В 2004 – 2005 г. г. «Независимый психиатрический журнал» опубликовал ряд исследований доктора медицинских наук Остроглазова В. Г., посвященных вопросу клиники и феноменологии ретроградной амнезии неясного генеза у молодых людей, «полностью забывших собственную личность и свое прошлое, но здраво рассуждающих и психически сохранных во всех других отношениях». Пациенты такого профиля обычно направляются на госпитализацию в Московскую психиатрическую клинику № 7 или в Центр социальной и судебной психиатрии имени В. П. Сербского, где ведется исследование этой проблемы (результаты не опубликованы) под руководством профессора Кекелидзе З.И.
В формулируемых в историях болезни диагнозах эти психические расстройства квалифицируются обычно как амнезия «неясной этиологии», «ретроградная амнезия», «диссоциативная амнезия» и т.п.. экзогенно-органической или психогенной природы. Остроглазовым В. Г.предложен новый термин «аутоперсонамнезия», который по мнению автора уточняет содержание предмета исследования.
Кроме того, автором поставлено ряд вопросов, касающихся психипатологической принадлежности феномена аутоперсонамнезии; обращено внимание на то обстоятельство, что среди пациентов, страдающих аутоперсонамнезией, нет женщин.
В клинической практике за 43 года работы в Московской областной психиатрической больницы № 17 (с 1963 г.) нам представилась возможность наблюдать всего 2 случая «аутоперсонамнезии»; оба - в последние 2 года, причем один из них - у женщины.
13.01.2004г госпитализирован в Московскую областную психиатрическую больницу №17 как «неизвестный» молодой мужчина без направления медицинского учреждения. Обратился самостоятельно в приемное отделение с жалобой, что забыл себя и теперь не знает, кто он. С его слов какая – то женщина на вокзале г. Подольска, обратив внимание на его странное поведение, посоветовала тут же ехать в ближайшую психиатрическую больницу, объяснив маршрут автобуса.
В приемном отделении был осмотрен дежурным психиатром.
Из анамнеза. Три дня назад очнулся в лесу от холода у железной дороги. Пошел по лесу «куда глаза глядят». Болела поясница; из носа текла кровь. Когда вышел на дорогу остановил легковой автомобиль и доехал до какого-то перекрестка, где его высадил водитель. Поймал другой автомобиль, за рулем которого была женщина, которая довезла его до г. Подольска. По пути он рассказал этой женщине то, что о себе знал. Она ему делала какие – то инъекции от головной боли, давала таблетки и рассказала, как добраться до психиатрической больницы.
Психический статус в отделении: жалуется, что не помнит своей фамилии, имени и отчества, кто он, откуда и при каких обстоятельствах оказался в лесу, где очнулся три дня назад. «Болела голова», было чувство некоторой растерянности, в груди «какой – то страх». Контакту доступен. Считает себя нездоровым, ищет помощи. Правильно назвал текущий год и месяц. Отвечает в плане заданного вопроса, но по сути ответы разноречивые и путанные. Психотических расстройств не выявлено.
Соматически: на коже левого локтевого сгиба и ягодиц – свежие следы от инъекций. Татуировка на левой половине груди (в виде боевого патрона). По внутренним органам без патологии.
Неврологически: знаков очагового органического поражения ЦНС не обнаружено.
Результаты исследования на наличие наркотических веществ в моче методом «Иммуно – хром – 5 – мульти – экспресс» отрицательные.
На основании инструктивного письма МЗ РФ от 17.09.2003 г. № 2510 / 4098–03–25 и письма ГУУРС МВД РФ от 14.01.2003 г. проведена Клинико-экспертная коммиссия «Об установлении личности граждан». Психический и соматический статусы не отличались ничем существенным от состояния, в котором находился обследуемый 13.01.2004 г.,. Выставлен диагноз: автобиографическая амнезия неизвестной этиологии. Не исключена симуляция.
Осмотры, невропатологом, окулистом патологии не выявили. Анализ крови, мочи, РВ, ЭЭГ, ЭКГ – без патологии. Рентгенограмма черепа, магнитно-резонансная томография данных за объемное и очаговое поражение вещества головного мозга не выявили. Заключение психолога (от 15.01.2004 г.): «недостаточность концентрации внимания, некоторое снижение механической памяти и наглядно – образного мышления, противоречивость мотивов и потребностей, лабильность эмоциональной сферы».
Психический статус в динимике. На 2-й день после просмотра теле-новостей вспомнил, что его зовут Алексеем, что он родом из Курска. Пытаясь вспомнить остальное, читал газеты, журналы.
В отделении поведение переменчиво. Часто залеживался в постели, был незаметен и пассивен Периоды бездеятельности и апатии сменялись состояниями активности. Помогает медперсоналу в уборке помещения, стремится участвовать в трудотерапии и за пределами отделения. Вместе с тем изучающе следит за реакцией персонала на его действия, прислушивется к разговору, пытается совершать некоторые поступки скрытно. В кругу больных, особенно страдающих алкоголизмом, ведёт себя как лидер: пытается расположить их к себе, изъясняется жаргонным сленгом, ест их продукты, пьет с ними слишком крепко заваренный чай.
С 03. 02. 2004 г. совершенно осваивается в отделении, ведёт себя все более бесцеремонно, порою подчеркнуто психопатически. Настроение чаще раздражительное. Груб и непослушен с медперсоналом. Замечен в краже вещей и лекарств у соседей по палате, третировал беззащитных, дефектных больных. Зарегистрировано состояние наркотического опъянения, когда он был эйфоричен, неадекватно смеялся, не замечания медперсонала отвечал истероформными угрозами. Заявлял: «если выпишите – я что-нибудь натворю и опять попаду сюда или повешусь»
21.02.2004 г. в 18 -30 час. в палате внезапно упал. Отмечалась резкая бледность кожных покровов. Зрачки резко расширены. Изо рта обильное слюнотечение. Сознание отсутствовало, судорог не зарегистрировано. Пульс и артериальное давление нестабильны, периодически не определялись. Проведены реанимационные мероприятия с привлечением реаниматолога и нейрохирурга. Приступ с выключением сознания расценен как «сосудистый криз» (предположительно вследствие приема психоактивных средств).
Когда пришел «в себя», жаловался на двоение в глазах (двоились предметы), речь была дизартрична, был резко астенизирован. На период нарушения сознания (около часа) воспоминаний не сохранил.
В дальнейшем поведение оставалось психопатоподобным, установочным, был скрытен, лжив, демонстративен – на замечания медперсонала давал эксплозивные реакции. 13.04.2004 г. «все вспомнил». Сообщил автобиографию, в том числе о периоде времени , непосредственно предшествующем амнезии. 12.декабря .2003 г. он из г. Курска уехал в г. Москву на рынок. На Курском вокзале познакомился с 2-мя девушками, с которыми массивно алкоголизировался в их квартире. Этот период помнил смутно. Рассказывая о себе, был возбужден, истерически рыдал. Сообщенные им автобиографические паспортные сведения соответствуют объективным данным. Личность индентифицирована в соответствии с заявлением больного.
Выписан 13.04.2004 г. Заключительный диагноз: «Эмоционально неустойчивое расстройство личности. Злоупотребление психоактивными веществами. Агравация автобиографической амнезии».
Неизвестная женщина средних лет госпитализирована в МОПБ № 17 14.10.2005 г. Доставлена врачебной психиатрической бригадой СМП из г. Троицка, где была консультирована нейрохирургом с подозрением на черепно-мозговую травму. Его заключение: «данных за черепно-мозговую травму нет».
Со слов врача СМП, вызов психиатрической бригады сделали прохожие, которые обратили внимание на странное поведение неизвестной – она всем задавала вопросы, спрашивая, кто она, где она находится. Настроение было подавленное, плакала, не давала информации на расспросы, касающиеся ее личности, ссылаясь на потерю памяти.
В приемном отделении: сообщила о себе, что «бежала от преследователей, несколько дней не спала – «все куда-то бежала», потом упала и не помнит свои фамилию, имя, отчество, не знает своего возраста, года рождения, места жительства. Сумела вспомнить, что «раньше» употребляла спиртные напитки и «когда-то и где-то лечилась от алкоголизма». Жаловалась на слабость, головную боль, головокружение.
Психотическая симптоматика не выявлялась. Настроение снижено, На все вопросы однозначный ответ: « ничего не помню».
Неврологически: тремор век, кончика языка, рук, неустойчивость в позе Ромберга, выполнение пальце-носовой пробы с промахиванием
Соматически: несколько отечное лицо. Периорбитальная гематома. На коже внутренней поверхности левого предплечья старые рубцы после самопорезов ( объяснила, что «резалась в школьные годы»). А/Д = 105/70 . Пульс 60 ударов в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения.
Выставлен диагноз: «Амнестический синдром».
Повторный осмотр врачом-психиатром 15.10.2005 г.: жалобы на слабость, головную боль, головокружение, утрату памяти на события прошлого. Плаксива. Аффективно неустойчива.
Осмотр невропатологом 18.10.2005 г.: очаговых патологических знаков нет.
Психический статус в динамике. В сознании. Приблизительно ориентирована в месте, времени. Знает, что находится в психиатрической больнице, узнала от окружающих, что «сейчас 2005 год». Госпитализацию и потерю памяти связывает с падением, во время которого «ударилась головой».
Спустя несколько дней уверенно изложила некоторые сведения о себе: закончила 9 классов, затем профессионально-техническое училище.. Весной 2005 г. в компании была избита, получила черепно-мозговую травму с потерей сознания, лечилась в травматологическом отделении около 2-х недель. Отмечала выраженное влечение к алкоголю: «все проблемы из-за водки» с суточной толерантностью до 0,5 л. Рассказала, что пила по 2 недели. В периоды выходов из запоя была крайне раздражительна, конфликтна, наносила самопорезы в области запястья.
Предварительный диагноз: амнестический синдром. Назначена дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия.
В психическом состоянии превалировал астено-невротический симптомокомплекс, давала фрагментарные сведения о своей болезни, которую связывала с алкоголизацией, но не могла вспомнить своих паспортных данных и события, предшествующие госпитализации.
В отделении почти ни с кем не контактировала. Отвечает односложно и неохотно. На вопросы с попыткой восстановить события озлобляется. Настроение снижено. Отказывается выходить на прогулки, не объясняя причины.
На 4-ый день пребывания в отделении попросила звать себя «Наташей», так как это имя ей «нравится». Поведение и настроение стало ровнее. Вечером сообщила – «точно помнит», что у нее есть ребенок и есть родственники, которых надеется «вспомнить».
В дальнейшем нормализовался сон, но остаётся астенизированой. Тихая, незаметная. Настроение снижено, пытается «все вспомнить о себе».
С 7-го дня пребывания в отделении активнее стала следить за своей внешностью, делать макияж, помогает медперсоналу в уборке помещения, но остается малообщительной. На вопрос, как её зовут, отвечает: «Зовите как хотите...»
На 8-ые сутки пребывания в больнице, ночью проснулась, позвала медсестру и попросила записать ее фамилию, имя и отчество, добавив, что «остальное вспомнит позже».
Утром сообщила, что полностью вспомнила автобиографические данные и дала подробный анамнез болезни, из которого выяснилось следующее.
Наследственность отягощена алкоголизмом матери. Родители мало следили за воспитанием больной: « росла сама по себе». Раннее развитие без особенностей. В детстве ничем не отличалась от сверстниц. Училась неплохо, но была «хулиганистой», прогуливала уроки. Интереса к учебе не проявляла. Закончила 9 классов, 1 курс ПТУ, 1 курс техникума. Любила «погулять» в компаниях, выпить с подругами. Учебу бросила. Вышла замуж за парня с подобным же образом жизни, но вскоре развелась из-за его пьянства. После развода ( в 1999 г.) стала злоупотреблять алкоголем, несколько раз «пробовала наркотики».
В последние 5 – 6 лет отмечались спады настроения, косвенно связанные с неблагоприятными обстоятельствами жизни. Но алкоголь употребляла как «в депрессии», так и тогда, «когда все было хорошо».
В течении 5 лет пила запоями по 5-7 дней. Развился похмельный синдром: головные боли, тошнота, рвота, слабость, жидкий стул, головокружения, неустойчивость походки. Толерантность выросла до 1 л водки в день. Последние 3 года плохо помнила события, происходившие в периоды запоев.
С 05.2005 г. приехала в Москву, где жила с сожителем, которого впоследствии оставила. Жила случайными заработками, в том числе, проституцией. За месяц до настоящей госпитализации «ушла в запой, вела разгульный образ жизни, меняя различных мужчин, с которыми пила».
Сообщила, что примерно за 5 дней до госпитализации, стала испытывать «наплывы» мыслей, голоса «внутри головы», которые обсуждали, «наказывали» ее за пьянство и порочную жизнь; «воздействовали» и «путали» мысли, «дергали» мышцы тела. Испытывала страхи «сойти с ума» и «умереть от остановки сердца». Плохо понимала, что с ней и вокруг нее происходит. Не помнит, как попала в г. Троицк
Психический статус 20.10.2005 г. Все виды ориентировки в окружающем и в собственной личности сохранены в полном объеме. Правильно сообщает автобиографические данные. Психотической симптоматики нет. Отмечает «внутреннюю напряженность» неопределенного характера. На лице «дежурная улыбка собеседника». Госпитализацию объяснила «потерей памяти» под влиянием страха «сойти с ума», «умереть от воздействия мыслей и голосов на мозг». Содержание голосов не раскрывает, ссылаясь на расстройство памяти. В целом ответы дает в плане вопроса. Суждения поверхностные, инфантильные. На попытки уточнить некоторые вопросы вдруг, без адекватной мотивировки отказывается отвечать, ссылаясь на «каприз» - «не могу и не хочу сказать». Намекает, что врач может сообщить о ней «куда-то и тем самым навредить ей». В ответ на настойчивые вопросы врача внезапно встает и уходит, сказав, что ей «надоело о себе рассказывать, и так слишком много сказала».
Заключение психолога: обнаружены психическая истощаемость; неустойчивость концентрации внимания, динамические нарушения мышления по типу лабильности; тревожность и дезадаптивные отношения с окружающими.
Личность идентифицирована в соответствии с заявлением больной. Сведения, сообщенные больной подтверждены объективными данными.
Клинический диагноз: шизофрения, осложнённая алкогольной зависимостью. Приступообразно-прогредиентная форма течения, галлюцинаторно – параноидный шуб., аутоперсонамнезия.
Сопоставление приведенных наблюдений автобиографической амнезии с опубликованными исследованиями аутоперсонамнезии доктором Остроглазовым побуждает к осторожности в диагностических оценках, прежде всего, по уровню психопатологического поражения. Сомнения такого плана правомерны, поскольку всегда будет присутствовать субъективная оценка природы отдельных расстройств, их сочетаний и, наконец, предиспозиция психиатра к расширению или сужению диагноза шизофрении.
Нозологический диагноз в 1-ом наблюдении неоднозначен. Наличие преимущественно истероформных, психопатоподобных расстройств личности с социальной дезадатацией, чувство страха с растерянностью (зарегистрированные врачом при госпитализации), в сочетании с феноменом деперсонализации («аутоперсонамнезией») при отсутствии достаточных объективных сведений, не исключают вероятности диагноза психопатоподобной вялотекущей шизофрении.
Заслуживает внимания схожесть клинической картины аутоперсонамнезии, «почва» на которой она развивается, пусковые механизмы, динамика ее развития и нивелирования.
Как и в случаях опубликованных Остроглазовым В. Г., мы не нашли аналогии между антеро-ретроградной амнезией и аутоперсонамнезией, поскольку на события, возникшие после становления «аутоперсонамнезии», больные сохранили достаточную память.
Для обоих случаев характерен интенсивный экзогенно-органический, интоксикационный фактор деструкции самосознания в сочетании с психотравмирующими обстоятельствами чрезвычайной («шоковой») ситуации, истероформный тип реагирования на стресс. Психоорганическая «биологическая» почва пациентов подтверждается личностными особенностями больных (инфантилизм, конкрентность, примитивизм мышления и пр.) и «привычным» механизмом реагирования на массивную алкоголизацию амнестическими формами опьянения, что подтверждено как анамнезом, так и опытом наблюдения в стационаре.
Обратный процесс восстановления памяти – первоначально о событиях, предшествующих становлению «аутоперсонамнезии», а затем по варианту постепенного возврата к осознанию своего «я», по мере нивелирования психо–соматической астении и дезактуализации стресса, - свидетельствует о сложном экзо–эндогенном механизме формирования аутоперсонамнезии, в котором существенную роль играет психодинамический фактор. Очевидно, также, что новый феномен аутоперсонамнезии, появившийся в последние годы, не имеет половой исключительности, и, как показали наши наблюдения, встречается как у мужчин, так и у женщин.
Главный врач МОПБ №17, кандидат мед. наук
Антон Николаевич Олейников
Заместитель главного врача, Заслуженный врач РФ
Валентин Моисеевич Тунев
Тел./ факс 8 (276) 5 89 83
- моб. 8 915 248 37 33