяется как описание негативных и позитивных аспектов здоровья, воздействующих друг на друга в среде личности. PID включит в себя наиболее удачную классификацию психических и общих заболеваний (предположительно классификацию болезней МКБ-11, национальные и региональные адаптации), описания других связанных со здоровьем проблем и позитивных аспектов здоровья (адаптивное функционирование, защитные факторы, качество жизни и др.), относящихся к целостности личности (включая такие понятия как достоинство, ценности, ожидания). Подход будет одновременно категориальным, пространственным и описательным, его разработка и внедрение потребуют взаимодействия между клиницистами, пациентами и их окружением. Представляется, что PID приближается к концепции истинного диагноза Lain-Entralgo (2).
Предложенные фазы разработки личностно-центрированного интегративного диагноза, включая теоретическую модель и практическое руководство, в виде основных мероприятий и результатов представлены ниже.
1) Проект модели личностно-центрированного интегративного диагноза. Будет создан обзор имеющихся литературных источников по данной теме (включая упомянутые монографии), направленный на серьезную оценку 1) существующей диагностической системы, 2) ее основных ограничений, не позволяющих предоставить адекватную основу для оказания медицинской помощи и проведения мероприятий в сфере здравоохранения, 3) многообещающих сфер и структур для определения состояния здоровья личности. Возможные сферы будут включать заболевания, инвалидность/трудоспособность, факторы риска и защитные факторы (устойчивость, ресурсы, поддержку) и качество жизни. Среди возможных структур - многоуровневые схемы, содержащие стандартизованные и идиографические/описательные сведения. Работа потребует литературного исследования, проведенного и обсуждаемого участниками клинического диагностического компонента Институциональной личностно-ориентированной психиатрической программы (IPPP) с привлечением ВПА и компетентных организаторов здравоохранения. Сроком для выполнения этой фазы является 2007 год.
2) Разработка руководства по личностно-центрированному интегративному диагнозу. Субфазы по разработке руководства делятся следующим образом:
а) Подготовка проекта руководства по личностно-центрированному интегративному диагнозу. Проект будет включать в себя схемы, инструменты и процедуры для оценки личности в соответствии с каждой из сфер личностно-центрированного интегративного диагноза. Работа будет заключаться в изучении литературы и обсуждениях участниками клинического диагностического компонента Институциональной личностно-ориентированной психиатрической программы (IPPP) с привлечением ВПА и компетентных организаторов здравоохранения. Проект ожидается закончить к концу 2008 года.
b) Оценка проекта руководства по личностно-центрированному интегративному диагнозу. Оценка будет проводиться клинической диагностической рабочей группой Институциональной личностно-ориентированной психиатрической программы (IPPP) в сотрудничестве с глобальным классификационным консорциумом и диагностическими секциями ВПА посредством клинических и эпидемиологических исследований с использованием критериев надежности, валидности и выполнимости.
с) Подготовка и публикация руководства по личностно-центрированному интегративному диагнозу. Данная работа будет основываться на результатах оценочной фазы, экспертных дискуссий и вклада организаторов здравоохранения. Завершение данного этапа ожидается в конце 2010 года.
3) Перевод, внедрение и обучение использованию руководства по личностно-центрированному интегративному диагнозу. Работа будет включать в себя, во-первых, перевод руководства на основные мировые языки; во-вторых, стимулирование и облегчение внедрения руководства в мире; в-третьих, организацию обучающих курсов и программ на всех этапах обучения, как для специалистов, так и в сфере оказания первой помощи. Работа будет проводиться клинической диагностической рабочей группой Институциональной личностно-ориентированной психиатрической программы (IPPP) в сотрудничестве с организациями-партнерами в 2011 году и впоследствии.
Предстоящая работа по созданию наиболее удачной классификации психических расстройств (в рамках МКБ-11 ВОЗ, версий американской психиатрической ассоциации, других национальных и региональных ассоциаций) также как и модели личностно-центрированного интегративного диагноза вызывает чувство волнения и исторической ответственности у многих вовлеченных в процесс лиц и организаций. Безусловно, это будет всеобщее мировое усилие. Публикуя данный сценарий на страницах Acta Psychiatrica Scandinavica нельзя не сказать об огромном вкладе скандинавских коллег в фундамент этих преобразований. В этом году мы празднуем 300-й День рождения Карла Линнея, который, будучи профессором биологии и медицины в университете Упсалы, заложил принципы систематики естественных наук. Также нельзя не сказать о вкладе Stengel (24) в международную классификацию психических расстройств, Essen-Moeller и Wohlfahrt (25) в оригинальную концепцию многоосного диагноза. И наконец, мы хотели бы поблагодарить Otto Steenfeldt-Foss (26), который убедительно аргументировал, что психиатрия и медицина, имеющие научную и гуманистическую основу, при постановке диагноза и оказании медицинской помощи должны ориентироваться на личность больного.
Перевод Павла Понизовского
[1] Acta Psychiatrica Scandinavica 2007: 1-5 . Печатается с разрешения авторов