Латвия является небольшой европейской страной, население которой составляет 2,3 миллиона человек. Согласно критериям Всемирного Банка, в 2004 году она входила в группу стран с доходом выше среднего. Около 15% населения Латвии – моложе 15 лет, и 22% населения – старше 60. Ожидаемая продолжительность жизни составляет 64,6 лет для мужчин и 75,8 – для женщин. Ожидаемая продолжительность здоровой жизни – 58 лет для мужчин и 68 для женщин (ВОЗ, 2004).
4,4% жителей Латвии сталкиваются в течение жизни с проблемами психического здоровья. По сравнению с другими странами, где аналогичные цифры составляют в среднем 7-9%, это относительно мало и связано с проблемами регистрации обращений и неудовлетворительной доступностью службы.
Бюджет здравоохранения относительно невелик (6,4% ВВП). Общие расходы на здравоохранение составляют 509 долларов на душу населения, а правительственные расходы - 267 долларов (ВОЗ, 2004). Психиатрия финансируется государством на 100%, однако расходы на обеспечение психического здоровья составляют лишь 6,3% от всех расходов на здравоохранение. При этом 80% направляются на обслуживание психиатрических стационаров.
Служба психического здоровья развита в местах компактного проживания. В Латвии на каждые 100 тысяч населения приходится 13,8 психиатрических койки. Продолжительность лечения в стационаре составляет в среднем 67 дней. При этом 66% пациентов провели в стационаре суммарно за все время болезни меньше одного года, а другие 9% - более 10 лет. С 1997 по 2002 гг. количество коек в психиатрических стационарах сократилось на 20%. За последние 4 года произошло уменьшение психиатрических коек еще на 50% за счет передачи пациентов с первичными психиатрическими диагнозами, прежде всего, соматоформными и аффективными расстройствами, в непсихиатрические стационары.
В стране имеется 5 дневных стационаров, но нет ни одного для детей и подростков. Эти службы обеспечивают 30,8 места на 100 тысяч населения, однако дети и подростки ими не охвачены. В среднем, пациент проводит в дневном стационаре 39,5 дней в году.
Имеется 43 психоневрологических диспансера, из них 2% - детских, которые обслуживают только детей и подростков. Эти учреждения оказывают помощь из расчета 2681 чел. на 100 тысяч, при среднем количестве обращений 3 – на одного пациента.
В стране работает также 1351 врач общей практики и имеется 515 центров первичной помощи. В 2004 г. они выполнили до 1/3 всех внебольничных обращений (387000) с первичными психическими диагнозами.
Достоинства и недостатки службы психического здоровья Латвии
Основная проблема, с которой сталкивается служба психического здоровья Латвии, состоит в том, как переместить имеющиеся ресурсы из психиатрических стационаров в службы, ориентированные на сообщество. Психиатрические больницы по-прежнему доминируют в системе психиатрической помощи и там сосредоточены почти все финансовые и человеческие ресурсы.
Создание сети пунктов психического здоровья в сообществе еще не завершено, т.к. не хватает отделений в больницах общего профиля для подростков, дневных стационаров и пунктов амбулаторной помощи. Отсутствие амбулаторных центров для населения является критическим, потому что это препятствует сокращению психиатрических больниц через передачу длительно находящихся там пациентов (1\3 всех пациентов) в сообщество. Более того, недостаток стационарных отделений для подростков не позволяет переместить стационарное лечение их острых состояний из психиатрических больниц в общесоматические. Внебольничные службы недоукомплектованы персоналом, там практически отсутствует психо-социальная помощь (нет психологов, социальных работников и т.п.). Они обеспечивают, прежде всего, психотропное медикаментозное лечение, лишь небольшая часть пациентов получает психосоциальную помощь.
С точки зрения координации помощи, только половина стационаров организационно связана с амбулаторными центрами, что ослабляет преемственность помощи. Без четкого перемещения ресурсов из психиатрических больниц в службы в сообществе, обеспеченность психиатрической помощью не увеличится и непрерывность помощи не повысится.
С точки зрения диагностики расстройств, следует отметить интенсивное использование служб психического здоровья пациентами с органическими психическими расстройствами. Следует оценить характеристики этих потребностей и адекватность лечения. С другой стороны, пациенты с аффективными расстройствами обращаются за помощью значительно реже, возможно в связи с доступностью разных видов помощи и стигматизацией пациентов амбулаторных центров. Пациенты с аффективными и соматоформными расстройствами часто лечатся у не-психиатров, что избавляет их от психиатрической регистрации, но не гарантирует качество психиатрической помощи.
Последнее законодательство в области психического здоровья было принято в 1997 г. Оно делает акцент на доступности психиатрической помощи, включая помощь в наименее ограничительных условиях, на правах пациентов и их родственников, добровольности лечения и сертификации специалистов и учреждений. Регулирование вопросов психического здоровья включено в общее законодательство по здравоохранению, в то время как специальный закон о психическом здоровье обсуждается в различных правительственных и парламентских структурах уже более 4 лет.
С 2003 г. нет утвержденного плана охраны психического здоровья. Однако Совет министров скоро примет новый план на 2006-2016 годы, который находится на заключительной стадии рассмотрения. Этот план включает следующие компоненты: организацию службы (развитие амбулаторной помощи в сообществе и сокращение количества коек в крупных психиатрических больницах), развитие психиатрического компонента первичной помощи, защита в суде, продвижение и защита прав пациентов, равенство в доступе к службам психиатрического здоровья для разных групп населения, улучшение качества помощи, система мониторинга. Этот план соответствует стандартам Европейского Союза и Всемирной организации здравоохранения.
Возможность получения (доступность) психиатрической помощи в Латвии адекватная: психиатрическое лечение оплачивается по схемам социального страхования и включает также амбулаторных пациентов. Однако 100% оплата амбулаторных пациентов за счет системы социального страхования в 2005 году была доступна только детям и подросткам с шизофренией (F 20) и 75% оплата – ограниченной группе пациентов с диагнозами F 00, 06, 21, 22, 25, 31 и 33. Список основных медикаментов обновляется ежегодно и включает все классы психотропных препаратов (антипсихотики, анксиолитики, антидепрессанты, стабилизаторы настроения и антиэпилептические препараты). Однако ограниченный бюджет здравоохранения не позволяет обеспечить новейшими лекарствами всех нуждающихся пациентов.
Специального органа в масштабах страны по контролю за соблюдением прав человека не существует. Органы службы психического здоровья проводят инспекции по проверке защиты прав пациентов примерно в 2\3 психиатрических стационаров по меньшей мере 1 раз в год, однако отделения амбулаторной помощи и центры помощи населению таким проверкам не подвергаются. Более того, никто из персонала этих служб не проходил ни одного тренинга или другого обучения по вопросам защиты прав человека в психиатрии.
Информационная система в сфере психического здоровья хорошо развита и охватывает все виды помощи. Ее работа по мониторингу развития помощи в сообществе чрезвычайно важна и ее применение следует расширять (распространение докладов о психическом здоровье и состоянии службы). В нее следует включить информацию о количестве недобровольных стационирований или ограничений прав пациентов, поскольку это важные показатели уважения прав человека в психиатрических учреждениях.
Следует усилить связь между службами психического здоровья и системой первичной медицинской помощи. Хотя направление в службы психического здоровья были частыми, только 1/3 врачей общей практики взаимодействует с сотрудниками психиатрических учреждений на регулярной основе ежемесячно, и лишь несколько врачей прошли современные тренинги по психическому здоровью. Без прочных связей между амбулаторными службами сообщества и первичной помощью трудно лечить наиболее распространенные психические расстройства, например такие, как аффективные. Организации пациентов и родственников немногочисленны, и их мнения относительно службы психического здоровья, политики в области психического здоровья и перспективных планов не востребованы.
Рассматривая проблему с более общей точки зрения, следует признать, что проблемы психического здоровья нужно решать и обсуждать не только с профессионалами в этой области, но на основе взаимодействия со всем обществом. Сокращение коек в психиатрических стационарах, поддержка и развитие кампаний против стигматизации, возрастающее участие пациентов и их родственников в обсуждении имеющихся проблем предполагают не только расширение технических возможностей, но также большее участие всех заинтересованных сторон и больших секторов общества в этих альтернативах.
Перевод с англ. Л.Н.Виноградовой