Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной Б. 1983 г. рождения.
Анамнез. Поступил впервые в ПБ № 3 25 сентября 2006 г. в 23 часа по путевке дежурного психиатра скорой психиатрической помощи в связи с неадекватным поведением. На учете в ПНД не состоит. Наследственность не отягощена. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Воспитывался мамой и бабушкой. Когда пациенту было два года, отец ушел из семьи. Раннее развитие без особенностей, рос и развивался, не отставая от сверстников. Посещал дошкольные детские заведения. Рос эмоционально неустойчивым, раздражительным, вспыльчивым. В школу пошел вовремя, учился посредственно. Курить начал с 7 лет, курит до настоящего времени. Окончил 9 классов в 1999 году и поступил в ПТУ. Учился на печатника, но вскоре бросил. Устроился на работу к отцу на завод точных приборов. Помогал отцу ремонтировать станки. В 1994 году имел первый привод в милицию. В деревне, где был на даче, украл в магазине конфеты. В 1999 году участвовал в ограблении промтоварного магазина. Был судим, дали три года условно. Впервые спиртные напитки употребил в 13 лет. Злоупотреблял ими с 16 до 18 лет, до призыва в армию. Толерантность к алкоголю быстро выросла до 1 литра водки в сутки. Употребление наркотических и психоактивных веществ до призыва в армию отрицает. В армии спиртные напитки не употреблял. С 2001 по 2003 гг. проходил действительную военную службу в войсках связи в г. Подольске. Замечаний от командования не имел, хотя конфликтовал и дрался с сослуживцами. Мог постоять за себя. В армии впервые иногда курил анашу. После демобилизации на общих основаниях часто менял места работы: работал с отчимом в строительной компании, менеджером в различных фирмах. Последние 2 года работает в ассоциации помощи предпринимателям, якобы является посредником между фирмами по продаже товаров. С 2003 года стал снова эпизодически курить анашу. С октября 2005 года эпизодически стал нюхать порошок фенамина и употреблять таблетки «экстази». Нравилось состояние приподнятости, весёлости. Так продолжалось до сентября 2006 года. Дозы препаратов за это время не увеличивались. Промежутки в приёмах якобы были до 3 – 4 месяцев. Больной предполагает, что с 20 по 24 сентября ему могли подсыпать в воду или пиво наркотик, т.к. «вкус и запах были не такими». В это время прием психостимуляторов он отрицает.
Изменения в психическом состоянии пациента его мать заметила в конце августа-сентябре. Она связывает это с посещением им клубов, где он мог принимать амфетамины. С первого сентября 2006 г. у больного стойко нарушился сон, он стал раздражительным, агрессивным к матери. 4 сентября у пациента появилась растерянность, он рычал, плакал, «видел» дьявола, сатану, заявлял матери, что мир стал другим, а он каким был, таким и остался. Заявлял, что должен изменить ситуацию, а что именно надо делать - не знал. Считал, что бабушку убили, хотя бабушка жива. Был уверен, что его преследуют, что кто-то должен что-то с ним сделать. Мать больного медицинская сестра. Она давала ему витамины. Лекарств не давала, к врачам не обращалась, а пять дней регулярно возила сына в Троице-Сергиеву Лавру. Состояние больного несколько улучшилось и он даже смог продолжить работу. Повторное подобное состояние возникло после 22 сентября. Перестал спать, вел себя неадекватно. Появились «голоса» внутри головы, в квартире кого-то искал, стал агрессивным в отношении матери, ударил свою девушку, пытался выпрыгнуть из окна, кричал, к чему-то прислушивался, заявлял, что им управляют, из него что-то вытягивают. Мать вызвала скорую психиатрическую помощь, и больной был стационирован в нашу больницу.
Психический статус. Осмотрен в палате. Ориентирован в собственной личности. Растерян, напряжен, подозрителен, озирается по сторонам, прислушивается к посторонним звукам. На большинство вопросов не отвечает. Не понимает, что с ним происходит, что произошло ранее. Заявил, что на Земле два кольца, мир переменился. Объяснить этого не смог. Критика к болезни отсутствует. На следующий день остаётся растерянным, напряженным и тревожным. Недоуменно оглядел кабинет и спросил:
«А почему это у Вас в кабинете все так расставлено, наверное, специально». Сообщил, что сохраняется ощущение преследования со стороны неизвестных лиц, уверен, что кто-то должен что-то сделать. Галлюцинации не выявляются. Неожиданно сказал: «Кончились разговоры», встал и ушел из кабинета.
Психическое состояние постепенно улучшилось. С первых чисел октября стал доступнее контакту. Сообщил, что в конце июля, когда находился на отдыхе в Астраханской области, появилась уверенность, что является чертом. Об этом якобы услышал от знакомых. По возвращении в Москву в конце августа «понял все»: оказывается есть некая система - «Бог, черт и лох». Бог - смотрящий, черт - стукач, а лох – «он и по жизни лох».
Ведущий. Он считал себя Богом? – Богом он себя не считал. У него внутри на протяжении августа шла борьба между лохом и чертом. Лохом он не хотел быть, хотя и замечал, что его все таким считали, а на самом деле он себя представлял чертом. Нарисовал таблицу, где «черт на 4 не делится, и надо поменять местами черта и лоха». Точнее ничего не смог объяснить. В последние дни спокоен,
активно бредовых идей не высказывает. При уточнении анамнеза дает противоречивые данные. Считает, что попал в больницу из – за наркотических веществ. Память, внимание без особенностей. Мышление с элементами соскальзывания, структурных расстройств не обнаруживается. Критика к острому психотическому состоянию снижена.
Лечение: 26.09 назначен оланзапин по 10 мг в/м три раза в день; 27.09 - оланзапин 10 мг в/м однократно; 28.09 - оланзапин 10 мг в/м однократно и реланиум 4,0 в/м перед сном. С 29.09 по 04.10 принимал оланзапин внутрь по 10 мг утром и вечером. 4.10 отменён оланзапин и назначен новый атипичный антипсихотик солиан по 400 мг утром; с 11.10 по 18.10 - солиан по 400 мг утром и вечером; с 18.10 только по 400 мг утром.
Ведущий. солиан на испытании? – У нас в больнице, да. 17 октября у больного появились побочные действия: скрутило шею. – На каком препарате? – На 800 мг солиана. – Сколько времени он принимал солиан, прежде чем у него началась экстрапирамидная симптоматика? – С 4 по 17 октября. Практически две недели. 17 октября вечером начались расстройства. Повышение тонуса мышц сгибателей рук, мышц спины. – Это был пароксизмальный синдром? – Я думаю, что можно расценить его так. – А что еще было: глазные яблоки, язык? – Без изменений. – Он упал, выгнулся? – Нет, он пожаловался дежурной сестре на то, что у него начало крутить шею. – В бок, назад? - В сторону. Назначили реланиум 4,0 в/м и капельницу: физраствор, витамин С, панангин, пирацетам, лазекс. В 23.50 после выполненных процедур тонус мышц нормализовался. – Вот вам и атипичный нейролептик, такие экстрапирамидные расстройства дает. К атипичным должны относиться нейролептики практически не дающие экстрапирамидных нарушений, такие как азалептин. Кстати, в инструкции к солиану сказано, что он может вызывать экстрапирамидные расстройства. Для купирования пароксизмального синдрома, который возник у нашего больного, было достаточно ввести внутримышечно 2,0 реланиума и дать таблетку циклодола. - 18 октября в связи с тем, что у пациента отмечены на 800 мг солиана побочное действие, доза снижена до 400 мг. – Корректоров не давали? – Нет. – И никаких экстрапирамидных расстройств больше не отмечается? – Нет. - Так тоже бывает. После пароксизмальных экстрапирамидных расстройств побочные эффекты могут не возникать.
Соматический статус. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На правом предплечье цветная татуировка, на груди - орел со свастикой. На лобке татуировка. Язык обложен белым налетом. Зев не гиперемирован, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Температура тела 36,6. Пульс 78 ударов в 1 минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Печень, селезенка не увеличены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон.
Общеклинический анализ крови, мочи в динамике в норме. ВИЧ, RW, НСV, ВL, анализ кала на кишечную группу и стронгилоидоз - отрицательные.
Биохимический анализ крови от 26.09 - АСТ - 1,07; от 19.10.2006 г. - АСТ -0,33.
Рентгенография органов грудной клетки от 28.09 - патологических изменений не выявлено.
ЭКГ от 27.09 - ритм синусовый, правильный с ЧСС 77 в 1 мин, нормальное положение электрической оси сердца.
Терапевт: соматически здоров.
Окулист от 4.10 – Vis OU 1,0. Глазное дно без очаговой патологии.
Дерматолог от 04.10 - отрубевидный лишай, распространенная форма. Проведено лечение и кожные проявления прошли.
УЗИ почек и мочевого пузыря от 10.10 - мелкие конкременты почек. Почки не увеличены. Правая почка - 110х60, левая почка - 113х55, не смещены. В коллекторной системе почек визуализируются единичные мелкие до 3 мм включения. Мочевой пузырь без особенностей.
ЛОР от 02.10 - хронический фарингит. Начато лечение, все разрешилось.
Неврологический статус. Общемозговой и менингеальной симптоматики не выявляется. Лицо симметричное, язык по средней линии. Зрачки узкие, равные. Сухожильные рефлексы симметричные, равные. Патологические рефлексы не вызываются.
ЭхоЭГ от 3.10.2006 г. - смещения м-эхо не выявлено. Данных за интракраниальную гипертензию нет.
Невропатолог: без патологии.
Вопросы к врачу-докладчику: - Когда были последние 2 периода приема наркотиков? - Он четко сообщает, что с 1 по 4 сентября 2006 г. был прием психостимуляторов - производных амфетамина в порошке и экстази. А с 20 по 24 сентября он только предполагает, что, находясь в компании знакомых, принимал пиво или воду, и «был какой-то не такой вкус, похожий на наркотики».
- В связи с чем был назначен солиан, если он хорошо шел на зипрексе? – Острая психотическая симптоматика ушла, но остаточный бред сохранялся. Солиан специфический препарат по воздействию на D2, D3 – рецепторы, эффективность его выше. Может еще возникнуть вопрос по поводу преследования больного окружающими. Он на это четко ответить не может. Последние два дня говорит, что отец, которым он был брошен, сейчас пожилой, болеет и имеет в ближайшем подмосковье частную землю, а это - ценность. Он предполагает, что может быть, из-за этих денег его преследуют. Я пытался расспрашивать его по поводу работы. Звучит хорошо: «Ассоциация помощи предпринимателям». Он объясняет, что является ген. директором пяти фирм, у него есть печати. Например, фирме «А» надо продать свою продукцию. Он является посредником. То есть, он находит фирмы, которым можно реализовать продукцию фирмы «А» и за это получает какой-то процент. Недавно приходила мама больного и просила, чтобы мы никому не говорили о его местонахождении, потому что его уже разыскивают. Конкретно чем он занимается, что он делает, не рассказывает, дает информацию строго дозированную.
Психолог С.А. Анохина. Заключение от 02.10. Обследуемый ориентирован в месте и собственной личности, на один день ошибается в дате. Насторожен. На вопросы отвечает с вызовом. События, предшествующие госпитализации излагает непоследовательно. В частности, мне не удалось выяснить ничего определенного по поводу его работы. Он намекал на какую-то ответственность и заявил, что собирается менять работу. Когда я его спросила: «Почему?», - он сказал: «Потому что я там ничего не делаю, мне скучно». Я попыталась узнать, как же ему удается ничего не делать, но вразумительного ответа не получила. Жалобы на состояние отрицает, считает, что госпитализация была связана с тем, что он «валял дурака». Суждения с переоценкой собственной личности. Заявляет, что к нему «все поголовно хорошо относятся».
В процессе обследования нарастают расторможенность, негативизм. В конце испытуемый отказывался выполнить инструкции психолога, с напором заявляя: «Я знаю нечто, о чем никто не узнает». Предложенные задания выполняет в неравномерном темпе, пресыщаем.
Объективные данные. Объем произвольного внимания сужен, страдает избирательность. Выявляются грубые колебания уровня концентрации внимания, не замечаемые больным. Показатель непосредственного запоминания значительно снижен по сравнению с возрастной нормой: 5, 6, 7, 8, ретенция – ни одного слова на фоне низкой мотивации больного. То есть, он даже не попытался что-либо вспомнить. Введение опосредования улучшает запоминание: около 70 % материала испытуемый воспроизводит точно. В остальных случаях называет близкие по смыслу слова. Ассоциации отдаленного плана, в целом адекватные, лаконичные. Графика характерна для психопатизированных больных. Никакого органического фона особенности графики не показывают. Мышление характеризуется слабостью мотивационного звена, трудностями в сфере планирования и контроля деятельности, что характерно для психопатизированных личностей. Категориальный способ решения мыслительных задач доступен, но в ограниченной степени. Уровень обобщения неравномерный. Наряду с тенденцией к расширению объема понятий отмечаются включения ситуационной конкретности. Присутствуют трудности абстрагирования от субъективно конкретного плана, что проявляется, например, при выполнении проективных тестов, когда испытуемый быстро соскальзывает на эгоцентрические рассуждения. Критичность мышления грубо нарушена. Испытуемый склонен некритично отстаивать неверный способ решения.
Проективная диагностика выявляет выраженную эмоциональную лабильность, трудности контроля, характерные для психопатизированных личностей, потенциально конфликтное сочетание личностной ригидности, упрямства, уязвимого самолюбия со сниженной нормативностью поведения, тенденцией ориентироваться на мнение референтной группы, ценности и установки которой могут быть асоциальны. Субъективизм восприятия реальности сочетается с завышенными требованиями к окружающим, ощущением своей непонятости, недостаточной признанности. Актуальное состояние характеризуется субдепрессивной окрашенностью переживаний.
Таким образом, по результатам психологического исследования на первый план на фоне слабости мотивационного компонента деятельности выступает ряд эмоционально-личностных нарушений, характерных для психопатизированных личностей: сниженная нормативность поведения, неадекватно завышенная, но неустойчивая самооценка, субъективизм, некритичность, легкость возникновения аффективной дезорганизации деятельности (в том числе в плане нарастания негативизма и агрессивных проявлений). Специфических процессуальных нарушений мышления в обследовании не выявляется.
Ведущий. Несмотря на острое психотическое состояние у него фоном является психопатизация? – Очень мощным фоном, особенно это касается мотивационной сферы. – Это ведь и в анамнезе звучало. – Обследование абсолютно аналогично анамнезу. – А дезорганизация мышления в остром состоянии? – Эта не та аффективная дезорганизация, которую мы обычно видим. – Что такое аффективная дезорганизация, это острое расстройство мышления? – В наших терминах мы описываем это как аффективную дезорганизацию мышления. – А как же острое состояние, например, аффект недоумения, растерянность? – Это тоже проявляется как аффективная дезорганизация. За этим же все равно стоит какая-то эмоция, аффект. – Когда мы говорим об аффекте, то больше имеем в виду депрессию или манию. – Наверное, у психологов немного другое понимание терминов. – Вы расстройство мышления у этого больного называете аффективным? – Здесь не совсем расстройство мышления. Я пишу, что на первый план выступает ряд эмоционально-личностных нарушений. И когда я пишу про аффективную дезорганизацию деятельности, то это имеет отношение не к мышлению, а к эмоционально-личностной сфере. – Вы исследовали больного спустя неделю после его стационирования. Острое состояние оставалось? – Состояние на 2 октября я бы не квалифицировала как острое. Здесь скорее речь шла о негативизме. У него был очень выраженный негативизм. – Лечащий врач как раз подчеркивал в статусе растерянность больного при поступлении. – В обследовании это не проявлялось. – При аффекте недоумения расстройство мышления яркое. А через несколько дней у больного уже этого не было? – Да. В мышлении не было таких нарушений. Те нарушения мышления, которые я описывала, в первую очередь, мотивационные и нарушения в сфере планирования и контроля, характерны для психопатизированых личностей в любом состоянии. Это устойчивая характеристика в сфере мышления, некий фон. Второе исследование коротенькое, потому что оно динамическое.
Заключение повторного психологического обследования от 19.10.2006 г. Обследуемый ориентирован во всех сферах. Доступен формальному контакту. На вопросы отвечает по существу, кратко, уклончиво. Склонен задавать психологу встречные вопросы. Сидит в свободной позе, закинув руки за голову. Мотивация к исследованию достаточная. Однако испытуемый с сопротивлением выполняет проективные тесты. Темп деятельности неравномерный, обследуемый пресыщаем.
Ведущий. Пресыщаемость, насколько я понял, это не истощаемость органика, а такое состояние, когда психопату надоедает с Вами разговаривать? – Да. – Патопсихологи называют такое состояние пресыщаемостью. Но я хочу, чтобы Вы это понятие все-таки расшифровывали. – Истощаемости сегодня в обследовании я не увидела. Я давала ему задания, которые четко тестируют этот процесс. Колебания внимания, выявленные в первом исследовании, присутствуют и во втором. Пресыщаемость особенно видна при смене заданий. Пресыщаемые пациенты начинают выполнять новое задание с готовностью, но на середине им это надоедает, и они не хотят доводить его до конца. По результатам настоящего обследования не выявляется значимых динамических изменений психической деятельности по сравнению с исследованием от 02.10.2006 г. Исследование сферы мышления не выявляет специфических процессуальных нарушений, преобладает категориальный способ решения мыслительных задач с единичными соскальзываниями на конкретику, а также элементами псевдорезонерства.
Ведущий. Разъясните нам, пожалуйста, этот интересный термин «псевдорезонерство». Я его впервые увидел у пациентов с криминальным анамнезом и с небольшим запасом слов. Поскольку у этих пациентов бывают ярко выражены истерические черты, они все время пытались проявить себя в беседе солидными собеседниками. И тогда у них действительно наблюдался этот феномен псевдорезонерства. Это не истинное резонерство. Пациент все время пытался сказать что-то многозначительное, а словарный запас был небольшой. Вы это имеете в виду в данном случае? – Я долго думала, каким термином это назвать. Элемент казаться умнее, чем на самом деле, конечно, присутствует, но он на меня не произвел впечатление ярко выраженной демонстративной личности, скорее незрелой, неустойчивой. Элементы псевдорезонерства выявлялись скорее по ходу проективных тестов. Это некий уход в сторону с тенденцией порассуждать. Актуальное эмоциональное состояние характеризуется сохраняющимся негативизмом, сниженной психологической доступностью, импульсивностью поведения. Проективная диагностика выявляет завышенную, но неустойчивую самооценку, выраженную эмоциональную напряженность, стремление уйти от проблем и ответственности, спонтанность поступков и высказываний может опережать их продуманность. Поиски выхода из ситуации непоследовательны и не планомерны. Я хочу остановиться на одном задании, которое я ему давала в этот раз и не давала в прошлый. Есть такая шкала субъективной самооценки. Я выбрала четыре позиции и попросила оценить себя по параметрам: глупый - умный, здоровый - нездоровый, счастливый - несчастливый, плохой характер - хороший характер. Мне было интересно посмотреть, есть ли какие-то изменения в самооценке и в плане критичности по сравнению с предыдущим обследованием. По параметрам ума и характера он оценил себя как средний уровень. Говорил, что «также адекватен, как и все остальные люди». Но по параметрам здоровья и счастья он выбрал верхнюю шкалу, подчеркнув, что «я человек здоровый и физически и психически». И счастлив он, «потому что здоров и есть любимая девушка».
Ведущий. Но не потому, что он близок к Богу? – Нет. – Спасибо.
Больной входит в аудиторию свободно, не обращая ни на кого внимания, садится, развалившись. Лицо гипомимичное. Голос ровный, глуховатый.
Здравствуйте! Вы не стесняетесь? – Нет, а что стесняться- то? – Много народа сидит. – Народ как народ. – А что за народ? – Не знаю. – А как думаете? – Какие-то наблюдатели, короче. – За чем они наблюдают? – За мной, наверное. – Все? – Не знаю. – Какие еще у Вас соображения о том, что это за люди? – Люди как люди. – А чем они занимаются? – Психиатрией, наверное, нет? – Конечно, это психиатры, психологи. У нас консилиум. Знаете такое слово? – Конечно. У вас ко мне вопросы какие-то есть? – Есть. - Масса вопросов? – Ну не масса... А у Вас есть к нам какие-нибудь вопросы? – Нет. – Скажите, а Вы сразу поняли, что это за больница, когда здесь оказались? – Конечно. – Какая? – Психиатрическая больница. – Вас привезли через милицию? – Да. – Вы считаете, что это правильно было сделано? – Я считаю, раз так сделано, то правильно. – А Вы, как это оцениваете? – Я считаю, что не правильно. – Вы считаете, что были здоровым человеком? – Да. – И Вас – здорового человека привезли в психиатрическую больницу? – Да. – Зачем? – Не знаю. Наверное, что бы исправить во мне что-то нездоровое, что они увидели. Люди же видели во мне что-то нездоровое, хотя я все досконально помню, что со мной было, что происходило. Да, странности в поведении - это есть. – Вы согласны, что странности в поведении были? – Согласен. – А какое поведение можно назвать странным, что Вы такого делали? – Много чего делал: вырывался из дома, хотел выйти на улицу при любых обстоятельствах. Мои родные мне препятствовали. – Но это не странность. – Если человек готов через окно выйти на улицу, разве это не странность? – Конечно, если через окно. А почему Вам препятствовали выйти? – Это надо у родственников спросить. – Но как Вы думаете? – Я ничего не думаю, я не могу за них думать. – Еще какие странности? – Остальное все под наркотой было. – Вы же в то время не употребляли наркотики. – Когда? – Когда у Вас было странное поведение. – Как раз странное поведение было связано с наркотиками. – Но наркотики Вы не в тот же день принимали, а раньше. – Раньше. Но они давали о себе знать еще несколько дней. – Мы потом еще более детально про наркотики поговорим. Расскажите, пожалуйста, Вы ведь тогда не спали? - Да. - Вы совсем не спали? – Я спал часа два-три в день. – А ночью не спали? – Ночью спал. - А потом вдруг внезапно просыпались? – Да. – А тревога у Вас была? – Была. – Тревога или страх? – Страха никогда не было, тревога была. – Что что-то должно произойти? – Да. – А каких-нибудь людей боялись? – Нет. Никогда никого не боялся вообще. – В этом состоянии тоже не боялись? – Нет. – Тревога, что может что-то произойти? – Да. – А конкретно, что произойдет, думали? – Мне казалось, что мать утопили. – Хотя она была тут? – Момент был, что ее не было и мне так показалось. Потом она вечером пришла, и я успокоился. – А почему именно утопили? – Не знаю. – Просто такая мысль появилась, и Вы были сразу в этом уверены? – Да. – Хотели бежать искать ее? – Я пошел в церковь. – В какую церковь? – Рядом с домом. – Вы раньше туда заходили? – Заходил пару раз. – Из любопытства? – Не из любопытства, а свечки поставить. Я верующий человек. – Еще какие страхи были? – Страхов не было. С мамой что-то сделали, может быть, и с Вами что-то сделают? – Нет. - «Голосов» никогда не слышали внутри головы? – Никогда не слышал, это бред. – Чей бред? – Не знаю, бред того, кто Вам об этом сказал. – А Вы вообще представляете, что такое «голоса»? – Да. Это «голоса» внутри головы. – А у других людей бывают «голоса»? – Я не знаю, я не могу за других людей говорить, я говорю только за себя. – В отделении, где Вы сейчас находитесь, есть больные, у которых «голоса» внутри головы? – Есть. – Они странно себя ведут? – Не то, что странно, прикольно. – Они говорят, что у них «голоса» внутри головы? – Говорят. – Вам интересно их расспрашивать на эту тему? – Нет. Неадекватно с ними общаться, они только о своем думают, о «голосах». – А мысли у Вас в те дни и ночи текли обычно или не совсем? – Не совсем обычно. – Прыгали? - Да, то одно, то другое. Я обо всем начал думать. – Сразу? – Да. – Мысли перебивали друг друга? – Да. – Все мысли были Ваши? – Все мои. Я ничего не перепутал, ничего плохого не сделал, просто это все вместе началось... - Одновременно? – Да. – Очень трудно было ухватиться за какую-то мысль? – Да, забыл, что там сделано, вспоминал, что не доделано. – А ощущения, что чьи-то чужие мысли передаются в голову не было? – Нет. – А ощущение, что кто-то Вами руководит на расстоянии было? – Нет. – Какое настроение тогда было у Вас, возбужденное? – Немного возбужденное. – Приподнятое или подавленное? – Что-то между приподнятым и подавленным. – Вперемешку: то подавленное, то приподнятое? – Да. – Какие-нибудь фантастические мысли тоже были? – Да, были. – Расскажите, пожалуйста, кем Вы себя представляли в фантазиях? – Я себя собой представлял. – Вы эти фантазии как бы наблюдали со стороны? – Я никак не наблюдал, мне просто мысль в голову приходила. – Вам тогда приходила в голову мысль, что есть Бог, есть черт, есть какие-то лохи? – Да. – Лох, это кто? – Лох, он по жизни – лох. – Это просто человек? – Да. – Есть Бог, есть черт, а почему лох? – Это зоновские понятия: «Бог», «черт» и «лох», знаете? – Нет. – На зоне «Бог» – это смотрящий, грубо говоря. – Он так и называется «Богом»? – В истории так было написано. – В какой истории? – Которую придумали. – Кто придумал? – Придумали на зоне когда-то такую историю: «Черта на воле поймаешь, смотрящим на зоне станешь». – Что значит, «черта поймаешь»? – «Чертей» обычно на зоне ловят. – А «черт» на зоне, это кто? – Кто не моется, грязный и так далее. – Опущенный что ли? – Да, но не «петух» и не «шнырь», а что-то между. – Человек второго, третьего сорта? – Да. – Я вспомнил. И он все время один, никто с ним не общается? – Да. – А про такой термин как «Бог» я не слышал. – «Бог» – это смотрящий. – Смотрящий за всей зоной? – Да. – А давно этот термин существует? – Примерно с 80-хх годов, даже раньше, по-моему. – У вас на зоне был свой «Бог»? – Я был условно судим. – Это Вам просто рассказывали ребята? – Да. – А «лох», это обыкновенный зек? – Не обыкновенный зек, «лох», он и есть «лох». – Это доверчивый человек, которого надо обмануть? – Да, его все «разводят», короче. – Вы сразу всех разделили на «бога», «черта» и «лоха»? – Я просто трех человек брал в этой ситуации. – А куда себя приписывали? – Я никуда себя не приписывал. Я просто разобрал этих двоих, кто есть кто, а себя рядом написал, что я просто человек и все. – Значит, «Бог, черт и лох», это не что-то божественное, а просто зоновская терминология? – Да. – И ни с каким Богом Вы не разговаривали? – Нет, что Вы. – А когда Вы были на улице, вокруг Вас было много людей, Вам не казалось, что Вы находитесь в центре внимания? – Иногда бывает, когда взглядом встречаешься с людьми, и все смотрят. – И что? – Ничего, все нормально. – Когда Вы попали в больницу, то люди в отделении не казались Вам странными, что они не больные, но почему-то здесь оказались? – Есть такие люди здесь, большинство таких людей. – То есть они не больные? – Нет. – А как тогда они могут находиться в психиатрической больнице? – По алкоголю, по наркотикам. Просто в связи с этим бывают какие-то психологические сдвиги, но люди-то нормальные. – То есть, наркоман или человек, который торгует наркотиками, здесь прячется? – Который употребляет наркотики. – Но он здоровый? – Он не здоровый, потому что употребляет наркотики, но не в психиатрической больнице ему место. – Как эти люди себя ведут по отношению к Вам? – Они обычно себя ведут по отношению ко мне, нормально. – Что-нибудь говорят про Вас? – Нет. – По крайней мере, Вы этого не замечаете? – Я этого не замечаю. – Вернёмся к тем дням, когда Вас поместили в больницу. Было такое, что день и ночь перемешались? – Что-то такое было. – Аппетита не было? – Аппетит был. – Жажда была повышенная? – Повышенной жажды не было, была обычная. – Вы звонили по телефону, давали какие-то распоряжения. Вы же какой-то начальник на работе? – Я в то время телефон отключил и ни с кем не говорил. – Почему? – Не хотелось ни с кем общаться. – У Вас был подъем деятельности в то время? – Был как раз. – А почему общаться не хотелось? – Мне не со всеми хотелось общаться. С кем я хотел общаться, общался и так, со своими друзьями. – Юрий Леонидович говорил, что после приема наркотиков у Вас зрительные образы какие-то были? – Да, были. Когда в церковь заходили, стоял какой-то человек, и мне показалось, что он Бог. – Но не зоновский, а настоящий? – Да, но меня переморочили с этим, и я потом понял, что это все бред. – А что еще было необычного, обстановка не такая в церкви? – Обычная обстановка, люди – прихожане. – И вдруг Бог? – Батюшка читает молитву, встает человек и мне кажется, что он Бог. – Этот человек как-то отличался от остальных? – Ничем не отличался, обычный. – А почему такая мысль, что именно он – Бог? – Потому что он стоял, когда все на коленях были. – Вы к нему не обратились? – Нет. Я понимал, что это бред и все. Галлюцинаций слуховых или зрительных у меня не было. – Вы просто приняли человека, который встал за Бога? – Да. – А других людей Вы ни в ангелы, ни в черти не зачислили? – Нет. – Вы долго наблюдали за этим человеком? – Я на него один раз посмотрел и все. – А за какое время до того, как Вам это показалось, Вы приняли последний раз наркотик? – Накануне вечером принял, а с утра поехал в церковь. – Давайте немножко поговорим об алкоголе и наркотиках. Вы начали выпивать в компании товарищей? – Да. – Тогда Вам сколько лет было? – Лет 15-16. – У Вас отец не пьет? – Сейчас не пьет. – А сильно пил? – Сильно. Два инфаркта получил и сейчас не пьет. – Запоями пил? – Да. – Вы выросли в семье, где пил отец. – Я без отца рос, он отдельно жил. – Но Вы знали о нем? – Конечно. – Братья, сестры у Вас есть? – Сводный брат есть. – По маме или по отцу? – Это сын отчима. – Судьбу отца Вы знали? – Он начал пить, когда умер дедушка, до этого он не пил. – Когда Вы начали выпивать, переносили алкоголь легко или тяжело? – Раньше легко переносил, сейчас уже хуже. – Когда пили вместе со всеми, пьянели меньше, чем они? – Да, всегда меньше пьянел. – То есть Вы могли больше выпить? – Да. – К 17-18 годам, сколько Вы могли выпить водки? – Бутылки три легко мог выпить. – Это Вы так говорите или это реально было? – Это реально было. Полтора литра мог выпить. – За весь день? – За день, ночь, за сутки. – Вот так сразу. Если такую дозу выпьет человек, который не тренирован, он умрет. – Если пить каждый день, тогда... - А Вы пили каждый день? – Да, часто очень. – И за полгода могли выпить такую огромную дозу? – Да. – Не отключались? – Нет, я все помнил. Просто доходил до кровати и падал. – Какой Вы были в опьянении: спокойный или агрессивный? – Когда спокойный, когда агрессивный. – Дрался? – Дрался. Но сам никогда агрессию не проявлял. – В ответ только? – Да. – Потом была армия, и пьянство прервалось? – Да. Сразу спорт, массовость. – Там Вы тоже не были тихоней? – Конечно. – Дедовщина Вас коснулась? – Нет. – А она вообще была? – Была, но меня она не коснулась. Я себя сразу так поставил. – А можно так себя поставить? – Можно. – Каким образом? – Человеком надо быть просто. – Вам, «дед» говорит: «Пойди и сделай то-то». – Он мне так не скажет, потому что он со мной знаком уже. – Как знаком? – Так, знаком. – Вас же никто не знает. – Все начинают знакомиться в любом случае, даже деды. Когда молодые приходят, они сначала со всеми знакомятся. – А как происходит знакомство? – Спрашивают, как зовут и все. – Вас сколько туда пришло человек? – Сорок пять. Трое москвичей, остальные из других городов. – И с каждым из вас старослужащие знакомятся? – Просто проходят и спрашивают: «как тебя зовут?». Все же с домашней едой приезжают. Говорят: «Дай поесть». Сначала они не отбирают, но у кого-то отбирают потом. То есть смотрят, контингент людей, кто лох, кто не лох. – Вы как-то сразу завоевали авторитет, и Вас не трогали? – Да. – Когда Вы вернулись из армии, то стали курить анашу? – Да. - До какой дозы Вы дошли? – До обычной. Три на пас. – На пас, это что такое? – Натяжка. – Сколько косячков Вы могли сделать? - Косячков – ни сколько. – Меньше одного косяка? – Я всякую ерунду не курю. Я нормальную траву курю. – Не понял. – Три на пас нормальной травы, больше не надо. Это как сигарету выкурил и выбросил. Тоже самое и здесь – выкурил сигарету, выбросил. Дозы нет. – Есть, ну как же? – Я в день, к примеру, выкуриваю пачку сигарет. Там в день я выкуриваю один косяк. – Теперь понятно, я про это и говорю. Какое состояние Вы испытывали, когда курили анашу? Она Вас веселила? – Просто расслабляла. Смотря, какая анаша, она разных мастей бывает. – Вы один курили? – Я никогда не мог один ни курить, ни выпивать, только в компании. – А как сложились отношения с алкоголем после армии? – Попил чуть-чуть, недельки две, обмыл дембель и все. – И все? – По праздникам мог выпить, но контролировал себя конкретно. – Больше бутылки не выпивали? – Как-то я выпил бутылку коньяка на день рождения. – Но это был эпизод? – Да. – Сильно опьянели? – Вообще не опьянел. – Сколько раз в неделю Вы могли курить анашу? – Где-то 3-5 раз, но не каждый день, чередовал. – А доза возросла? – Нет. Как все началось с одной дозы, так одна доза и есть. Доза анаши никогда не возрастает. – Это у Вас не возрастает, а вообще возрастает. Кроме анаши, Вы еще на дискотеках употребляли экстази? – Да. – Какая максимальная доза экстази у Вас была? – Три таблетки. – За вечер? – Да. Я экстази употреблял всего четыре раза. – Какие у Вас ощущения были? – Кайф ощущал. – Как Вы его ощущали? – Не могу я это описать. Попробуйте, сами узнаете. – Это просто хорошее настроение, прилив сил? – Прилив сил, я не знаю. – Еще Вы употребляли порошок амфетамина? – Да. – Вы его только нюхали? – Да. – Часто? – Частенько. – Чаще, чем экстази? – Да. – Похожие состояния были при употреблении экстази и амфетамина? – Совсем разные состояния. – Опишите, пожалуйста, что сильнее было? – Экстази, но быстрее проходит. – Это как-то на Вашем состоянии сказывалось? Например, Вы переставили спать. – Нет, не сказывалось. – А такие наркотики, как «винт», никогда не употребляли? – Никогда. Ни героин, ни винт не пробовал. – Боялись? – Я просто видел своих знакомых, которые это употребляли, и решил, что это не мое. – А что Ваше? – Сигареты и трава. – Значит, Вы считаете, что, то состояние, которое у Вас было - расстройство психики? – Я не считаю, что это было расстройство психики. Было расстройство психики не самопроизвольное. Меня до этого состояния довели мои знакомые. – Что за знакомые? – Это те, которые меня взгревали всем этим. – Наркотиками? – Да. – А что они от Вас хотели? – Насколько я слышал по разговорам своих знакомых, они хотели дачный участок. – Но это же не Ваш дачный участок? – Но у меня плохо с отцом... - Но это же не значит, что его нет, и Вы вступили в права наследования? – Я Вам говорю то, что я слышал от своих друзей, какие разговоры они вели между собой, а близкий человек мне рассказал, за чем и для чего они это делают. – Подробно рассказал? – Да. – У Вас после этого возникло то состояние? – Сначала было это состояние, а потом мне уже все рассказали. Это случилось буквально вчера или позавчера. – К Вам сюда приходили? – Нет, я по телефону говорил. – Сначала у Вас было то состояние, потом Вы с мамой уехали в Троице-Сергиеву Лавру. Вы успокоились, какое-то время все было хорошо. Совсем хорошо или все-таки что-то еще оставалось? – Ничего не оставалось. Это временами находило. Когда наркотики были, то было это состояние, когда наркотиков не было, то все сразу проходило. – А если бы Вы курили только анашу, такое состояние было бы? – Нет. – Вы это четко связываете только с амфетамином? – Да. Я связываю это с химическими наркотиками. – А здесь Вы когда пришли в себя? – День на третий, на четвертый. – А что же было эти три дня? – Аминазином накололи, вот и спал. – Потом проснулись, и все встало на свои места? – Пока походил, пошатался от аминазина, потом все встало на свои места. – Вы в жизни обычно такой, как сейчас? – Да, открытый, раскрепощенный. – Вы в жизни тоже всегда раскрепощенный? – Не всегда. – А когда Вы бываете не раскрепощенный? – Когда я считаю нужным, тогда и бываю. Когда я считаю, что людям не надо знать слишком много. – Это с работой связано? – Не только с работой, вообще со мной.
Какие вопросы у врачей?
- С 1 по 4 сентября Вы принимали экстази и амфетамин, а с 20 по 24 сентября был прием или это предположение? – Предположение. Я общался с тем же человеком, который меня взгревал с 1 по 4 сентября. Я пил пиво и ни чего не употреблял, употреблял он. Все, что мне преподносилось: пиво, вода, было открытым и с привкусом.
- На фоне лечения с 25 сентября Ваше состояние улучшилось? – На фоне лечения? – На фоне лекарств? – Я считаю, что они мне не нужны, мне и без них хорошо. Если Вы мне напишете рецепт, сколько их принимать, я соглашусь и буду это делать. – А зачем, если Вам и без лекарств хорошо? – Но Вы же мне сами говорили. – Вы в июле находились в Астрахани. Тогда вдруг родилась мысль о том, что Вы – черт. – Она не родилась, меня зацепили, как черта. – А в конце августа у Вас уже родилась система? – Мне кое-кто подсказал кое-что, вот я и выстроил систему и начал разруливать уже куда и кого.
Ведущий. У вас здесь с мышцами что-то произошло? – Позавчера. Меня так скрутило, я думал, что сам себе кости переломаю. – Это впервые такое было? – Со мной такое вообще впервые было. – А было у Вас чувство непоседливости, как будто Вы на одном месте с трудом сидите, хочется все время двигаться? – Не было. – А скованность в мышцах была? – Нет. Просто неожиданно все было. Вроде сидел, собирался ложиться спать, и вдруг меня начало скручивать, тогда я обратился к медсестре. – Глаза не закатывались, челюсти не сводило? – Нет. – Только шея? – Шея, ноги, по очереди вся правая часть, потом на левую переключилось. – Сколько времени это продолжалось? – Где-то минут сорок, пока капельницу не поставили. – Циклодол давали? – Да. – Сколько, не помните? – Две таблетки. – Вам его сразу дали? – Медсестра сразу дала одну таблетку циклодола. Потом вызвали дежурного врача. Он сказал дать четыре куба реланиума. Потом капельницу поставили и еще одну таблетку циклодола дали. Потом меня отпустило. – Когда стали вводить реланиум, сразу отпустило? – Нет, крутило минут десять еще.
Ведущий. Это не только пароксизмальный ретро и антероколлиз, но и выраженный торсионный криз.
М.Е.Бурно. Вы поступили 25 сентября, а сколько времени продолжалось возбуждение? – У меня никакого возбуждения не было. – Но Вас же против Вашей воли положили? – Да, но возбуждения никакого не было. – А почему Вы тогда согласились на лечение? – Я не согласился. Меня привезли в милицию. Потом приехала «скорая» и привезла меня сюда. – Но, наверное, у Вас было какое-то скверное состояние? – Со стороны окружающих, наверное, скверное, а с моей стороны, я все нормально делал. Просто я спешил очень, надо было помедленнее все делать. – Куда спешили? – Хотел все дела свои побыстрее закончить. – Но Вы говорили, что Ваши мысли шли в разные стороны? – Да. – Это и было такое нехорошее, ненормальное состояние? – Я не пойму, о чем Вы хотите спросить. – В таком состоянии, когда мысли перемешивались, сколько Вы находились? – Четыре дня. – Еще до больницы? – Да. С 20 по 24 сентября. – А Вы хорошо помните это время? – Я все помню. – А почему Вы до армии так много водки пили? – Не знаю. Вот так вот. – Может быть, на душе было как-то скверно? – Да, около восьми родственников за год погибло тогда, кто в аварию попал, кто от рака. – И Вам от алкоголя легче становилось? – Конечно. – А после армии, почему не пили? – Я просто понял, что не стоит этим увлекаться. – А к наркотикам зачем пошли? – Я туда не шел, меня туда привели. Мне просто предложили попробовать, я попробовал. – А вообще чего хочется от жизни? – Не знаю, посмотрим, что жизнь покажет. – Задумок никаких нет? – Задумок полно. Я не собираюсь своими задумками делиться ни с кем, это чисто мое. – Какие же всё же планы на будущее? - Главное – создать семью. – А работа? – Ну и работа,конечно.
- Вы говорили, что в церкви видели человека, которого приняли за Бога. Он как-то отличался от других людей? – Никак не отличался, такой же, как и все. – Это был реальный человек? – Это был реальный человек, просто я подумал, что он Бог, вот и все. – Вы как-то изменились по характеру после армии? – Да, я до армии был агрессивнее. – А сейчас апатическим стали? – Я апатическим никогда не был.
- Вы сейчас продолжаете классифицировать людей на «Бога, черта и лоха»? – Нет. – То есть это было только в том состоянии? – Да.
- Было на улице, в общественном транспорте, что Вы зашли, и на Вас как-то не так смотрят, обсуждают? – Никогда не было такого. – Что в компании говорят именно о Вас? – В компании своих знакомых было. – Это Вам казалось? – Это именно было. – Они при Вас обсуждали? – Иногда при мне обсуждали, иногда в лицо, иногда за спиной. – Есть такой термин «сесть на измену», Вы можете это как-то нам пояснить? – «Сесть на очко», «сесть на измену» - испугаться короче. – Такого не было ощущения? – Нет. – А в каком случае это происходит? – Видя, когда машина летит, лоб в лоб. Летите вы по МКАДу километров 200 в час, и тут у вас водитель ослеп. Вы тут «высадитесь на измену»? У меня была такая ситуация, тогда я «высадился на измену».
Ведущий. Почему такой странный сленг, такой сложный? – Мне так задали вопрос, я отвечаю.
- Чем Вы занимаетесь в свободное время? – Практически ничем. – А чем Вы зарабатываете на наркотики? – Это конфиденциальная информация. – Вы официально не работаете? – Работаю официально. – В чем выражаются Ваши функции, какого рода Ваша деятельность? – Комиссионная торговля, посредническая деятельность.
- В тот период, когда Вы себя необычно вели, при отражении в зеркале у Вас не было ощущения, что лицо как-то меняется? – Нет, не глючило никогда.
- Каким Вы видите себя лет через десять? – Нет, я же не провидец. Может быть, я не доживу до этого времени.
- На какой примерно период времени Вы представляете свое будущее, что Вы будете делать, и чем будете заниматься? – Ближайшие года три я знаю, чем я буду заниматься. Собираюсь завести семью, хочу детей.
Ведущий. У Вас есть к нам вопросы? – Нет. – Тогда спасибо за общение. Всего доброго!
Врач-докладчик. Следует добавить. Я вначале не сообщил, что 10 октября состояние больного изменилось. Стал тревожным, напряженным, заявил: «Я сегодня выписываюсь»,- «Почему выписываетесь?» - «Сегодня приедет мама и меня заберет. Я здоров». Когда я сказал, что у нас запланирован консилиум, он сказал: «Какой там консилиум, я на него к вам приеду, а вообще я поеду домой». Исходя из этого, 11 октября к лечению добавили одномоментно клопиксол-депо – 200 мг, феназепам – 2 кубика и аминазин – 75 мг. После этого он два часа поспал, потом пришла мама, она с ним побеседовала и сказала: «Вы знаете, состояние сына меня не устраивает. Сынок, я согласна с доктором, надо лечиться». Он встал и ушел в палату.
Ведущий. Она не сказала, что ее не устраивает? – То, что он не понимает своего состояния. Тут она рассказала, что ему постоянно звонят по работе, спрашивают, где он сейчас находится, где печати и попросила, чтобы мы никому не сообщали, что он в больнице. Вчера она опять приходила. Состояние сына ее уже устраивает и она готова забрать его домой.
Ведущий. Она считает, что он здоров? – Она считает, что состояние его улучшилось. Она согласна, что надо продолжать то лечение, которое мы ему рекомендуем. – Клопиксол-депо Вы ему ввели без корректоров? – Без корректоров. – А 18 октября его скрутило? – Да. 11 октября в 11 часов был введен клопиксол, а скрутило его 17-го вечером. – Солиан ему давали в это же время? – Давали. – То есть, на фоне солиана ввели клопиксол? – Да. – И у него появились экстрапирамидные расстройсва. Теперь понятно, что они развились на клопиксоле и солиане, а не на одном солиане. Что Вы еще скажете о больном?
По психическому состоянию и анамнезу можно квалифицировать его личность как психопатическую, эмоционально неустойчивую. Приводы в милицию, на теле татуировка – орел с фашистской свастикой. С 1 по 4 сентября остро развился психоз. Купировался без психотропных средств, приемом витаминов и посещением Лавры. Второй раз он возник с 20 по 24 сентября. При поступлении в больницу состояние больного было расценено нами как острое психотическое расстройство, галлюцинаторно-бредовой синдром. Дифференциальная диагностика представляла определенные сложности и проводилась между острым преимущественно бредовым психотическим расстройством и острым интоксикационным психозом, вызванным употреблением стимуляторов: амфитамином и экстази. Больной говорил: «Я слышал голоса, как меня называют чертом и лохом», окружающие исподволь обзывали чертом.
10 октября больной был осмотрен профессором С.Ю. Цыркиным: «Больной перенес острое параноидное состояние с острым чувственным бредом, видимо спровоцированное приемом стимуляторов. Аффект менялся от напряженного к приподнятому. Преимущественно гипертимно-аутистическая личность. При осмотре активных бредовых переживаний нет, состояние определяется резидуальным бредом. Диагноз: Острое преимущественно бредовое психотическое расстройство».
В настоящее время в России разрешены иммунохроматографические экспресс-тесты (полоски) для выявления содержания наркотических веществ в моче у лиц, употребляющих наркотические вещества. В нашем случае, к сожалению, в связи с отсутствием в аптеке больницы таких тест-полосок данное исследование не проводилось. У больного не было признаков сформированного наркотического абстинентного синдрома.
Таким образом, диагноз: «Острый интоксикационный психоз в рамках преимущественно полиморфного психотического расстройства, вызванного употреблением стимуляторов (амфетамина)» не доказателен.
Мой диагноз: «Острое преимущественно бредовое психотическое расстройство. По классификации МКБ-10 - F. 23.3». Больной нуждается в продолжении лечения.
Ведущий. Вы нозологически относите это расстройство к шизофрении? – Я вижу данного пациента ближе к эндогенному. Острое преимущественно бредовое психотическое расстройство. – Но этиология эндогенная? – Эндогенная. Острый параноид.
А.А.Глухарева. Что касается статуса, мне представляется, что это больной гипертимный. Гипертимия не как личностная особенность, а как проявление остаточных психотических нарушений. Кроме гипертимии еще присутствуют отдельные бредовые идеи отношения. Он до сих пор убежден, что ему отомстили, что ему подложили наркотики с криминальной целью. У него есть бредовая мотивация того, что с ним собирались сделать. Несмотря на гипертимный фон, он считает, изменившееся состояние – результатом отравления. Он помнит странный запах и вкус. Полное отсутствие критики к перенесенному состоянию: «Мне здесь делать нечего, я здоров». Преморбидно личность эмоционально неустойчивая, лживая с расторможенностью влечений. Что касается психоза, то по анамнезу у меня не сложилось общей картины его психотических переживаний, но я предполагаю, что это не интоксикационный психоз. Нет никакого подтверждения стабильной наркомании. Вообще точно не понятно: принимал ли наркотики, не принимал, когда принимал, сколько принимал. Какая –то разорванность в анамнезе. 20 дней не может длиться интоксикационный психоз. Он уже давно бы купировался. Если бы это был интоксикационный психоз, то по структуре он был бы экзогенный. А здесь он предстал в отделении как эндогенный больной. Что касается структуры его острого состояния, то я думаю, что она ближе к так называемому единому психозу. Все началось с острого экспансивно-бредового синдрома, когда у больного было приподнятое настроение, он принял человека в церкви за Бога. Затем появилось тревожно – бредовое состояние с растерянностью. Отсюда такое противоречивое поведение: то он якобы здоров, требует выписки, то недоступен контакту. Мне представляется, что это у него первый большой приступ. Как болезнь потечет дальше? Думаю, что неблагоприятно. Критики у больного нет и, очевидно, не появится. Что касается шифра диагноза по МКБ-10: F-23 то это - палочка-выручалочка. Мы имеем право написать: «Острое полиморфное психотическое состояние». Пока критериев шизофрении по этой классификации у нас маловато – нет симптомов первого ранга. Я думаю, что было острое начало, а потечет, скорее всего, непрерывно.
М.Е.Бурно. По-моему, у больного, параноидная шизофрения. У нас в психиатрии для исследования случаев без органического повреждения мозга нет сложной медицинской техники, надежной лаборатории, которая могла бы разрешить все наши сомнения-размышления. И так будет всегда. Потому что душа, в случае органически неповрежденной материальной своей основы, не уловима для материальных инструментов. Каждый из нас может высказывать только свое впечатление, свое клиническое психиатрическое доказательство. Все зависит от того, кто из нас и как видит, и чувствует больного, и клинически это аргументирует. Мне ничего не остается, как сказать, как чувствую и понимаю этого пациента.
Человек, не сведущий в психиатрии, может подумать, что наш пациент душевно здоров, непонятно, почему он попал в эту больницу. И вид у него довольно уверенный, и немножко он насмехается над нами, иронизирует по-своему. Но за всем этим ясно чувствую его душевную, мыслительную разлаженность. Как говорил мой отец, психиатр «Концы не сходятся с концами». Больной утверждает, что совершенно здоров сейчас и до больницы, не известно, зачем он здесь. Но, в то же время, соглашается, что его правильно против его воли поместили сюда, что он был в возбужденном состоянии, и мысли перемешивались в голове. Такая вот разлаженность в душе при склонности диссимулировать, т.е. в болезни притворяться здоровым. Явная бредовая напряженность, настороженность, формальные ответы. Он трудно доступен в беседе при внешне даже молодцеватой, хотя и однотонно молодцеватой, браваде. Напряженность бредовая, подчеркиваю, при внешнем стремлении казаться спокойным. Он ведь очень много пил – до 1,5 л водки в сутки в течение нескольких лет, а хронического алкоголизма не получилось. Алкогольных изменений личности нет. Это говорит о том, что водопад алкоголя обрушивался на совершенно особую почву. На почву эндогенно-процессуальную. Хочется думать в таких случаях, что энергия алкоголя шла на смягчение его депрессивного напряжения. Сам говорит, что как с алкоголем, так и со стимуляторами ему было легче. Он весь в противоречиях, точнее говоря, в расщепленностях, поскольку сам не замечает этой противоречивости. А это и есть блейлеровский «схизис». Противоречивым может быть каждый из нас, но ведь способен понять, что сам себе противоречишь. А здесь нет этой способности. Нет и органических изменений личности: органических алкогольных, органических наркоманических, токсикоманических. Есть совсем другое: насмешливый гипомимический железный эндогенно-процессуальный панцирь, который особенно ясно видится на лице. Вспомним течение болезни. Было поначалу острое состояние. Манифест. Для меня все-таки есть разница между дебютом и манифестом. Дебют, это начало заболевания, болезненное расстройство, очевидно обнаруживающее данное заболевание. Однако еще неясно, что будет дальше. А манифест – это уже яркая «природная программа». Тут уже более или менее ясны серьезность заболевания, прогноз и как помогать. Манифест выброшен.
Что же виделось в остром психотическом расстройстве больного? Он же поступил в остром психотическом состоянии. Судя по хорошему психиатрическому клиническому докладу и по выступлению докторов, которые его видели в это время, больной не только был по-бредовому напряжен, но и спутан. Аментивные проявления выступали довольно ярко, вместе с бредовой напряженностью, как это и бывает, когда перемешивается бредовое расстройство с аментивным. В аментивной разорванности и бред был разорван. Психологически понятно: все это сопровождалось растерянностью. В аменцию, спутанность могут вплетаться и галлюцинации, которые потом забываются, и бредовые расстройства. «Не понимаю что со мной, когда что-то я вижу, и вдруг я этого уже не вижу, что-то я слышу, и вдруг я этого не слышу». Конечно, в такой спутанности человек теряется и мучается страхом. Далее мы видим, как эти аментивные расстройства гаснут и вылезает все отчетливее бредовое расстройство. Бредовое расстройство по своей структуре эндогенно-процессуальное. Потому что видим бредовые восприятия. Карл Ясперс подчеркивал, что бредовое восприятие, это все-таки шизофреническое. Человек в церкви встал. Интерпретируется это по-бредовому – «это Бог». Эта форма бреда называется по Ясперсу «бредовое восприятие», в отличие от бреда первичного, когда никто в церкви не встал, а само по себе вдруг вспыхивает в душе, например: «Я Иисус Христос». Это, кстати, тоже говорит о шизофреническом процессе. Стимуляторы могли провоцировать это бредовое эндогенно-процессуальное расстройство, эту бредовую, параноидную, шизофрению. Настоящее расстройство не похоже на шуб. Нет шубной аффективной окрашенности. Больной впоследствии совершенно не отделяется критически от своей острой психотики. Просто острая психотика пригасла, а критики к ней нет. Когда гаснет остро психотическая симптоматика шуба, ярко аффективная, чувственно насыщенная (например, кататоно-онейроидная, депрессивно-параноидная, парафренная) больной становится все более и более критичным к этим перенесенным острым психотическим расстройствам. А тут этого нет, что и характерно для параноидной шизофрении. Кстати, параноидная шизофрения нередко манифестирует аментивным расстройством. Что будет с больным дальше? Наверное, захочет работать и будут всякие неудачи и трудности. При всем его нежелании считать себя больным и лечиться психиатрическими лекарствами, он будет нуждаться в психиатрической помощи. Я думаю, что здесь может помочь и психотерапия шизофрении. Она заключается в том, чтобы профессионально подружиться с ним психотерапевтически, допуская в беседах с ним, что, то бредовое, что он переживает, в самом деле может быть. Иначе у нас с ним не будет контакта, он не станет нам доверять и не послушается нас в опасный для него час. А так может послушаться и принимать лекарства, чтобы они укрепляли его «щит» от «врагов», пусть «врагам будет хуже». Спасибо.
А.Ю.Магалиф. Статус больного. Пожалуй, я согласен с тем, что у него отчасти гипертимное состояние. Такая вальяжная поза, быстрые ответы, не задумывается ни над одним вопросом. Но голос глуховат, гипомимия. Правда, в этом может быть виновата небольшая нейролепсия. Проскальзывает незлобная бестактность. Отвечает вопросом на вопрос, не в плане полной недоступности, а так, по ходу дела. Обратите внимание, как он выглядел, когда сюда пришел. Это очень важный момент. В момент, когда больной входит в кабинет врача в первый раз, когда он тем более входит в такую большую аудиторию, наполненную людьми, может сразу же проявиться то, что потом вы не увидите. Когда, например, острый больной входит в кабинет врача, у него сразу же может выявиться аффект недоумения. Потом, когда он уже успокоиться, разговориться, это может постепенно нивелироваться. Наш больной вошел, развалился, а когда я его спросил, кто здесь находится, он же начал нести всякую чушь. Я достаточно долго его расспрашивал, прежде чем он предположил, что это могут быть и врачи. Как назвать такой феномен? Я думаю, что это расстройство мышления, растерянность. А как расценить его нелепую теорию о делении людей на Бога, лоха и черта? Он теперь выкручивается, диссимулирует, ссылается на тюремный жаргон. А в остром состоянии это имело совсем другой смысл, бредовой. Он же все время диссимулирует. Скажет и тут же отказывается. При этом все зыбко. Нет четкой бредовой системы. Имеются какие-то отрывочные бредовые идеи. Он к ним некритичен, но при этом понимает, что лучше о них не говорить. К чему у него есть относительная критика? Как у всех больных, перенесших острый психотический приступ, у него есть критика к наиболее острому периоду, когда всё разлажено - и мышление, и восприятие, и чувства. Однако он всё равно продолжает утверждать, что ничего серьёзного не было, что его не надо лечить в больнице и всё время намекает на главную причину того состояния – наркотики, которые умышленно подмешали в пиво и воду. Чем больше его расспрашивать об этом приступе, тем больше он будет вживаться в те преживания, и обнаружится, что критика вообще расползается. Это очень интересный феномен. Он позволяет определить глубину критического отношения и степень отделения психоза от личности. Почему мы так настойчиво ищем полноту критики? Потому что мы оцениваем, насколько личность сохранна, а, соответственно, как бы отделилась от психоза. Например, больной говорит: «Да, я был болен, правильно, что меня поместили в больницу», а когда начинаешь его подробно расспрашивать о самом приступе, то видишь, как прямо на глазах «плывет» эта критика, и он уже опять начинает сомневаться в истинности болезненных переживаний. У нашего больного то же самое. К чему у него критика? К тому, что он спал всего два часа в сутки, что он был возбужден, что у него была тревога, что он пытался выйти через окно. Я у него уточнил: «Тревога или страх?». Это существенно. Потому что у бредового больного страх - боязнь конкретной ситуации, конкретных людей. Он может быть вне эндогенной патологии, например, при остром параноиде. Безотчетная тревога - другое дело. У молодого человека она, как правило, признак эндогении. Страх больной сразу отверг, а тревога у него была. Что еще? По-видимому, были элементы иллюзорно-бредового восприятия. Марк Евгеньевич говорил в отношении мужчины в церкви, которого больной принял за Бога. Поначалу я думал, что у него были фантастические галлюцинации, что он «разговаривал» с Богом. Нет, он принял конкретного человека за Бога. Почему? Потому что он увидел его не на улице, а в церкви, и потому, что этот человек во время проповеди встал. Мгновенное фантастическое решение - это Бог. Мгновенная мысль мгновенно запечатлелась с помощью расстроенного мышления. На наших семинарах мы уже разбирали этот механизм формирования бреда: как из иллюзорного восприятия рождается бред. Я думаю, что измененный аффект и иллюзорное восприятие лежат в основе даже первичного бреда. Бредовое настроение, о чем говорил Марк Евгеньевич, тоже ведь изменённый аффект. Состояние было острое: он не спал, был возбуждён, все время что-то говорил, рвался в окно. Что остается до сих пор? Остаточный бред уже близок к интерпретативному. Он убежден, что пиво и вода были специально откупорены и туда добавляли наркотики. Делали всё это потому, что его отец болен, у него были инфаркты, он может наследовать отцовскую собственность, которую хотят отнять таким особым способом. Ему это якобы, сказал приятель, который недавно звонил. На самом деле, эта версия у него была и раньше, доктор нам об этом докладывал. Может быть и своего приятеля он индуцировал такими подозрениями. Его спросили о планах на будущее. И тут опять диссоциированность: главное для него - создать семью. Он находится в психиатрической больнице, но самое главное для него - создание семьи. Вряд ли это за счет гипертимии. В отделении больной отнюдь не гипертимный. Что можно сказать о личностном фоне, на котором развился этот психоз? Брутальным психопатом он не был. С детства эмоционально неустойчив, конфликтен, видимо, педагогически запущен. Отсюда пьянство и антисоциальное поведение. Но армию смог прослужить полностью. Интересна динамика алкоголизма. Вроде бы очень высокая толерантность – 1,5 литра водки до армии (если не хвастает). А после демобилизации толерантность снизилась, что бывает редко. Пьянство вдруг оборвалось. Появились наркотики. Употреблял он их, видимо, эпизодически, без особого повышения доз. Не регулярно выкуривал один «косяк» марихуаны в день. Синдрома отмены на такой дозе не бывает. С фенамином (амфетамином) в порошке неясно. Ничего необыкновенного он не сказал. Он даже не мог описать, что такое «кайф» на фенамине и экстази. И клиники амфетаминовой наркомании, по его рассказам не было. Психоз, который у него возник, не похож на фенаминовый. Во – первых, дозы небольшие, нерегулярный интраназальный приём, не было характерного для экзогенного психоза расстройства сознания, длился долго, выход без критики. А что могло быть? Тут уже говорилось, что амфетамин мог спровоцировать эндогенный приступ. И мы тут похожих больных видели. Как-то смотрели больного регулярно принимавшего метамфетамин (первитин, «винт»), у которого возник шизофреноподобный психоз. Мы спорили о том, что это - шизофреноподобный психоз или дебют шизофрении. Но там была яркая картина аффективно – бредового психоза у полинаркомана. Кроме того, внутривенное введение первитина оказывает гораздо больший стимулирующий эффект на дофаминэргические структуры. В данном случае можно предположить, что фенамин действительно спровоцировал латентно протекающий эндогенный психоз. По словам больного дважды острое состояние возникало, якобы, после употребления фенамина и экстази. Правда, что было в 20 -ти дневном промежутке - неясно.
Итак, какой же диагноз? Как уже говорилось, если отвлечься от нозологии, то это – острое бредовое расстройство. Если же опираться на нашу традиционную нозологическую диагностику, то я согласен с диагнозом Марка Евгеньевича: «Параноидная шизофрения». Думаю, что процесс потечет непрерывно и не очень благоприятно.
Два слова о терапии. При клиническом испытании нейролептика (в данном случае солиана) не допускается его сочетания с другими нейролептиками, а лучше и вообще с психотропными препаратами. Если к нему добавили клопиксол-депо, то что можно сказать об антипсихотическом действии солиана, а также о его побочных эффектах? Лучшим способом купирования пароксизмальных экстрапирамидных расстройств является внутримышечное введение центрального холинолитика акинетона. Поскольку больному ввели клопиксол-депо, то, если его мать будет настаивать на выписке, его можно выписать. Желательно такому пациенту и дальше проводить терапию пролонгами.