В современной психиатрии твердо сохраняется взгляд на психопатии (расстройства личности) как на особый вид патологии, уродство характера, противопоставляемый остальным психическим расстройствам. Принято считать, что речь идет об отрицательных свойствах личности, которые под влиянием неблагоприятного стечения обстоятельств усиливаются, приводя к формированию психопатии в зрелом возрасте, тогда как у детей еще только формирующаяся психопатия проявляется реакциями (возбудимыми, истерическими, астеническими). Исходя из этих представлений, остается удивляться, во-первых, что это за реакции, когда ребенок, например, изначально аутичен и в положенные 6 недель от роду должным образом не оживляется при виде матери или, наоборот, развивается с опережением, отличается повышенной активностью, общительностью и отвлекаемостью (без истощения внимания), а, во-вторых, чем «особенности» его характера принципиально отличаются от психопатии у взрослых?
Если принять критерии тотальности и социальной дезадаптации за обязательные, то как оценивать случаи с избирательностью проблем, например, когда чрезмерно тревожатся только при переменах в жизни (в том числе ожидаемых и малозначимых), а о правильности выполнения своих действий не заботятся (и наоборот) или когда замкнутость обнаруживается лишь вне пределов семьи? Можно ли диагностировать гипертимность, если необычная жизнерадостность, энергичность и общительность не приводят к социальным проблемам? Кем, как не шизоидным психопатом, следует считать аутиста, хотя бы и удачно адаптированного (при отсутствии критериев шизофрении)?
Разумеется, все заштампованные взгляды на психопатии сформировались в эпоху, когда психические расстройства изучались преимущественно в стационарах, где вероятность установления критериев тотальности и дезадаптации высока, да и за амбулаторной помощью обращались при значительных социальных проблемах. Но, кроме того, они отражают представления о чертах характера, которые болезненно заострены, но не являются симптоматикой болезни. Это, дескать, симптом болезни может выявляться как заноза на фоне в остальном интактной психики (как при мономаниях), а здесь аномальные личностные признаки носят всепроникающий характер, изначально направляя психическое развитие в его целостности по искаженному пути. Дефиниции психопатии в отечественной психиатрии и расстройства личности в DSM-IV-TR почти идентичны, но в последней систематике лишний раз подчеркивается принципиальное отличие расстройства личности, которое «не является следствием другой психической патологии».
Если оценивать психопатии глазами психиатрии вековой давности, то их понимание как особой группы патологии вполне естественно: врожденное уродство характера резко отличается по своим проявлениям как от умственной отсталости, так и от психозов и неврозов. Однако за прошедшее столетие с лишним накоплен огромный опыт пограничной психиатрии, который не оставляет столь уж непреодолимым разрыв между «чертой личности» (trait) и болезненным состоянием (state). В частности, теперь хорошо известно, что болезненные состояния могут быть совсем неглубокими и длиться долгие годы и даже десятилетия. Исходя из этого, возможность врожденной гипоманиакальной, тревожной и депрессивной симптоматики не представляется нереальной. Имеется ряд аргументов, подтверждающих правомерность такого взгляда:
В кругу частных проблем, касающихся сущности «психопатий» правомерно поставить специальный вопрос: какова природа шизоидности? Лежащая в ее основе эмоциональная дефицитарность означает ту или иную степень ареактивности (обычно – гипореактивности), при которой события, обычно приносящие радость и огорчения, не вызывают ожидаемого эмоционального ответа. Сниженная способность радоваться (ангедония) и огорчаться представляет собой первичные феномены одновременно депрессии и мании (2), т.е. смешанного состояния.
Ранее уже обсуждалась проблема соотношения депрессии и дефекта, в частности, при изучении простой формы шизофрении. В.Г. Левит (1) отметил, что впечатление об относительной тяжести процесса на начальном этапе иногда оказывается неверным, а объясняться эти ошибки могут наличием стертых депрессий. При этом он ссылался на мнение ряда психиатров о практической невозможности дифференцировать дефектные и депрессивные симптомы, которые, в соответствии со взглядами А.В. Снежневского, неразделимы и представляют собой «диалектическое единство». По существу в таких случаях дефект и депрессия дифференцировались лишь ретроспективно и единственно на основании критерия обратимости симптоматики: чем полнее редукция расстройств, тем больший удельный вес в состоянии занимала депрессия.
Эмоциональную дефицитарность трудно отождествить с депрессивностью по следующим соображениям. Во-первых, из-за субъективной тягостности последней. Во-вторых, в связи с обратимым характером ее, в частности, терапевтической эффективностью антидепрессантов. В-третьих, из-за проявления эмоциональной холодности безразличным, равнодушным отношением не только к потенциально радостным, но и к потенциально огорчающим событиям и фактам, что может выражаться, в частности, отсутствием эмпатии. Особенно непривычно допустить депрессивную природу эмоциональной сглаженности, которая заметна на фоне гипоманикального состояния.
Тягостность депрессивного аффекта, равно как и переживание грусти, печали, тоскливости представляют собой вторичную реакцию на пониженную способность радоваться. Если же ангедония имеет врожденную природу, то реакцию на нее и невозможно ожидать: нельзя сожалеть об утрате того, чего изначально не было. Впрочем, значение первого «дифференцирующего» критерия и без того невелико, поскольку в клинике хорошо известна апатическая депрессия, эпизоды которой ограничиваются вялостью, безволием, отсутствием побуждений, пассивностью, стремлением к одиночеству и безучастностью.
Критерий обратимости также нельзя считать состоятельным ввиду существования длящихся десятилетиями депрессий и часто встречающейся пожизненной гипертимии. Не дает однозначного ответа и попытка решить вопрос на основании анализа действенности нейролептиков и антидепрессантов при терапии дефекта: оба класса препаратов имеют достаточно ограниченную эффективность. Высокой же эффективности вряд ли и стоит ожидать, поскольку препараты воздействуют преимущественно на вторичный, реактивный компонент симптоматики.
Наконец, снижение способности к огорчению, отличающее дефицитарную ареактивность (индифферентность) от депрессивности, не исключает наличие последней, но свидетельствует об одновременном присутствии свойственной мании пониженной способности огорчаться. Соотношение депрессивного и маниакального аффектов может быть различным. Они редко представлены в одинаковой мере, и обычно преобладает один из них. Случаи с доминированием расстройств субдепрессивного полюса и послужили поводом к упомянутым попыткам дифференцировать депрессию и дефект. Если же ведущим является гипоманиакальный аффект, то обращает на себя внимание не только «непробиваемость» этих лиц, т.е. нечувствительность к неудачам, их машинообразность подразумевает и отсутствие особенной радости от успехов. Следование своим влечениям также не приносит должного удовольствия. Уже с раннего детства повышенный уровень активности, в вечерние часы достигающий возбужденности, напористость в достижении желаемого и отвлекаемость, не часто сопровождаются заметной веселостью, т.е. вторичным реактивным компонентом, который при врожденном характере состояния, как и при субдепрессии, выражен слабо.
В рамках настоящего обсуждения проблемы нет смысла останавливаться на таких дополнительных характеристиках шизоидности как приводящая к чудаковатости некритичность и особенности мышления, которые наряду с невротической и явно аффективной симптоматикой, а также особенностями моторики (микрокататонией) лишний раз подтверждают наличие психопатологического диатеза.
Эмоциональная дефицитарность при психопатологическом диатезе необязательна, но очень высоко вероятна, что соответствует необязательности, но очень высокой вероятности аффективных расстройств. Степень ее бывает различна. Незначительное уменьшение амплитуды эмоционального реагирования в рамках хронических неглубоких смешанных состояний выражается в первую очередь сниженной способностью к сопереживанию, когда межиндивидуальные контакты представлены формально, на поверхностном уровне. Гораздо реже эмоциональная дефицитарность при диатезе является ведущей характеристикой личности, такая ее выраженность обозначается как шизоидность. Лежащая в ее основе ангедония проявляется также и снижением интенсивности влечений к общению (см. ниже).
Очень высокая частота смешанных состояний при психопатологическом диатезе, прослеживаемая как в признаках эмоциональной сглаженности, так и в сочетании гипертимности с тревожностью заставляет предполагать существование психопатологической закономерности: чем меньше интенсивность расстройств (а пожизненные нарушения, соответствующие понятию психопатий, относятся именно к неглубоким), тем выше вероятность смешанного аффекта.
Другая проблема, подлежащая обсуждению, заключается в выделении традиционной психиатрией характерологических типов, которые в «чистом виде» являются не патологией, а психологическими особенностями. Эти особенности представляют собой те или иные влечения.
В большинстве случаев под влечением следует понимать в разной степени осознаваемое побуждение к инстинктивной деятельности (врожденно запрограммированным актам), которое не имеет первичного рационального посыла (хотя для биологического вида оно рационально обоснованно) и приносит если и не удовольствие, то по меньшей мере удовлетворение. Поэтому для анализа влечений важно ознакомиться с данными этологии, которая занимается изучением инстинктов. У здорового человека интенсивность различных влечений неодинакова. Биологический смысл такой диспропорциональности очевиден: в зависимости от меняющихся условий среды по существу любое интенсивное влечение (например, агрессивность) может как обеспечивать преимущества, так и препятствовать адаптации, подвергая существование риску. Поэтому для сохранения вида предпочтительна внутривидовая гетерогенность, при которой влечения варьируют в своей интенсивности, в том числе характеризуясь диспропорциональностью. При наличии сопутствующего психопатологического диатеза благодаря патологически измененному аффективному фону диспропорционально выраженное влечение может ослабляться или становиться особенно ярким, в том числе и дезадаптирующим, что давало основание считать соответствующие случаи психопатиями и одновременно признавать дезадаптацию критерием психопатии.
Принято выделять «истерическую психопатию». Демонстративное поведение у животных этологи называют «выделяющим», оно представляет собой один из множества инстинктов. Внимательный анализ соответствующих случаев позволяет заключить, что повышенная склонность привлекать к себе внимание встречается не в чистом виде, а как необязательный компонент гипертимного характера, формируя его возможный вариант и являясь лишь одним из активно желаемых удовольствий. Такую же закономерность, но при изучении родственников больных шизофренией отметила В.Л. Шендерова (3): для гипертимных детей характерны «желание быть в центре», в том числе для девочек – «истерические черты», а для шизоидных истериков зрелого возраста – «гипертимность с эмоциональной ущербностью». Что касается многократно отмечавшейся связи развития конверсионно-диссоциативных расстройств с «истерическим преморбидом», то она была значительно переоценена (впрочем, и в литературе по этому вопросу нет полного единодушия). Более высока корреляция возникновения этих расстройств с другими психологическими особенностями, например, эмоциональной впечатлительностью, но и эта зависимость далеко не абсолютна.
Параноический (идеоманический) склад личности также основывается на повышенном влечении, а именно, к интеллектуально-понятийной деятельности, что обычно находит выражение в формировании сверхценностей. Если эта склонность пожизненная, но не связанная с аномальным аффектом, то это психологический, а не патологический тип личности. Но она может обнаруживаться или еще более усиливаться (равно как и ослабевать) в рамках эпизодов аффективных нарушений, выступая как их симптом в связи с общим эмоциональным оживлением или угнетением. Собственно, психиатры и имеют дело почти исключительно с такими случаями идеоманического склада, в которых устанавливается психопатологический диатез. Какой-либо существенной связи с симптоматикой обострений диатеза идеоманический склад личности не обнаруживает (как и другие психологические особенности), хотя среди непатологических сверхценностей можно наблюдать и формирование сверхценной ипохондрии. Клиническое значение идеоманического склада личности, как и других психологических особенностей, состоит в целесообразности учитывать их при ведении пациентов, в частности, психотерапевтическом взаимодействии с ними.
Если в основу выделения психиатрически значимых типов положить другие влечения, то таких типов значительно прибавится. Собственно, уже выделялся, например, тип «патологических лгунов и обманщиков». Равным образом, при таком подходе можно было бы учитывать «патологически» склонных к азартным играм, накопительству, употреблению спиртного, обжорству, половым связям (необязательно извращенным), агрессивности и пр. При маниях и депрессиях может изменяться интенсивность всех влечений. В анамнезе некоторых больных удается проследить как, начиная с раннего детства, происходит смена длящихся годами гипоманиакальных и субдепрессивных фаз, причем во время последних исчезает одновременно и склонность к демонстративности, и повышенный аппетит, а в более старшем возрасте и к употреблению психоактивных веществ.
Анализ значения влечений на фоне патологических состояний возвращает к частным аспектам проблемы шизоидности, а именно избирательности эмоционального дефекта, когда обнаруживаются различия в заинтересованности разными микросоциальными сферами: родными, друзьями, коллегами. По данным этологов активность во взаимодействии с различными микросоциальными структурами определяется разными инстинктами. Одно дело – инстинктивное влечение к повышению своего статуса в иерархической структуре (а это достигается прежде всего в ходе межперсонального взаимодействия), другое дело – так называемое клубное поведение (игнорирующий иерархию совместный отдых с общением), особое положение занимают родственные связи, которые также определяются разными инстинктами. Преимущественное угнетение одного из социальных инстинктов обусловливает парциальность эмоциональной дефицитарности, т.е. особый вариант аффективного нарушения.
При депрессиях влечения могут не только ослабляться, но и усиливаться, причем содержание их оказывается самым разным. Например, на фоне апатической депрессии, когда молодой человек с наибольшим сожалением отмечает утрату жизненных целей, ему доставляет немалое удовольствие обдумывать возможность и способы своего самоубийства. Он с наглядностью воображает, как готовился бы и выполнял бы суицидальные действия (хотя никогда не представлял, как выглядел бы его труп). Ему нравится фантазировать, как хорошо бы использовать сразу несколько (пять) способов самоубийства, при этом досадно, что в реальности это невозможно. (Предпринимал демонстративные суицидальные попытки.) Не так уж редко при депрессиях (равно как и при маниях) выявляется агрессивность. Подобные влечения («тягу к плохому», по определению одного из пациентов) можно условно обозначить как «отрицательные», поскольку следование им должно не только приносить удовлетворение, но и огорчать. Если их возникновение на депрессивном фоне не приводит к ожидаемому огорчению, то это должно свидетельствовать о смешанном характере состояния. Об этом же свидетельствует и клинический опыт: при «психопатоподобном» (преимущественно агрессивном) поведении чаще всего выявляется именно смешанное аффективное состояние. Возможны при депрессиях и «положительные» влечения, которые, впрочем, могут иметь неприятные социальные последствия, как например, склонность к азартным играм. Развитие и тех и других вряд ли возможно объяснить иначе, как компенсаторными механизмами. При маниях в рамках общей оживленности психической деятельности в связи со снижением угнетающего влияния неприятных переживаний усиление влечений по сравнению с депрессиями более характерно. Отрицательные влечения здесь вполне вписываются в контекст состояния. Так, по сообщению матери гипертимной девочки неполных 3 лет та болезненно щипала ее уже во время грудного кормления, и до сих пор время от времени продолжает делать это, выбирая наиболее болезненные участки. Вслед за этим девочка вновь столь нежна и ласкова, что мать не сомневается в ее любви, хотя должного сострадания и раскаяния дочка не обнаруживает.
Если наличие неадекватно интенсивных влечений обычно указывает лишь на аффективное расстройство, то следование социально неодобряемым влечениям может свидетельствовать о некритичности пациентов. Одно дело, когда как в вышеприведенном примере щиплется ребенок раннего возраста, другое дело, когда молодой педагог В.В. Розанов щиплет своих учеников (его во многих отношениях иллюстративная патохарактеристика опубликована Ю.С. Савенко в НПЖ, N4, 2006). Истинная когнитивная некритичность Розанова наряду с (эндо)реактивной тревожной депрессией в последние два года жизни и биполярными фазами подтверждают диагноз психопатологического диатеза, оставляя недостаточной квалификацию «расстройства личности». Примеры некритичности здесь разнообразны. Он хотел нравиться, но «до неприличия грубо льстил», ходил в засаленной одежде, хотя при его уме и был в состоянии понять, что это не импонирует окружающим. Его антисемитские статьи, публиковавшиеся в ходе следствия и судебного процесса по делу Бейлиса, не объяснить лишь эмоциональной некритичностью, сопровождавшей увлечение юдофобством. Обстоятельства дела весьма подробно и широко обсуждались, было время взвесить предлагавшиеся контраргументы, но они игнорировались. Приведено и самоописание некритичности: «меня даже глупый человек может «водить за нос», и я буду знать, что он глупый и что даже ведет меня ко вреду, наконец, «к всякой гибели» - и все-таки буду за ним идти...» Особенность данного варианта дезорганизации мышления заключается в том, что понимание имеется, но игнорируется, отодвигается на дальний план, дезактуализируется, не влияет на выбор решений и поведение. Даже сам В.В. Розанов только четверть соответствовавших данному самоописанию случаев смог приписать своему «безволию», но оно, надо полагать, отражало наличие сопутствующего депрессивного аффекта.
Влечения Розанова представлены весьма ярко и их интенсивность так или иначе связана с аффективными расстройствами, которые носили континуальный характер. Если в основе влечения к самоуничижению у него находилась депрессия, поскольку он отмечал его только в тоскливые дни, а идеоманическое влечение («бурлил идеями», «варил желудочком мозга все что ни есть») трудно представить иначе, как на гипоманиакальном фоне, то определить аффективный фон копролалического влечения («мог доходить до влюбления в прямо безобразные или отвратительные вещи») достаточно сложно, что лишний раз свидетельствует о невозможности быть полностью удовлетворенным публикацией даже столь примечательной клинической иллюстрации. Точно так же неясен аффективный фон розановской агрессивности, когда он «наезжал» на тех, кого втуне уважал («люблю черную измену, в которой блестят глаза демонов»).
В плане проведенного выше анализа шизоидности весьма показательно, что, давая себе пространную характеристику, В.В. Розанов поставил рядом, с одной стороны, «равнодушие к «хорошо» и «дурно»», «холодность или скорее безучастность к окружающему», а, с другой стороны, «почти постоянную грусть», «откуда-то текущую печаль».
В заключение следует указать, что понятие психопатии может являться вполне целесообразным как «социальный» или статистический диагноз. С медицинской же точки зрения оно охватывает лишь один из не встречающихся в изолированном виде симптомокомплексов психопатологического диатеза. Если психопатические проявления занимают ведущее место в клинической картине диатеза, правомерно говорить о его психопатической форме.
P.S. Хотелось бы, прежде всего, констатировать принципиальное расхождение между мной и редактором, которое вряд ли перспективно для дальнейшего обсуждения ввиду того, что аргументация уже высказана (во всяком случае, с моей стороны): для Юрия Сергеевича Савенко психопатология Ясперса незыблема и может лишь познаваться (иначе, по мнению Ю.С., получится, что кто-то считает себя «тоньше философа такого класса», а это «наивно») и дополняться новыми иллюстрациями, хотя и неясно, для чего они нужны, ибо и старые примеры, по его же мнению, «не устаревают»; Ю.С. доверяет публикации в зависимости от впечатления, оставляемого иллюстрациями, я – от собственного опыта; Ю.С. призывает к непредвзятости наблюдения, а я констатирую, что прежний опыт наблюдателя помимо его воли в той или иной степени накладывает отпечаток на наблюдаемое им явление.
Ю.С. приводит-таки «определение критичности, как способности...». Из этого следует, что некритичность – это неспособность. Моя же главная идея в том, что способности как раз имеются и обнаруживаются, но в случае некритичного суждения они остаются без употребления (а слово «информация», вызывающее резкое неприятие Ю.С., играет вспомогательную роль в дефиниции).
«Принципиального расхождения» с Сергеем Юрьевичем Циркиным в приведенных им четырех пунктах я, со своей стороны, не увидел.
С.Ю. дал общую характеристику в индуктивных терминах, т.е. дефиницию в широком смысле слова. «Некритичность это игнорирование (обычно неосознанное) или грубый недоучет информации, которой располагает индивидуум, или неиспользование в полной мере своих интеллектуальных способностей», которые (и это главное) сохраняются, но остаются без употребления.
Я попытался дать дефиницию в узком смысл слова, что сразу показало структурно разные формы некритичности и позволило расположить их в определенном порядке. Некритичность – это тотальное или парциальное, преходящее или перманентное нарушение рефлексии (ре-флексии), т.е. способность любого когнитивного (познавательного) акта (прежде всего оценивания) учитывать самого себя, оборачиваться на самого себя, не оставаться в одномерности эго-центрической позиции.
Во-первых, по отношению к своим болезненным расстройствам.
Во-вторых, по отношению к своему поведению и деятельности, выделяя здесь три степени по глубине ( а не интенсивности) расстройства.
Такой подход позволяет оценивать структуру некритичности, ее массивность и глубину.
При оценке критичности больного следует помнить о своей собственной критичности. Нередко, например, экономии времени ради отождествляют мнения и декларации больного с его реальным поведением, что, конечно, некорректно. Такая вербальная некритичность - нечто принципиально более поверхностное, переменчивое и ненадежное, не отражающее устойчивых установок личности. Поэтому клинические примеры относительно того, на основании чего именно говорится о некритичности, здесь особенно важны. Они служат обоснованием квалификации некритичности, ее формы, глубины и массивности: носит ли она тотальный характер или избирательна, даже парциальна.
С.Ю.Циркин, дополнив свою дефиницию по го мнению главным, - «способности имеются и обнаруживаются, но в случае некритичного суждения они остаются без употребления», ограничил понятие некритичности, исключив, например, возможность говорить о некритичности дементных.
Но в чем решительно не могу согласиться с С.Ю., так это с тем, что дискуссия исчерпана и не перспективна.
Ю.С.Савенко