Европейский план действий по охране психического здоровья очередной раз подчеркнул роль неправительственных организаций в процессе реформирования различных секторов общества, осуществления принципа социальной справедливости, учета мнения потребителей услуг и т.п.. Эта тенденция в последнее время прослеживается во всех международных документах, однако в России роль гражданского общества еще в достаточной степени не осознана представителями государственной власти. Между тем, потенциал имеющихся неправительственных организаций достаточно высок, и его игнорирование не просто затрудняет процесс реформ, но делает их в принципе невозможными. Как сказал один из известных правозащитников по поводу проведения военной реформы, которая также идет фактически без всякой обратной связи с обществом: «Это все равно, что пытаться сшить костюм на нестандартную фигуру без примерки».
За последние 10-15 лет в стране появилось и эффективно работает множество общественных организаций, как профессиональных, объединяющих специалистов, работающих в сфере психического здоровья, так и непрофессиональных, заботящихся об улучшении качества помощи, соблюдении прав пациентов и повышении качества жизни людей с психическими расстройствами. Одна из таких организаций - Московский Клубный Дом «Душа человека» даже пыталась в конце 1990-х годов создать коалицию неправительственных организаций, работающих в сфере психического здоровья. Однако четко сформулировать общую объединяющую цель не удалось, и коалиция осталась только на бумаге. Тогда условия еще не созрели, сейчас – в период реформирования психиатрической службы страны – эта задача более чем актуальна. Условия участия неправительственных организаций в разработке и реализации политики психического здоровья населения, а также определении основных принципов работы психиатрической службы страны и реформирования психиатрических учреждений, приближения их к населению, в значительной мере зависят от нашей собственной активности.
Итак, что же могут сделать неправительственные организации для того, чтобы способствовать реформированию психиатрической службы, обеспечить гражданам «максимально возможный уровень психического здоровья» и соблюдение прав при оказании психиатрической помощи? Здесь следует учесть, что политика российских властей в отношении неправительственных организаций в течение последних лет претерпела весьма существенные изменения. Если в начале – середине 1990-х годов неправительственные организации достаточно широко сотрудничали с органами государственной власти, то с 1995 года постепенно начал нарастать режим закрытости, игнорирования, а в последнее время – дискредитации и попыток ликвидировать действительно независимые неправительственные организации. Новый закон о неправительственных организациях, вступивший в силу 18 апреля 2006 года, существенно расширяет возможности государственного контроля за их деятельностью, вводит их государственное регулирование. Возможности неправительственных организаций влиять на органы государственной власти и общественное мнение через СМИ, также существенно сократились.
Поэтому неправительственные организации России должны искать новые пути участия в жизни общества, использовать новые механизмы влияния на государственную власть, контроля за соблюдением прав человека. Важнейшим элементом этого процесса является использование международных механизмов воздействия на ситуацию, а также использование потенциала созданных в стране сетей неправительственных организаций, в том числе работающих в сфере психического здоровья. Мы считаем необходимым, чтобы ВОЗ расширяла контакты с неправительственными организациями и учитывала в своих решениях полученную от них информацию.
По нашему мнению, основные действия, которые могут предпринять НПО, работающие в сфере психического здоровья, сводятся к следующему.
1. Сотрудничество с международными организациями, имеющими право на контроль за соблюдением прав человека – напр.. Европейский Комитет по предотвращению пыток и жестокого или унижающего человеческое достоинство обращения и наказания, Комитеты ООН и т.д.
Представители НПА России встречаются с членами Европейского Комитета по предотвращению пыток во время каждого их визита в Россию и обеспечивают их независимой информацией о состоянии дел в российских психиатрических учреждениях, которую они потом можно проверить. В результате, инспекционные визиты становятся более целенаправленными, а составляемые затем отчеты и рекомендации – более конкретными и лучше учитывающими специфику российской действительности.
2.Составление альтернативных докладов в международные организации;
Российские неправительственные организации уже давно освоили практику написания докладов с оценкой официальных докладов, которые регулярно подает Правительство Российской Федерации в различные международные организации. Позитивным примером такой деятельности является представление в 2003 году в Комитет ООН по социально-экономическим и культурным правам альтернативного доклада, подготовленного коалицией правозащитных организаций, с участием НПА России (Россия: международные обязательства в области социально-экономических прав. – М., 2005; Russia: the International Obligations in the Field of Social and Economic Rights – Moscow, 2005).
В 1973 году СССР ратифицировал Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966), статья 12 которого гарантирует гражданам право на наивысший достижимый уровень психического здоровья (или право на получение качественной психиатрической помощи).
Согласно толкованию Комитета по экономическим, социальным и культурным правам ООН, это право включает следующие взаимосвязанные элементы:
1) Доступность – учреждения и услуги здравоохранения должны быть доступны каждому человеку в необходимом для него количестве (отсутствие дискриминации – доступность для всех; физическая доступность – физическая досягаемость для всех, особенно легко уязвимых и малообеспеченных слоев населения; экономическая доступность – принцип справедливости; доступность информации);
2) Приемлемость – соответствие принципам медицинской этики и культурным критериям;
3) Качество – высокое качество услуг, приемлемость с научной и медицинской точки зрения.
В представленном Россией в 2003 году четвертом периодическом докладе о выполнении Международного Пакта об экономических, социальных и культурных прав Российской Федерацией в большом разделе, посвященном ситуации в здравоохранении (120 пунктов), о психическом здоровье не было сказано ни слова, за исключением ссылки на законы «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и «О наркотических средствах и психотропных веществах», а также короткого уточнения в пункте об общей заболеваемости населения (п. 382): «... не снижается тенденция к росту психических нарушений, заболеваемости населения алкоголизмом». В ответ на специально сформулированный Комитетом ООН вопрос: «Какие меры принимаются для защиты прав пациентов психиатрических учреждений, особенно для того, чтобы они не подвергались какому-либо жестокому или унижающему достоинство обращению?», последовало пространное изложение некоторых положений закона о психиатрической помощи, включая даже указание на то, что «государством создается независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах» (ст. 38). Добавить, что указанная в законе Служба в течение более 10 лет так и не создана, российские официальные лица не посчитали нужным.
В альтернативном докладе, представленном в Комитет ООН российскими неправительственными организациями была дана развернутая картина состояния дел по всем статьям Пакта, а также сделаны критические замечания по поводу представленных официальных данных. В комментариях к 12 статье относительно права граждан на наивысший достижимый уровень психического здоровья, в частности, отмечалось, что «финансирование психиатрической помощи осуществляется на недостаточном уровне; специальные психогериатрические и сомато-психиатрические койки развернуты лишь в четвертой части регионов России; реализация принципа приближения психиатрической помощи к населению затруднена большим количеством регионов с низкой плотностью населения и неразвитостью транспортных связей, и значительная часть населения России (Европейский Север, Восточная Сибирь и Дальний Восток не имеет возможности своевременного получения психиатрической помощи». Говорилось и о том, что последняя программа совершенствования психиатрической службы не предусматривает ни строительства новых, ни существенной модернизации имеющихся психиатрических учреждений, как не планирует и создания общежитий для лиц с психическими расстройствами, утративших социальные связи. Все эти материалы на русском и английском языках доступны на сайте: www.seprava.ru.
В качестве причин бедственного положения в области здравоохранения в России, помимо традиционной недостаточности финансирования, неправительственные организации назвали сохраняющуюся закрытость и командно-административной характер системы здравоохранения. По мнению экспертов, ее отличают следующие особенности:
- неэффективно используемые ресурсы;
- игнорирование пациента, как центральной фигуры здравоохранения, и его прав;
- игнорирование предложений общественных организаций;
- отсутствие конкуренции;
- закрытость – информационная, оценочная, статистическая, научная и пр.;
- отсутствие статистики врачебных ошибок, их объективного анализа и самокритики, позволяющей отрасли развиваться;
- корпоративность – невозможно добиться правдивого рассказа о том, что произошло с тем или иным пациентом, не существует независимых от системы здравоохранения экспертных учреждений, способных объективно по закону оценить качество медицинской помощи.
Содержание представленных докладов настолько отличалось друг от друга, что один из правозащитников, участвовавших в заседании Комитета в качестве наблюдателя, сказал: «Такое впечатление, что мы с нашим правительством живем в разных странах». Комитет ООН высоко оценил работу неправительственных организаций, и включил некоторые их данные в заключительные рекомендации Российской Федерации. В своем заключительном слове председатель Комитета г-жа Вирджиния Дандан заявила, что альтернативный доклад российских НПО – «лучший доклад НПО за всю историю Комитета и послужит в будущем моделью для других организаций».
3. Мониторинг ситуации в стране, включая мониторинг законодательства, на основе использования сетей региональных организаций.
НПА России постоянно проводит мониторинг законодательства, отслеживая принятие новых законодательных актов и комментируя их в своем журнале. Разветвленная сеть региональных представителей позволяет своевременно откликаться и на региональное законотворчество, если оно нарушает права людей с психическими расстройствами или право на психическое здоровье. Последний пример – публикация в 1-ом выпуске журнала за 2006 г. критического комментария руководителя юридической службы НПА России Ю.Н.Аргуновой по поводу нормотворческих инициатив министерства здравоохранения Республики Татарстан относительно создания банка данных о лицах, состоящих под наблюдением психиатра.
Проведенный НПА России и Московской Хельсинкской группой совместно с сетью региональных правозащитных организаций в 2003 году мониторинг соблюдения прав человека в психиатрических учреждениях страны стал первым примером крупномасштабного общественного контроля за деятельностью государственных учреждений в области психического здоровья, позволил выявить имеющиеся болевые точки в деятельности стационарной психиатрической службы и разработать соответствующие рекомендации по их устранению. Проведение таких мониторингов должно превратиться в повседневную практику контроля, необходимого для соблюдения прав пациентов и дальнейшего совершенствования психиатрической помощи.
4. Тщательное документирование отдельных случаев нарушения прав человека в области психиатрии, использование их в качестве прецедентных для обращения в российский суд (в том числе Конституционный), Европейский Суд, международные организации.
Так выигранное заявительницей с помощью екатеринбургской общественной организации «Сутяжник» дело «Ракевич против России» позволило не только вынести решение о недопустимости недобровольного содержания и лечения человека в психиатрическом стационаре без соответствующего судебного решения, но и приблизить российское законодательство в области психиатрии к европейским стандартам. Экспертиза законопроекта о наделении гражданина правом самостоятельно обращаться в суд с жалобой на недобровольное стационирование была опубликована в последнее выпуске Независимого психиатрического журнала, а сам законопроект в ближайшее время поступит в на обсуждение Государственной Думы.
5. Подготовка ежегодных докладов по соблюдению прав пациентов психиатрической службы и распространение их среди депутатов Государственной Думы, членов Правительства и др. органов государственной власти.
Подготовка ежегодных докладов, как общих - по всем направлениями соблюдения прав человека, так и тематических – по отдельным сферам нашей жизни, - одно из основных направлений деятельности неправительственных организаций. Практика подведения итогов в конце года дисциплинирует как государственные органы, деятельность которых отражается в отчетах, так и общественные организации, которые эти отчеты составляют. Совместное обсуждение докладов позволяет сблизить позиции, определить сферы сотрудничества и наметить возможные совместные действия. Распространение докладов среди ответственных представителей законодательной и исполнительной власти обеспечивает их той обратной связью, которая необходима для того, чтобы не отрываться от реальной ситуации и корректировать свою деятельность с учетом нужд общества.
6. Инициирование общественных слушаний в Государственной Думе РФ по наиболее важным вопросам психического здоровья.
7. Создание коалиций неправительственных организаций для продвижения идей по защите прав пациентов.
8. Сотрудничество с организациями пациентов и их родственников в деле улучшения качества психиатрической помощи и уменьшения стигматизации.
9. Выпуск популярной литературы для населения, направленной на преодоление недоверия к психиатрии и психиатрам, дестигматизацию лиц с психическими расстройствами.
Выпущенный несколько лет назад Независимой психиатрической ассоциацией России комплект популярных брошюр для населения «Что нужно знать о психическом здоровье?» оказался чрезвычайно востребованным как населением в целом, так и профессионалами в области психического здоровья. Со всех концов страны нам приходят благодарности за эту работу и предлагаются новые темы для освещения. Между тем, брошюры были изданы на средства, выделенные Институтом Открытое Общество (Фонд Сороса), «враждебной организацией», буквально выдавленной из страны. А вот наше правительство, министерство здравоохранения и социального развития, региональные органы исполнительной власти денег на программу просвещения населения в области психического здоровья и дестигматизации людей с психическими расстройствами не выделяют. Наша общая задача – найти средства на издание и бесплатное распространение популярной литературы по психическому здоровью, прежде всего, в учебных и медицинских учреждениях.
10. Сотрудничество с правозащитными организациями в деле защиты прав пациентов.
Многие правозащитные организации грешат выраженной антипсихиатрической направленностью, и порой не только обостряют своей деятельностью и без того напряженные отношения между обществом и психиатрической службой, но вредят тем, кто обращается к ним за помощью. Однако это не значит, что следует вступать с ними в отношения конфронтации. Опыт проведения мониторинга показал, что непосредственное знакомство правозащитников с деятельностью психиатрических учреждений, диалог с представителями психиатрической службы существенно улучшили взаимоотношения психиатров и правозащитников. Правозащитники перестали смотреть на психиатров как на злодеев, которые мечтают только о том, чтобы упрятать человека в «психушку», «заколоть лекарствами» и «отнять квартиру». А психиатры увидели, что отношения сотрудничества гораздо выгоднее и могут принести пользу и пациентам, и им самим.
11. Сотрудничество с государственными правозащитными структурами – Уполномоченным по правам человека в Российской Федерации, Советом при Президенте РФ по содействию развитию институтов гражданского общества и соблюдению прав человека, и использование их возможностей для улучшения ситуации с соблюдением прав пациентов.
Именно конструктивное сотрудничество НПА России и других общественных организаций с Уполномоченными по правам человека в Российской Федерации – О.О.Мироновым и В.П.Лукиным сделало возможным реализацию статьи 38 закона о психиатрической помощи о создании Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Идея о создании Службы под эгидой Уполномоченного по правам человека в РФ прошла все необходимые согласования, подготовленная поправка в закон об Уполномоченном в ближайшее время поступит в Государственную Думу РФ, а НПА России уже проводит семинары по основам психического здоровья и правовым основам оказания психиатрической помощи для сотрудников аппаратов уполномоченных по правам человека, как наиболее вероятных сотрудников этой Службы.
Поддержка государственных правозащитных структур позволяет при необходимости быстро организовать проверку жалоб, особенно если они касается массового и грубого нарушения прав человека. Заседания Совета при Президенте РФ по содействию развитию институтов гражданского общества и соблюдению прав человека под председательством Эллы Памфиловой превратились в своего рода переговорную площадку между высокопоставленными представителями государственной власти и гражданского общества. Здесь они встречаются на равных и – в отличие от многих других мест – пытаются понять друг друга и найти взаимоприемлемые пути решения общих проблем.
12. Сотрудничество с независимыми СМИ и использование Интернет-сайтов для распространения информации о случаях нарушения прав пациентов и своей деятельности.
Сотрудничество с представителями средств массовой информации – актуальная проблема неправительственных организаций. Повышенный интерес к нарушениям прав человека и деятельности правозащитных организаций, характерный для 1990-х годов, постепенно сменился вниманием лишь к ярким злоупотреблениям, «жареным» фактам, и полным игнорированием или даже попыткой очернения деятельности правозащитников. Тем не менее, НПА России продолжает попытки вовлечь журналистов и, особенно, тележурналистов в кампанию по пропаганде психического здоровья и дестигматизации людей с психическими расстройствами. Пока, к сожалению, больших успехов добились антипсихиатрические организации, в частности, Гражданская комиссия по правам человека. Тезис о том, что «здоровых людей помещают в психиатрические больницы» (как утверждают некоторые правозащитные организации), звучит гораздо заманчивее для представителей СМИ, чем наши скучные разъяснения о том, что при помещении нездоровых людей в психиатрические больницы случаются нарушения закона и прав пациентов. Пока мы не научимся преподносить журналистам нужную нам информацию в привлекательном для них виде, антипсихиатры будут опережать нас в масс-медийном пространстве.
Серьезным ресурсом распространения независимой информации стал правозащитный портал – Права человека в России: human rights on line – www.hro.org Созданный в конце 1990-х годов молодыми сотрудниками Российского исследовательского центра по правам человека, впоследствии организовавшими правозащитную организацию «Информационная правозащитная сеть», он стал признанным лидером в сфере использования инновационных технологий в Интернете, а для всех нас – основным источником получения важной информации о соблюдении прав человека в России. Подписка на бесплатную сводку новостей доступна каждому желающему. НПА России создала Интернет-версию своего журнала, и публикует на своем сайте (www.npar.ru) некоторые новости. В планах – создание Интернет-библиотеки и правовые консультации по вопросам психического здоровья.
13. Поиск и установление взаимодействия с конкретными государственными служащими, отвечающими за формирование и выполнение политики в области психического здоровья и открытыми для сотрудничества с НПО.
14. Проведение общественных кампаний в поддержку психического здоровья и реформирования службы психиатрической помощи.
Перечисленные направления деятельности НПО – лишь часть того, что можно сделать. По некоторым из них Независимая психиатрическая ассоциация России продвинулась далеко вперед и уже имеет значительный опыт, которым готова поделиться со всеми заинтересованными сторонами. Другие требуют дополнительного развития. Важно помнить, что заметное возрастание роли неправительственных организаций – современная тенденция во всем мире. Она не случайна. Общество в целом делается намного более гуманным, благополучным и экономнее организованным. Попытки перевести общественные организации на управляемый режим, подменить их искусственно созданными, - давняя неизменно проигрышная позиция приоритета сиюминутного. Выход на надежную и перспективную дорогу развития лежит через построение гражданского общества, развитие его самоорганизации, инициатив, активности, а это – в свою очередь – зависит от каждого из нас. Пока мы не преодолеем в себе синдром так называемой «обученной беспомощности», выработанный долгими годами жизни в советскую эпоху, мы не сможем стать равноправными партнерами государственных структур в деле формирования ответственной политики в области психического здоровья, в деле реформирования психиатрической службы на благо тем, кто пользуется ее услугами.