«Форма и содержание» недобровольной психиатрической госпитализации в конкретной стране определяются существующей политической моделью. Политическая модель, в свою очередь, определяется моралью, религией, культурой. Внимательно рассматривая то, каким образом и на каких основаниях человек может быть помещен в психиатрическую больницу против его воли, мы, кроме всего прочего, получаем представление о морали, культуре, религиозных ценностях, соотношении свободы и принуждения в конкретной стране, о том, в какой мере ее граждане ощущают себя независимыми, автономными личностями. В понуждающих человека «погрузиться в бытие индивидом» тоталитарных государствах соотношение: свобода/принуждение значительно меньше единицы, в развитых демократиях – существенно больше.
В США, странах северной Европы право меньшинства свободно выражать и отстаивать свою точку зрения, естественным образом вытекающее из доктрины протестантизма, укоренено более, чем где бы то ни было. Оно – нечто большее, чем право в юридическом смысле, оно - важный элемент общественной морали, часть культуры. Намеренное затруднение его реализации воспринималось бы в данных странах как акт, подрывающий общественные основы. Устоявшиеся демократии в праве меньшинства свободно выражать и отстаивать свою точку зрения видят эффективное средство против трансформации взглядов большинства в « тиранию большинства». Более того, целесообразность такого права вытекает из следующего соображения: практически всегда существует вероятность, что точка зрения меньшинства инкорпорировала ту часть истины, которую не увидело, или на которую не обратило внимания большинство, и порция истины, полученная от меньшинства, суммированная с той (возможно и большей, чем у меньшинства, но все же только порцией), которая имеется у большинства, дает более полное знание, ускоряя тем самым общественный прогресс.
С учетом сказанного выше, начну с трех цитат, отражающих отношение к недобровольной психиатрической госпитализации различных сегментов американского общества.
(1) «Работа врача, между прочим, состоит в том, чтобы оказывать помощь. Работа судьи, между прочим, в том, чтобы причинять вред: наказывать нарушение закона без согласия нарушителя...Тюремные надзиратели, исполняющие вынесенные судьями приговоры, вредят своим заключенным вне зависимости от результатов вмешательства. Психиатры, исполняющие вынесенные судьями приговоры, также вредят своим пациентам вне зависимости от результатов вмешательства... Разница лишь в том, что тюремщики не объявляют себя благодетелями заключенных, тогда как психиатры настаивают, что они – благодетели недобровольно госпитализированных пациентов... Большинство индивидуумов воспринимают свое насильственное психиатрическое лечение как наказание. Психиатры же настойчиво утверждают, что те, кто подвергается психиатрическому принуждению, являются психиатрическими пациентами, а не психиатрическими жертвами, что психиатрическое принуждение является лечением, а не наказанием, и что те, кто противится их «благотворительности», являются отъявленными врагами заботы о больных, а не защитниками свободы и справедливости. Тот, кто контролирует лексику, контролирует социальную реальность. Эрозия наших свобод – не тайна. Она, главным образом, - результат слияния медицины с государством, слияния, усиливающего зависимость людей от власти фарминдустрии и психиатрического контроля, поощрявшегося и поощряющегося необоснованно широким определением терминов «болезнь» и «лечение». Когда правительство контролирует религию, не только религиозная свобода, но все свободы становятся химерой. Когда правительство контролирует здоровье [людей], не только медицинская свобода, но все свободы становятся химерой» [1].
(2) «Я наталкиваюсь на психически больных ежедневно. Я перешагиваю через них на тротуарах, я не обращаю внимания на их бессвязную речь, отворачиваюсь, когда они роются в мусоре. Я делаю это не потому, что жестокосерден, но потому, что живу в Нью-Йорке, и у меня нет другого выбора. Всякий, живущий в любом большом городе Америки, вероятно, делает то же самое. В течение последних десятилетий мы буквально выбросили тяжелых психически больных на наши улицы, оставляя их один на один с их болезнью и бредом. Большинство бродящих по улицам психически больных слишком больны, чтобы понимать, что они больны. Примерно 50% больных шизофренией и биполярным расстройством не осознают, что они психически больны. Поэтому, если лечение возможно лишь на основании исключительно добровольного согласия пациента... эти люди выберут продолжающуюся болезнь и нищету... В 1955 г. в психиатрических больницах, финансирующихся штатами США, было 559 тыс. пациентов. Сегодня - менее 50 тысяч. Примерно 16% заключенных в тюрьмах штатов психически больны. Согласно Dr. Fuller Torrey ( президент фонда в защиту лечения – The Treatment Advocacy Center), тюрьма графства Лос-Анджелес [ штат Калифорния ] с ее 3400 психически больными заключенными является de facto самым большим психиатрическим стационаром в США. Тюрьма Rikers Island в Нью-Йорке (2800 психически больных заключенных) – вторым по величине. Противники недобровольного лечения утверждают, что если бы условия в психиатрических стационарах были лучше, больные с тяжелыми психическими расстройствами согласились бы лечиться. Чушь. Torrey говорит: « Вы могли бы снять номер-люкс в местном [фешенебельном отеле] Hyatt c бесплатным кофе и сигаретами, и эти люди пришли бы, но они, тем не менее, не стали бы принимать лечение». Оппоненты также утверждают, что «стигма» психической болезни удерживает больных от обращения за помощью. Это глупость, сама себя опровергающая. Позволение психически больным вместо лечения бесцельно бродить по улицами, оставаясь свободными причинять вред себе и другим, вот что усиливает стигму психических расстройств. Больные с тяжелыми психическими заболеваниями отказываются от лечения, потому что такой отказ - часть их болезни. Единственный ответ – лечить их недобровольно, и в законах штатов отмечается обнадеживающая в этом отношении тенденция. В психозе нет свободы, и только лечение дает истинную свободу психически больным...».[2]
(3). «...Наше общество в высшей степени неохотно лишает людей свободы только на основании того, что они могут сделать в будущем, и это справедливо. Вероятно, от 50 до 80% процентов экс-преступников в будущем совершат преступления, но мы не лишаем их свободы. Вероятность того, что обитатели гетто и подростки мужского пола совершат опасные действия гораздо выше, в сравнении со «средним» представителем популяции, но мы не лишаем их свободы. Из всех идентифицированных опасных групп в обществе только «психически больные» выбраны для превентивного лишения свободы, хотя как группа, они, вероятно, наименее опасны из всех упомянутых групп. Почему общество должно лишать свободы человека, если он опасен и психически болен, но не должно, если он опасен и психически здоров?..».[3]
Если представить себе американскую систему недобровольной психиатрической госпитализации в виде огромного маятника, можно сказать, что за более, чем 200-летнюю ее историю, маятник совершил несколько полных циклов колебаний между двумя крайними точками, одна из которых - « тяжелое психическое заболевание + опасность», вторая - «психическое расстройство + необходимость лечения».
Исторический экскурс может оказаться небесполезным для понимания направления движения маятника в ближайшем десятилетии.
Представление о психическом расстройстве, как проявлении божьей воли, наказании за грехи или результате одержимости дьяволом преобладало в Америке, по крайней мере, до второй половины XVIII в. Неспособные самостоятельно заботиться о себе психически больные находились на попечении семьи, родственников, а при их отсутствии – города. Город, впрочем, помогал лишь тем из них, кто являлся его постоянным жителем. Остальные, вместе с неплатежеспособными иммигрантами и бродягами, изгонялись за его пределы.
Поощряя благотворительность, американский протестантизм XVII- XVIII вв., однако, не позволял богатым и здоровым в своей помощи бедным и больным идти дальше предоставления лишь самого необходимого для жизни: согласно существовавшей доктрине, разделение общества на богатых и бедных, равно как и здоровых и больных, являлось частью замысла Творца.
Между тем, в 1770-е гг. Америка вступила в эпоху Просвещения. Иррациональное объяснение непознанного с помощью чудес и действий сверхъестественных сил стало восприниматься как оскорбление Создателя непреложной гармонии и совершенства: бесоодержимость уступила место душевной болезни, на смену экзорцизму пришли кровопускания, диета, холодные ванны, «лечение впечатлениями»[4]. В 1773 в Вильямсбурге, штат Вирджиния открылась первая психиатрическая больница. Чуть позже в ряде штатов были приняты законодательные акты, устанавливавшие порядок помещения пациентов в создававшиеся психиатрические учреждения.
В 1788 штат Нью-Йорк разрешил констеблям задерживать «буйно помешанных, которые « настолько повреждены в рассудке, что могут быть опасны, если позволить им находиться среди людей», и помещать их в закрытое учреждение, получив предварительно разрешение двух или более судей [1]. Психически больные, не попадавшие в категорию: «опасен для других» передавались на попечение родственников или друзей. Заметим, что опасность для себя, при отсутствии признаков опасности для других, не являлась основанием для применения данного закона – традиция антипатернализма всегда была сильна в американском обществе.[5]
Как выглядела в то время страна, где слова основоположника протестантизма - Мartin Luther: «... Ни Римский папа, ни епископ, ни кто-либо другой не имеет ни малейшего права диктовать христианину свою волю без его [христианина] согласия...»[6] были не пустым звуком; страна, где для ограничения свободы опасного психически больного требовалось решение не одного, а «...двух или более судей»? Вот как описывал Америку St. Jean De Crevecceur в своем эссе, относящемся к 1782 г.: « ... Прекрасные города, богатые поселки, огромные поля, необъятная страна, наполненная добротными домами, хорошими дорогами, фруктовыми садами, лугами, мостами...здесь нет аристократии, королевских дворов, королей, епископов, церковных владений, нет невидимой власти, данной немногим очень «видимым»...богатый и бедный не столь далеки друг от друга как в Европе...» [2].
Бурное развитие Америки в первой половине девятнадцатого столетия давало шанс многим осуществить «Американскую Мечту» - добиться богатства и благополучия.
Прогресс, однако, имел свою обратную сторону: радикальные изменения в экономике и обществе делали жизнь человека менее предсказуемой, вынуждали все большее число людей участвовать в изнурительной непрерывной гонке, с ее постоянным психологическим напряжением, страхом оказаться «выброшенным за борт». Часть интеллектуалов увидела в этом главную причину психических расстройств. Появилась доктрина « морального лечения» (moral treatment), согласно которой первым шагом в лечении психически больных должно было стать изъятие их из враждебной среды города и перемещение в сельскую местность, в небольшие психиатрические больницы - asylums (буквально - «убежища»). Asylums не финансировались штатами, существовали на деньги, получаемые от филантропических обществ, отдельных богатых дарителей, лечение было платным. Тишина, красивый сельский пейзаж, спокойная размеренная жизнь, гуманный медицинский персонал, помогающий пациентам не утратить чувства самоуважения, рассматривались в качестве основных лечебных факторов.
Предварительные сообщения об успехах[7] первых asylums были восприняты с большим энтузиазмом. Власти штатов начали строительство больших психиатрических больниц в надежде, что результаты лечения там будут не хуже. Заметное увеличение числа психиатрических коек, вера в возможности предлагавшегося лечения привели законодателей к мысли, что в существующих условиях необходимо облегчить процедуру госпитализации. В наиболее радикальной форме идея получила воплощение в штате Нью-Йорк. Новый нью-йоркский закон разительно отличался от упоминавшегося ранее и требовал помещения в психиатрическую больницу всех душевнобольных вообще, вне зависимости от степени их опасности. Назначались специальные эксперты (assessors), в задачу которых входило выявление лиц с психическими расстройствами и госпитализация на срок не менее 6 месяцев (на основании заключения двух таких экспертов) [3].
Очень скоро в штатах, раздвинувших границы недобровольной госпитализации, психиатрические больницы наполнились не имевшими перспектив на выписку пациентами с тяжелыми хронически протекающими психическими заболеваниями. Финансирование из бюджета не поспевало за ростом числа стационарных больных, уровень оказания психиатрической помощи начал быстро снижаться, множились критические публикации, описывающие недостойные человека условия в таких больницах. В обществе быстро набирало силу движение (возглавлявшееся экс-пациенткой Mrs. E.P.W.Packard[8]), требовавшее от законодателей установить эффективные правовые защиты против возможных злоупотреблений в процессе недобровольной психиатрической госпитализации.
В результате, маятник качнулся в противоположную сторону: к концу XIX в. многие штаты приняли законы, гарантировавшие пациенту право на рассмотрение вопроса о его недобровольном помещении в психиатрический стационар в суде с участием присяжных, право на помощь адвоката и установили уголовное наказание для всякого, незаконно добивающегося недобровольной психиатрической госпитализации другого лица [4].
Движение за создание для «недобровольного» психиатрического пациента правовых защит, сравнимых с имеющимися у обвиняемого в уголовном процессе, пошло на убыль в первые десятилетия XX в.
Отмечавшееся к тому времени улучшение состояния психиатрических больниц штатов, развитие психотерапии, появление маляротерапии, а в последующем - коразолового, инсулинокоматозного лечения, ЭСТ, психохирургии, первых психофармакологических препаратов вызвало в обществе новую волну оптимизма. Представлялось естественным, что выгоды для больных от лечения новыми методами в более комфортабельных условиях оправдывают значительное упрощение процедуры недобровольной госпитализации. Многие штаты внесли соответствующие изменения в психиатрическое законодательство, в результате к 1970 г. в 31 из 50 штатов для помещения человека в психиатрическую больницу было достаточно заключения одного или более врачей, что данный человек страдает психическим заболеванием и нуждается в стационарном психиатрическом лечении [5].
Однако в 1960-е гг. общество начало освобождаться от иллюзий в отношении недавно появившихся (и поначалу казавшихся необычайно эффективными) методов психиатрического лечения (прежде всего, психохирургического и психофармакологического). Этот болезненный процесс сопровождался падением доверия и к психиатрам, и к психиатрии, и к медицинской модели психического заболевания.
Идея Thomas Szasz о том, что «настоящие» психические болезни, такие как шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эндогенные депрессии, не есть болезни в медицинском смысле слова, т.к. не имеет морфологического субстрата, но должны рассматриваться как « жизненные трудности», и страдающий шизофренией нуждается не в лечении психиатра, а в обучении искусству « правильно жить», привела Szasz и его последователей к мысли о необходимости резкого ограничения, а лучше – полного правового запрета недобровольной психиатрической госпитализации. Его работы 1960-70гг.[9] вызвали острые дискуссии в среде специалистов в области психиатрии и права. Радикально настроенные юристы, психиатры, психологи, пациенты и их родственники на волне охватившего Америку 1960-х гг. движения за гражданские права, начали энергичную кампанию за проведение правовой реформы.
Первым значительным результатом их усилий явился принятый в Калифорнии в 1969 г. Lanterman-Petris-Short Act. Закон сделал невозможным недобровольное помещение в психиатрический стационар психически больного, не опасного для себя или других [6].
Через год штат Массачусетс в качестве обязательного условия для недобровольной госпитализации установил необходимость доказательства штатом «вероятности [причинения психиатрическим пациентом] серьезного вреда». «Вероятность серьезного вреда» была определена как «значительный риск физического вреда другим лицам, проявляющийся явными признаками поведения, направленного на совершение убийства, или другого поведения с проявлениями насилия, или фактами, что [поведение пациента] приводит других людей в состояние обоснованного страха, что в отношении их будет совершено насилие, или им будет причинен физический вред [7]. Похожие законы были приняты вскоре во многих штатах.
Апогеем успехов движения радикалов за ограничение недобровольной психиатрической госпитализации стало принятое в октябре 1972 г. решение федерального суда в штате Висконсин в деле Lessard v. Schmidt [8].
Страдавшая шизофренией Alberta Lessard обратилась в суд с иском, в котором она утверждала, что существовавший в штате закон, на основании которого она была подвергнута недобровольной психиатрической госпитализации, нарушает ее конституционные права, т.к. позволяет недобровольное помещение в психиатрический стационар на период до145 дней без судебного слушания о необходимости госпитализации, не требует информировать пациента о праве на такое слушание с участием присяжных, не гарантирует помощь адвоката, не позволяет адвокату присутствовать при беседе пациента с психиатром, не предоставляет возможности обследования независимым психиатром по выбору пациента, разрешает недобровольную психиатрическую госпитализацию без доказательства ее необходимости « вне всяких разумных сомнений» (самый строгий стандарт доказательств, применявшийся к тому времени лишь в уголовном праве для доказательства вины обвиняемого) и не устанавливает четких критериев для недобровольного помещения пациента в психиатрический стационар [9].
В то время подавляющее большинство американских психиатров, равно как и значительная часть юристов, относились к « недобровольной госпитализации» как «недобровольной госпитализации». Судья Sprecher, формулируя судебное решение, попытался показать, что «недобровольная госпитализация» есть «недобровольная госпитализация». Вот как он представил позицию суда: « Данная штату власть лишать человека основополагающей свободы - свободы выбора, с необходимостью опирается на соображение, что общество имеет чрезвычайно убедительную необходимость в таком лишении свободы[10]. В уголовном праве такая власть вытекает из « полицейских полномочий» (police power), данных [штату] по причине необходимости защиты общества от антиобщественных действий. Эта власть умеряется строгими процедурными гарантиями, созданными для того, чтобы защитить права обвиняемого в совершении преступления и гарантировать, чтобы никто не был подвергнут аресту без достаточных оснований, и не был признан виновным без соблюдения процессуальных правил.
При недобровольной психиатрической госпитализации под угрозой оказываются те же самые фундаментальные свободы. Однако применяемые в штатах процедуры недобровольной психиатрической госпитализации традиционно не гарантируют тех процессуальных защит от необоснованного лишения свободы, которые предоставляются обвиняемым в совершении уголовных преступлений. Это обосновывается посылкой, что штат выступает в роли « заботливого родителя» (parens patriae) и, таким образом, лишает человека свободы не для того, чтобы наказать его, но, чтобы лечить. Кроме того, утверждается, что человек может быть лишен свободы на основании доктрины «полицейских полномочий» ввиду необходимости общества защищать себя от возможных опасных действий тех людей, которые из-за психической болезни, вероятно, станут действовать иррационально. Факт, что «даже если социолог предскажет, что имеется 80% вероятность совершения человеком серьезного уголовного преступления, никакой закон не позволит лишить человека свободы», но при тех же обстоятельствах рекомендация психиатра о недобровольной психиатрической госпитализации, вероятно, будет принята, пытаются обосновать потенциальной пользой для человека, помещенного в психиатрическое учреждение» [10]. Под пользой здесь понимается, прежде всего, лечение.
Является ли, однако, психиатрическое лечение, «привязанное» к недобровольной психиатрической госпитализации, достаточным основание для установления менее строгих процедурных зашит для «недобровольного» пациента в сравнении с предоставляемыми обвиняемому в уголовном процессе? Основываясь на ряде научных публикаций, суд отметил, что «...многие психические болезни не поддаются лечению, ... процент излечения при длительно протекающей параноидной шизофрении (диагноз, установленный Lessard) низок,... любая продолжительная госпитализация, в особенности недобровольная, может существенно усилить симптомы психического заболевания и затруднить приспособление к жизни в обществе...человек, помещенный в психиатрическое учреждение, имеет значительно больше шансов умереть, чем остающийся на свободе. Данные за 1966 г. показывают, что, в то время как уровень смертности в общей популяции составляет в США ежегодно только 9,5 на 1000, среди пациентов психиатрических больниц он равен 91,8.Furman & Conners, Jr., "The Pennsylvania Experiment in Due Process", 8 Duquesne L. Rev.32, 65-66 (1970). Показатели для штата Висконсин подобны. Исследование показало уровень смертности в Висконсине 9,7 на 1000 в год (или менее 1%) в общей популяции и 85.1 на 1000 (или 8, 51%) в психиатрических учреждениях. Id.at 66» [11]. Допуская, что такая разница, отчасти, может объясняться большим представительством лиц пожилого возраста среди пациентов психиатрических больниц, суд обратил также внимание на менее благоприятное, в сравнении с общей популяцией, соотношение врач-пациент в психиатрических больницах штата.
Суд признал существовавшую в Висконсине процедуру недобровольной психиатрической госпитализации не соответствующей Конституции и потребовал от властей штата в 90- дневный срок внести в нее ряд существенных изменений: в частности, сделать обязательным судебное слушание с участием адвоката пациента об обоснованности неотложной госпитализации, проводить такое слушание не позднее 48 часов после недобровольного помещения пациента в психиатрический стационар, ограничить недобровольную госпитализацию до проведения полного судебного слушания 14 днями, по желанию пациента проводить полное слушание для решения вопроса о необходимости дальнейшего недобровольного пребывания пациента в психиатрическом стационаре судом присяжных [12].
Принимая во внимание низкую эффективность психиатрического лечения, связанные с недобровольной психиатрической госпитализацией ограничения гражданских прав, стигматизацию, трудности в приспособлении к жизни в обществе после выписки из больницы, суд отметил, что заинтересованность психиатрических пациентов в избежании недобровольной госпитализации представляется, по крайней мере, не меньшей, чем заинтересованность обвиняемых в уголовных преступлениях в сохранении ими свободы. С учетом этого, бремя доказательства необходимости недобровольной психиатрической госпитализации должно быть для штата сравнимо с тем, которое он несет в уголовном процессе, доказывая вину обвиняемого, и при осуществлении недобровольной госпитализации штат обязан доказать «вне всяких разумных сомнений»[11] и наличие психической болезни, и наличие опасности. Указав, что недобровольная госпитализация психически больного, не представляющего опасности, является нарушением федеральной конституции, суд дал узкое толкование термину «опасность», определив опасность как состояние, при котором «имеется крайне высокая степень вероятности, что если свобода человека не будет ограничена, он причинит прямой вред себе или другим» [13]. Такая формулировка исключала возможность недобровольной госпитализации на основании вреда, причиняемого самому себе в результате неспособности по своему психическому состоянию удовлетворять основные жизненные потребности ( говоря языком действующего российского закона о психиатрической помощи, делала невозможной недобровольную психиатрическую госпитализацию больного в соответствии с п. «б»и , тем более, «в» ст.29). Суд также решил, что опасность должна устанавливаться на основании наличия «открытого (явного) недавнего действия» (recent overt act), попытки или угрозы причинения значительного вреда себе или другим» [14].
Резкое ограничение возможности госпитализировать больного с психозом вызвало беспокойство у многих психиатров. Главный врач одной из психиатрических больниц штата Висконсин Dr. Trefferd обратился к редактору American Journal of Psychiatry с открытым письмом, в котором утверждал, что в результате неумеренного стремления к безупречной защите прав и гражданских свобод пациентов все большее число психотических больных, нуждающихся в лечении, лишаются возможности его получить и умирают « с полным набором своих гражданских прав» [15].
Обеспокоенность ли психиатрического сообщества оказала влияние на Верховный суд штата Западная Вирджиния, слушавший через год State ex.rel. Hawks v. Lazaro ( 1974), или какие-то другие причины, суд, однако, решил, что медленно нарастающее (и могущее привести к смерти или выраженному нарушению функционирования) ухудшение здоровья психиатрического пациента в результате неспособности по своему психическому состоянию заботиться о самом себе также является достаточно опасным, и оправдывает недобровольную психиатрическую госпитализацию [16].
Коллеги здесь, в России, прочитав приводимый мною ниже отрывок из судебного решения, возможно, вспомнят известную фразу насчет «бревна в глазу» (имею в виду жесткую критику американцами положения в советской психиатрии в 1970 - начале 1980-х гг.), однако, описываемая больница – не правило, а исключение.
« Имеются убедительные доказательства, что якобы происшедшее со времен средневековья улучшение помощи [психически больным] в современных учреждениях штата есть в большей степени миф, чем реальность, и что при сегодняшнем низком уровне социологических и психологических знаний, сочетающимся с явно недостаточной поддержкой учреждений штата правительством, штат и его служащие играют лишь ограниченную роль в лечении [психиатрических пациентов] и выполняют, главным образом, опекунские функции», - говорит суд и, в качестве иллюстрации к сказанному, приводит фрагмент отчета комиссии законодательного собрания штата Западная Вирджиния о результатах проверки одной из психиатрических больниц штата в 1972 г: «Комиссия испытала во всей полноте отвращение к жалким условиям, существующим в этом учреждении. Грязь, отбросы и отвратительные запахи были повсюду. Ежедневная уборка и обычная деятельность по поддержанию порядка не осуществлялись. Сеток [для защиты от насекомых] не было, роились мухи, мусорные баки были открыты и переполнены... В1971 г. из больницы был совершен 91 побег..., во время проверки комиссия наблюдала, как одни пациенты выдавали лекарства другим...». В 1972-1973 гг. средняя продолжительность пребывания недобровольно госпитализированных пациентов в психиатрических больницах штата Западная Вирджиния составляла 15, 91 года, а к 30 июня 1973 г. из 1873 недобровольно госпитализированных пациентов 1119 находились в больнице более 10 лет» [17].
Отметив, что «штат Западная Вирджиния предлагает тем несчастным, кто заключен (incarcerated) в психиатрические учреждения, Диккенсовское убожество невообразимых размеров», суд признал неконституционной норму закона штата, позволявшую недобровольную психиатрическую госпитализацию человека на основании наличия у него психической болезни или задержки психического развития и потребности в лечении [18]. Суд решил, что штат может госпитализировать психически больного недобровольно, если « из-за его болезни или задержки развития [пациент] с вероятностью причинит вред себе или другим, если ему позволить остаться на свободе...». Суд следующим образом объяснил основания для установления данного стандарта: « Общество имеет право защищать себя от хищнических действий со стороны людей с антиобщественными установками вне зависимости от причины их антисоциальных актов. Поэтому, если штат может доказать, что человек с вероятностью причинит вред другим, если останется на свободе, штат может госпитализировать его. Штат также имеет право предотвратить причинение человеком вреда самому себе [понимая такой вред] в очень определенном смысле, как физический вред себе, причиняемый активно или пассивно. Поэтому, в случае, когда может быть доказано наличие у индивидуума самодеструктивных побуждений, и что он направит физическую агрессию на самого себя или же, что задержка его развития или психическая болезнь выражены настолько значительно, что ввиду полнейшей пассивности он позволит себе умереть либо от голода, либо от отсутствия заботы, штат имеет право госпитализировать его.» [19]..Опять-таки, пользуясь терминологией российского закона о психиатрической помощи, можно сказать, что суд разрешил недобровольную психиатрическую госпитализацию и на основании п. «а», и на основании п. «б» ст.29.
Обозначившая с конца 1960-х гг. тенденция, как законодательных органов штатов, так и судов заменять чисто медицинский стандарт для недобровольной психиатрической госпитализации: «страдает психическим заболеванием и по своему психическому состоянию нуждается в стационарном психиатрическом лечении», - смешанным: «страдает психическим заболеванием» (медицинский компонент) и вследствие этого «опасен для себя или других» (юридический компонент) получила поддержку в решении Верховного Суда США по делу O’Connor v. Donaldson (1975).
Kenneth Donaldson, страдавший шизофренией, был недобровольно госпитализирован в психиатрическую больницу штата Флорида и, несмотря на отсутствие у него признаков опасности для себя или других, в течение 15 лет находился там против своей воли, получая, главным образом лечение в виде «терапии средой» (milieu therapy), являвшееся, по показаниям одного из сотрудников психиатрической больницы, не более, чем «эвфемизмом погружения в «среду» больницы» [20]. Суд решил, что «психически больной не может быть недобровольно госпитализирован, если он ни для кого не опасен и может благополучно жить на свободе» и штат « на основании Конституции не может подвергнуть недобровольной госпитализации не представляющего опасности [психически больного] человека, который способен благополучно пребывать на свободе самостоятельно или с помощью желающих помочь и ответственных членов семьи или друзей» [21].
В примечании 9 к тексту решения по данному делу Верховный Суд США также указал, что психически больной, даже если у него нет активных суицидальных тенденций или стремления нанести себе физические повреждения, «в буквальном смысле слова опасен для самого себя», если он не может самостоятельно или с помощью друзей или семьи избежать «опасностей свободы» (hazards of freedom) [22]. Суд не уточнил, что следует понимать под «опасностями свободы»; некоторые комментаторы полагают, что речь может идти об опасности голода, замерзания и болезней, возникающих из-за неспособности обеспечить себя одеждой, жильем, пищей, или в необходимых случаях медицинской помощью. Суд специально отметил, что штат не имеет права госпитализировать психически больного, например, лишь для того, чтобы обеспечить ему лучшие условия существования в сравнении с теми, в которых он находится на свободе, или чтобы оградить граждан от его присутствия, т.к. его поведение вызывает у окружающих, чувство неловкости, смущения, неприязни или враждебности. И хотя стремление штата предоставлять больным заботу и уход может приветствоваться, «само по себе наличие у человека психической болезни не лишает его права предпочесть собственный дом комфорту учреждения» [23]. Перефразируя выражение судьи Stewart, можно также сказать, что общественная неприязнь или нетерпимость настолько же хороши в качестве оснований для недобровольной госпитализации психиатрического пациента, насколько они хороши в качестве оснований для заключения в тюрьму любого человека с неприятным запахом изо рта.
В 1979 г. Верховный Суд США в деле Addington v. Texas решил, что степень надежности доказательств необходимости недобровольной психиатрической госпитализации должна быть выше той, что требуется в обычном гражданском деле, но ниже требуемой в уголовном деле для доказательства вины обвиняемого, и подходящий в данном случае стандарт доказательства - « ясное и убедительное доказательство» [24].
Концепция стандарта доказательства – новая для российских психиатров, поэтому остановлюсь на ней подробнее.
Стандарт доказательства – уровень достоверности и степень очевидности, необходимые для доказательства в уголовном или гражданском процессе [25]. Функция его – «инструктировать занимающегося установлением фактов и исследованием доказательств относительно степени уверенности, которую, как полагает наше общество, он должен иметь в правильности основанных на фактах выводов для конкретного судебного решения» [26].
Самый высокий стандарт - « вне всяких разумных сомнений» (beyond a reasonable doubt) применяется в уголовном праве для признания человека виновным. Разумные сомнения существуют, когда принимающий решение относительно виновности подсудимого не имеет внутренней уверенности, что данный человек виновен. Это должно быть больше, чем воображаемые сомнения и часто определяется как « такое сомнение, которое заставило бы разумного человека колебаться, перед тем как действовать в важном вопросе» [27]. «Вне всяких разумных сомнений» в количественном выражении означает 90-95% достоверности [28].
Самый низкий стандарт – «перевес доказательства» (preponderance of the evidence) применяется в большинстве гражданских дел. Сторона, на которой лежит бремя доказывания, должна представить доказательства лишь чуть более убедительные, чем другая. Тяжущиеся стороны разделяют риск ошибки почти поровну. В количественном выражении « перевес доказательств» оценивается как 51% достоверность принимаемого решения [29].
Промежуточный стандарт – «ясное и убедительное доказательство» (clear and convincing evidence) применяется в США при рассмотрении гражданских дел, связанных с депортацией, денатурализацией. Правильность решения, принимаемого на основе данного стандарта, оценивается в 75% [30]. Требование « ясного и убедительного доказательства» обоснованности недобровольной психиатрической госпитализации означает, что наличие обоих критериев (психическое расстройство[12] и опасность для себя или других) в каждом конкретном случае должно быть доказано с достоверностью не менее 75%.
Насколько надежно, однако, психиатры диагностируют психические расстройства? Исследования 1977 и 1980 гг., проводившиеся для оценки надежности диагностических критериев, предложенных в DSM-III, показали следующий уровень согласия психиатров относительно той или иной нозологической единицы: шизофрения- 81% в обоих случаях, органические психические расстройства – 79% в первом исследовании и 76% во втором, бредовое расстройство – 66% и 75% , расстройства настроения – 69% и 83%, импульсивные расстройства – 28% и 80%, расстройства личности- 56% и 65% [31].
Возможно ли 75% достоверность оценки опасности для себя или других?
Начну с цитаты из особого мнения (dissent) судьи Верховного Суда США Blackmun в деле Barefoot v. Estelle( 1983): « Американская психиатрическая ассоциация [АПА] ...информирует нас, что « ненадежность определения психиатрами отдаленной опасности в будущем является к настоящему времени установленным фактом...» Даваемая АПА наиболее оптимистическая оценка – два из трех предсказаний психиатров относительно насильственных действий [пациента] в будущем, являются ошибочными... АПА, также как и исследователи, изучавшие этот вопрос, пришла к заключению, что психиатры попросту не обладают специальными познаниями, необходимыми для предсказания долгосрочной опасности в будущем. Неспециалист, имеющий доступ к соответствующим статистическим данным, может сделать это, по крайне мере, с той же степенью точности, а может быть и лучше: психиатрическая подготовка не имеет отношения к тем факторам, которые могли бы быть с надежностью использованы для таких предсказаний, и психиатры постоянно ошибаются в одну сторону – предсказывая опасность там, где ее нет» [32].
Поскольку психиатры правильно предсказывают будущую опасность только в одном случае из трех, а предсказание на основе простого подбрасывания монеты верно в одном случае из двух, не лучше ли предсказывать потенциальную опасность психиатрического пациента по методу: «орел-решка», чем доверить это дело психиатрам? Вот что пишет по этому поводу Prof. Slobogin: "Чтобы понять, почему это не так, необходимо сначала определить «базовый уровень» физического насилия в популяции, в которой оценивается опасность. Например, базовый уровень насильственных действий в общей популяции составляет, скажем, 1 на 300, что означает, что только один человек из каждых 300 в общей популяции совершит в течение жизни действие, сопряженное с физическим насилием. Если бы психиатр смог правильно предсказать в 1/3 случаев, кто был опасен в общей популяции, его предсказания были бы значительно точнее, чем случайные, а именно, в 100 раз точнее, чем методом случайного выбора...»[33].
Большая часть литературы, посвященной прогностической оценке опасности, концентрируется на показателе ложно положительных предсказаний опасности. Показатель дает представление о том, например, сколько (в процентном отношении) пациентов может быть ошибочно подвергнуто недобровольной психиатрической госпитализации, если основывать решение о госпитализации на предсказании опасности для себя или других. В одном из ранних исследований (1972) сообщалось о 92% ложно положительных предсказаний [34]. Однако в исследованиях 1980-90гг. эта цифра заметно ниже и колебалась в пределах 44%-25% [35].
Вместе с тем, высокий уровень ложно положительных предсказаний не свидетельствует о низкой надежности психиатрических заключений об опасности пациента. Показатель напрямую зависит от уровня насилия в обществе. В обществе с низким уровнем насилия он существенно выше, чем в обществе с высоким уровнем. Предположим, из 1000 субъектов 15% (или 150 чел.) совершат опасные насильственные действия в отношении себя или других, а 85% (или 850 чел) не совершат. Предположим также, что психиатр способен точно классифицировать 90% лиц из каждой группы. В таком случае, он сможет правильно предсказать совершение насильственных действий в будущем 135 лицами из 150 тех, кто действительно совершит насилие, и ошибочно предскажет совершение насильственных действий 85 лицами из 850 тех, кто насилия не совершит. В данном случае уровень ложноположительных предсказаний психиатра составит 39% (85: (135 +85)). При снижении уровня насилия в обществе риск ложноположительной прогностической оценки возрастает. Если, например, из 1000 субъектов насильственные действия в будущем совершат не 15%, а лишь 5%, уровень ложноположительных предсказаний психиатра составит 68% (95: (45+95)) [36]. Впрочем, некоторые авторы указывают на методологические погрешности подобных исследований, полагая, в частности, что и медицинская документация, и имеющаяся в полиции информация, используемая в большинстве исследований для верификации предсказаний опасности, содержат сведения не только не о всех, но лишь о небольшой части совершаемых психиатрическим пациентом опасных действий и, таким образом, значительное количество предсказаний, обозначаемых как ложноположительные, могут в действительности оказаться точными [37].
Можно было бы ожидать, что если установление опасности влечет за собой существенные ограничения свободы, этот термин должен быть точно определен, чтобы применяться с необходимым единообразием. Один из видных специалистов в области американского права и психиатрии, Alexander Brooks - профессор права в Rutgers University Law School, комментируя решение Верховного Суда в деле Addington v. Texas, в соответствии с которым наличие и психического расстройства, и опасности должны быть доказаны для целей недобровольной психиатрической госпитализации «ясно и убедительно», отмечает, что суд, не дав определения термину «опасность», «оставил открытым вопрос огромной важности», т.к. не сказал « что есть то, что должно быть доказано ясно и убедительно» [38].
Пытаясь ответить на вопрос, почему термин «опасность» не получил четкого определения в законодательных актах сразу, как только его начали активно использовать в Америке в начале 1970-е гг., Prof. Brooks высказывает предположение, что одни законодатели, вероятно, не вполне четко представляли себе, что они сами имели в виду, вводя этот термин в употребление, другие, возможно, полагали, что значение таких слов как «опасный», «вред», «повреждение» самоочевидно и не требует дальнейших пояснений[13], третьи, по-видимому, надеялись, что суды в своих решениях сами сформулируют точное значение термина «опасность» [39].
Между тем, суды не заполнили эту брешь. Загруженные повседневной рутиной судьи судов первой инстанции в делах о недобровольной психиатрической госпитализации главным образом полагались на заключение психиатров. Некоторую информацию о том, что собой представляли такие судебные слушания до начала 1970-х, можно получить из материалов исследования, проведенного в 1966г. в Техасе. Исследователи отмечают, что в течение 75 мин. суд принял 40 решений о недобровольной психиатрической госпитализации, т.е. рассмотрение дела каждого пациента занимало менее 2 минут [40].
До некоторой степени это можно объяснить тем, что недобровольная госпитализация в 1966г. осуществлялась на основании заключения врача о необходимости стационарного психиатрического лечения; доказательства опасности пациента не требовалось. Но даже в 1974г., в Висконсине, где за два года до этого федеральным судом было принято знаменитое решение в деле Lessard, установившее, вероятно, самый жесткий в США стандарт недобровольной психиатрической госпитализации и самые строгие процессуальные защиты для пациента, средняя продолжительность судебных слушаний по этой категории дел составила лишь 13 минут [41].
Апелляционные суды, Верховный Суд США также не внесли необходимой ясности в определение термина « опасность», по крайней мере, применительно к ситуации недобровольной психиатрической госпитализации.
В результате психиатры и психологи, на которых была возложена задача давать заключение о наличии или отсутствии у психиатрического пациента признаков опасности для себя или других, оказались в положении, когда они были вынуждены взять на себя работу, от которой уклонились юристы, а именно - определять смысловое значение юридического термина «опасность». Неудивительно, что американские коллеги делали это, используя знакомые им медицинские и психологические концепции, и каждый давал, по сути, свое субъективное определение. « Один известный психиатр, выступая в суде в качестве эксперта и, будучи спрошен, является ли потенциально опасным « агрессивный параноик», ответил: «Мы считаем, что любой больной параноидной шизофренией является потенциально опасным, потому что никто не может сказать, когда кротость и смирение сменятся агрессией. Спросите меня, является ли потенциально опасным больной с параноидной шизофренией, и я скажу: « Да»,- цитирует Prof. Brooks и продолжает: « судебные документы и эмпирические исследования переполнены примерами, где психиатры характеризовали как опасных тех, кто занимался бродяжничеством, « ел, по – видимому, из мусорных баков или чего-то подобного», не принимал лекарств или носил неподходящую одежду. Предоставленные сами себе, многие психиатры готовы характеризовать всякое отклоняющееся от нормы поведение психически больных как опасное... Судья David Bazelon – признанный авторитет в области психиатрического законодательства, заметил в одной из своих публикаций: «Мне даже говорили, что психиатры верят, что « жульничество» в их заключениях в сторону « опасности» оправдано, если они убеждены, что человек настолько болен, что не осознает, что нуждается в помощи»[42].
Приведу еще одну цитату из интереснейшей статьи Prof. Brooks, опубликованной в 1984 г: « После более чем 10 лет активного использования судами концепции опасности, американские суды все еще не проанализировали ее составные элементы таким образом, чтобы обеспечить ясность и единообразие [ понимания]...что « опасно» для одного судьи – не «опасно» для другого. По крайней мере, один судья, рассматривавший множество дел о недобровольной психиатрической госпитализации, честно признал это. Он сообщил, что в то время как он сам находил опасными более 95% появляющихся перед ним лиц, его коллега [рассматривавший такие же дела] – лишь около 50% . «Я подозреваю, что значительная разница в результатах происходит из-за того, что мы работаем с разными концепциями опасности»,- заявил этот судья. Принимая во внимание такое положение дел, насущная потребность в прояснении [концепции опасности] кажется очевидной» [43].
Prof. Brooks предложил выражать опасность через категорию вреда,[14] анализируя следующие его компоненты: (1) характер, (2) размеры, (3) близость во времени, (4) частоту, (5) вероятность, а также ситуацию и условия, влияющие на его вероятность [44].
Предложенная Prof. Brooks схема анализа «опасности», можно сказать, выдержала проверку временем – в последнем на сегодняшний день, третьем издании (1999 г.) капитального (более 1200 страниц) руководства по американскому праву и психиатрии Reisner, Slobogin and Rai "Law and the Mental Health System" ей уделено достаточно много места.
Рассмотрим основные элементы схемы Prof. Brooks.
Ожидаемый вред может быть причинен либо людям, либо собственности. Как правило, вред людям расценивается как нечто более серьезное, чем вред собственности. Далеко не все штаты считают вред собственности достаточным основанием для доказательства опасности для целей недобровольной психиатрической госпитализации. Так, Апелляционный суд штатa Вашингтон, решая Matter of Herman, (1981) указал, что разрушение кладбищенской статуи психически больным не является достаточным доказательством его опасности и не может быть основанием
для недобровольной психиатрической госпитализации.[15]
Вред людям может быть физический и психологический. Небольшое число штатов рассматривает психологический вред в качестве доказательства опасности, оправдывающей недобровольную психиатрическую госпитализацию. Например, штат Айова разрешает недобровольную госпитализацию психиатрического пациента в случае, если имеется вероятность, что он «причинит серьезную эмоциональную травму членам своей семьи или другим, у кого нет разумной возможности избежать контакта с больным...» [45]. «Серьезная эмоциональная травма» определена как « травма, которая не обязательно проявляет себя какими-то физическими характеристиками, но которая может быть распознана и диагностирована лицензированным врачом или другим квалифицированным специалистом в области психического здоровья и которая причинно связана с действием или упущением лица, являющегося или предполагающегося психически больным» [46].
Как изящно заметил один комментатор, закон Айовы предполагает, что травма должна быть « явной не физически, но «медицински »[16].
Отсутствие «разумной возможности избежать контакта» означает, что, к примеру, не соседи бредового больного должны переезжать из своих домов, чтобы избежать психологического вреда из-за непрекращающегося потока ругательств, оскорбительных жестов или угроз, но данный больной из своего, в психиатрическую больницу, в порядке недобровольной госпитализации.
Угроза причинить вред может рассматриваться как вербальный акт, опасный сам по себе, если она вызывает состояние страха у тех, на кого она направлена. Даже если угроза не вызывает страха, она, тем не менее, может рассматриваться как индикатор будущего поведения и также свидетельствовать об опасности.
Вред может быть причинен не только другим, но и самому себе. Он может быть активным, например вред собственной жизни в результате суицида, или собственной телесной целостности путем нанесения себе физических повреждений. Активный вред легко идентифицировать.
Пассивный вред вызывает больше разногласий в оценках. Категория психически больных, убивающих себя не активно и быстро, но пассивно и медленно была выделена американскими юристами в начале 1970-х гг. и обозначена как gravely disabled (дословно – «угрожающе инвалидизированные»). Они пассивно опасны для себя потому, что не могут, по причине имеющейся у них психической болезни, адекватно обеспечивать себя едой, жильем, одеждой, медицинской помощью. Вред, которому они сами себя подвергают, выражается в том, что они могут замерзнуть или умереть от голода, или у них может развиться тяжелая болезнь из-за отсутствия внимания к самим себе, беспокойства себе, или неспособности действовать из-за болезненной пассивности и апатии. Поначалу полагали, что такие лица не должны рассматриваться как опасные. Однако в последующем некоторые штаты в своих законах включили их в категорию опасных [47].
На решение о недобровольной госпитализации психиатрического пациента в значительной мере влияют размеры предполагаемого вреда, который пациент, вероятно, причинит своими действиями, если останется на свободе. Лица с психическими расстройствами, толкающие соседей в общественном транспорте, или звонящие в 3 часа ночи чаще всего рассматриваются как представляющие неудобство, но не опасность. Убийство или самоубийство - неоспоримо опасные действия.
Между этими двумя полюсами существует широкое пространство, в котором оценка опасности зависит в немалой степени от системы социальных, политических и моральных ценностей, разделяемых самими оценщиками. К примеру, два признанных авторитета в области психиатрического законодательства: судья David Bazelon и председатель Верховного Суда США Warren Burger, решая Cross v. Harris (1969), высказали диаметрально противоположные точки зрения относительно опасности для женщин и детей эксгибициониста, демонстрирующего penis [48].
Ряд штатов требует, чтобы вред был близким. Такой вред иногда описывается как вред, который случится в ближайшем будущем или может произойти в любой момент [49]. В то же время, интерпретация « близости» в терминах секунд, минут, часов сделала бы практически невозможной недобровольную психиатрическую госпитализацию «пассивно опасных» пациентов, по крайней мере, в тех штатах, где они включены в категорию опасных для себя. Штат Пенсильвания, например, определяет близкий вред самому себе как такой, при котором имеется разумная вероятность, что смерть или серьезное ухудшение физического состояния последует в течение 30 дней, если не будет начато адекватное лечение[50]. В то же время Северная Каролина на основании собственного опыта использования категории «близости» вреда, в последующем решила вовсе избавиться от нее [51].
Даже небольших размеров вред, если случается часто, может стать непереносимым. Если психически больной звонит Вам по телефону среди ночи раз в неделю, вероятно, это терпимо, но семь раз каждую ночь – вряд ли. Вместе с тем, до последнего времени ни один штат не требовал устанавливать частоту предполагаемого вреда в качестве обязательного условия при определении опасности [52].
Вопрос о том, насколько точно специалисты в области психического здоровья предсказывают вероятность причинения вреда, обсуждался достаточно подробно
выше. К 2006 г. «большинство законов штатов, регулирующих недобровольную психиатрическую госпитализацию, как правило, требуют или истолковываются как требующие доказательства недавнего действия, свидетельствующего об опасности» [53].
Сам по себе термин « недавнее действие» или « недавнее открытое (явное) действие» ("recent overt act") четко не определен. Судьи в каждом конкретном случае, обычно сами устанавливают временные рамки «недавнего». Среди немногих штатов, указавших его временные границы, – Пенсильвания, где «недавнее» означает имевшее место не более 30 дней назад [54].
В одном исследовании, посвященном кларификации требования « явного действия», предлагалось не рассматривать в качестве такового действие психически больного, в гневе бросающего тарелку на пол, и разбивающего ее вдребезги, что вызывает страх у его жены, что следующим действием больной причинит вред ей самой, т.к. « само по себе оно не представляет опасности физического вреда его жене» [55].
Другие суды, однако, не требуют, чтобы само « явное действие» было опасным. Они утверждают, что цель требования « явного действия» - необходимость доказать наличие поступка, из которого может быть сделан обоснованный вывод о будущей опасности. Например, в Matter of Gatson (1979), психиатрическая пациентка была признана опасной на том основании, что шла по улице обнаженной. Адвокат пациентки, не отрицая, что его подзащитная выходила на улицу в холодную погоду без одежды и обуви, в то же время указал, что она не причинила ни себе, ни другим физического вреда. Суд отверг данный аргумент, отметив, что нет необходимости требовать доказательства актуального физического вреда, т.к. цель недобровольной психиатрической госпитализации – предоставить лечение до того, как физический вред станет очевиден [56].
Психиатрический пациент может быть опасен при одних обстоятельствах и не опасен при других. Больной с актуальным паранойяльным бредом ревности в отношении своей жены чрезвычайно опасен, когда они проживают в одной квартире или доме. Он опасен для нее и для того, кого больной считает ее любовником, если все трое живут в одном городе. Однако, если жену и «любовника» направили в длительную командировку куда-нибудь на Антарктическую станцию, возможность больного причинить им физический вред в ближайшем будущем чрезвычайно маловероятна.
Другой пример – пациент, не обнаруживающий признаков опасности, когда принимает психотропные препараты, может стать потенциально опасным, прекратив их прием.
Ситуационные факторы, увеличивающие или уменьшающие риск опасности психиатрического пациента, учитываются при условной выписке из психиатрической больницы. Например, выписка возможна лишь при согласии пациента не носить с собой оружие, периодически являться в местный центр психического здоровья, принимать определенное лечение, не встречаться с определенными людьми, не приближаться к определенным местам ближе оговоренного расстояния, не употреблять спиртных напитков или наркотических веществ и т.д.
Верховный Суд США в Humphrey v. Cady (1972) указал, что «определение опасности требует, чтобы возможность человека причинить вред себе или другим была бы достаточно велика для того, чтобы оправдать « значительное ограничение свободы» [57]. К примеру, комбинация факторов, включающих возможность причинения вреда умеренных размеров, который может случиться в близком будущем, может оправдать кратковременную госпитализацию, но не долговременную. Другими словами, психически больной достаточно опасен, чтобы находиться в больнице короткое время, в течение которого имеются обнадеживающие перспективы существенного улучшения состояния и уменьшения опасности. В таком случае ограничение свободы не является «значительным», а потребность в недобровольной госпитализации « достаточно велика».
Там, где опасность незначительна, ее предсказуемость низкая, а вероятность улучшения психического состояния невелика, длительное недобровольное пребывание психически больного не оправдано. В данном случае ограничение свободы может рассматриваться как «значительное».
С другой стороны, если опасность серьезна и высоко предсказуема, длительное пребывание в психиатрической больнице может явиться необходимостью. Характер, размеры и вероятность потенциального вреда могут оправдывать такое пребывание в больнице даже в том случае, если эффективное лечение отсутствует. Некоторые штаты (например, Висконсин), в качестве основы для долговременной недобровольной госпитализации требуют не только наличия психического заболевания и опасности, но и перспективы улучшения состоянии в результате лечения. «Такая позиция не кажется обоснованной, когда перспективы лечения представляются неопределенными, а опасность для других – значительной» [58].
Prof. Brooks полагает, что если вывод об опасности психиатрического пациента основывать на анализе характера, близости во времени, и др. выше отмеченных факторов предполагаемого вреда, наряду с оценкой его вероятности, и соотносить результат с предполагаемой продолжительностью госпитализации (неотложная -72 часа, кратковременная - 2 недели или долговременная - 6 месяцев), не составит трудностей, при наличии фактических оснований, доказать наличие опасности не только « ясно и убедительно», но и « вне всяких разумных сомнений» [59].
Некоторые штаты установили разную продолжительность недобровольной психиатрической госпитализации для больных, опасных для других и опасных для себя.
В Калифорнии, например, человек, страдающий психическим заболеванием и представляющий опасность лишь для себя самого, подвергается неотложной госпитализации на 72 часа, после чего, при подтверждении наличия психического заболевания и опасности для себя , 14 дневному «интенсивному лечению». По истечении 14 дней пациент, в случае сохраняющейся опасности для себя, может быть задержан в стационаре на дополнительные 14 дней, по прошествии которых штат больше не вправе удерживать его в больнице недобровольно.
В случае опасности для других, пациент также подвергается неотложной госпитализации на 72 часа, затем при подтверждении наличия психического заболевания и опасности для других -14 дневному «интенсивному лечению», по окончании которого, при сохраняющейся опасность для других, недобровольной госпитализации до 180 дней.
Если в течение 180 дней пребывания в психиатрическом стационаре пациент совершает явное опасное действие, недобровольное пребывание в психиатрической больнице может быть продлено еще на 180 дней. В Калифорнии под опасностью для себя понимается «активная» опасность (суицид, самоповреждения). « Пассивно опасные для себя» - неспособные по своему психическому состоянию заботиться о себе (gravely disabled) госпитализируются первоначально на 30 дней, после чего при подтверждении наличия психического расстройства и неспособности удовлетворять основные жизненные потребности – на 1год, с возможностью в последующем продления периода недобровольной госпитализации еще на 1 год [60].
Несколько слов о недобровольной госпитализации в St.Elizabeths[17] - главную и самую известную психиатрическую больницу в столице США, где мне довелось стажироваться в 2002г.
Процедура госпитализации более сложная, чем в России и состоит из двух этапов или стадий: (1) неотложная недобровольная госпитализация (detention for emergency observation and diagnosis) продолжительностью до 21 дня и (2) судебная госпитализация (judicial hospitalization) на период до 1года.
В процессе недобровольной госпитализации важное место принадлежит органу, которого в России не существует, – комиссии по психическому здоровью (Mental Health Commission), представляющей собой некий юридическо-психиатрическо-психологический гибрид. Комиссия назначается председателем Верховного суда округа Колумбия и состоит из председателя (судья) и двух членов (два психиатра или психиатр и клинический психолог со степенью Ph.D,или два психолога со степенью Ph.D.) и является постоянно действующей частью отделения психического здоровья отдела по делам семьи Верховного суда округа Колумбия. Комиссии принадлежит ключевая роль в переводе «недобровольного» пациента с первого этапа госпитализации на второй, а также в продлении недобровольной госпитализации на период более 1 года.
Две важные особенности, относящиеся к правам «недобровольного» психиатрического пациента в Вашингтоне, которых не имеет его «московский собрат»: (1) право на слушание дела о недобровольной госпитализации судом присяжных и (2) обязательное предоставление судом адвоката всем не имеющим его или отказывающимся от услуг адвоката «недобровольным» пациентам через 72 часа после начала неотложной недобровольной госпитализации.
C учетом внесенных в 2004г. поправок в закон о недобровольной госпитализации в округе Колумбия[18], процедура недобровольной госпитализации в столице США выглядит следующим образом. В большинстве случаев психиатрический пациент доставляется в больницу с «формой FD 12» – (ходатайство о неотложной госпитализации), которая должна быть заполнена семейным врачом или психологом больного, либо сотрудником департамента социальных служб или полицейским. В ходатайстве указываются факты, свидетельствующие, по мнению заявителя, о наличии у пациента психического заболевания и о том, что по причине этого заболевания пациент с вероятностью нанесет повреждения себе или другим. Иногда больного доставляют в больницу родственники для поступления в качестве «добровольного» пациента», однако, если пациент не произнесет фразу: « Я хочу быть принят в больницу в качестве добровольного пациента», или если он произнесет эту фразу, но откажется подписать форму для добровольной госпитализации или не станет выполнять другие рутинные процедуры, предусмотренные при добровольной госпитализации, дежурный психиатр или психолог обязаны оценить его состояние на предмет наличия показаний для госпитализации в недобровольном порядке. Пациента, поступающего с формой FD-12 также в обязательном порядке обследует дежурный психиатр или психолог и при наличии признаков психической болезни и опасности для себя или других пациент госпитализируется в порядке неотложной недобровольной госпитализации (emergency involuntary hospitalization). Такой пациент может находиться в больнице на основании заключения дежурного психиатра или психолога не более 48 часов. Если больница считает необходимым задержать пациента на более длительное время, она обязана в течение этих 48 часов обратиться в суд с заявлением о необходимости продления неотложной недобровольной госпитализации. Если больница делает это, судья обязан рассмотреть заявление в течение 24 часов. Если судья удовлетворяет его, срок пребывания пациента в больнице продляется на 7 дней (в последующем может быть продлен до 21дня). Одновременно с этим судья назначает пациенту адвоката. Пациент имеет право обжаловать решение судьи о продлении неотложной недобровольной госпитализации в суде. Если больница желает задержать пациента на срок, превышающий 21 день, она должна вновь обратиться в суд с заявлением о необходимости теперь уже судебной госпитализации. В случае, если больница сделала это, суд назначает дату слушания дела комиссией по психическому здоровью. Слушание на комиссии происходит в присутствии пациента и его адвоката.
Если комиссия не находит оснований для недобровольной госпитализации и рекомендует выписку пациента, это решение обязательно для больницы. Если установит наличие у пациента психического заболевания и признаков опасности для себя или других и невозможность лечить пациента в менее ограничительных (чем психический стационар) условиях, она выносит решение о необходимости недобровольной госпитализации пациента на срок, не превышающий одного года. Если возможность недобровольного лечения в менее ограничительных условиях существует, комиссия рекомендует недобровольное психиатрическое лечение в амбулаторных условиях на тот же срок. В любом из этих двух случаев пациент получает право на слушание дела в суде с участием присяжных.
В суде больница должна доказать наличие у пациента психической болезни и опасности для себя иди других, вытекающей из этой болезни. Требуемый стандарт доказательства - «ясное и убедительное доказательство». Если наличие у пациента психического заболевания и опасности, а также невозможность лечить пациента в менее ограничительных условиях будут доказаны, суд выносит решение о недобровольной госпитализации пациента на период до 1 года. Годичный срок недобровольной психиатрической госпитализации может быть продлен, если больница за 60 дней до его истечения обратится в комиссию по психическому здоровью и предоставит убедительные доказательства необходимости его продления. Больница имеет право изменить статус пациента с « недобровольного» на «добровольный» в любое время.
Практически все штаты требуют, чтобы при решении вопроса о недобровольной психиатрической госпитализации обязательно рассматривалась возможность применения других, менее ограничительных мер, таких, например, как недобровольное лечение в амбулаторных условиях. Недобровольное амбулаторное лечение обычно включает в себя обязательное еженедельное посещение амбулаторного психиатрического учреждения для получения лекарств, проведения лечебных процедур, контроля проводимого лечения, оценки динамики психического состояния и т.д.
По крайней мере, в 25 штатах для его назначения необходимы те же самые критерии, что и для недобровольной психиатрической госпитализации [61].
Менее 10 штатов разрешают недобровольное амбулаторное лечение в случаях, когда состояние пациента в данное время не соответствует критериям недобровольной госпитализации, но « вскоре будет» соответствовать, если не начать лечение[19].
В нескольких штатах возможно назначение недобровольного амбулаторного лечения по окончания недобровольной госпитализации.
В начале 1990-х гг. некоторые штаты приняли специальные законодательные акты, позволяющие недобровольную психиатрическую госпитализацию или недобровольное амбулаторное лечение лиц, подпадающих под определение: «сексуальные хищники» (sexually violent predators). В «Законе о сексуальном хищнике» ("Sexually Violent Predator Act"), принятом в 1994 г. штатом Канзас, читаем: « Существует небольшая, но чрезвычайно опасная группа сексуальных хищников, у которых нет такого психического заболевания или расстройства, которое требуется в соответствии с обычным законом о недобровольной психиатрической госпитализации для их недобровольного лечения.... В отличие от лиц, подходящих для недобровольной психиатрической госпитализации на основании обычного закона о недобровольной психиатрической госпитализации, сексуальные хищники, как правило, имеют признаки антисоциального расстройства личности, которое не поддается лечению существующими методами, и эти личностные характеристики делают вероятным вовлечение их в акты сексуального насилия...
Вероятность, что сексуальные хищники совершат повторные акты хищнического сексуального насилия высокая. Существующие процедуры недобровольной госпитализации не могут предотвратить угрозу, которую эти сексуальные хищники представляют для общества...» [62].
Закон определил сексуального хищника как «любое лицо, которое было осуждено или обвинялось в совершении уголовно-наказуемых действий, связанных с проявлением сексуального насилия, и у которого обнаруживаются психическая ненормальность или расстройство личности, делающие вероятным вовлечение его в хищнические акты сексуального насилия». «Психическая ненормальность» определена как « врожденное или приобретенное состояние, нарушающее эмоциональную или волевую способность, которое предрасполагает человека к совершению сексуальных насильственных преступлений в такой степени, что делает такого человека угрозой здоровью и безопасности других» [63].
В соответствии с законом, за 60 дней до освобождения из мест лишения свободы лица, отбывающего наказание за совершенное им сексуальное насильственное преступление, администрация учреждения информирует окружного прокурора о предполагаемом освобождении заключенного и о том, что данное лицо, может соответствовать критериям закона о сексуальном хищнике. Прокурор обязан в течение 45 дней решить, следует ли направлять материалы в суд штата для решения вопроса о недобровольной психиатрической госпитализации на неопределенное время после окончании срока наказания. Если материалы направляются в суд, суд должен установить весомость доказательств прокурора. Если суд находит их весомыми, то направляет заключенного в специальное учреждение для психиатрического обследования. По завершении обследования суд должен установить, является ли данный заключенный « сексуальным хищником». Заключенному гарантируется право на адвоката, неспособным оплатить услуги адвокат предоставляется бесплатно, право присутствовать в суде и производить перекрестный допрос свидетелей, право знакомиться с доказательствами, представляемыми штатом. Стандарт доказательства – « вне всяких разумных сомнений».
Если «да», то заключенный по отбытии срока наказания переводится из мест лишения свободы в указанное судом психиатрическое учреждение для лечения на неопределенный срок до того времени, пока психическое состояние его не изменится таким образом, что он, оказавшись на свободе, перестанет представлять опасность для других. Суд должен оценивать состояние пациента ежегодно. Пациент имеет право обращаться в суд по вопросу своей выписки в любое время, неограниченное число раз [64].
По состоянию на 2006г. подобные законы имелись уже в 17 штатах. Техас и еще несколько штатов предусматривают для « сексуальных хищников» возможность недобровольного амбулаторного лечения [65].
Американские психиатры выразили беспокойство, что использование термина «психическая ненормальность», не имеющего определения ни в действующей DSM-IV, ни в какой-либо другой классификации психических расстройств, позволит судам требовать от них диагностировать то, чему нет медицинского определения, и служит цели представить криминальное сексуальное поведение как психическую болезнь, что является неприемлемой «медицинизацией» девиантного поведения [66].
Парадоксальность ситуации заключается в том, что если в начале 1970-х гг. американские суды активно ограничивали возможность недобровольной психиатрической госпитализации, а психиатры противились ограничению, в случае с законами о «сексуальных хищниках» суды расширяют сферу недобровольной госпитализации, тогда как психиатры настаивают на ее ограничении. Активные дискуссии вокруг законов о «сексуальных хищниках» продолжаются в американской литературе, посвященной праву и психиатрии, по сей день.
Если попытаться суммировать в одном предложении сегодняшнее состояние и ближайшие перспективы недобровольной психиатрической госпитализации в США, то, на мой взгляд, начавшееся в конце 1960-х гг. движение в направлении первой (тяжелое психическое заболевание + опасность) из указанных в начале статьи двух крайних точек, к настоящему времени прекратилось, и если аналогия с маятником верна, в скором будущем можно ожидать начала движения в обратном направлении, к другой крайней точке (психическое расстройство + необходимость лечения). Как долго продлится такое движение, и каковы будут его результаты, сейчас вряд ли кто-то возьмется предсказать.
Я чрезвычайно признателен Dr. Richard Ratner - клиническому профессору психиатрии и поведенческих наук в медицинской школе университета Джорджа Вашингтона и адъюнкт профессору в национальном центре права Джорджтаунского университета, Вашингтон, округ Колумбия, США и Dr. Roger Peele – главному психиатру департамента здравоохранения и социального обеспечения графства Монтгомери, штат Мериленд, США и клиническому профессору психиатрии в университете Джорджа Вашингтона, Вашингтон, округ Колумбия, США за их ценные консультации, которыми я неоднократно пользовался в процессе написания данной статьи.
[1] Szasz T: Primum Nocere. The Freeman, 54: 24-25 (December), 2004 at http://www.szasz.com/freeman6.html, доступ 24 января 2007г. Thomas Szasz - американский психиатр венгерского происхождения. Несмотря на свои 92 года, он и сегодня является наиболее яркой, влиятельной и активной фигурой антипсихиатрического движения.
[2] Lowry R: Mistreating the mentally ill. National Review, July 31, 2003, http://www.townhall.com/columnists/RichLowry/2003/07/31/mistreating_the_mentally_ill, доступ 24 января 2007г.
Rich Lowry – редактор консервативного журнала National Review.
Хочу заметить, что если у кого-то из читателей сложилось впечатление, что психически больные в США заполонили городские улицы, и американцы только и делают, что «перешагивают» через этих несчастных, то такое впечатление, конечно, ошибочно. Г-н Lowry – журналист. Его цель – не сухо излагать факты, но создавать эмоциональный образ. Он пишет о Нью-Йорке. Судить о жизни в Америке по Нью-Йорку - то же, что о жизни в России по Москве. В этом смысле и Нью-Йорк, и Москва – «кривое зеркало». Не только в Миннеаполисе, Филадельфии, Балтиморе, Атланте или Вичите , где я был относительно короткое время, но и в Вашингтоне – Арлингтоне, где жил в течение года, мне не случалось « перешагивать через психически больных на тротуарах», и, хотя я, как и Lowry, « наталкивался на них ежедневно», но, не на улице, а в психиатрическом центре GWU или в психиатрической больнице St.Elizabets, где стажировался.
[3] Цитата из Petitioner's Brief in Donaldson v. O'Connor (a U.S. Supreme Court case), http://www.antipsychiatry.org/donaldsonbriefexcerpt.htm, доступ 24января 2007г.
[4] Такими, например, как внезапное погружение больного в бассейн с ледяной водой в полной темноте.
[5] Лишь через 57 лет появилось первое судебное решение (Верховного Суда штата Массачусетс по делу Josiah Oaks,1845), признавшее критерий «опасен для себя» в качестве основания для недобровольной госпитализации психически больного. См. Исторический обзор положения с недобровольной психиатрической госпитализацией, приводимый судьей Sprecher в Lessard v. Schmidt, 349 F.Supp. 1078 (E.D. Wis.1972)
[6] "Neither Pope or Bishop nor any other man has a right to impose a single syllable of law upon a Christian man without his consent". Цит. по The American Tradition in Literature Edited by Sculley Bradley, Richmond Croom Beatty, E. Hudson Long . W.W. Norton & Company, Inc. New York, 1962, at 5.
[7] Достигнуты во многом благодаря чрезвычайно избирательной политике в отношении приема пациентов, щедрому финансированию частными лицами и высокой плате за лечение
[8] Packard была недобровольно госпитализирована в психиатрическую больницу ( где провела около 3 лет) по настоянию ее мужа на основании заключения двух врачей, по мнению одного из которых, она была разумна, но « религиозная фанатичка»,по мнению другого - высказывала лишь «необычные» идеи.
[9] Например:T. Szasz: Law, Liberty and Psychiatry. An Inquiry into the Social Uses of Mental Health Practices ,Macmillan, 1963, T.Szasz: The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct, rev.ed. Harper and Row, 1974, и ряд других.
[10] В этом отношении достойно упоминания высказывание J.S. Will: « Только та свобода заслуживает своего названия, которая позволяет нам следовать в поисках собственного блага каждому своим путем до тех пор, пока мы не пытаемся лишить других их собственного или помешать их усилиям достичь его. Каждый - сам хранитель собственного здоровья, будь то телесное, психическое или духовное. Позволяя друг другу жить так, как им представляется правильным, человечество достигает большего, чем принуждая жить каждого так, как кажется правильным остальным». J.S. Mill: On Liberty ( 1859), http:// www.utilitarianism.com, доступ 16 июля 2005г.
[11] Объяснение содержания стандарта «вне всяких разумных сомнений» дано ниже.
[12] В 1997г. Верховный Суд США, решая Kansas v. Hendricks,[12] признал достаточным для недобровольной психиатрической госпитализации наличие у человека не психического заболевания, а «психической ненормальности», делающей данного человека опасным для себя или других. Отметив, что штат Кентукки, например, позволяет недобровольно госпитализировать « лиц с задержкой умственного развития» и опасных, а штат Миннесота – «психопатических личностей» с признаками опасности для себя или других, суд указал, что определение терминов медицинского характера, имеющих важную юридическую значимость – задача законодательных органов штатов. Суд также отметил, что часто такие определения не совпадают с теми, которые приняты медицинским сообществом.
[13] Один из судов, например, отметил, что « Вебстер (популярный толковый словарь) не испытывает трудностей в определении этих обычных и широко распространенных слов...» См. In Re Alexander, 336 F. Supp.1305, 1307 (D.D.C. 1972).
[14] Вред (harm) – урон или ущерб правам личности, ее собственности или физическому, или психическому благополучию. Cм. Merriam-Webster’s Dictionary of Law: Merriam-Webster Incorporated. Springfield, Massachusetts, 1996, at 223.
[15] См. Matter of Herman, 30 Wash. App. 321, 624 P. 2d 310 (1981).
[16] Цитируется по Brooks A: Defining the Dangerousness of the Mentally Ill: Involuntary Civil Commitment. In Mentally Abnormal Offenders, Edited by Michael & Ann Craft, Bailliere Tindal, London Philadelphia Toronto...1984, at 297, примечание 5.
[17] St.Elizabeths - и по сей день самая больная принадлежащая округу Колумбия психиатрическая больница.
В 1960-е гг. в ней было более 6000 коек, сейчас – около 500. Лишь небольшое число частных психиатрических больниц в округе Колумбия принимают «недобровольных» пациентов.
[18] Ожидается, что к 2014г., когда все положения модернизированного закона будут воплощены в жизнь, количество «недобровольных» пациентов, находящихся в St. Elizabeths каждый данный день не будет превышать 40 человек (в настоящеев время – около 200 из общего числа примерно 500 пациентов (из которых примерно 200 находятся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе или принудительном лечении)). В то же время должно увеличиться количество «неотложно недобровольно госпитализированных» в психиатрические отделения соматических больниц американской столицы, а также более активно заработать программа недобровольного амбулаторного психиатрического лечения. Впрочем, для соматических больниц в условиях существующей системы медицинского страхования, психиатрические койки скорее бремя, чем бенефиция - лечение соматических заболеваний оплачивается стаховыми компаниями более высоко, чем психических. С финансовой точки зрения амбулаторные программы недобровольного психиатрического лечения выглядят очень привлекательно: в 2003 финансовом году день лечения пациента в психиатрической больнице стоил $425, в психиатрическом отделении общесоматической больницы более $600, а в день участия в программе амбулаторного лечения – около $17. См. District of Columbia Civil Commitment Modernization Act of 2004 . http://rs9.loc.gov/cgi-bin/cpquery/T?&report=hr729&dbname=108&, доступ 24 января 2007г. В то же время программа строительства местных медицинских центров, где такое лечение должно осуществляться, далека от завершения. С момента ее запуска ( во времена президента Кеннеди) до конца 1990-х гг. функционировало лишь чуть более половины из планировавшихся 2000 таких центров. См.Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health System, 3rd ed. West Group, St. Paul Mitt. 1999, at..643)
[19] В сущности, данная формулировка близка приведенной в п. «в» ст.29 российского закона о психиатрической помощи. В российском законодательстве не предусмотрено недобровольное амбулаторное лечение. Установление за больным диспансерного наблюдения дает врачу возможность осматривать психиатрического пациента без его согласия, но не лечить. Кроме того, решение об установлении диспансерного наблюдения принимает не суд, а комиссия врачей. Уголовный кодекс РФ предусматривает возможность назначения судом амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра. Однако обязательным условием его назначения является либо совершение деяния, предусмотренного статьями Особенной части УК лицом, находившимся в состоянии невменяемости, либо совершение уголовного преступления вменяемым лицом, обнаруживающим признаки психического расстройства, алкоголизма или наркомании.