О роли психических факторов в развитии периодической болезни (ПБ) указывалось многими клиницистами (1, 2, 3), однако вопросы взаимосвязи с психической травмы, психосоматических расстройств и ПБ, только последные годы стали предметом мультидисциплинарного и многоорбитального изучения.
Интернисты, занимающиеся вышеуказанной проблемой, давно заметили, что психическая травма часто предшествует приступам этой болезни. Эта точка зрения поддерживалась многими клиницистами (2, 4-10), которые относили это заболевание к «болезням адаптации» (11), «психосоматозам» или «психосоматическим заболеваниям» (12), но в течении последних лет накопились достаточно достоверные данные, свидетельствующие о том, что ПБ в процессе своего развития первоначально протекает с соматоформными явлениями, а органические изменения внутренных органов, наблюдаются у больных спустя несколько лет от начала заболевания.
Такая динамика клинической картины, то есть закономерное чередование соматоформных расстройств с явлениями психической соматизации, столь характерные для психосоматических расстройств не чужды и для ПБ.
О психосоматической природе ПБ уже имеются отдельные работы с достаточно достоверными критериями, подтверждающие принадлежность ПБ к психосоматическим расстройствам (12 -28).
Интерес представляет то обстоятельство, что разные авторы описывая изучаемую болезнь под названием «семейная средиземноморская лихорадка» (4), «семейный рецидивирующий полисерозит», «эпанолепсия» (2), так же заметили, что приступы ПБ отличаются пароксизмальным течением, т.е. возникают остро и прерываются внезапно.
Что касается психотравмы, то она, по их мнению, не только может непосредственно предшествовать приступам, но и видоизменять варианты и течение этой болезни вообще.
Ими же было показано, что наблюдаемые при этом заболевании аллергические, энзимопатические, эндокринные, иммунологические и диэнцефальные изменения, не являются строго специфическими (патогномоничными) для этой болезни, и что ПБ, хотя считается наследственным заболеванием, но наследственность при этой патологии не всегда бывает отягощена лишь только изучаемой болезнью. Подчеркивалось одновременно, что приступы ПБ, возникающие в детском возрасте, чаще начинаются лихорадкой и трансформируются в остро проходящее расстройство соматической сферы. К ним относили асептические воспаления разных органов и орган-систем, которые самопроизвольно исчезают и без всякого лечения. Замечено было, что у таких больных после приступов ПБ нередко наблюдаются разные типы депресий (27).
Многие авторы (28, 29), хотя прямо и не указывали на психосоматическую природу этой болезни, но назначали таким больным нормотимические средства (литий карбонат), которые часто применяются в психиатрии при лечении аффективных растройств различного генеза. Это же имели в виду и клиницисты (интернисты), которые в лечебный арсенал при ПБ включали аминазин и транквилизаторы (30), а при часто наблюдаемой соматической маске депрессии, при гипервентиляционном синдроме – трициклические антидепрессанты, производные бензодеазепинового ряда и психотерапию (31).
Из всего вышеописанного можно сделать вывод о том, что мы не являемся единственными исследователями, высказавшими свое предположение о роли психического, в частности психогенного, фактора в развитии этой болезни.
С целю изучения взаимосвязи ПБ с психической травмой и соматоформными расстройствами, а точнее принадлежности ПБ к психосоматическим расстройствам, нами были проведены клинико-психопатологические и неврологические (в том числе ЭЭГ и ЭХО-ЭГ, нейроофтальмологические) обследования 125 больных, из коих 75 - собственные наблюдения (50 детей и 25 взрослых) и 40 историй болезни (архивный материал и катамнестическое исследование).
Изучение возраста больных к моменту возникновения первого приступа ПБ, как это видно из таблицы №1, показывает, что у преобладающего числа больных (105 чел. – 84%) приступы этой болезни начинаются в возрасте от 6 до 40 лет, относительно реже в возрасте от 1 до 5 лет и свыше 41-го года, что процентном отношении составляет соответственно 9,6%:6,4%.
| Возраст | Число больных | Процент % | Мужчины | Женщины |
| 0-1 | 1 | 0,8 | 1 | -- |
| 1-5 | 11 | 8,8 | 9 | 2 |
| 6-10 | 30 | 24 | 22 | 8 |
| 11-20 | 49 | 39,2 | 19 | 30 |
| 31-40 | 12 | 9,6 | 4 | 8 |
| 41-50 | 6 | 4,8 | 5 | 1 |
| 51-55 | 2 | 1,6 | 2 | - |
Таблица 1. Распределение больных периодической болезнью по возрасту и по полу.
Разница ощутима также и при учете наследственной отягощенности ПБ (гомогенная отягощенность 65 чел.), и одновременной отягощенности и периодической болезнью и психическими заболеваниями (сочетание гомогенной и гетерогенной – смешанной отягощенностью 60 чел.), что в процентном отношении составляет соответственно 52% : 48%.
Как видно из таблицы 2, смешанная (гомогенно-гетерогенная) наследственная отягощенность эндогенными психозами (шизофрения 26 чел., маниакально – депрессивный психоз 10 чел.) и другими психическими заболеваниями (24 чел.), в процентном отношении составляет соответственно 28,8% : 19,2%.
| Название заболевания | Количество больных | Процент |
| Лишь только ПБ | 65 | 52% |
| Сочетания ПБ с шизофренией | 26 | 20,8% |
| Сочетания ПБ с аффективными расстройствами, (маниакально-депрессивный психоз). | 10 | 8% |
| Сочетания ПБ с экзогенно-органическими психическими расстройствами | 9 | 7,2% |
| Сочетания ПБ со старческими, и предстарическими формами деменции | 7 | 5,6% |
| Сочетания ПБ с неврозами | 5 | 4% |
| Сочетания ПБ с психопатиями | 3 | 2,4% |
Таблица 2. Распределение больных периодической болезнью по наследственной отягощенности разными заболеваниями.
Ощутимо также различие преморбидных черт (акцентуации) характера –26 чел. и аномалий развития личности (психопатия) – 5 чел., что в процентном отношении составляет соответственно 28% : 4% (таблица 3).
| Типы акцентуации характера и психопатии | Нарушения | Количество | Процент |
| Гипертимный | акцентуация | 10 | 8% |
| психопатия | - | - | |
| Циклоидный | акцентуация | 7 | 5,6% |
| психопатия | 2 | 1,6% | |
| Лабильный | акцентуация | - | - |
| психопатия | - | 1,6% | |
| Астено-невротический | акцентуация | 2 | 1,6% |
| психопатия | 1 | 0,8% | |
| Сенситивный | акцентуация | - | 1,6% |
| психопатия | - | - | |
| Психастеничный | акцентуация | - | - |
| психопатия | 1 | 0,8% | |
| Шизоидный | акцентуация | 3 | 2,4% |
| психопатия | 1 | 0,8% | |
| Эпилептоидный | акцентуация | - | - |
| психопатия | - | - | |
| Истерический | акцентуация | 2 | 1,6% |
| психопатия | - | - | |
| Неустойчивый | акцентуация | - | - |
| психопатия | - | - | |
| Конформный | акцентуация | - | - |
| психопатия | - | - | |
| Всего: | акцентуация | 26 | 28% |
| психопатия | 5 | 4% |
Таблица 3. Распределение больных периодической болезнью по акцентуации характера и по психопатии.
И, наконец, немоловажны уточненные значения экзогенных провоцирующих вредностей в генезе изучаемой болезни. Как видно из таблицы 4, эти вредности наиболее часто, у 91 человека, носили психогенный характер, и лишь у 11 человек они были связаны с различными инфекциями, интоксикациями, травмой головного мозга, что в процентном отношении составляет соответственно 72,8% : 8,8%.
| Вид провоцирующего фактора | Количество | Количество провоцирующих факторов при приступах | |||
| число | % | 1-ый приступ | 2-ой приступ | Остальные приступы | |
| Инфекции /грипп и т.д./ | 5 | 4% | 1 (0,8%) | - | - |
| Интоксикации /алкоголь, наркотики, пищевые отравления/ | 3 | 2,4% | 1 (0,8%) | - | - |
| Травмы головного мозга | 3 | 2,4% | 1 (0,8%) | - | - |
| Психические травмы | 91 | 72,8% | 71 (56,8%) | 16 (12,8%) | 4 (3,2%) |
| Отсутствие экзогенно провоцирующих факторов | 23 | 18,4% | - | - | - |
Таблица 4. Распределение больных периодической болезнью с учетом провоцирующих факторов.
Клинические исследования показывают, что задолго до наступления первого приступа ПБ, у больных постепенно обостряются характерологические черты личности (акцентуации характера), или появляются первые признаки паталогии телесного чувства, аффективной сферы и идеаториума. При этом, в зависимости от возраста больных, эти изменения развиваются по-разному. Как правило, у детей за 1-2 дня до приступа ПБ, изменения аффективной сферы проявляются в форме аутохтонно возникающих колебаний настроения и дистимии, а у взрослых - в форме достаточно стойких проявлений субдепрессии, дистемии или патологии телесного чувства в виде различных форм сенестопатии, которые как правило протекают пароксизмально. Преходящее, угнетенное настроение у детей с одинаковой интенсивностью продолжается весь день. У взрослых же к дистимическим и субдепрессивным явлениям постепенно присоединяется ряд гомогенных (страх, тревога) и гетерогенных (сверхценные, ипохондрические идеи) явлений. Но и то, и другое сопровождается соматовегетативными расстройствами: тахикардией, головокружениями, тошнотой, рвотой, поносом, некоторым повышением артериального давления, нарушением сна, аппетита и т.д.
Признаки патологии телесного чувства постепенно перестают носить пароксизмальный характер и протекают в форме достаточно стойких сенестопатий разных типов. Хотя эти расстройства традиционно принято относить к телесным ощущениям, но у наших больных они не ограничивались областью патологии ощущений и восприятия, а представлялись в форме достаточно сложных по структуре симптомокомплексов, специфические особенности которых отчетливо проявлялись не столько в статике (при отдельных болезненных состояниях), сколько в динамике (при стереотипном чередовании синдромов, закономерной трансформации симтомо-комплексов), т.е. при патокинезе, синдромокинезе или синдромотаксисе. Больные с явлениями сенестопатии жаловались на разнообразные боли, зуд, онемение, ощущение колотья в разных частях тела. Отмечались также всевозможные расстройства функционального характера в сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочеполовой системах. Речь шла о неясных, неопределенных, смутных ощущениях, трудно характеризуемых, неопределенной локализации. Чтобы описать их, больные прибегали к особым выражениям и образам: жжение, натяжение, переливание, щекотание, давление, ломота, стягивание. Стараясь найти более подходящее выражение своих ощущений, они прибегали иногда к забавным и странным сравнениям: волчий укус, змеиный изгиб, укус пчел, удар ножа и т.д. Указанные жалобы не были связаны с действительно существующей паталогией внутренних органов, т.е. больные в данный период не страдали этими заболеваними.
Вышеописанные сенестопатические расстройства по мере их трансформации в другие психопатологические состояния, постепенно приобретали достаточно патогномонические особенности и проявились в форме алгических и термических парестезий, психосенсорных сенестопатий (признаками объемности, размерности, имеющие сходство с аутометоморфическими явлениями), а также галюцинаторных сенестопатий (отчетливо выраженными признаками дискриминативной чувствительности и чертами сходств с различными галлюцинациями).
В других же случаях наблюдались геометрические сенестопатии, напоминающие тактильные галлюцинации, интерпретативные сенестопатии, с относительно простой структурой (бредовые интерпретации телесных ощущений, развитие транзиторного ипохондрического бреда); интерпретативные сенестопатии с более сложной структурой (патологические ощущения, сопровождающиеся разнообразными трактовками в плане топики и причин возникновения, что придает им черты сходства с бредовыми идеями психического уродства); сенестопатии, напоминающие галлюцинации трансформации; снестопатии, имеющие сходство с кинестетическими галлюцинациями; органопатические, ассоциативные и бредоподобные сенестопатии. По мере усложнения клинической картины, сенестопатический синдром, постепенно обрастает явлениями депрессии, обсессии, вегетативно-сосудистыми расстройствами, добавляются отдельные сверхценные идеи с нестойкими бредовыми интерпретациями. Наблюдается тенденция появления сенестопатии, имеющая форму обсессивных, вегетативных, бредовых, аутометаморфических и других расстройств, что бесспорно свидетельствует о сложной структуре сенестопатического синдрома и его тенденции к развитию и видоизменениям параллельно развивающемуся основному заболеванию. Вне зависимости от того, в какой форме протекали сенестопатические расстройства, для них было характерно:
Аффективные растройства чаще всего проявились в форме соматических маскок депрессий, (32-35), т.е.
Маски в форме психологических расстройств:
Маски в форме нарушений биологического ритма:
Маски в форме вегетативных, соматизированных
и эндокринных растройств:
Маски в форме алгических расстройств
Маски в форме патохарактерологических расстройств
При изучении роли генетической расположенности к ПБ выяснилось, что при смешанной (гомогенно-гетерогенной) наследственной отягощенности, т.е. отягощенности одновременно психическим заболеванием, в одинаковых процентных отношениях выявляются нарушения и телесного чувства, и аффективного (депрессивного), и идиаторного характера; тогда как при гомогенной наследственной отягощенности (т.е. отягощенности ПБ), она чаще проявляется в изолированной форме. Но и в том, и в другом случае эти психические расстройства, хотя и не сопровождались патологией внутренних органов, но напоминая в начале соматоформные нарушения, как при органных неврозах или неврозах орган систем, захватывали сердечно-сосудистые, центрально-неврологические, кожно-мышечные, гастро-энтерологические, респираторные и урогенитальные системы.
Если первоначальные проявления периодической болезни отмечаются лишь при отсутсвии соматических растройств по форме внешне сходных с соматическим расстройством, транзиторными психическими симптомами, то, естественно, возникает вопрос: не свидетельствуют ли вышеуказанные психические расстройства, которые постепенно осложняются соматическими нарушениями (патоморфологическими изменеиями во внутренних органах), что ПБ начинается соматоморфными расстройствами, которые в дальнейшем трансформируются в психосоматические нарушения.
Экзогенно провоцирующие факторы, как это видно из таблицы 4, наиболее чаще (72,8%) носят психогенный характер, частота остальных провоцирующих факторов колеблется в пределах от 2,4%-18,4%. Они проявляются в форме испуга, горя, психического переутомления, острых реакций на несчастные случаи с близкими, страха войны, экономичекой блокады, страдания по поводу международных конфликтов, землетрясений, миграции, утраты социально статуса, отдаленности от близких, переживания из-за неправильного воспитания, недостатка душевной теплоты, нарушения диады мать-ребенок. При этом эти факторы, как правило, отмечались лишь в первом приступе этой болезни, остальные же повторные приступы, возникали аутохтонно, т.е. не были спровоцированы экзогенными вредностями.
Здесь естественно возникает вопрос: только ли вышеуказанные непродолжительные экзогенные вредности оставляют свой отпечаток на клинической картине ПБ, не дооценили ли мы роль тех факторов, которые неоднократно повторялись за весь период их существования? То обстоятельство, что ПБ, как правило отмечается чаще всего у тех наций, которые многократно подвергались психичеким, моральным ущербам, репресиям, геноцидам (такими являются армяне, евреи, арабы, греки) , которые на протяжении многих веков не имели государственности, что, кроме прочего, ведет к этнопсихологическому регрессу нации.
Связь ПБ с вышеуказанными обстоятельствами очевидна. Если это и не единственные причины болезни, то, во всяком случае, они играют весомое значение в ее генезе (20, 36, 37).
Резонно возникает вопрос: не является ли ПБ результатом влияния вышеуказанных факторов на формирование генотипа личности? Эти вопросы нуждаются в дальнейшем глубоком изучении.
ПБ традиционно считается наследственным (генетическим) заболеванием, но наследственная отягощенность лишь только периодической болезнью наблюдается не всегда. По нашим данным, она отмечается у 65 чел.(52%), а сочетание ПБ с эндогенными психозами у 36 чел.(28,8%), другие психические нарушения отмечаются у 24 чел.( 19,2%). Больные ПБ с гомогенной и смешанной наследственной отягощенностью по преморбидным особенностям так же заметно отличались друг от друга: для больных с гомогенной наследственной отягощенностью были характерны гипотимный, астено-невротический, сенситивные типы акцентуации характера, тогда как для больных с ПБ смешанной наследственной отягощенностью наблюдались гипертимный, циклоидный, психастеничный, шизоидный, эпилептоидный, либо истероидные типы акцентуации характера. У больных обеих групп не отмечались лабильные, неустойчивые или конформные типы акцентуации характера.
В то же время, при изучении преморбидных особенностей до манифестного периода /острый приступ ПБ/, вне зависимости от того, носит ли наследственная отягощенность гомогенной или смешанный характер, независимо от того, преобладают ли феноменологические сходства или отличия у указанных двух групп больных, в обеих случаях у 35% больных отмечаются так же явления алекситимии, т. е. затруднения или неспособность пациентов точно описать собственные эмоциональные переживания, или понять другого человека, трудности дифференциации чувств и телесных ощущений, фиксацией на внешних событиях в ущерб внутреннему переживанию, ограничениям использования символов, с чем связана бедность фантазий и воображения больных (18).
По-видимому, этим объясняется то обстоятельство, что первого приступа ПБ, больные не могли отчетливо представить свои жалобы, в связи с чем в этот период остались вне поля зрения интернистов. Этому во много способствовало и то, что помимо нарушения вербализации, нарушается и переход от внутренней к внешней речи (т.е. от интериоризации к экстероризации). Лучшим доказательством наличия патологии вербализации и экстероризации речи является то, что эти же больные при письменной речи без всякого затруднения излагают жалобы и правильно их интерпретируют. В связи с этим, неоправданны мнения интернистов, которые считают началом заболевания первый приступ.
Терапевтические, клинико-психопатологические иследования показывают, что заболевания внутренних органов на отдаленном периоде ПБ, как при гомогенной, так и при смешанной гетерогенной наследственной отягощенности, в количественном отношении резко не отличается друг от друга (соотношение 40% -38%) . Эти заболевания проявляются, в основном, в форме ревматоидного артрита, эррозии желудка или двенадцатиперстной кишики, бронхиальной астмы, нейродермита, ишемической болезни сердца или инсульта головного мозга.
Исходя из данных клинико-катамнемтического исследования, можно придти к определенному выводу о том, что ПБ не является однородным соматическим заболеванием. Можно выделить две формы этой болезни: формы с гомогеннной и смешанной наследственной отягощенностью.
В генезе обеих форм изучаемой болезни, хоть и в разной степени выраженности, определенную роль играют также некоторые провоцирующие, в частности, психогенные факторы и преморбидные особенности личности.
Исходя из всего этого, можно сделать определенный выводы о мультифакторном происхождении периодической болезни, т.е. отнесении ПБ к полигениям, мультифакторально-полипатогенетическим заболеваниям. Течение болезни в форме болевых приступов, невротических расстройств (патология телесного чувства т.е сенсоруима), сферы, а также соматических масок депрессий, при отсутствии в начале заболевания соматических расстройств, свидетельствует о соматофорном начале течения изучаемой болезни. Развитие же структурных болезненных изменений внутренних органов, спустя несколько лет от начала заболевания, свидетельствует о психической соматизации при этой болезни.
На основании вышеизложенного можно придти к заключению, что ПБ относится к психосоматическим заболеваниям, со своими психическими соматофорными и соматизированными этапами развития. В пользу справедливости такого мнения, явстувет также резкое сокращение, или временное исчезновеновение приступов изучаемых больных, при перемене места жительства и лечения психофармакотерапевтическими средствами, нормтимиками, антидепрессантами, транквилизаторами и психотерапией, (28,29,38,39,40).
Хочется еще раз подчеркнуть, что наши данные носят предварительный характер, они нуждаются в дальнейшем уточнении при наличии длительного катамнестичекого наблюдения на сравнительно большом количестве больных.
[1] Кафедра психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Национального института здравоохранения Республики Армения, г.Ереван