Не пытаясь анализировать две замечательные статьи, опубликованные в НПЖ, №4, 2006г., мы хотели бы в продолжение дискуссии о проблемах критики в разрезе феноменологического подхода, представить два клинических случаях с особыми вариантами критики и некритичности больных к имевшим место болезненным бредовым переживаниям. Нам хотелось бы описать эти случаи непредвзято, не предваряя клинические описания сущностными характеристиками описываемых феноменов, в том числе, и особыми вариантами некритичности.
Случай 1 (приводится с незначительными купюрами). Светлана Ивановна, 1955 г. рожд., родилась в Нижегородской области, в крестьянской семье. Воспитывалась обоими родителями. Отец умер 20 лет назад, мать была убита дочерью. Родилась 2-м ребенком. Раннее развитие прошло без особенностей. В школу пошла с 7 лет, училась на «хорошо» и «отлично». Любила уроки химии и гуманитарные предметы, посещала спортивные кружки. Закончила 10 классов. Росла умеренно общительной, имела одну близкую подругу. После окончания 10 классов поступила в кулинарное училище. Училище закончила с отличием, после чего её оставили работать в этом же училище мастером. Из производственной характеристики известно, что за время работы показала себя высококвалифицированным специалистом, умеющим привить учащимся навыки самостоятельного труда и любовь к избранной профессии. Важнейшим условием ее педагогической деятельности был тщательный отбор учебных средств и методов обучения. Руководство отмечало, что преподаватель была в постоянном творческом поиске: Мастер высокой профессиональной компетентности, она старалась полностью реализовать себя. За успехи в труде была награждена в 1985г. значком «Отличник профтехобразования», в 1998г. ей присвоили звание «Заслуженный учитель школы РТ». Поступила на заочное отделение в техникум советской торговли. Замуж вышла в 25 лет. Беременности – 4, роды 2, 2 медицинских аборта. На момент появления в поле зрения психиатрической службы имела 2-х детей: 17-ти лет, и 21 года. Дети проживали вместе с матерью. Семейная жизнь протекала в первые годы нормально. Семья распалась за 1,5 года до первого психиатрического освидетельствования, в связи с развитием настоящего заболевания. Спиртные напитки употребляла «как все», «по праздникам», злоупотребление отрицала. Считала себя больной, заразившейся вирусным гепатитом-С с момента оперативного вмешательства в 1998 году. Из истории болезни психоневрологического диспансера г. Набережные Челны мы узнаем, что находилась на стационарном лечении с 8.10.02г. по 6.12.02г. с диагнозом: шизофрения параноидная, приступообразно-прогредиентное течение, аффективно-бредовый синдром. Было зафиксировано, что наследственность отягощена: сестра больна шизофренией, наблюдается в психиатрическом учреждении. Светлана Ивановна около 7 лет назад прошла курс лечения у психотерапевта по поводу какого-то «неврозоподобного состояния» и снижения настроения. Долгое время страдала желудочно-кишечными заболеваниями, после приступа желчной колики была прооперированна в октябре 1998г., сразу после операции у нее поднялась температура и держалась все дни, несмотря на проводимое лечение. Выписалась с субфебрильной температурой. В декабре месяце этого же года ей сообщили, что у нее обнаружили вирусный гепатит (наличие вирусного гепатита-С действительно подтверждалось и подтверждено последним обследованием от 11.10.2002г «положительный анти-ВГС»). Стала упорно искать причину этого, появилась подозрительность, стала упрекать детей в том, что они ничего не замечают и за это, видимо, им заплатили деньги (последнее - со слов дочери). Проходила лечение в инфекционной больнице в марте 1998г., без улучшения (со слов больной, даже наблюдались ухудшение состояния). Больная обвиняла врачей БСМП в том, что её, якобы, намеренно заразили гепатитом. Была также консультирована профессорами Фазыловым, Яналеевой, профессором Йельского университета США, в Казани, на кафедре инфекционных болезней, которые подтвердили диагноз хронического гепатита. Со слов дочери, не найдя понимания у родных, уехала к матери в Нижегородскую область около 2,5 лет назад, где с больной случился «психоз», во время которого она топором убила свою мать. Началось следствие, но суда не было (со слов больной, находилась в КПЗ в течение трёх недель, в СИЗО – 3,5 мес.). Затем она была отпущена (?) под ответственность мужа «на поруки». Вернувшись в Набережные Челны, сохранялись соматические жалобы, а именно - сильный зуд по всему телу, не спала ночами, не работала. Муж ушел от больной за год до начала психиатрического лечения. Последнее время торговала на рынке. Проживала в квартире с детьми.
Попала под наблюдение психиатров после того, как Управление здравоохранения направило в ПНД письмо Светланы Ивановны, адресованное премьер-министру РФ Касьянову М.М.. В связи с весьма вероятным наличием у автора письма бредовых расстройств, письмо было рассмотрено, выявлены высказывания нелепого содержания («он все мысли знает», «общаясь с ним, чувствовала какую-то неземную связь их с мужем», «мои кости, позвоночный столб сжаты», «инфекционист ощущается овсом» и т.п.), вынесено заключение о необходимости недобровольного психиатрического освидетельствования. Суд заявление удовлетворил, больная некоторое время наблюдалась участковым психиатром, принимала лечение, но высказывала сомнения в целесообразности этого, ссылаясь на заболевание гепатитом. На протяжении года дважды психоневрологический диспансер направлял официальные запросы в Нижегородскую область, в управление внутренних дел района и районную прокуратуру, для подтверждения факта совершения ею тяжелого правонарушения. Ответов не было.
8.10.2002г. была доставлена машиной «скорой помощи», в связи с изменившимся состоянием: в день поступления стала кричать на дочь и упрекать ее в бездействии, была возбуждена, что побудило дочь вызвать «03». В последнее время, со слов дочери, больная угрожала самоубийством и тем, что перельет свою кровь им. При поступлении оказала бурное сопротивление попытке осмотра, кричала: «...хотите меня усыпить и кровь перелить»... Пришла на беседу в сопровождении медсестры, села на предложенный стул. Внешне опрятна. Сознание не помрачено. Поза несколько зажата, руки скрещены на груди, но в процессе беседы больная свободно меняет позы. Двигательно спокойна. Походка свободная. Выражение лица спокойное, но в ходе беседы быстро становится напряженным, злобным, аффективно заряженным. Взгляд насмешливо-ненавидящий. Легко раздражается. При упоминании в разговоре эпизода, т.е. «психоза», вдруг закрыла лицо руками, нагнулась, зарыдала. К беседе особо не расположена, объясняет «вы все ведь знаете больше меня», «какие мои мысли – говорить не хочу!». Речь умеренной громкости, модулированная, эмоционально окрашена, без нарушений артикуляции, словарный запас достаточный. Хорошо оперирует медицинской терминологией, знаниями лекарственных препаратов. Темп речи не изменен, речь связная. Отвечает по существу задаваемых вопросов. Очень подробно, до дней, рассказывает все, что связано с ее заболеванием, активно высказывает недовольство врачами, фиксируется на своих болезненных переживаниях и жалобах, говорит, что у нее «в крови и везде слизь: в носоглотке, в половых органах». В процессе разговора может перебить врача, интонация повышается, диалог перерастает в монолог – обвинительную речь. Заявила в итоге: «И вообще вы сейчас стараетесь доказать, что мой психоз был следствием хронического психического заболевания, а я утверждаю, что это результат интоксикации!» В конце концов, разговор пришлось прекратить, т.к. больная была крайне возбуждена... Получала лечение среднесуточными дозами галоперидола, азалептина, амитриптилина, флюанксола. На фоне лечения состояние несколько улучшилось. Напряжение спало. Настроение выровнялось, аффективной заряженности нет. Беседовала охотно, свободно вступала в контакт. Внимание привлекалось и удерживалось. Беспокоилась о детях, работе, заработке. Зуд продолжал беспокоить, но следов расчесов не отмечено. Сон достаточный. Аппетит в норме. Была выписана в Стационар на дому .
Из материалов уголовного дела известно, что 2 апреля 2001 года Светлана Ивановна в селе И. , П-го района Нижегородской области нанесла несколько ударов топором своей матери. От полученных повреждений её мать скончалась. В ходе следствия установлено, что до совершения преступления и впоследствии в поведении наблюдались странности, дающие основание полагать, что обвиняемая страдает психическим заболеванием. Из протокола явки с повинной известно, что в течение 2,5 лет росла какая-то раздраженность и напряжение. И у больной, и у матери возникло недоверие, из-за чего, - понять невозможно. Но это раздражение усиливалось. Отношения становились нетерпимыми... В день убийства утром по-доброму сели есть, разговор шел о каком-то непонятном наследстве. О том, что Светлана Ивановна должна жить в И-ске. Она спросила у матери: «Что, одна что ли и как долго?» Мать ответила: «Ну почему одна, а уже долго или нет, решай сама». Этот разговор постепенно перерос в скандал. Просила мать сказать, что это «за мистика такая, почему происходит очень много странного». Она не объясняла, только говорила, чтобы дочь вела себя спокойнее, не плакала. И, когда просила что-то рассказать, мать раздражалась и кричала, и дочь соответственно тоже переходила на крик. Это было весь день... Несколько раз уходила и возвращалась, потому что не могла уйти. В течение дня не раз слышала, как внутри головы звучали чьи-то мысли и слова, сообщавшие ей, что её мать вовсе не мать, а ведьма, колдунья, она желает ей зла. Была в возбужденном состоянии. Ей казалось, что мать действительно колдунья, так как ранее она никогда себя «так не вела». Она добрая и мудрая мать и бабушка. Испытуемая ее любила, как ей казалось, всех больше. Но «эта любовь переросла в день убийства в жестокость, такую, какую она не испытывала никогда». Обвиняемая в очередной раз вернулась, попросила пить, и стала спрашивать о манипуляциях с ключом, которым мать закрывалась от неё. Мать забрала ключ, а Светлана Ивановна стала его отнимать, мать сдернула с неё плащ через голову. Ключ долго отнимала. Потом она уцепилась за сумку с документами и другими вещами и удерживала ее долго. Не могла отобрать у матери ключ, потом сумку, потом шарф. Просила отдать, мать не отдавала, спрашивала, зачем ей все это. Она не объясняла и не отдавала. Тут откуда-то взялся топор. Схватила его и стала наносить удары топором жестоко, без жалости. У неё «не дрогнул ни один нерв». Это было уже в задней избе. Что с ней было, ничего объяснить не может, нет объяснения своей жестокости. Прибрала, тело перенесла в переднюю избу. Ощутила, что совершила страшную, самую страшную вещь в жизни. «Но что сделано, то сделано». Легла на диван и незаметно уснула, т.к. две ночи не спала. А потом явилась в милицию (л.д. 12-13).. Со слов мужа известно, что до заболевания гепатитом никаких странностей в поведении его жены не было. По поводу ее болезни он ездил с ней в разные города России на обследование, она лежала в больнице в г. Арзамасе. На этой почве стала очень раздражительной, у нее возникла мнительность, она стала говорить постоянно, что у нее цирроз печени, ей осталось немного жить, и она умрет. Таким ее поведение стало с середины 1999 года. Но никаких, по мнению мужа, бредовых идей не высказывала, и он считает, что она «соображала нормально». В своей болезни она стала подозревать всех окружающих ее людей, говорила, что ее травят, врачи хотят свести ее в могилу, и он с врачами тоже заодно. Он считает, что на этой почве его жена стала психически нездоровой. Из постановления об изменении меры пресечения от 3.07.01г. известно, что поскольку к моменту составления данного постановления исследование обстоятельств дела закончено, место нахождения С.И. и ее место жительства установлено и нет необходимости в дальнейшем содержании обвиняемой под стражей, а явка С.И. к следователю и в суд может быть обеспечена личным поручительством её мужа и гражданки П., которые поручились за надлежащее поведение и своевременную явку обвиняемой по вызову следователя и суда, суд постановил, меру пресечения в виде заключения под стражу, примененную в отношении обвиняемой, ранее несудимой, изменить на личное поручительство мужа и П.., о чем было объявлено обвиняемой и её поручителям. После выписки из стационара, с 6.12.2002г. до 16.01.2003г. проходила курс лечения в Стационаре на дому, являлась точно в срок по вызову врачей, принимала поддерживающую терапию нейролептиками. С 10.03.2003г. вновь приглашена к участковому врачу и согласилась на проведение лечения в условиях «стационара на дому», которое проводилось до 10 мая 2003года. Во время проведения судебного заседания, дочь подэкспертной сообщила суду, что «её мать прошла курс лечения, ведет себя адекватно, никаких отклонений в поведении она не наблюдает, её мать в настоящее время работает». Судом была назначена дополнительная экспертиза, в связи с изменением психического состояния испытуемой и решения вопроса о целесообразности проведения принудительного лечения. Из записи амбулаторной карты от 10.07.2003г. следует, что испытуемая самостоятельно пришла на прием, чтобы получить инъекцию галоперидола–депо. Сообщала врачу, что самостоятельно ездит в Москву за товаром, торгует на рынке. В психическом статусе отмечалось отсутствие проявлений какой-либо активной психотической симптоматики, эмоциональное снижение, отсутствие критики к своим переживаниям. На освидетельствование АСПЭ явилась самостоятельно, добровольно.
Психическое состояние на момент проведения АСПЭ: в ясном сознании, правильно называет себя, место своего пребывания, дату. Знает, что, приглашена на заседание комиссии для решения вопроса о виде лечения, которое должно быть назначено судом. Сообщает, что по-прежнему считает себя больной гепатитом, признаки чего видит в зуде кожных покровов. Но при этом говорит, что стала чувствовать себя получше, температуры уже нет. Сожалеет о случившемся, просит, как можно реже напоминать ей об этом. Утверждает, что в момент совершения противоправного деяния находилась в состоянии глубокого нарушения психического здоровья, что была больна каким-то психозом или заболеванием, вызванным хроническим гепатитом «С». О содержании переживаний на тот момент вспоминать не хочет и рассказывать не желает. Сама активно не высказывает мыслей, что была заражена в больнице гепатитом, но на вопрос эксперта об этом отвечает утвердительно, хотя и вяло, нехотя. Эмоционально несколько однообразна, пассивна. Просит оставить её дома, в больницу не определять, так как она, по её словам аккуратно выполняет все рекомендации и назначения врача...
Мы упускаем дальнейшее изложение Акта АСПЭ, попытаемся сосредоточиться на основном предмете обсуждения.
Итак, Светлана Ивановна страдает хроническим психическим расстройством, шизофренией, параноидной с приступообразно-прогредиентным течением, непрерывно-текущим паранойяльным бредом ипохондрического содержания, с несколькими приступами психотических состояний иной структуры. В частности, на момент совершения ею противоправного деяния у неё отмечался психотический эпизод с быстрым формированием острого чувственного бреда колдовства, преследования, с синдромом Фреголи, наплывом вербальных псевдогаллюцинаций, на фоне чего и произошло правонарушение. Только теперь, после описания этого клинического случая попробуем оценить своеобразие критики и некритичности Светланы Ивановны к имеющимся у неё психическим расстройствам.
Мы должны констатировать, что своеобразной особенностью критики к перенесенному острому эпизоду, в ходе которого Светлана Ивановна совершила убийство матери, является, с одной стороны, понимание болезненной природы имевших на тот момент переживаний, но с другой стороны – объяснение их происхождения наличием гепатита «С», то есть вплетение самого психотического эпизода в ткань непрерывно-текущего систематизированного паранойяльного бреда. Как маска артиста древне-греческого театра, одна сторона которой улыбается, а другая печалится, так и критика со стороны измененной болезнью личности на содержания острого приступа немедленно растворялась в полностью некритичной оценке содержания непрерывнотекущего бреда. Для онтологически измененного бредового статуса больной приступ явился чужеродным элементом, не вписывающимся в её инакое, инобытийное существование и сознание, и она тут же навешивает на него ярлык психоза, сумасшествия, причиной которого явилось, по её мнению, заражение гепатитом «С», то есть - основное содержание систематизированного бреда, полностью формально совпадающее по содержанию с имеющейся реальностью. Личность больной не смогла полностью дистанцироваться от острого эпизода, хотя формально и называла его психическим расстройством, следовательно, считать её высказывания об остром психотическом состоянии критикой мы не можем – это один из нередко встречающихся вариантов некритичности. Удивительным является и то, что почти все родственники и близкие больной рассуждали точно также. Это не было индуцированным бредом, это были оценки так называемого «обыденного сознания», для которого вполне понятным был психоз, вызвавший тяжкое правонарушение, но согласиться с врачами, что в течение нескольких лет развивался систематизированный бред заражения инфекционным заболеванием, сочетающийся с наличием в действительности этого самого заболевания, они никак не могли.
Случай 2 ( история болезни предлагается с сокращениями)
Б. Иван, 1989 г.р.
Из анамнеза: со слов пациента и его матери известно, что родился от первых родов. Беременность протекала без особенностей. Во время потужного периода «выжимали». Родился с цианотичным оттенком лица. После похлопывания закричал сразу. В первые сутки приложен к груди. Раннее развитие без особенностей. Ходить начал к году, также к году начал говорить первые слова. Фразовая речь с полутора лет. Был усидчивым ребенком, играл, хорошо запоминал стихи Чуковского на слух. С 4-5 лет начал самостоятельно читать. С 6 лет уже читал книги серии «Я познаю мир». Собирал наклейки с животными. С 4-х лет начал считать, сколько раз машина заедет на бордюр. Если больше 4-5 раз, то это означало «плохо» (плакал), если более 6 раз, было «хорошо», настроение поднималось. В возрасте 3-4 лет во время засыпания, при закрытых глазах возникало мелькание мушек перед глазами, просил включить свет и так засыпал. Периодически ощущал жжение, боль в кончике языка, возникающую и исчезающую самостоятельно. Испытывал тревогу, боялся, что с родителями что-то случится. 27 августа 1992 года после ревакцинации прививки полиомиелита спустя две недели почувствовал головокружение, начал «закидываться» в бок, ослабли мышцы руки и ноги, мышцы шеи (не мог сидеть, держать голову). Затем, через 5 дней всё это исчезло. 9 июня 1993 года на фоне ОРЗ, при болях в горле, случилась первая рвота, носившая характер неукротимой и продолжавшейся 16 часов подряд (со слов матери пациента). Подобные приступы рвоты случились затем ежегодно, по три раза в год, при этом больной точно знал, что такие приступы будут повторяться. Рвота возникала только на фоне болей в горле, в отсутствие боли даже при сохранности других признаков инфекции, рвоты не наблюдалось. Приступы рвоты продолжались до 2004 года, исчезли после назначения эглонила. Так как рвота возникала на фоне ОРЗ и болей в горле из-за боязни заразиться детсад не посещал. В 7 лет пошел в школу, учиться начал с интересом. Сторонился одноклассников, боялся их, практически не общался со сверстниками. В 1999 году (после 3-го класса) появились «приказы», «голоса» и с этого же времени ритуалы. Необходимо было посмотреть на каждые три пятнышка ковра. В туалет нужно было идти в маленьких тапочках и брать с собой три машинки. С этого же времени присоединилась нехватка воздуха и «потеря памяти». Совершал какое-либо действие, проходило несколько минут, и ему казалось, что это было давно, «как будто поставили заслонку». Отсутствием друзей никогда не тяготился. До 5-го класса был отличником. С 5-го класса одноклассники его стали называть «Чёртом», толкали, обзывали, осмеивали, издевались. С 6 лет начал увлекаться зоологией, орнитологией, а с 5 класса появилось увлечение ботаникой, собирал гербарий (всего собрал 600 видов растений). Выучил наизусть все местные виды и семейства растительного мира. С конца 2003 года появились назойливые и навязчивые мысли «страшные, отвратительные, философские мысли». Когда они стали нестерпимыми, он решил, что психически болен. Испытывал угнетенное настроение, тоску, к вечеру состояние незначительно улучшалось. Тоску ощущал в голове, периоды просветления бывали редко. Навязчивые мысли звучали в голове: «Убей себя, перережь вены, сбросься с моста». С частотой 1 раз в неделю больной ощущал «приступы немотивированной агрессии», после которых испытывал слабость. Слабость была в течение 2-3 минут, затем вновь нарастало возбуждение, тревога, больной начинал бегать по комнате, стучать по стене. Весь мир становится «серым, мрачным, ненужным». Лечился у психотерапевта поликлиники (принимал финлепсин, эглонил). Из амбулаторной карты ПНД известно, что впервые к психиатру обратился в сопровождении матери в феврале 2005 года, от предложенного стационарного лечения отказался. При повторном посещении участкового психиатра в ноябре 2005 года был направлен на лечение в дневной стационар, где находился с 07.12.05г по 16.01.06г. За период пребывания в отделении был освидетельствован МСЭ, определена инвалидность. Был выписан с незначительным улучшением, сохранялись аффективные нарушения, приступы тревоги, «приказы и голоса» внутри головы. Решением КЭК взят на «Д» наблюдение. В связи с плохой переносимостью рисполепта (развитием нейролептических осложнений), в течение месяца (амбулаторно) пациент принимал сероквель – 750 мг/сутки. Положительной динамики в состоянии не отмечал, был повторно госпитализирован в дневной стационар, где находился на лечении с 21.02 по 16.03.06г. В стационаре схема лечения была изменена, после выписки в течение месяца принимал трифтазин 45мг/сутки, амитриптилин 150 мг/сутки, седалит 600 мг/сутки. С ухудшением состояния (нарастанием тревоги, сохраняющимися галлюцинаторными переживаниями, выраженными аффективными нарушениями) обратился в дневной стационар. Предложена госпитализация в режиме дневной - ночной стационар для активной психофармакотерапии.
Психическое состояние: сознание не помрачено. При поступлении больной ходит по кабинету, опустив голову, свесив руки по бокам, быстрыми шагами. На врача, любые уговоры, замечания персонала реагирует раздраженно. Лицо выражает гнев, обиду, разочарование, из глаз льются слезы. Речь напряженная, отрывистая, порой грубая. Высказывает недовольство в отношении рекомендуемых препаратов, утверждает об отсутствии какой-либо положительной динамики в состоянии. Описывает тягостные, мучительные состояния «серости», тревоги, «не могу я больше так жить, лучше умереть...». Периодически ускоряет шаг, начинает практически метаться по кабинету и издавать рычащие звуки. Немного успокоившись, продолжает беседу, хотя тон остается напряженным, раздраженным. Рассказывает о «голосах», которые угрожают, комментируют действия, но отмечает, что ему они не так тягостны, «мне бы избавиться от потряхиваний...». Негативно отреагировал на предложенное лечение в условиях круглосуточного стационара, после разъяснений и уговоров согласился на лечение в условиях дневного стационара. На появление в поле зрения врача отреагировал гневным выкриком ... «не смотрите на меня так... ну не смотрите на меня...». Продолжает ходить по коридору, холлу отделения, плотно сжав зубы и издавая звук по типу рычания. При этом плотно сжимает кулаки, гневно оглядывает все предметы, находящиеся в пределах поля зрения, испытывая желание разрушить их. От вступления в словесный контакт отказывается, нервозно направляется к концу коридора и останавливается только после уговоров мамы. Высказывать жалобы отказывается. Во время беседы смотрит прямо перед собой, на вопросы врача не реагирует или коротко отвечает после нескольких повторений вопроса. Наличие «голосов» отрицает. О своем состоянии говорит: «серо, плохо...». На вопрос, с чем связан отказ от общения с врачом, больной высказался: «раздражает все, неприятно...». Настаивает на желании пойти домой... « мне там легче будет...», при попытке мамы разубедить его, начинает кричать, надрывно спорить, плакать, кидать вещи. Выражение лица раздраженное, взгляд гневный, усталый. Тон речи напряженный, отрывистый, порой грубый. При беседе по поводу своего заболевания сообщает, что знает, чем он болен, уже давно прочитал много книг по психиатрии, и сам себе поставил диагноз шизофрении, простой формы. На вопрос врача, почему он считает, что болен именно простой формой, сообщает, что гебефренической шизофрении у него нет, так как нет дурашливости в поведении и бурного психоза. Кататонической также нет, так как у него нет ни ступора, ни возбуждения со стереотипными движениями. Параноидной формой он так же не страдает, так как его никто не преследует, он просто слышит приказы и голоса и боится не людей и бандитов, а собственных крайне неприятных ощущений, от которых и умереть может. Значит, остается, что он болен простой формой. Соглашается, что лечение необходимо, что шизофрения – этой серьезное заболевание, но лечат его не так, состояние его всё ухудшается, у него, по его мнению, множество осложнений¸ в том числе, и «экстрапирамидные» нарушения. Уверен, что любое лекарство на него действует плохо, он уже прочитал про все лекарства, и все вызывают у него осложнения и ухудшение состояния. Считает, что вполне мог бы учиться, так как способности у него и «по теории о шизофрении не страдают», и на практике он интеллект не потерял, но из-за неумелого врачебного воздействия ходить в институт не может.
Мы прервём изложение истории болезни на этом месте и подведём краткие итоги. Нет сомнения, что наш пациент страдает параноидной шизофренией с вербальными псевдогаллюцинациями, вычурными сенестопатиями, при которой навязчивые расстройства, имевшие место в дебюте заболевания, постепенно перерастали в начальные проявления синдрома Кандинского-Клерамбо. Что же такое есть утверждение пациента о наличии у него шизофрении, при том, что она действительно имеет место быть? Да, может показаться при поверхностном взгляде, что мы имеем дело с неординарной личностью, склонной к рефлексии, с грамотным начитанным молодым человеком, блестяще распознавшим диагностировавшим у себя самого психическое заболевание. Был грех, так мы и думали при первом знакомстве с Иваном. Проведя «работу над ошибками», мы осознали, что это далеко не так. Конечно же, дело не в том, верно или нет больной диагностирует у себя ту или иную форму заболевания. Вся динамика состояния, смена одних психопатологических феноменов другими, личностная оценка своего состояния и суждения о прогнозе своего заболевания, постоянные обвинения врачей и медицины в терапевтической несостоятельности и упорное доказывание наличия у себя того, что давно и всем очевидно (психического заболевания – шизофрении), свидетельствует вовсе не о критике, а о формировании ипохондрического бреда, при котором на фоне многолетнего развития многочисленных расстройств восприятия, появления отдельных симптомов синдрома Кандинского-Клерамбо возникает бредовая интерпретация своего состояния, оформленная в психиатрический диагноз, полностью совпадающий с реальностью.
Это и есть как раз случай, о котором писал Ясперс в «Общей психопатологии», когда содержание бреда полностью совпадает с имеющейся реальностью, которая одним фактом своего существования и совпадения с содержанием бреда не может отменить сам бред. Это те редкие случаи, которые убеждают, что содержание бреда, как объективно познаваемый феномен, не может быть главным диагностическим критерием бреда, ибо дело вовсе не в тематике бреда, не в его несоответствии с действительностью, а в коренном изменении онтологического статуса психически больного человека, изменении его личности, не могущей дистанцироваться от продукта своего болезненного творчества, ибо это означало бы перестать быть самим собой.
Юрий Сергеевич в своем комментарии к моей статье (НПЖ N4, 2006) спрашивает, «где это» я «вычитал» (из статьи Ю.С. и С.Ю. Савенко: НПЖ N3, 2006), будто «психопатология определяется количеством публикаций».
Умозаключения не обязательно «вычитываются». Уж так заведено, что содержание работы раскрывается в названии. Заглавие статьи: «Психопатология в современных научных работах». Содержание указывает на снижение числа и исчезновение клинических иллюстраций. Качество публикаций столетней давности (для авторов – это тоже современность) аргументировано не рассматривается. Качество современных иллюстраций – тоже (при желании их можно найти в монографиях и диссертациях).
Другой вопрос: «где гарантия, что автор не вложил в свое описание то, что потом из него вычитал»?
Автор (и каждый психиатр) гарантированно вкладывает в описание свои представления о психопатологии (а потом их и «вычитывает»). Размер такого «вклада» различен, зависит от образованности врача, его догматичности, его наблюдательности, способности ставить пациенту вопросы корректно, не индуцируя ответы. Как раз с постановки вопросов и начинается этот «вклад». Общие вопросы хороши для начала беседы, но в большинстве случаев недостаточны. Ограничиваться ими – оставлять пробелы в психопатологической оценке случая. Это не единственный недостаток: даже приведенные сведения не гарантированно точны: всегда остается сомнение в адекватности изложения больным своих переживаний, да и верности передачи их врачом (смысл высказываний должен оцениваться в контексте, к тому же практика совместных осмотров показывает, что врачи иногда по-разному слышат конкретные ответы пациента). Гарантия качества работы обеспечивается не внешней убедительностью клинических иллюстраций, а собственным опытом, перепроверкой выдвинутых положений. Эта перепроверка начинается с целенаправленных вопросов больному, а думать, что он сам все расскажет в ответ на общие вопросы – утопия. (Кстати, наивно полагать, будто врачи в стационарах загружены текучкой намного меньше, чем на амбулаторном приеме, и могут выделить для «свободной» беседы не лимитированное количество времени. Даже научные работники существенно ограничены временем, где они найдут бесконечные часы для беседы с каждым из тематических больных?) Разумеется, следует стремиться к непредвзятости клинических описаний, но в этом нуждаются и обобщенные характеристики. Вряд ли кто-то доказал, что обобщенные характеристики без иллюстраций способствуют предвзятости в большей мере, чем с оными.
Последний вопрос: можно ли, «опираясь на совокупную характеристику», отрицать существование астенического развития личности «вообще»? Тут и упрек мне: вместо обоснования собственной трактовки материала Ганнушкина, создавшего даже не обобщение, а «идеальный тип», я написал «теперь видно».
Смысл моей ремарки был в том, что совокупная характеристика и клиническая иллюстрация у П.Б. Ганнушкина в равной мере «информативны и убедительны». Он – автор настольных для психиатров книг, каждый может составить собственное мнение о правомерности его заключений, и вряд ли было бы целесообразным обосновывать переквалифицирование его диагнозов, тем более, что ранее я это делал для редактора в устной форме. Но раз уж последний видит в этом необходимость, то вот это обоснование. «Нажитая инвалидизация», в отличие от статики психопатий, не представляет собой «идеального типа» (в терминологии Ю.С. Савенко). Это типичное «обобщение», в котором отмечены этиологические факторы и клиническая вариабельность. Оно самим Петром Борисовичем названо «сугубо предварительным». Излагая самые общие впечатления об этих очень молодых людях (17-30 лет), Ганнушкин пишет не об истощаемости и шаржировании личности (как можно было бы ожидать при гипотетическом артериосклерозе), а о «потере жизненного тонуса», при котором «не помогает даже длительный и полный отдых», и утрате «ярких красок своей психики». При «полном крахе» и жизненном «фиаско» нет «настоящего слабоумия», что ожидаемо при депрессиях, тогда как при органических заболеваниях мозга предшествующие отчетливой деменции признаки (нарушения внимания, неглубокие дисмнестические расстройства, утомляемость) не приводят к полной несостоятельности. «Прекрасное» осознание «своей деградации» также более свойственно депрессивным больным. Петр Борисович отметил, что раздражительность изученных им пациентов выходит «далеко за пределы астенической». Естественно думать, что такая интенсивность обусловлена аффектом. Действительно, по замечанию самого автора, депрессивная симптоматика занимает еще более заметное место в клинической картине. Течение этого расстройства после становления клинической картины соответствует депрессиям: оно «стационарное», т.е. нет характерной для органической патологии прогредиентности (как при упоминаемом редактором «быстро прогрессирующем атеросклерозе») или регредиентности. Судя по году публикации работы, Петр Борисович мог наблюдать случаи, с длительностью состояния до 5-6 лет. Для амбулаторных депрессий срок достаточно обычный. Трудно ожидать обращения за помощью больных с обратимыми состояниями, поэтому их отсутствие в материале не доказывает недепрессивной природы расстройства. Если бы состояние обратившихся было необратимым, то, учитывая юный возраст большинства пациентов (девушки «с гимназической скамьи»), можно было бы ожидать, что послевоенное поколение психиатров отразило бы в публикациях более либерального периода столь необычные катамнезы «стационарного» артериосклороза. Кстати, упоминаемое редактором «функциональное слабоумие» вследствие «грубого снижения активного внимания», обусловленного атеросклерозом хорошо бы раскрыть поподробнее. Я надеюсь, что Юрий Сергеевич, не будучи, в отличие от меня, склонным к «умозрительным спекуляциям», позволит мне таким образом избежать очередных «небрежных умозаключений». В нашей истории были и другие напряженные периоды: отечественная война, да и 90-е годы. Однако, сообщения об органически обусловленном «функциональном слабоумии» мне неизвестны.
В случае же «астенического развития» речь шла (как я и отметил) о конкретной клинической иллюстрации, а не «совокупной характеристике». Тем не менее, в связи с поставленным вопросом о соматически больных следует, прежде всего, определиться, чем «развитие» отличается от хронической астении (понятие «развитий» заслуживает отдельной подробной дискуссии).
Редактор любезно ответил и на мой вопрос, но ответ меня не удовлетворил. Формирование новых взглядов на основе анализа опубликованных историй болезней он иллюстрирует интерпретацией нейрофизиологических данных. Вообще-то речь идет о психопатологии. Имеется большая разница между данными, полученными с помощью аппаратуры и произвольно ведущейся психиатрической беседы. В первом случае анализируется то, что предоставил стандартный технический метод, а во втором – некоторые феноменологические сведения, которые ограничены и зависимы от способностей конкретного психопатолога. В первом случае невозможно рассчитывать на более полное выявление данных, пока не произойдет модернизация метода (а это главным образом и обеспечивает прогресс), а во втором слишком часто бывает досадно, что не заданы интересующие тебя вопросы. Именно поэтому на психопатологических консилиумах предлагается задавать вопросы всем желающим. Но дело не только в этом. Из ссылки Юрия Сергеевича неясно, приходил ли г-н Ротенберг к новым идеям или иллюстрировал уже сложившиеся у него взгляды при интерпретации чужих нейрофизиологических данных? Мне было приятно узнать, что в «любом психиатрическом учреждении» при анализе архивов сформировалось «сколько угодно» новых психопатологических воззрений. В таком случае не следует скрывать наши галопирующие успехи в современной психопатологии и ограничивать квалификации представлениями психиатров из далекого героического прошлого, ведь до сих пор Ясперс и Ганнушкин для нас «живее всех живых» (это не ирония, а констатация их непреходящей популярности). Приходится подчеркивать, что обсуждается значение архивов именно для психопатологии, а не чего-то другого; например, при клинико-катамнестических, ретроспективных исследованиях использование архивного материала может оказаться не только полезным, но и необходимым.
Комментарии Юрия Сергеевича содержат ряд категоричных утверждений, которые требуют по меньшей мере оговорок. Таково заявление, что «конкретный пример всегда богаче». Это смотря в каком отношении. Так, он отражает межиндивидуальную вариабельность однобоко, если только не приводить все изученные истории болезней. Кстати, так одно время и поступали: печатали приложение к диссертации (на правах рукописи) с изложением всех случаев, не вошедших в основной текст. Такую практику прекратили, видимо, за ненадобностью. Весьма разумно поступал Ясперс. Когда совокупная характеристика была достаточной, он зачастую не приводил иллюстраций (см. апатию), но они были обязательны вслед за дефиницией, которая не сопровождалась обобщенной характеристикой (см. бред отношения), если эта характеристика недостаточна (см. навязчивую убежденность), а также для иллюстрации возможности разнородных явлений, относящихся к сводному понятию (см. аутоскопию). Нельзя не заметить, что иллюстрации Ясперса – выжимки из историй болезней – недалеко ушли от частных ссылок на клинический опыт, которыми и он не брезговал. Такие, разумеется, не голословные ссылки, т.е. примеры, занимают существеннейшее место в обобщенных характеристиках. Иногда значение имеет отсутствие историй болезней. Так, правомерность концепции психопатологического диатеза вытекает не из возможности проиллюстрировать сочетание его трех компонентов, а из невозможности найти (и лично подтвердить) случаи отсутствия одного или двух из них в практике пограничной психиатрии.
Ссылаясь на учебную литературу и «современную методологию науки», Юрий Сергеевич однозначно считает предпочтительным сначала приводить примеры, а потом дефиниции. Может быть, это больше подходит к изложению незнакомых для читателя понятий. Если же речь идет об общеизвестном, то чтение примеров, назначение которых неясно, способно вызвать досадное недоумение: собственно, к чему все это? Здесь же, сравнивая хорошо известное с тем, что предлагает автор, по ходу дальнейшего чтения и припоминания собственного опыта удобно решать для себя, прав ли он.
Юрий Сергеевич усмотрел в моей последней ремарке противопоставление клинических примеров открытым дискуссиям. Дословно, там речь идет о сравнении: что более значимо для прогресса психопатологии, даже не о том, что важнее как свидетельство качества. Ведь и представляющиеся ложными заключения побуждают к контраргументации, да и к перепроверке точности данных, что и формирует дискуссию. Чем убедительнее иллюстрация подтверждает позицию автора, тем меньше она стимулирует контроль качества, которое на самом деле не гарантировано. Примеры коллективного попадания в плен иллюзий Юрий Сергеевич наверняка может с легкостью подобрать и сам. Разрушают иллюзии контрдоводы, т.е. дискуссия.
Редактором объявлено, что я – давний оппонент феноменологии. Соответственно, «оппонент» таких авторитетных фигур как Ясперс и П.Б. Ганнушкин, «практический феноменолог», создавший «идеальные типы» (по характеристике Ю.С. Савенко). Считаю целесообразным дифференцированно оценивать мнения феноменологов по конкретным психопатологическим вопросам. Не могу согласиться с доводом Ю.С. Савенко, что П. Б. Ганнушин всегда и во всем прав, потому что «описал шизофрению без шизофрении». Некоторые историки отметили, что «темные века» начали сменяться эпохой Возрождения, когда стал раздаваться вопрос: «Неужели Аристотель всегда прав только потому, что он – Аристотель?» Но главное – почему выбранный метод, будь то феноменологически-описательный, оценочно-описательный или описательно-аналитический (какая психопатология без описаний?), должны приводить к огульному отрицанию конкретных результатов, а не к обстоятельной контраргументации? (Сами собой напрашиваются исторические аналогии из недавнего прошлого с требованиями придерживаться «единственно правильного» подхода к решению задач.) Метод – это только путь познания, правильность результата он не предрешает. Думать, что выбранный метод – единственно адекватный, тем более ошибочно, что все три метода различаются условно, по поставленным приоритетам; каждый из них не может обойтись без всех трех составляющих.
На «неверность пути» (даже нескольких «путей») мне указано и конкретно при обсуждении некритичности. Юрий Сергеевич уверен, что не следует «изобретать новые трактовки». С этим можно было бы и согласиться, если бы все прежние трактовки были хороши. Но как понимать, например, «неспособность прогнозировать результаты своей деятельности», на которую ссылается редактор? Установление такого факта может свидетельствовать о разных вещах (например, о низком интеллекте, об эмоциональной охваченности какими-то переживаниями) или ни о чем (т.е. о банальных просчетах, когда нет достаточной заинтересованности в прогнозе и он делается небрежно). Другое, видимо собственное, определение Юрием Сергеевичем некритичности: «количественно измененная действительность». Действительность постоянно меняется (нельзя дважды войти в одну реку). Может быть, подразумевается переживание или восприятие действительности, хотя последнее скорее обозначается как психосенсорное расстройство, а то и диплопия. Здесь бы пригодились примеры или хваленые клинические иллюстрации. В чем отличие некритичности от неадекватности («качественно измененной действительности»)?
Юрий Сергеевич пеняет мне на использование понятия «информации» для дефиниции некритичности, потому что оно «сверхобщее». Больной оперирует конкретными сведениями. Даже если они касаются не его лично, а общих понятий, то они все равно не являются для него «сверхобщими». Врач оценивает, как пациент использует имеющуюся конкретно у него информацию, а ее теоретическая «сверхобщность» отношения к делу не имеет. Юрий Сергеевич предлагает одной из разновидностей некритичности считать неспособность «адекватно оценивать текущую ситуацию». Разве «текущая ситуация» не предстает перед человеком в качестве информации? (Кстати, почему непременно текущая, а не прошлая, ведь неадекватность в оценке прошлого еще надежнее говорит о некритичности.) Вопрос-то: откуда неадекватность? На него я и предлагал ответ.
Другой упрек заключается в том, что я способствую «беспредельному расширению понятия». Полагаю, наоборот, предложено более узкое и дифференцированное понимание некритичности. Узкое, потому что, в отличие от общепринятой дефиниции, исключает низкий интеллект, а также видимость некритичности. (Сравните: умственно отсталый или дементный пациент зачастую «неадекватно оценивает текущую ситуацию».) Дифференцированное, потому что предложено подразделение некритичности не только на основании тематического содержания суждений. Вот уж последнее-то, действительно, слишком широко (как у специфических фобий в «саду греческих корней») и второстепенно. Почему следует ограничиваться, например, неспособностью прогнозировать результаты только своей деятельности? А если имеются все конкретные условия для прогнозирования результатов чужой деятельности, но больной неспособен? Это уже критичность? Далее, разграничено понятие некритичности как симптома, т.е. признака патологии, и некритичности как ошибки у лиц без признаков психического расстройства. И если я ссылаюсь на то, что считаю ошибкой признанного теоретика медицины, то зачем приводить его биографию, что, собственно, она проиллюстрировала бы? Кстати, не стоит с презрением отмахиваться от примеров «из приматологии» (в терминологии редактора). Ведь и человек относится к приматам (Первый толковый БЭС, СПб-М, 2006; БТС русского языка, СПб, 2006). Так что и психиатрия с ее клиническими примерами не часть ли «приматологии»? Несопоставимость инстинктивной деятельности человека и других приматов целесообразно сначала обсудить с этологами, тогда указания психиатрам будут (более) аргументированы.
Еще один мой промах видится редактору в том, что я не «демонстрирую» нозологическую специфичность некритичности, например, при психопатиях. Увы, мне удалось наблюдать только тождественность разновидностей этого симптома при формально разной нозологии. Сама по себе проблема нозологии сложна. Я бы предложил редактору специальный анализ несостоятельности упоминавшегося им понятия психопатий.
«Неверным путем» для определения симптома Юрий Сергеевич считает «выбор причины в качестве основания», потому что это – оценка. Но психиатром любое психическое переживание, поведение прежде всего оценивается как производное или непроизводное от конкретных обстоятельств, а в последнем случае – как адекватное или неадекватное причине. Если причины нет или феномен неадекватен причине – то он и оценивается как симптом. Нет симптома – нет патологии, тогда и медицина не при чем. Ю.С. Савенко восполнил пробел в 1000-страничном труде Ясперса, объяснив, что тот не раскрыл понятия некритичности из-за его оценочного характера. Остается радоваться, что Ясперс снизошел до характеристики понятий слабоумия и бреда, которые не менее оценочны. О некритичности часто судят по поступкам, но поведение производно от разных психических процессов. Не выяснять причины поступка – не интересоваться скрывающимся за маской лицом.
В заключение редактор не стал «отрицать», что поставленная мною задача «провоцирует» его «на более глубокое нестандартное обсуждение». Это ободряет. Со своей стороны, выражаю признательность редактору за публикацию моей статьи и не могу не приветствовать его похвальной попытки, несмотря на всю свою занятость, критически проанализировать ее.
Проф. С.Ю.Циркин в своей эмоциональной полемике дал разветвленное дерево вместо основного смыслового ствола. – Он затронул слишком большое число вопросов, что естественно для него, как автора, встретившего критику. Но, думаю, Сергей Юрьевич согласится, что наша общая цель не собственные амбиции, а прояснение существа понятия «расстройство критики».
Задача нашей первой публикации «Психопатология в современных научных работах» (НПЖ 2006, 3) состояла в том, чтобы указать на исчезновение клинических примеров в научных работах последнего тридцатилетия (с 1977г.), которые своим профессиональным уровнем позволяли определить, что представляет из себя автор как клиницист, заслуживает ли доверия качество материала, на котором он основывается. В обсуждении качества, т.е. профессионального уровня клинических примеров, мы видим одну из основных проблем современной психиатрии, в силу его значительного падения, которое очевидно (даже когда примеры не приводятся) по множеству косвенных признаков – прежде всего общей стилистике:
- исключительно одностороннему индуктивному подходу;
- чуждости феноменологической установке и феноменологическому методу;
- игнорированию принципиального различия «симптома» как индуктивной категории (идентичного косвенного признака идентичной причины, локализации или предрасположенности) и «феномена», как конкретного примера непосредственного экстраординарного переживания больного;
- приверженности экспресс-технологиям, экономии усилий, «экономии мышления», преждевременному отсеву нерелевантных признаков;
- подмены работы с конкретной эмпирикой готовыми теоретическими и математическими моделями;
- все это, в свою очередь, пресекает саму возможность нахождения нового, замыкает работу на вращении в однажды выработанных шаблонах, и т.д. и т.п.
Ирония проф. С.Ю. Циркина о «качестве публикаций столетней давности (для авторов – это тоже современность)» рельефнее всего проясняет противостояние наших позиций. Его еще резче сформулировал проф. А.Б.Смулевич: «Что вы носитесь с Ясперсом? Это – нафталин! Сейчас все значительно продвинулось, есть намного более тонкие разграничения. Не понимаю, как это Андрей Владимирович мог называть «Общую психопатологию» Библией психиатрии». Этот позитивистский цинизм нам совершенно чужд. Мы действительно читаем и перечитываем классику и поэтому можем сравнивать отношение к предмету исследования, меру тщательности и уровень обсуждения старых и новых авторов. Это сравнение сплошь и рядом не в пользу последних. Устаревают теории, описания – не устаревают. Поэтому ирония в адрес «хваленых клинических примеров» «из далекого героического прошлого» обращается против самой себя и представляет конкретный пример обсуждаемой проблемы некритичности. В психопатологии, где на каждом шагу психиатру необходим определенный уровень философской рефлексии, т.е. рефлексии в отношении собственных умозаключений, считать себя тоньше философа такого класса как Ясперс довольно наивно.
Действительно, особый интерес неожиданной дискуссии с проф. Циркиным состоит в том, что обе ее части – о необходимости клинических примеров и существе понятия «расстройство критики» оказались тесно взаимосвязаны. Первая ее часть позволяет уяснить тут же на собственном примере, что такое критика как таковая, что такое «критическое мышление», «критический взгляд» и т.п.
Это целая восходящая лестница от простого очернения и оценивания к аргументированному опровержению.
Это обнаружение и коррекция ошибок, недочетов, заблуждений.
Это способность дистанцироваться от предмета рассмотрения и от себя как наблюдателя и истолкователя.
Это постоянное взаимодействие противоположных методов самоотождествления и самоотчуждения по отношению к предмету рассмотрения и т.д. и т.п.
Можно было бы напомнить, что понятие «критический» наполнилось смыслом и стало популярным после И.Канта с его тремя грандиозными «Критиками» («Критика чистого разума» - 1781, 1787; «Критика практического разума» - 1788; «Критика способности суждения» - 1790), что дух его критической философии оказал сильное воздействие и на психиатрию через неокантианцев, особенно через неофризскую школу, представителем которой был Артур Кронфельд. Что наиболее продуктивными для психиатрии остаются критическая онтология Николая Гартмана и критический рационализм Карла Поппера... И, наконец, что актуальным для нас остается представление Канта о закономерной смене общей стилистики любого мировоззрения: догматизм детства сменяется скептицизмом юности, а зрелости соответствует критицизм.
Психологии развития хорошо знакома проблема критичности, ее вариативность, динамизм и огромный разброс меры выраженности, не уступающий клиническому уровню. Достаточно вспомнить состояние влюбленности.
Клинические расстройства критики чрезвычайно гетерогенны и полиморфны, они отмечаются в рамках любого психопатологического расстройства, любого синдрома любого регистра – невротического, аффективного, бредового и т.п. Некритичность депрессивных и маниакальных больных, некритичность в силу благодушия и равнодушия, комплексная некритичность невротических больных, характеропатическая некритичность (например, гипо- или гипербулического типа, в силу пассивности или импульсивности, и т.п.), некритичность в силу инфантилизма или умственной недостаточности, - при всех их различиях, и при всех сложных сочетаниях друг с другом, приводятся понятием некритичности к общему знаменателю, который служит важным показателем тяжести состояния, но неотрывен от психопатологического контекста. Т.е., некритичность выступает в таком множестве разнообразных форм, что отказ от клинических примеров – это отказ от четкого конкретного ограничения предмета рассмотрения и переход к сверхобобщению, что – повторим - непродуктивно. Некритичность – это уже оценка, квалификация, суждение.
С.Ю.Циркин смело оспаривает исходное положение классиков психиатрии К.Ясперса и Курта Шнайдера, что «тщательное описание – начало любой науки» и «чисто логическая дифференциация без наглядных примеров не имеет особого смысла». Он пишет: «Вряд ли кто-то доказал, что обобщенные характеристики без иллюстраций способствуют предвзятости в большей мере, чем с оными». Разве не очевидно, что иллюстрации позволяют проверить корректность обобщения, что для опытного глаза они включают в себя и личность автора текста. По мнению Циркина, больные попадают в поле зрения психиатра, только если любые психические переживания и акты поведения неадекватны своей причине. Словно, на все существуют причины, тем более внятные, словно, причинное мышление не уступило место вероятностному мышлению, словно, структурно-морфологический подход не доказал своей эффективности в биологии и медицине. Правильнее сказать, что больные попадают в поле зрения психиатра, когда (без «только») их переживания и поведение неадекватны, неконгруэнтны «не своей причине», а привычному или необходимому, естественному в таких случаях диапазону различных форм переживания и поведения, т.е., речь не о причинах, а корреляциях, подчас далеких, даже многоступенчатых. – «Не выяснять причины поступка – не интересоваться скрывающимся за маской лицом», - пишет С.Ю. Не стоит так буквально идти за этой метафорой. Любые маскированные расстройства не надеваются как маска, не существуют как нечто отдельное от больного, наоборот, вырастают из плоти больного, более того, опытный глаз увидит, что перед ним маска, и даже по ней распознает многое, что скрывается за ней, также как отличит живой персонаж от экспоната музея восковых фигур.
С.Ю.Циркин облегчает свою задачу, часто неточно цитируя нашу позицию. Вслед за Ясперсом мы отстаиваем не «единственно правильный метод», а «единственно правильную последовательность методов». Феноменологическое описание, также как естественнонаучное (в индуктивных категориях) предшествуют систематизации, квалификации, истолкованию и объяснению предмета описания. Только тогда полученные «конкретные результаты» или «факты» заслуживают доверия. Исключение феноменологической процедуры, прежде всего феноменологической редукции, а это значит преждевременное включение целенаправленного опроса, легко ведет к квази-фактам, и это не огульное отрицание, а действительно главное в нашем споре о методе. Феноменологический и индуктивный методы используются последовательно, не смешиваясь друг с другом. Поэтому совершенно неверно, как это делает наш оппонент, говорить об «условности различия всех этих методов», которые он рядополагает под эту идею, называя их «феноменологически-описательным, оценочно-описательным и описательно-аналитическим». На деле речь идет о феноменологическом и индуктивном методах, понимании и объяснении. Очень многое зависит от правильной последовательности этих методов под общим знаком непредвзятости и критичности. Не только методы, но также гипотезы и теории – только строительные леса выстраиваемого из материала описания предмета психиатрии.
Это касается и самого определения некритичности. Мы свели традиционные представления о некритичности в список из четырех основных, но не исчерпывающих ее проявлений, отражающих ее сложную структуру. Это дает возможность квантификации как по каждому пункту, так и по числу и характеру самих пунктов. Наше указание на континуинтальный, т.е. непрерывный количественный характер снижения критической способности, в отличие от понятия «неадекватности» и место «некритичности» в ряду других широко используемых в клиническом обиходе понятий, наш оппонент выдает за нашу дефиницию.
Надо ли говорить, что продуктивна только та дискуссия, в которой оппоненты стремятся понять позицию друг друга в наиболее сложном для себя смысле, а не оглупляют ее и не путают частные неточности с существом дела.
Сам С.Ю.Циркин определяет критическую способность как вынесение суждений адекватно образовательному уровню, информированности и интеллектуальной способности (мы бы изменили приводимую последовательность на обратную), а некритичность определяет как грубый недоучет имеющейся информации или недоиспользование своих интеллектуальных способностей.
Но это определение неспецифично для клинической психиатрии, это даже не столько дефиниция, сколько переформулировка стандартной индексации, которой предписывается учитывать при тестировании базовое образование, профессиональные навыки и т.п. Наконец, понятию «информации» стоило бы предпочесть хотя бы понятия «значение» и «смысл». Например, как нечувствительность к противоречию и нелепости, так и неосознавание болезни и переоценка своих возможностей являются расстройством критики, но во всех трех случаях дело не в информации, а в способности сопоставлять, соразмерять, комбинировать, выстраивать адекватные приоритеты, строить и реализовывать планы, дистанцироваться от предмета рассмотрения и от себя. Таким образом, высоко значимо конкретное указание, какие именно операции нарушены, глобально или парциально (и тогда – в какой сфере) и в какой степени конкретные примеры самоотчета больных, а это и есть феномены, содержат в себе всю эту структуру. В симптоме все стесано, обобщено.
В заключение, отнюдь не закрывая дискуссию, а приглашая продолжить ее, - тем более, что ответ на наш ключевой вопрос: «описательной или объяснительной категорией является «расстройство критики»?» явно продолжает разделять наши позиции (а для нас только описательный характер понятия, а это значит наличие серии клинических примеров, дает возможность доказательно говорить о расстройстве критики как реальном феномене) - можно сказать, что предмет дискуссии всегда выигрывает от нее даже когда – как в данном случае – он и без того прозрачен. Казалось бы, как можно оспаривать ключевое значение клинических примеров – этот животворящий родник психиатрии? Но неожиданное заявление проф. С.Ю.Циркина о приоритете новых концептуальных идей перед конкретными примерами позволяет не догматизировать забубенные истины, а уметь их обосновывать.
Полемика с проф. С.Ю.Циркиным живо напомнила нам столкновение на той же почве Ясперса с Кронфельдом[1] и то, как само время сняло это противостояние, показав правоту Гете: «сами факты уже теория». Это многозначное высказывание: феноменологически неочищенные факты несут предвзятую теорию, а феноменологические фундированные нередко сами складываются в понятным образом прочитывающийся ответ, хотя для глобальных заключений требуют все же репрезентативной выборки.
[1] Артур Кронфельд. Становление синдромологии и концепции шизофрении. – М., 2006. с. 22-23.