Каким образом человек становится психиатрическим пациентом? Активного выявления больных путем тотальных психиатрических осмотров не происходит (и хорошо). В части случаев пациент может обратиться сам, что обычно говорит о достаточно высоком уровне критики и преимущественно непсихотическом характере расстройств. В «большой психиатрии» инициатором обращения к психиатру выступает ближайшее социальное окружение, как правило, члены семьи. В случаях явно неадекватного, «психотического» поведения, когда имеют место нелепые поступки, галлюцинации, бред, грубые аффективные нарушения, нарушение ясности сознания, – как бы все ясно: осмотр психиатра, а во многих случаях и госпитализация попросту необходимы. Но во многих случаях обращение к психиатру связано с не столь драматичными нарушениями, а с какими-то, как мы нередко говорим, «поведенческими нарушениями», т.е. человек ведет себя как-то «не так». Кто же первым замечает и решает, что он ведет себя «не так» и в чем это «не так»? Обычно это происходит в семье: ее члены решают, что поведение одного из них по каким-то причинам их не устраивает. Сам же будущий пациент во многих случаях утверждает обратное: что «не так» ведет себя не он, а, наоборот, окружающие. То есть имеет место конфликт, столкновение интересов, социальная коллизия. Правильнее в таких случаях говорить не о «нарушении поведения» индивида, а о нарушении отношений между ним самим и его окружением. Тем не менее, протагонистом, т.е. главным героем разыгрывающейся драмы, становится один человек. У семейных психотерапевтов принято говорить в таких случаях о выделении идентифицированного пациента. Грубо говоря, семья назначает одного из своих членов на роль «козла отпущения». Далеко не всегда идентифицированный пациент действительно является наиболее проблемным участником конфликта (мне припоминаются случаи, когда госпитализированный в экстренном порядке «пациент» и инициатор этой госпитализации после беседы с психиатром менялись местами)...
Итак, пациент выделен. Почему же обращаются именно к психиатру, к представителю медицины, а не в другие инстанции, занимающиеся нарушениями поведения и нарушениями отношений в широком смысле, – к психологу, педагогу, воспитателю, полицейскому, судье и т.д.?
Во-первых, в общественном сознании все более укореняется мнение, будто множество проблем можно легко, особо не напрягаясь самому, решить медицинским путем. Это в свою очередь связано отчасти с реальными успехами «большой» медицины, отчасти с широкой рекламой парамедицинских практик типа «кодирования», «дачи установок», «снятия порчи» и т.д.
Всем нам знакомы просьбы родителей, вроде такой: «Доктор, а вы гипнозом не занимаетесь? Не могли бы сыну внушить, пока он у вас в больнице лежит, что нас, родителей, уважать надо, и что пить надо бросить...» Честное слово, не преувеличиваю.
А раз такие проблемы будто бы разрешимы медицинским путем, они вовсе и не проблемы нарушения отношений, за которые ответственны все члены семьи, а попросту болезнь, поразившая только идентифицированного пациента. С другой стороны, с повседневной точки зрения, любое «ненормальное», т.е. необычное, уклоняющееся от конвенциональной нормы, поведение считается «сумасшествием», болезнью. Это точка зрения «заказчика услуг».
Во-вторых, сами медики «создают» новые болезни. В психиатрии это происходит следующим путем: описывается какой-то более или менее устойчивый поведенческий паттерн как набор неких симптомов, выясняется, что с наличием этого паттерна коррелируют какие-то физиологические или психологические особенности данного человека. Все это как бы дает право обозначать такой симптомокомплекс как некий диагноз, наличие диагноза дает право говорить о наличии болезни!.. Надо сказать, что такой подход во многих случаях используется в МКБ-10 (в отличие от предыдущих пересмотров этой классификации) и DSM-IV.
Примерно у половины американцев в течение их жизни разовьются психические расстройства – таков результат обширного дорогостоящего исследования [8]. Психиатр Пол Макхью прокомментировал это следующим образом: «Расстройства психики у 50% американцев? Это шутка?.. Проблема в том, что руководство по диагностике, которым мы пользуемся в психиатрии, постоянно расширяется. Очень скоро придумают синдром толстых ирландцев с бостонским акцентом, и я окажусь душевнобольным» (по материалам сервера Medlinks.ru).
Это явление принято называть медикализацией немедицинской и парамедицинской проблематики. В психиатрии это происходит главным образом в области межличностных отношений, в первую очередь – внутрисемейных.
Курт Шнайдер: «...психические аномалии делятся на непатологические и патологические. (...) И "болезненным" (патологическим) мы называем психически аномальное тогда, когда оно объясняется патологическими органическими процессами. Без подобного обоснования обозначение психической или чисто социальной необычности как "патологической" имеет значение лишь в качестве картины...» [6]
Г.К. Ушаков (1987) обращает внимание на наличие двух типов девиаций – патологические (препатологические) состояния, отражающие «болезненную перестройку функций центральной нервной системы», и непатологические, «не имеющие прямого отношения к клинике, но негативные в социальном отношении...» [5]
Александровский Ю.А.: «В отрыве от клинико-психопатологического анализа нарушения поведения человека могут расцениваться с социальной, правовой, морально-этической, но ни в коем случае не с психиатрической точки зрения. К сожалению, вслед за описанием множества вариантов девиантного поведения, в том числе и у психопатических личностей, в настоящее время можно наблюдать определенную экспансию ложнопсихиатрического (без врачебного клинико-психопатологического анализа) подхода к их трактовкам». [1]
Об опасности данного явления говорит психиатр Duncan Double: «Thomas Szasz утверждал, что "классифицирование мыслей, чувств и способов поведения – это логическая и семантическая ошибка". (...) Диагнозы – это не болезни. (...) Повседневные проблемы, рассматриваемые как вотчины других социальных сфер, "медикализируются" психиатрией. Психиатрическая помощь начинает выполнять функцию панацеи от многих личностных и социальных проблем». [7]
В-третьих, врач в глазах окружающих и в своих собственных глазах является «представителем самой гуманной профессии» и т.д., что «обязывает помогать страждущим в любой ситуации». Это делает его, особенно при наличии определенных особенностей характера, уязвимым объектом манипуляций (подробней об этом мы поговорим несколько позже).
«Доктор, сделайте хоть что-нибудь...», – и идентифицированный родственниками пациент становится пациентом психиатрического стационара. На вопрос: «Почему? Ведь в госпитализации не было нужды», – коллега ответит: «Маму жалко...» Юмор в том, что нередко именно мама и является причиной, скажем так, проблемного поведения «пациента».
Итак, «идентифицированный пациент» на приеме у психиатра. Насколько объективна психиатрическая диагностика?
Ранее цитированный Duncan Double [7] ссылается на классическое исследование Rosenhan. В этом исследовании "псевдопациенты" добивались госпитализации в различные больницы, предъявляя единственную жалобу – слышание голоса, который говорил "пустой", "пустота" или "порыв ветра". При поступлении в психиатрическое отделение каждый псевдопациент прекращал симулировать симптом. Каждому из них был поставлен диагноз, в основном "шизофрения". В дальнейшем персонал больницы был проинформирован о том, что в какое-то время в течение следующих трех месяцев будет предпринята попытка госпитализировать одного или нескольких псевдопациентов. Ни одной такой попытки на самом деле не предпринималось. Однако несколько сотрудников больницы считали, что примерно 10% пациентов из 193 реальных были псевдопациентами. В результате Rosenhan пришел к выводу, что психиатрический диагноз во многом субъективен.
Действительно, простите за каламбур, психиатрическая диагностика в силу объективных причин носит во многом субъективный характер (и нужно еще хорошо понимать и принимать как данность, что, как ни в какой другой области медицины, она носит еще и вероятностный характер). Это чувствуют и сами психиатры. Отсюда исходят нередкие попытки «подпереть» диагноз как бы объективизирующими методами: данными психологического тестирования (хотя, например, диагностика личностных особенностей должна опираться в первую очередь на собеседование и анамнез, а данные тестирования должны оцениваться лишь в вероятностном ключе), консультациями узких специалистов (хотя, к примеру, выявление неврологических симптомов поражения ЦНС еще не дает права говорить об органической природе данного психического расстройства), данными инструментальных методов (хотя, например, у больных с тяжелейшими психическими расстройствами может быть нормальная ЭЭГ и наоборот). Субъективность диагностики порождает определенные проблемы. Например, некоторым пациентам удается некоторое время симулировать психические заболевания с целью уклонения от уголовной ответственности. Но такие случаи единичны. Чаще бывает наоборот: либо диагноз устанавливается пациенту без грубых психических расстройств вопреки его желанию; либо диагноз устанавливается «с перехлестом»; либо при верно установленном диагнозе «с перехлестом» принимаются решения о необходимости госпитализации, проведения лечения, диспансерного наблюдения и т.д.
Далее. Предварительный диагноз установлен. Решается вопрос о дальнейшем ведении пациента: госпитализации, диспансерном учете и т.д. Пациент может дать согласие на госпитализацию вполне добровольно. Всегда ли госпитализация в таких случаях действительно необходима? В некоторых случаях такие пациенты могут преследовать скрытые цели: уход от ответственности (например, годами не ходивший на прием пациент при совершении чего-то уголовно наказуемого вспоминает о «статье в военном билете», попавший в медвытрезвитель первым делом заявляет, что он инвалид, желающие получить или продлить группу инвалидности набирают нужное число госпитализаций и т.д.). Многие случаи вынужденно «добровольной» госпитализации связаны с прохождением экспертизы, трудовой или военной. Большинство таких пациентов имеют расстройства непсихотического уровня. Почему-то большая их часть госпитализируется. Проведение всех видов назначаемых им исследований вполне возможно в амбулаторных условиях. Требование якобы необходимого для МСЭК «стационарного обследования» явно некорректно. Формальное выполнение этого требования возможно в условиях дневного стационара. Кстати, большая экономия бюджетных денег, но кто бы их считал... Тем более некорректно говорить больным, находящимся в длительной ремиссии, что они «давно не лежали в стационаре» и что это может привести к отказу в продлении группы инвалидности, тем самым вынуждая их к аггравации и симуляции расстройств, к переживанию стресса госпитализации. Направленные на обследование призывники в подавляющем большинстве госпитализируются, что также является в корне неверным: сами призывники страдают от пребывания в психиатрическом стационаре, действительно больные страдают от поведения призывников. Во многих случаях «добровольное согласие» дается под давлением родственников или «сочувствующего» им врача.
Недобровольные меры (освидетельствование, госпитализация). Показания к ним достаточно четко прописаны в Законе о психиатрической помощи Республики Казахстан [2] (весьма близком к соответствующему закону РФ): «непосредственная опасность для себя и окружающих», «беспомощность при отсутствии надлежащего ухода», «существенный вред здоровью при оставлении без психиатрической помощи». Почему-то нередко «забывают», что оговоренные в Законе показания для недобровольных мер распространяются только на лиц «с тяжелым психическим расстройством». Это понятие в Законе не определяется, но, по сути, должно трактоваться как расстройство психотического уровня (т.е. когда имеется критерий недееспособности – невозможность отдавать отчет своим действиям или руководить ими в силу психического заболевания или слабоумия). Предлагаемая трактовка представляется нам наиболее адекватной, хотя, справедливости ради, отметим, что данное понятие можно толковать и по-другому [4]. Это лишний раз говорит о необходимости четкого определения в законе столь ключевого понятия. В любом случае недобровольные меры не должны распространяться на пациентов с расстройствами непсихотического уровня. Несоблюдение этого условия приводит к полному произволу. В частности и прежде всего такие нарушения происходят при госпитализации пациентов с психопатическими и психопатоподобными расстройствами. Нельзя недобровольно госпитализировать психопата по жалобе на семейные конфликты или пьянство – тем не менее, это делается сплошь и рядом! Еще одно постоянно практикуемое нарушение: выдача участковым психиатром заочного направления на госпитализацию по жалобе родственников. Ясно, что раз пациент не хочет сам идти на прием, подразумевается недобровольная госпитализация, которой должно предшествовать освидетельствование – также недобровольное. Решать такой вопрос, не осмотрев больного – это и прямое нарушение Закона, и уклонение от своих служебных обязанностей.
Далее. Пребывание пациента в стационаре. Не следует забывать, что госпитализированный на добровольных основаниях пациент в любой момент вправе потребовать выписать его и его требование должно быть удовлетворено, либо должна быть обоснована недобровольная госпитализация. Назначение лечения: необходимо информированное согласие. Препараты не должны назначаться в целях «воспитания» или «наказания», хотя такое случается нередко.
Как показывают исследования, назначение нейролептиков в высоких дозах больше связано с прошлой репутацией пациентов и различиями в характеристиках врачей, чем с текущим состоянием первых. [9]
Если пациент, наскандаливший в отделении, получил «за это» галоперидол вплоть до развития у него экстрапирамидных расстройств, рассуждать о «комплаентности» в отношении его и наблюдавших экзекуцию пациентов бессмысленно. Перевод больного в загородную психиатрическую больницу без его согласия в большинстве случаев является прямым нарушением Закона, гарантирующего право на получение психиатрической помощи по месту жительства. Как правило, не преследуется цель как-то улучшить состояние больного: либо родственники хотят «проучить», «наказать» или попросту избавиться от больного («подержите его там подольше»), либо психиатрическое учреждение таким образом «устраняет неудобного пациента». Столь же некорректны угрозы врача «отправить за город». Кстати, текст Закона о психиатрической помощи в стационарах обычно отсутствует, хотя это предписывается этим самым Законом.
Амбулаторное ведение пациентов. Диспансерное наблюдение и учет – об этом в свое время говорилось достаточно много. Во всяком случае для больных со стойкими резидуальными расстройствами, не получающих медикаментозного поддерживающего лечения и не вовлекаемых в какие-либо реабилитационные программы (а это, как вы знаете, совершенно на нуле) – диспансеризация бесполезна. А во многих случаях и вредна, т.к. мешает той самой адаптации, которой по идее должна способствовать. Да что говорить, если мне не раз приходилось слышать, как коллеги пугают пациентов именно взятием на диспансерный учет...
Другие решаемые психиатрами вопросы – освобождение от занятий, от экзаменов, обучение на дому, оформление пособий, решение вопросов о возможности работать по данной специальности, освобождение от службы в армии и т.д. – всегда ли их решение связано с достижением основополагающей цели – улучшить состояние пациента, степень его социальной адаптации, качество жизни (как модно стало говорить)?
Что общего во всех этих, знакомых всем нам сложностях и несуразностях нашей работы? Во всех этих взаимодействиях участвуют три стороны: пациент, его ближайшее социальное окружение (как правило, члены семьи) и врач.
Образуется триада пациент – родственники – врач:
Внешне все выглядит вполне пристойно: пациент болеет, родственники стараются ему помочь, призывают на помощь врача, врач лечит. Несуразности же обусловлены тем, что все стороны при этом могут преследовать, в общем-то другие, скрытые, цели. Пациент либо восстает против родственников, либо пытается уйти от ответственности (что истолковывается как болезнь), родственники либо пытаются возвратить пациента под свой контроль, либо переложить ответственность за ситуацию на него (т.е. воспитать, наказать, проучить). Обе стороны для подкрепления своих позиций стараются заполучить в союзники врача. Врач в такой ситуации обычно принимает на себя патерналистскую роль – он мудрый, всезнающий, способный решить любые проблемы, поучает и пациента и его родственников. Тем самым удовлетворяются потребности врача в признании, доминировании и т.д. При внешней выигрышности своей роли врач, по сути, является объектом манипуляций и со стороны пациента, и со стороны его родственников. Пациент в лучшем случае воспринимает происходящее как есть (т.е. как систему манипуляций), «как бы» принимает правила игры, начинает манипулировать сам. В худшем случае (а чаще это происходит с детьми и подростками) он всерьез принимает медицинскую парадигму как универсальную объяснительную систему всего с ним происходящего, роль больного становится его главной ролью, частью его личности (деформирующей ее частью), т.е. по сути он действительно становится больным. Но и в том, и в другом случае это не ведет к внутренним изменениям, к принятию ответственности на себя, что было бы единственным путем решения проблемы. Родственники вместо трудного налаживания отношений с пациентом перекладывают ответственность за происходящее на врача, а иногда попросту используют его для достижения вполне корыстных целей.
Таким образом, отношения в каждой паре субъектов взаимодействия носят манипулятивный характер и, по сути дела, преследуют цель «перекладывания ответственности» друг на друга. При желании можно рассмотреть возможные варианты взаимодействий в этой системе с позиций транзактного анализа – картина, наверное, получится забавная. Являясь «выгодной» для всех, система становится самоподдерживающейся. Но проблема адаптации пациента в ней не решается и решиться не может. Система неэффективна.
Собственно, чем плоха модель медикализации немедицинской проблематики? Именно тем, что она неэффективна. Единственный способ разрешения проблем в области межличностных отношений – принятие ответственности за них на себя каждой из сторон конфликта. Здесь можно помочь себе, лишь принимая на себя ответственность за свои поступки, помочь другому, давая ему возможность ответственного принятия решений («помочь, отдавая ответственность» – Львова О.Г.). Перекладывание ответственности на болезнь (мифическую или даже реальную), неоправданные надежды на некие чудодейственные способы лечения лишь усугубляют проблему.
Хочется опять цитировать классика (Курт Шнайдер): «...выражение "страдать неврозом" слишком легко освобождает "невротика" от ответственности, которую он должен на себя брать. Человек не страдает неврозом, а является невротиком. Осознание этого – первое, чему он должен научиться, если хочет выздороветь». [6]
«Причина того, что встречается так много фальшивых или ставших фальшивыми депрессий, заключается, вероятно, в следующем: сорт людей, которые с горем идут к врачу, мы можем в общем назвать негативным. Предыдущим поколениям не пришло бы в голову считать скорбь "болезнью" и таким способом избавляться от нее. И недаром и в наши дни это вызывает сопротивление у зрелого человека, который воспринимает свою судьбу как стоящую перед ним задачу и принимает ответственность за нее на себя». [6]
D. Double: «Неблагоприятное следствие биомедицинской модели состоит в том, что она усиливает тенденцию верить в то, что люди бессильны что-либо предпринять в отношении своего состояния. (...) Обращение к лекарственной терапии не побуждает брать на себя личную ответственность и таким образом ухудшает подспудные трудности, которые она должна была облегчить. (...) Помощь в стиле "сделай сам" более привлекательна». [7]
Психиатр должен оставаться в рамках медицинской, терапевтической, психотерапевтической модели, не вовлекаясь в манипуляции, т.к. сам он при этом становится объектом манипуляций. Т.е. он не должен браться за решение не свойственных ему задач (как бы заманчиво это не было!), в частности таких, как морально-нравственная и, тем более, юридическая оценка поведения пациента, выполнение воспитательно-исправительно-карательных функций и т.д. Лозунг «психиатрия есть социальная практика» в данном случае служит лишь прикрытием. Не следует забывать, что такого рода «гиперсоциальность» явилась причиной позорного изгнания советских психиатров из Всемирной Ассоциации...
В чем я вижу социальную роль психиатрии? Это защита интересов пациента в неблагоприятной социальной среде, помощь в приспособлении его к этой среде, восстановление разрушенных социальных связей (социальная реабилитация) и создание новых (неоабилитация – А.Л. Катков, Ю.А. Россинский [3]). А при ложно понятой «социальности» на психиатрию возлагается еще и функция «социальной защиты», т.е. «защиты общества от больного», вплоть до придания психиатрической службе роли структуры, силовыми методами контролирующей антисоциальное поведение больных. Для контроля уклоняющегося поведения есть другие специализированные структуры. Отбившимся от рук ребенком или подростком прежде всего должны заняться родители, воспитатели, педагоги. Помощь в этом им могут оказать консультирующие психологи, психотерапевты, причем ведущей моделью помощи должен быть паритет ответственности обеих сторон. И лишь при явных и грубых психических нарушениях, обусловливающих уклоняющееся поведение, должны подключаться психиатры с их преимущественно медико-биологическим подходом, использованием арсенала психотропных средств. Тогда не будет происходить казусов, вроде госпитализации в острое психиатрическое отделение совершенно нормального подростка из «семейного» детского дома только из-за того, что он заглядывал под юбки сверстницам, а воспитательница (так называемая «мама»!) не придумала ничего лучшего, как обращение к психиатру. Противоправным поведением должны заниматься полиция, прокуратура, суд, даже если правонарушитель является психически больным (в конце концов, он, если только не лишен дееспособности, имеет равные со здоровыми права и обязанности тоже). Противозаконен отказ в возбуждении уголовного дела на основании лишь того, что правонарушитель состоит на учете у психиатра (тем более с передачей материалов «для принятия мер» в диспансер, по определению не являющийся карательным органом). Это развращает больных и подрывает репутацию психиатров. Если же в ходе разбирательства встают вопросы о возможности содержания под стражей или помещении до суда в психиатрический стационар, о вменяемости – пути их разрешения четко прописаны в законодательстве.
Припоминается фантасмагорический случай из практики. Больной шизофренией, проживающий в большой семье, сбрасывает с балкона одну из своих бабушек. Исход смертельный. Родственники обращаются в полицию, но та никаких мер не предпринимает, ссылаясь на то, что больной «на учете в ПНД». Жизнь продолжается, но больной начинает проявлять аналогичные намерения в отношении второй бабушки. Вторично безуспешно обратившись в полицию, родственники приходят к психиатру. Не получив вразумительного ответа в полиции и помянув Хармса («Когда вывалилась шестая старуха, мне надоело смотреть на них, и я пошел на Мальцевский рынок...») я обратился в прокуратуру, и только тогда ситуация должным образом была разрешена...
В противном случае психиатрия становится «помойным ведром», куда сбрасываются (простите еще раз за невольный каламбур) различные нерешенные в других областях и, собственно, не относящиеся к области психиатрии проблемы. Недаром говорят, что обычный хирург знает, как оперировать, хороший – когда это надо сделать, а лучший – когда операция не нужна.
Могу предложить следующие концептуальные положения модели социально-реабилитационного подхода в моем понимании (по сути, они составляют «этический кодекс» психиатра):
Мы перечислили в основном то, «чего не следует делать». Более конкретная и «позитивная» часть концепции – «что нужно делать» – тесно связана и напрямую вытекает из вышесказанного:
Реализовать предлагаемую модель помощи и очень просто, и очень сложно. Она не требует больших изменений в законодательной, нормативной базе, в основном не требует дополнительных финансовых средств и штатов и т.д. Но она требует перестройки действующей парадигмы, изменения образа мышления, внутреннего преобразования от каждого, в ней участвующего, чего, понятно, никаким приказом не сделаешь. На первом этапе надо постараться хотя бы не допускать имевших место нарушений. Следует признать, что полноценная реализация такой программы возможна лишь «сверху», так как без централизованной, исходящей из единой концепции, административной поддержки провести такую перестройку практически невозможно.
Но реализация второй части программы невозможна без первой, т.е. проведение реабилитационной / неоабилитационной работы, как обучение ответственному поведению, невозможно без признания и соблюдения прав пациента. Ответственности не существует без свободы.
Автор должен подчеркнуть, что данный текст отражает его сугубо частное мнение, носит полемический характер и никак не претендует на научную строгость.