Рассматриваемая статья В.Г. Остроглазова представляет интерес не только с точки зрения представленных клинических случаев, но и как субъективный авторский взгляд на обозначенную психическую патологию. Статья показательна и в том, что односторонний подход не является достаточным в клинической психодиагностике и приводит к ряду ошибочных выводов. Автор подчеркивает независимость собственного исследования. Но что такое независимое или зависимое исследование? От чего вообще зависит клиническое исследование? Сегодня каждый специалист независим в своих суждениях. Но при этом он опирается на понятийный аппарат науки, которую он представляет, а также следует методологическим требованиям. А еще, вольно или невольно, срабатывает принадлежность к определенной научной школе, и это довольно заметно в исследовании В.Г. Остроглазова. Основное требование к исследованию – его объективность, а для этого оно должно быть всесторонним или многоаспектным и соответствующим системным закономерностям изучаемого объекта. Выскажем в этой связи ряд суждений об основных аспектах клинической психодиагностики, дополняющих и уточняющих клинико-описательный метод, используя в качестве аргументации материалы из статьи В.Г. Осторглазова.
Морально-правовой аспект или презумпция психического здоровья. Данный принцип не позволяет выходить на диагноз тяжелого психического (или иного) расстройства, пока не исследованы версии психического здоровья или нарушений более легкого уровня. Смысл данного принципа состоит в защите пациента от возможной диагностической ошибки и назначения жесткого лечения, когда этого можно избежать. Всегда существует по меньшей мере две версии, между которыми необходимо проводить дифференциально-диагностический анализ. И даже в случае равных доводов, следует склоняться к той версии, которая менее травматична для пациента. Поэтому трудно согласиться с автором рассматриваемой статьи, когда он, раздумывая о «новом психопатологическом феномене», без колебаний выставляет во всех представленных случаях диагноз шизофрении, когда другие клиницисты придерживались иного диагноза, главным образом – диссоциативной амнезии. Тем более, что для обоснования нешуточного диагноза шизофрении, необходимы еще и другие исследования, а не только первое впечатление, каким бы убедительным оно не представлялось автору.
Патопсихологический аспект, прочно вошедший в клиническую практику и являющийся одним из тех, с помощью которого можно либо подтвердить диагностическую версию, либо усомниться в ней. Представленные в работе В.Г. Остроглазова патопсихологические заключения различны по своей полноте, но нигде не содержатся данные о специфических расстройствах, присущих больным шизофренией. Не везде дана и развернутая характеристика личности обследуемого, а это было бы полезно для изучения версии о личностной аномалии и о специфическом реагировании в психотравмирующей ситуации. В сложных случаях показан комплексный подход, когда данные патопсихологического исследования органично включаются в общее клиническое исследование, и в определенной мере объективизируют диагностику. Кроме того, опытный психолог может уточнить структуру обнаруженных нарушений – установить ведущие и производные факторы. И.А. Кудрявцев и В.М. Блейхер рекомендуют обобщать результаты таких исследований в виде патопсихологических синдромов (нозоспецифических симптомокомплексов). Установлен перечень таких нозоспецифических синдромов, рекомендуемый для практического применения. Следует отметить, что патопсихологический синдром – не есть произвольный набор признаков, а представляет собой закономерное сочетание определенных факторов, находящихся в системном единстве. Так, для патопсихологического синдрома при шизофрении специфичными являются: патопсихологическая разноплановость и паралогичность суждений, специфическое резонерство, некритичность, искажение и извращение процесса обобщения, нарушения селективности привлекаемой информации, неадекватность аналитико-синтетической деятельности, нарушения эмоций и мотивов поведения. В подлинных случаях, обнаружив один признак, мы увидим и все другие, поскольку они взаимосвязаны. Одиночный признак не является показательным, поскольку он может быть случайным артефактом опыта. Только сочетание специфических признаков является диагностически значимым аргументом. Многие исследователи пытались установить некий главный признак (основное отклонение), но не достигли пока согласия. Видимо такого главного признака на психологическом уровне не существует. Патопсихолог в своей практике может сам обнаружить некий дополнительный диагностический знак. Так, нами был установлен феномен контаминации (сплавления) смыслов у больных шизофренией, проявляющийся в опыте по сравнению пословиц или текстов. Обычно у больных данной категории происходит наложение или сплавление разных смыслов. Указанный феномен положительно коррелирует с другими значимыми признаками данного синдрома. Для диагностического вывода важно наличие не только некоторого признака, а комплекс симптомов в их единстве и взаимодействии. Но, чтобы убедиться в этом, исследование должно быть многосторонним. В рассматриваемом контексте следует сказать и о другом патопсихологическом синдроме, а именно – личносто-аномальном. В последний входят расстройства личности (психопатии) и подобные им состояния. В его «ядро» принято включать по В.М. Блейхеру аффективную обусловленность поведения, парциальную некритичность, завышенный уровень притязаний. По нашему мнению сюда необходимо также включить особую эгоцентричность субъекта. У данных личностей не создается нормальной социализации в процессе их развития и можно говорить о социальном дизонтогенезе. Они сверхценно относятся к собственной персоне и соответственно принижают свое социальное окружение. Социальные декомпенсации – постоянные спутники таких субъектов на их жизненном пути. Патопсихолог не должен ограничиваться информацией, полученной при предъявлении пациенту только опросника, ибо могут быть получены ограниченные и случайные данные. Следует всякий раз данные опросников увязывать с другими доступными сведениями из истории болезни пациента. Это сделает исследование более информативным и объективным.
В контексте рассматриваемой статьи видно, что в представленных автором достаточно подробных сведениях о больных содержится информация о личностных аномалиях у исследуемых больных, а расстройств эндогенно-процессуальной природы в психологических заключениях не отмечено, что необходимо учесть при формулировании окончательного диагноза. А объединить все стороны исследования в непротиворечивом единстве можно на основе последовательного системного подхода.
Системно-методологический аспект клинического исследования. Речь идет о необходимости учета современных знаний о динамических системах, законов диалектики и познаний общей психологии при диагностике и лечении психически больных. Клинический метод в психиатрии является описательно-феноменологическим. При известном искусстве применения он дает хорошие результаты. Но это не единственный метод. Наука не стоит на месте, совершенствуются методы и появляются новые подходы. Клинический метод должен вбирать в себя новые положения общепсихологического знания и общей теории систем, следовать выверенным временем положениям диалектики. Чтобы клинический метод не останавливался в своем поступательном развитии, есть необходимость периодически сопоставлять клинико-описательную традицию с современными диалектическими и системными представлениями. Известна определенная диалектика отношений сущности и явления. Клинический метод ориентирован на регистрацию явления (феномена). Сущность же не совпадает с явлением и скрыта от непосредственного наблюдения. Это создает известные ограничения в познании объекта по его внешним проявлениям. Так, внешняя картина психозов различной природы может быть сходной, но это не значит, что они имеют одинаковую сущность. Пусковые факторы здесь могут быть совершенно разными. И познать эти глубинные причины можно при поэтапном исследовании сущности конкретного явления на разных уровнях. Это уровни психологических, физиологических, биохимических и иных составляющих. Другим немаловажным обстоятельством при клинической диагностике является соотношение количественных и качественных показателей. Принцип системности означает, что отображаемые феномены определяются не количественным показателем, а качественным, то есть тем, как связаны и как взаимодействуют данные признаки. Ибо система не сводима к механической сумме свойств элементов, а определяется целостностью, качественной определенностью объекта. В клинической психодиагностике это необходимо учитывать. Так, пользуясь диагностическими опросниками, мы должны понимать, что сумма баллов может свидетельствовать лишь о степени выраженности исследуемого свойства, но не о его диагностической принадлежности. Качественную сторону можно определить системно-аналитически, опираясь на такие свойства системы как целостность, внутренняя непротиворечивость, взаимовыводимость внутренних свойств, их взаимодействие. Система имеет свою специфическую структуру и в ней имеются системообразующие факторы, определяющие внутреннюю логику строения системы. Свойства системности позволяют проводить различительный анализ между внешне сходными проявлениями психических расстройств, между истинными нарушениями и их симуляцией, между признаками нозологической формы и искусственным набором разнородных характеристик. Сказанное можно проиллюстрировать на примерах диагнозов, выставленных В.Г. Остроглазовым в его исследовании.
Возьмем один из них. «Речь идет о давней латентно протекающей шизофрении с психопатоподобными и неврозоподобными расстройствами, о состоянии бредовой деперсонализации с аутоперсонамнезией». Красиво сказано, но... Как можно клинико-описательным методом отобразить то, что латентно, то есть скрыто, не имеет, стало быть, и клинических признаков? Что здесь можно описать и обобщить, кроме собственных догадок и предположений? И что это за бред без непоколебимой убежденности субъектов в неправильных идеях и суждениях, недоступности их разубеждению и без утраты критической способности? Пациенты, напротив, активно обращаются за помощью, страдают от своего состояния и готовы воспринимать медицинскую помощь. Да и сам автор статьи описывает этих пациентов как «молодых людей, полностью забывших собственную личность и свое прошлое, но здраво рассуждающих и психически сохранных во всех других отношениях». В данном диагнозе не усматривается целостности и внутренней непротиворечивости, логической взаимосвязи элементов, единства формы и содержания. По форме – бред, а по сути – расстройства памяти. Или наоборот? Думается, что данный диагноз нельзя считать окончательным, а можно рассматривать его как промежуточный этап в полной диагностике. Проверка версии шизофрении, так сказать. Что касается предложенного доктором В.Г. Остроглазовым термина «аутоперсонамнезия», то он представляется весьма удачным и отражающим суть расстройств. Можно согласиться с автором независимого исследования и в том, что рассматриваемый феномен представляет научный интерес и заслуживает дальнейшего изучения. Выскажем предположение, что рассматриваемые состояния возникают как последствия патологического аффекта, возникшего у лиц с определенной предрасположенностью к бурным эмоциональным реакциям на сильные психотравмирующие обстоятельства. Отсюда амнезия на обстоятельства пережитого и неполный выход из состояния. Но в целом состояние диссоциативной амнезии обратимо, как свидетельствуют данные литературы и опыт.
В целом, статья В.Г. Остроглазова поучительна, как и клинические разборы, публикуемые в данном журнале, за что спасибо авторам.
Н.А. Шатайло,
Патопсихолог, Днепропетровкая областная
клиническая психиатрическая больница, Украина.
[1] НПЖ, 2004, 4; 2005, 1, 2, 3