Актуальность проблемы связана с резким ростом интенсивности самоубийств в РФ, которая в постперестроечные годы достигла запредельных, по критериям ВОЗ, показателей (1-6). По данным Государственного доклада «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году» смертность от самоубийств стабилизировалась на высоких цифрах – 37,6 на 100 тыс. населения (7), однако смертность от самоубийств юношей, подростков и даже маленьких, 5-9 лет детей, продолжает расти (8).
Значительную долю суицидентов составляют пострадавшие с ранениями груди и сердца. Спасение и излечение этих пациентов напрямую зависят от организации ургентной и квалифицированной соматопсихиатрической (хирургической и психиатрической) помощи на госпитальном этапе. Вместе с тем, до настоящего времени остаются неизвестными клинико-психопатологическая и хирургическая картина у суицидентов с ранениями сердца. Не изучены также хирургия ранений сердца у них, особенности ведения в послеоперационном периоде. Не разработаны организационные принципы комплексной соматопсихиатрической лечебно-восстановительной тактики на госпитальном этапе. Специальных научно-исследовательских работ на эту тему нет, тогда как хирургия ранений сердца достаточно разработана в зарубежной и отечественной медицине (9-22), в том числе хирургами НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (23-29).
Все это подчеркивает практическое и теоретическое значение данного исследования для решения вышеуказанных задач.
Оптимальной клинической базой для его проведения послужило созданное несколько лет назад в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского соматопсихиатрическое отделение для больных хирургического и травматологического профилей (далее СПО ХБ).
Изучались все суициденты с ранениями сердца, доставленные в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 01 января 2001 года по 31 декабря 2001 года (21 набл.); кроме того, в исследование включены (невыборочно) 11 тематических больных за предшествующие 2 года (11 набл.). Таким образом, клинический материал составили 32 наблюдения.
Методы исследования: клинический, клинико-психопатологический, инструментальный.
| Возраст | Количество пострадавших | Женщины | Мужчины |
| 21-30 | 8 | 1 | 7 |
| 31-40 | 7 | - | 7 |
| 41-50 | 9 | 2 | 7 |
| 51-60 | 5 | - | 5 |
| Старше 60 | 3 | - | 3 |
| ВСЕГО | 32 | 3 | 29 |
Таблица 1. Распределение по возрасту и полу суицидентов с ранениями сердца
Распределение этих 32 пострадавших по полу и возрасту представлено в таблице №1. Очевидно подавляющее большинство мужчин (90,6%), и преобладание лиц молодого и среднего возраста. Моложе 50 лет – 24 набл. или 75,0%.
| Профессиональная занятость | Всего |
||
| 1. Безработные | 9,4 | 31,2 | 40,6 |
| 2. Неквалифицированные рабочие | - | 9,4 | 9,4 |
| 3. Квалифицированные рабочие | - | 37,5 | 37,5 |
| 4. Представители т.н. среднего класса | - | 6,3 | 6,3 |
| 5. Пенсионеры по возрасту | - | 3,1 | 3,1 |
| 6. Инвалиды II группы (по психическому заболеванию) | - | 3,1 | 3,1 |
| ИТОГО: | 9,4 | 90,6 | 100,0 |
Таблица 2. Социально-демографическая характеристика обследованного контингента суицидентов
Социально-демографическая характеристика этого контингента представлена в таблице № 2. Наибольшую часть контингента составляют рабочие и безработные. Среди последних 4 – социально полностью дезадаптированные, бродяги или так называемые лица без определенного места жительства. Около половины рабочих низкой и средней квалификации также были не вполне социально адаптированы и перебивались временными заработками. И только 2 пациента были представителями мелкого и среднего бизнеса, то есть могли быть отнесены к среднему классу. 1 был инвалидом 2 группы по психическому заболеванию (шизофрения), еще 1 пациент – пенсионер по возрасту.
Образовательный ценз наших пациентов был невысок, лишь 1 из них имел высшее образование. Более половины получили среднее общее образование и около трети – среднее специальное образование.
Из 32 пациентов 31 были доставлены врачебными бригадами скорой медицинской помощи в НИИ им. Склифосовского спустя 1-2 часа после суицидальных ранений сердца. 1 больной был переведен из ГКБ № 71 на 3-и сутки после операции по поводу ранения сердца. 3 были доставлены в крайне тяжелом состоянии геморрагического шока с артериальным давлением ниже 80 мм рт. ст., 29 – в тяжелом состоянии.
Все пострадавшие имели колото-резаные ножевые проникающие ранения левой половины груди с повреждением разных анатомических структур сердца. Распределение последних по локализации представлено в таблице 3.
| Правый желудочек | Правое предсердие | Левый желудочек | Левое предсердие | Перикард | Верхушка сердца |
| 7 (21,9%) | - | 15 (46,9%) | - | 8 (25,0%) | 2 (6,2%%) |
Таблица 3. Локализация ранений сердца у суицидентов
У 8 пациентов (25 %) ранение сердца сочеталось с ранением левого легкого, у 2 – с ранением межреберной артерии и кровопотерей свыше 800 мл. У 6 – имели место торакоабдомиальные ранения, у 8 – множественные колото-резаные ранения – от 3 до 6 – груди, живота, шеи, конечностей.
Объем гемоторакса большой (свыше 1000 мл) установлен у 3 суицидентов, средний (500-1000 мл) у 17 и малый (100-500 мл) – у 13. Объем гемоперикарда 100 мл и более имел место у 5 больных, у 1 из них была гемотампонада сердца; менее 100 мл – у 6. В 12 наблюдениях гемоперикарда не было.
Больные доставлялись в экстренный оперблок, минуя приемное отделение, и были экстренно оперированы под общим обезболиванием. Во всех случаях проводилась переднебоковая торакотомия слева. У 25 больных она была дополнена перикардиотомией и ушиванием раны сердца. Еще у 2 пациентов ушивание миокарда не производилось из-за поверхностного линейного или точечного характера ранения. В 8 наблюдениях выявлено только ранение перикарда, что позволило ограничиться перикардиотомией и ревизией миокарда. Еще у 8 пациентов операция была дополнена ушиванием ран легкого.
У 6 в связи с торако-абдоминальным ранением была произведена лапаротомия.
Из этих 6 пострадавших у 3-х имелись проникающие ранения грудобрюшной преграды, у остальных – сочетание проникающих ран груди и живота при целости диафрагмы. В 3 наблюдениях не было повреждений внутренних органов живота, в остальных 3 имели место: ранение печени (1 набл.), ранение печени и поджелудочной железы (1 набл.), ранение селезенки (1 набл.). В этих наблюдениях было произведено ушивание ран печени, спленэктомия, дренирование брюшной полости.
После операции больные переводились в отделение послеоперационной хирургической реанимации, а затем, по улучшении и стабилизации соматического состояния, - в соматопсихиатрическое отделение для больных хирургического и травматологического профилей.
С первых суток поступления в институт больные осматривались психиатром, который определял диагноз. При отказе пациента от лечения он выявлял основания к оказанию недобровольной (по витальным показаниям) оперативной хирургической помощи, а также показания к переводу (недобровольному или добровольному) больного в психиатрическое (СПО ХБ) отделение.
При наличии психомоторного возбуждения и других грубых психических расстройств, психиатр назначал мягкую симптоматическую терапию с учетом соматического состояния пострадавшего. Решение о переводе из отделения послеоперационной хирургической реанимации (ПОХР) в СПО ХБ принималось при осмотре больного совместно руководителями этих отделений, а также хирургами СПО ХБ. Всем пациентам оказывалась комплексная соматопсихиатрическая помощь на всех этапах госпитального лечения. В СПО ХБ в их лечении принимали участие оперировавшие хирурги из разных хирургических клиник института, профессора и ведущие научные сотрудники этих и других клиник института. Таким образом, был соблюден принцип непрерывности и преемственности в лечебно-восстановительной тактике.
Всем больным назначался режим строгого психиатрического надзора с указанием на суицидальные тенденции. При психомоторном возбуждении, бредовых нарушениях и расстройствах сознания в дополнение к психофармакотерапии применялась щадящая фиксация в постели. Последняя позволяла обеспечить необходимый постельный режим, а также предотвратить опасные для здоровья и жизни действия пациентов, носившие намеренно суицидальный или невольный, бессознательный характер. Тем не менее, в 5 наблюдениях больные удалили себе катетер подключичной вены и дренажи из плевральной полости.
Клинико-психопатологическое исследование позволило установить наличие психических заболеваний во всех наблюдениях. Квалификация психического состояния проводилась с помощью Глоссария психопатологических синдромов и состояний ВНЦПЗ АМН СССР (30). Их структура представлена в таблице 4.
| Синдром | Количество |
| Депрессивный | 3,1 |
| Психопатоподобный | 21,9 |
| Бредовый в том числе: - паранойяльный - параноидный - парафренный |
75,0 25,0 43,8 6,2 |
| ВСЕГО: | 100,0 |
Таблица 4. Структура психопатологических синдромов у суицидентов с ранениями сердца
Как следует из приведенных данных, наибольшее количество составляли бредовые синдромы паранойяльной, параноидной и парафренной структур. Почти четверть составляли психопатоподобные синдромы, и лишь в одном наблюдении имела место витальная депрессия.
Изучение анамнеза психического заболевания с учетом объективных данных со слов родственников, сотрудников больных, следователей, а также медицинской документации, позволило установить большую длительность психической болезни, в среднем 15,5 лет (см. таблицу 5).
| Длительность заболевания в годах | |
| до 3 | - |
| 3-5 | 12,5 |
| 6-10 | 12,5 |
| 11-20 | 40,6 |
| 21-30 | 9,4 |
| 31-40 | 15,6 |
| свыше 40 | 9,4 |
| ВСЕГО: | 100,0 |
Таблица 5. Давность психического заболевания у обследованных пациентов %%
При нозологической диагностике в подавляющем большинстве наблюдений были определены расстройства шизофренического спектра. В соответствии с современной отечественной классификацией шизофрении (31) непрерывная параноидная шизофрения установлена в 5, приступообразно-прогредиентная – в 9, малопрогредиентная – в 16 наблюдениях.
Течение шизофрении у 16 больных было осложнено многолетней алкогольной зависимостью, и у 3 – зависимостью от наркотиков опийного ряда. Исключение составляла лишь группа больных непрерывной шизофренией и единственное наблюдение циклотимии.
Нозологическая классификация обследованных пациентов по МКБ-10, адаптированной РФ (32), представлена в таблице 6.
| Нозологические формы по МКБ-10 | Число |
| 1. Шизофрения и шизотипические расстройства (F 2, F 21): | 96,9 |
| 1.1. Параноидная шизофрения (F 20.0) | 37,5 |
| 1.2. Недифференцированная шизофрения (F 20.3) | 9,4 |
| 1.3. Шизотипическое расстройство (F 21) | 50,0 |
| 2. Аффективные расстройства (F 30-F 39): | 3,1 |
| 2.1. Циклотимия F 34.0 | 3,1 |
| ВСЕГО: | 100,0 |
Таблица 6. Нозологическая характеристика суицидентов
При отмеченной большой давности заболевания в большинстве наблюдений этот диагноз был установлен в нашей клинике впервые в жизни (22 больных или 68,8% набл.). И лишь в 3-х наблюдениях (9,4%) непрерывной шизофрении, 4-х (12,5%) приступообразно-прогредиентной и 2-х (6,3%) малопрогредиентной шизофрении больные ранее уже лечились с данными заболеваниями в психиатрических больницах и районных психоневрологических диспансерах. 1 из них был инвалидом 2-й группы вследствие шизофрении.
В анамнезе большинства больных юношеского возраста были выявлены стертые и соматизированные психические расстройства, имитировавшие разнообразную соматическую и неврологическую патологию. Вследствие этого пациенты длительно неадекватно лечились у врачей-соматологов с ложными диагнозами разных органических заболеваний, которых в действительности у них не было.
Другой особенностью течения этих заболеваний было частое сочетание с алкогольной или – реже – наркотической зависимостями, а также наличие частых психогенных провокаций основного заболевания. Вследствие этого при нередких в анамнезе суицидальных попытках они ошибочно диагностировались как страдающие алкоголизмом, наркоманией или психопатическими реакциями с демонстративной имитацией суицидальных попыток.
Таким образом, несмотря на большую давность психического заболевания у наших суицидентов и наличие в анамнезе повторных суицидальных попыток (от 2 до 13), подавляющее большинство из них не были правильно распознаны и не получали адекватной лечебно-восстановительной и профилактической суицидологической помощи.
Мотивы суицидальных попыток в большинстве наблюдений определялись, прежде всего, содержанием психотических (бредовых, галлюцинаторных) переживаний. Лишь у 7 больных они были спровоцированы психотравмирующей ситуацией, отражали ее содержание и носили психопатоподобный характер реакций. В одном из последних имела место демонстративно-психопатическая реакция с имитацией попытки самоубийства. Во всех остальных наблюдениях были истинные попытки самоубийства. Именно этим объясняется выбранный способ и локализация саморанения, поскольку обыденное сознание убеждено, что жизнь зависит, прежде всего, от сердца.
Без соматических осложнений лечение прошло у 5 пациентов, у остальных 26 были осложнения в интраоперационном и постоперационном периодах. В том числе посттравматический перикардит в 11 наблюдениях, пневмония – в 13, эмпиема плевры с нагноением послеоперационной раны – в 1. Длительные гидро- и пневмотораксы (свыше 3-х суток) – в 10 наблюдениях, временные нарушения проводимости и снижение кровообращения в миокарде в 16. Острый инфаркт миокарда у 3-х больных.
Умерли 3 пациента. Летальность, таким образом, составила 9,4%.
В одном случае – смерть на 7-е сутки от ранения левого желудочка сердца и одновременного травматического трансмурального инфаркта миокарда левого желудочка, развившегося во время операции; течение которого осложнилось двусторонней пневмонией и тромбоэмболией ветвей легочной артерии. Во втором наблюдении смерть на 4-е сутки от сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, развившейся в результате ранения и операции на сердце на фоне хронической ишемической болезни сердца с постоянной формой мерцательной аритмией и алкогольной миокардиоптией. В третьем наблюдении – смерть от тромбоэмболии легочной артерии вследствие тромбоза вен голеней после длительного (40 дней) периода соматических осложнений (левосторонняя эмпиема плевры, двусторонняя пневмония, перикардит, флегмона мягких тканей грудной клетки слева).
В послеоперационном периоде у 7 больных с наиболее тяжелыми осложнениями наблюдалось также утяжеление психопатологических синдромов. В 4 наблюдениях это были расстройства сознания по онирическому типу, соматогенно обусловленные, в 2-х из них в терминальных стадиях они приняли характер аменции. В 2 других наблюдениях шизофрении, осложненных хроническим алкоголизмом, наблюдались картины смешанного делирия с включениями синдрома Кандинского-Клерамбо. Еще в 1 развился вербальный псевдогаллюциноз, который ошибочно был расценен как металкогольный психоз.
Таким образом, чистых экзогенно-органических психозов и реакцией в понимании К.Бонгеффера, в том числе делирия и других металкогольных психозов, в наших наблюдениях не было.
В процессе комплексного лечения наших больных принимали участие все основные клиники и службы НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (1, 2 и 3 хирургические клиники, отделение послеоперационной хирургической реанимации, отделение неотложной кардиологии, отделение переливания крови и иммунологии, отделение восстановительного лечения и др.) Хирургическое лечение координировалось заместителем главного врача по хирургии докт. мед. наук Е.С.Владимировой, а также при обходах и консилиумах с руководителем отделения неотложной торакоабдомиальной хирургии профессором М.М.Абакумовым. Лечение кардиологических осложнений послеоперационного периода, включавших преходящие ишемии, острые инфаркты миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца, посттравматические перикардиты, проводилось совместно с клиникой неотложной кардиологии.
По завершении хирургического лечения, большинство больных было переведено в психиатрические больницы по месту жительства для долечивания, а остальные выписаны на амбулаторное лечение в РПНД с рекомендациями психиатрического учета и суицидологической профилактики.
В соматическом отношении у большинства пациентов в результате лечения наступило выздоровление, и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы возвратилось к уровню, имевшему место до попытки самоубийства.
Исследование соматопсихиатрической структуры и динамики у 32 суицидентов с ранениями сердца установило наличие эндогенных психических заболеваний, приведших к суицидальной попытке и возникших за много лет до ее совершения.
В подавляющем большинстве диагностирована шизофрения (46,9% наблюдений) и шизотипическое расстройство (50,0% наблюдений); в 1 наблюдении – циклотимия (3,1%). Эти диагнозы были установлены впервые в жизни в 68,8% наблюдений.
Наблюдавшиеся в постоперационном периоде экзогенно-органические расстройства по онирическому, аментивному и смешанному делириозно-параноидному типу представляли собой соматически обусловленные осложнения основного психопатологического процесса.
Летальность составила 9,4%.
Эффективность лечебно-восстановительной тактики зависит от координации ургентной соматопсихиатрической (хирургической и психиатрической) помощи на всех этапах стационарного лечения в клиниках Института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Остальным для этого является специализированное соматопсихиатрическое отделение для хирургических больных.