Диагностика обычно рассматривается как исключительно научный процесс, свободный от влияния существующей в обществе системы ценностей. В данной статье мы доказываем, что вопреки традиционной модели диагноз в психиатрии основывается не только на научных знаниях, как диагноз в любой другой области медицины, но также и на ценностях. Наше доказательство включает в себя три ступени и движется от (1) исходного наблюдения, что психическое расстройство, по сравнению с соматическим, значительно больше «нагружено» ценностными характеристиками, - через ( 2) объяснение, что насыщенная ценностями концепция психического расстройства свидетельствует не о недостатке «научности», но о сложности ценностей, - к (3) характеристике ресурсов, уже имеющихся для обеспечения диагностики, включающей как сложные ценности так и сложные факты.
Наше предложение основано на наблюдении, согласно которому диагностические концепции психиатрии по сравнению с их аналогами в соматической медицине, заметно «нагружены» ценностными представлениями.
Это проявляется в двух основных направлениях: в смещении границы между диагностическими категориями психиатрии и моральными концепциями, и в настойчивом и все более явном использовании ценностных терминов в психиатрических диагностических классификациях.
Типичные примеры смещающейся границы между психиатрическими и моральными концепциями можно найти в судебной психиатрии при решении вопросов, относящихся к защите на основании невменяемости и к определению психической способности нести ответственность (1). По одну сторону границы между «безумным или преступным» ( "mad or bad") находятся научно-медицинские концепции болезни, причинности и биологического детерминизма, по другую - моральные концепции вины, ответственности и свободы воли.
Подобная же граница существует при недобровольном психиатрическом лечении (2).
В обоих случаях наше интуитивное понимание одинаково: при психических расстройствах мы перемещаемся от концепций морально-гуманистических к научно-медицинским, от свободы действия и выбора обычного повседневного человеческого общения к детерминизму и законам науки с их причинно-следственными связями.
Конечно, эта граница не нова. Некоторые авторы утверждают, что медицинская модель психического расстройства развивалась параллельно с индустриальной революцией (3). Однако еще в IV в. до н.э. Платон в своей «Республике» включал в психическое здоровье оба аспекта: и медицинский, и моральный (4). Как показал американский философ и психолог Daniel Robinson (5), психическое расстройство с тех пор перемещалось «туда-сюда» через эту медико-моральную границу в обеих культурах: и в христианской, и в исламской.
Защита на основании невменяемости принципиально возможна при любой категории психических расстройств, но на практике ограничена в основном функциональными психозами и прежде всего шизофренией (6,7). Недобровольное лечение тоже применяется главным образом в отношении функциональных психозов (8). Однако, в психиатрии подвижная морально-медицинской граница существует не только при психозах, практически любая большая диагностическая рубрика имеет свой моральный аналог. МКБ-9, например, различала синдром алкогольной зависимости (медицинский, рубрика 303), и моральную категорию пьянства, а также «сексуальные девиации и расстройства» ( медицинские, рубрика 302) и моральную категорию сексуального поведения, которое «...служит одобряемым социальным и биологическим целям» (9).
Подобная морально-медицинская граница есть, конечно, и при соматических расстройствах – болезнь обычно освобождает от ответственности (10), как в случае, когда врач выдает освобождение от работы. Но в психиатрии граница гораздо более подвижна и проблематична.
Традиционная модель, признавая подвижность морально-медицинской границы в психиатрии в прошлом и настоящем, предполагает, что по мере развития науки диагностические концепции психиатрии освободятся от ценностных суждений. Такой прогноз дал, например, американский специалист в области философии науки Carl Hempel на проводившейся Всемирной психиатрической ассоциацией в Нью-Йорке в 1959 г. конференции, посвященной классификации. Именно оттуда в конечном итоге развились наши теперешние МКБ и DSM (11). Hempel говорил о том, каким требованиям должна удовлетворять психиатрическая классификации для обретения ею научного характера (12). Он отмечал, что классификации того времени (1959 г.) включали в себя термины с «ценностными аспектами», которые размывают научную основу психиатрической классификации. По мере того, как психиатрия будет все более приобретать характер научной дисциплины, такие термины станут постепенно исчезать.
Поскольку Hempel имел очень высокий статус в области философии науки и сыграл ключевую роль в развитии наших современных классификаций, его комментарии по этому вопросу особенно важны. Это яркое отражение традиционной модели дисгностики. Тем не менее, прогнозы Hempel оказались неверными. В DSM-IV (13) - последней и в набольшей степени основанной на доказательствах классификации - ценностные термины не только не исчезли, но стали более явными, чем во всех предшествующих вариантах МКБ и DSM.(14). Например, в отношении одной из форм бреда, характерного для шизофрении, используется термин «странный». Более того:
a) Ряд критериев DSM являются, в сущности, скорее оценочными, чем фактическими. Критерий А для расстройства поведения, например, охватывает «...поведение, при котором нарушаются основные права других или основные свойственные данному возрасту нормы и правила»
b) Для многих категорий расстройств DSM включает критерии функционирования, являющиеся явно оценочными. Например, критерий В для шизофрении - это «социальная/профессиональная дисфункция». Критерий В, следовательно, не применим к простому изменению функционирования (факт), должно быть изменение к худшему (оценка).
c) Определение психического расстройства в DSM, вдобавок к включению дополнительного критерия дисфункции («...индивида»), содержит в себе недвусмысленное указание, что психическое расстройство может быть определено в том числе с помощью социальных оценок. Так в определении говорится, что «ни девиантное поведение (например, политическое, религиозное или сексуальное), ни конфликты, возникающие между индивидом и обществом, не свидетельствуют о психическом расстройстве, если девиантность или конфликт не являются симптомом дисфункции индивида...». Таким образом, из того, что психическое расстройство не может быть определено с помощью социальных оценочных суждений, пока не будет удовлетворено дополнительное условие (например, «...дисфункция индивида»), следует, что психическое расстройство частично определяется социальными оценочными суждениями.
DSM ясно указывает, что ее определение психического расстройства требует наличия «клинически значимого дистресса или повреждения». В традиционной модели (диагностики, базирующейся исключительно на фактах) «клиническая значимость» рассматривается исключительно с позиций медицинской науки. Однако, в DSM «клиническая значимость» определяется, в частности, ссылкой на «клиническое суждение» о дисфункции [клиническую оценку дисфункции], а «клиническое суждение» в дальнейшем определяется лишь через указание на то, что решение о клинической значимости состояния, может быть «трудным клиническим суждением». Таким образом, имеется достаточно доказательств, что «трудное клиническое суждение» по поводу требуемой DSM клинической значимости, является отчасти трудным клиническим ценностным суждением.
Осознание того, что психические расстройства в большей мере нагружены ценностными представлениями, чем соматические, является первым (являющимся результатом наблюдений) шагом в доказательстве нашего предложения. Однако принятие положения о «ценностной нагрузке» психического расстройства непосредственно связано с нашим пониманием самого психического расстройства. И здесь следует перейти ко второму шагу в нашем трехступенчатом доказательстве.
В рамках традиционной модели, согласно которой диагностика является исключительно научным процессом, возможны две разных интерпретации природы психических расстройств, которые были представлены как два полюса в дискуссии о психиатрии/антипсихиатрии 1960-70 гг.: про-психиатрическая интерпретация (Kendel (15) и другие (16)), в соответствии с которой психиатрия пока является недостаточно развитой в научном отношении, и анти-психиатрическая интерпретация (Szasz (17) и другие (18, 19)), согласно которой психические расстройства являются, в действительности, скорее моральными (или «жизненными»), чем медицинскими проблемами. Мы не будем здесь рассматривать весь спектр доказательств, выдвигавшихся в процессе этих дискуссий (20,21). Однако, выражаясь словами, приведенными в заглавии данной статьи, обе интерпретации представляют собой взгляд на психиатрию лишь одним глазом: про-психиатрическая интерпретация (руководствующаяся традиционной моделью) смотрит глазом, видящим только факты, анти-психиатрическая (руководствующаяся традиционной моделью) – глазом, замечающим исключительно ценности. Поэтому, если наше предложение правильно, ни одна из интерпретаций не является достаточной и не удовлетворяет потребности психиатрии, поскольку она сложна не только в научном, но и в оценочном смысле.
Следует признать, что другие авторы также признают значение ценностей наряду с фактами. Однако, предусматривая в психиатрической диагностики область, свободную от ценностей, они стремятся сохранить суть традиционной модели: Boorse, например, рассматривает болезнь как категорию, свободную от ценностей (22-24); Wakefield оценивает подобным же образом дисфункцию (25). Если наше предложение правильно, то необходимо не усовершенствование традиционной модели, но переход к третьему виду интерпретации, который начнет с критики самой традиционной модели и позволит нам при взгляде на психиатрическую диагностику широко открыть оба глаза – и тот, что видит только факты, и тот, что видит только ценности.
Хорошие возможности для развития такой «бинокулярной» ( the both-eyes-fully open) интерпретации предоставляет философская теория ценностей, занимающаяся смысловым значением ценностных терминов (26,27), в особенности работы профессора этической философии в Оксфорде R.M. Hare (28,29). Мы начнем с краткого изложения «бинокулярной» интерпретацию нагруженной ценностями природы психического расстройства, предлагаемой в работах Hare, а затем обратимся к некоторым другим философским перспективам.
С точки зрения предложения, сформулированного в нашей статье, суть работы Hare, состоит в двух наблюдениях, касающихся значения ценностных терминов:
а) Два элемента значения. Смысловое значение ценностного термина всегда содержит в себе два элемента: фактический и оценочный. Это происходит потому, что критериями оценочного суждения, выраженного с помощью ценностного термина, являются фактические критерии. Возьмем один из примеров (немедицинских), приводимых Hare: ценностный термин «хорошая клубника» выражает оценочное [ субъективное ] суждение : «эту клубнику приятно есть», критерии этого суждения включают факт, что эта клубника красная и сочная (28).
b) Нагруженные фактами и нагруженные ценностями значения. Какой из двух элементов - фактический или оценочный, - преобладает в значении данного ценностного термина, зависит от того, в какой степени выражаемые этим термином ценности разделяются [другими людьми]: ценностные термины, выражающие общепринятые ценности, в большей мере нагружены фактами; ценностные термины, выражающие дивергентные ценности, больше нагружены ценностными [субъективными ] характеристиками. Hare (29) указывал, что общепринятые ценности имеют, по определению, одинаковые фактические критерии, связанные со смысловым значением ценностного термина, о котором идет речь. Например, люди, по большей части, имеют одинаковую ценностную ориентацию в отношении клубники – большинству людей нравится клубника красная и сочная. Следовательно, оценочное суждение: «это хорошая клубника» передаст фактическое значение, что клубника, о которой мы говорим, красная и сочная. В отличие от этого, оценочное суждение: «это хорошая поэма» (другой пример Hare) выражает субъективное суждение, в отношении которого оценки людей значительно расходятся. Таким образом, здесь возможны дискуссии по поводу (эстетических) ценностей, лежащих в основе суждения относительно поэмы, в результате которых смысловое содержание выражения: «это хорошая поэма» останется в значительной степени нагруженным ценностными характеристиками.
Наша «бинокулярная» интерпретация нагруженности природы психического расстройства ценностными характеристиками непосредственно вытекает из этих двух наблюдений. Если «расстройство», вопреки устоявшемуся представлению, является ценностным термином, ему, как и всем другим ценностным терминам, присущи особенности, указанные Hare. В таком случае «психическое расстройство» окажется более нагруженным ценностными характеристиками, чем «соматическое расстройство», не из-за недостаточной «научности», как это традиционно считается, но потому, что в психиатрической диагностике ценности, выраженные ценностным термином «расстройство», являются относительно дивергентными, в то время как в соматической медицине - (относительно) общепризнанными. Это согласуется с тем фактом, что диагностика в психиатрии затрагивает такие области человеческих переживаний и поведения, как эмоции, убеждения, желания, воля, сексуальность, в которых человеческие оценки резко расходятся (что хорошо для одного – плохо для другого), тогда как в соматической медицине диагноз имеет отношение к тем сферам человеческих переживаний и поведения, относительно которых оценки людей являются относительно общими, например, выраженная телесная боль, угроза смерти, паралич (что плохо для одного, плохо для большинства других) (30).
нагруженной ценностными характеристиками природы психического расстройства
Есть много других философских подходов, способствующих формированию «бинокулярного» объяснения природы психического расстройства, в соответствии с которым оно относительно нагружено ценностными характеристиками.
Работы в области философии науки демонстрируют, в отличие от традиционной модели, различные возможности совместного действия ценностей и фактов, и дают основу целой группе интерпретаций (31): например, эпистемологические ценности и прежде всего ценности, направляющие процесс выбора, без сомнения, важны для разработки диагностических категорий для расстройств личности в DSM (32). Работы в области этической философии, показывающие, что ценности могут быть выражены на языке фактов (33-35), могли бы породить другую группу интерпретаций. Третья группа интерпретаций могла бы исходить из какого-либо направления философии, отрицающего подразумеваемый традиционным мировоззрением дуализм: плодотворную отправную точку представляет в этом отношении феноменология (36,37) и родственные ей дисциплины (38-42). Кроме того, существуют ресурсы классической философии (43) и, переходя к современности, - ресурсы современной философии разума (44-45).
Каждый из этих подходов, являющихся во многих отношениях взаимодополняющими, имеет свои преимущества и недостатки. Интерпретация, вытекающая из работы Hare, имеет следующие практические преимущества: a) она уже успешно применялась в совершенствовании системы оказания помощи и профессиональной подготовки в психиатрии и b) она предлагает четкую модель для исследования ценностных характеристик в психиатрической диагностике.
Далее мы переходим к третьей ступени нашего доказательства, подтверждающего излагаемое в данной статье предложение, - к возможности его практического использования.
Практический эквивалент «бинокулярной» интерпретации нагруженной ценностными характеристиками природы психического расстройства, берущий свое начало в философской теории ценностей, называется практикой, основанной на ценностях (value-based practice) (46). Практика, основанная на ценностях, подобно практике, основанной на доказательствах (evidence-based practice), является средством, позволяющим принимать эффективные решения в области охраны здоровья. Она, как и политическая демократия, начинается с равного уважения всех ценностей и полагается, опять-таки подобно политической демократии, на «соответствующий процесс» для выработки эффективных решений в тех случаях, когда ценности вступают в конфликт друг с другом. В этом разделе мы дадим краткую характеристику уже имеющимся практическим ресурсам, необходимым для реализации основанных на ценностях и на фактах подходов к диагностике, в области: а) стратегий, совершенствования системы оказания помощи и инициатив, связанных с профессиональным обучением и b) научных исследований.
«Соответствующий процесс» в практике, основанной на ценностях, критически зависит от моделей оказания помощи, которые в этом случае являются:
а) центрированными на пациенте, т.к. практика, основанная на ценностях, начинается с ценностей отдельных пациентов, их семей и местных сообществ (46) и
b) мультидисциплинарными, т.к. практика, основанная на ценностях, для принятия взвешенного решения в ситуации конфликта ценностей полагается на хорошо функционирующую мультидисциплинарную команду специалистов, представляющих различные ценностные перспективы (46).
Развитие психиатрических служб, базирующихся на принципах центрированного на пациенте принятия решений и работе мультидисциплинарной команды специалистов, обеспечивает во многих странах мира солидный фундамент для диагностики, основанной как на ценностях, так и на фактах. Эти два принципа лежат в основе стратегии правительства Великобритании в области психического здоровья – The National Service Framework (NSF, 47). Их связь с практикой, основанной на ценностях, ясно выражена в «Ценностных основах» (Value Framework), принятых Национальным институтом психического здоровья Англии (НИПЗА), - органом, отвечающим за реализацию этой стратегии (48) (Таблицы 1 и 2).
Важной особенностью Ценностных основ НИПЗА, как стратегической основы для диагностики, основанной не только на ценностях, но и на фактах, является включение первого и третьего из Основных принципов ( Табл.1), а именно: принципа признания, что все решения ( включая диагностические) основываются на ценностях так же, как и на фактах, и принципа уважения того, что исходной точкой для принятия решения являются индивидуальные ценности пациентов. В Ценностные основы включены также из Обоснования стратегии (Табл.2) следующие положения: недвусмысленное исключение дискриминации ( которая по определению несовместима с принципом уважения); недвусмысленное включение подходов (базирующихся на позитивных ценностях), направленных на использование сильных сторон пациента для достижения его выздоровления; и акцент на важности работы мультидисциплинарной команды (что является ключевым, как отмечено выше, для выработки сбалансированного решения в ситуации конфликта ценностей).
В сфере обучения важен также второй из Основных принципов, включенных в Ценностные основы НИПЗА (Табл.1), – «Повышение информированности».
Основу ценностно-ориентированной практики, которая позволяет эффективно работать с комплексными ценностями, составляют четыре важнейшие области клинического мастерства: высокий уровень информированности о ценностях и их многообразии, способность логически рассуждать, понимание ценностей, и искусство общения (для понимания ценностей и разрешения конфликтов) (46). Центр психического здоровья Сэйнсбери ( Sainsbury Centre for Mental Health (неправительственная организация) совместно с философским и медицинским факультетами университета Warwick (49,50) Соединенного Королевства [Великобритании и Северной Ирландии ] разработал учебные материалы для каждой из этих четырех областей. НИПЗА поддержал разработку этих учебных материалов и после того, как они были одобрены ответственными за политику в области психического здоровья властями, организовал их распространение. Они стали частью национальной программы обучения (52) в рамках Национальной стратегии развития трудовых ресурсов (National Workforce Strategy ) (53), опирающейся на работу мультидисциплинарных команд (54). К настоящему времени, в результате сотрудничества медицинских факультетов Warwick University и University of Pretoria разработаны также учебные материалы, предназначенные для студентов-медиков и врачей первичного звена.
| Признание – НИПЗА признает роль ценностей наряду с фактами во всех областях стратегии и практики, относящихся к психическому здоровью. |
| Улучшение информированности - НИПЗА выступает за повышение осведомленности о ценностях, значимых в различных ситуациях, о роли, которую они играют, и их влиянии на деятельность в области психического здоровья. |
| Уважение - НИПЗА уважает многообразие ценностей и поддерживает такие методы работы с этим многообразием, которые рассматривают принцип «центрированности» на пациенте как объединяющее средоточие практики. Это означает, что ценности отдельного человека, пользующегося услугами [системы охраны психического здоровья], и различных сообществ должны быть исходной точкой и важнейшим фактором, определяющим все действия специалистов. |
Таблица 1. Национальный институт психического здоровья Англии (НИПЗА) Ценностные основы – Основные принципы
Уважение многообразия ценностей включает в себя ряд специфических стратегий и принципов, касающихся равенства гражданских прав. В частности, уважение отвергает дискриминацию, потому что дискриминация во всех ее формах нетерпима к многообразию. Кроме того, уважение многообразия в области психического здоровья
|
Таблица 2.Национальный институт психического здоровья Англии (НИПЗА). Ценностные основы – Cвязанные с ними стратегии
И в процессе обучения, и в научно-исследовательской деятельности, мы можем опираться на тот фундамент для диагностики, основанной на фактах и ценностях, который к настоящему времени в значительной степени разработан в МКБ и DSM. Как мы отмечали ранее, по сравнению с предшествующими вариантами МКБ или DSM, DSM-IV делает скрытые в психиатрических диагностических категориях ценности более явными. Традиционная модель видит в этом ущербность психиатрической науки. Философская теория ценностей рассматривает это как успех психиатрии. Выявление этих ценностей – важный шаг в направлении создания классификации, которая будет строить диагностическую оценку как на ценностях, так и на фактах (55). Например, критерий В для шизофрении в DSM для того, чтобы стать полноценным диагностическим критерием, основывающемся как на ценностях , так и на фактах (56,57), требует лишь небольших дополнений - сделать оценочные элементы в его значении совершенно явными и описать способы оценки этих элементов. Движение МКБ в направлении семейства международных классификаций исключительно благоприятно для подходов, основанных на ценностях (58), а дополнение этой классификации идеографическим оценочным инструментом, способным выявлять персональные и культуральные ценности и убеждения отдельных пациентов, продвинуло бы этот процесс далее (59,60).
Для изучения основанной на ценностях психиатрической диагностики был проведен целый ряд научных обсуждений. Первым в этой области был американский психиатр и философ John Sadler, выступивший в медицинском центре Техасского университета в Далласе на конференции, собравшей вместе известных специалистов в области психиатрической классификации, философов, неврологов, клиницистов и пациентов. Далласская конференция, материалы которой опубликованы в виде фундаментального сборника (61), стала примером для двух последующих международных конференций, проведенных в 2003 и 2004 гг. при финансовой поддержке Национального института психического здоровья в Лондоне и посвященных научных методам исследования. За работой этих конференций можно было следить через Интернет (48). Sadler также составил большой обзор о роли ценностей в различных областях психиатрической диагностики (62) и сформулировал ряд исследовательских инициатив в отношении отдельных расстройств: шизофрении (36,63), болезни Альцгеймера (41), и нервной анорексии (64).
Здесь не следует недооценивать технические трудности. Опираясь на пример физики (58), как характерный пример естественной науки, хорошо видно, что научное исследование диагностических ценностей потребует другой (более индивидуализированной) модели надежности [результатов]; видимая обоснованность, оцененная, в частности, пациентами и специалистами, работающими в области психического здоровья, приобретет большую значимость; а сам процесс научного исследования должен будет включать на равных условиях и пациентов, и лиц, оказывающих помощь, в качестве « экспертов на основании опыта» и традиционных экспертов на основании специального обучения (65).
Однако, исходя из истории развития науки, такие технические вопросы будут разрешены не путем размышления a priori, но в результате активного участия в соответствующих исследовательских программах ( 66).
В этом разделе мы рассмотрим ряд вопросов, возникающих у представителей различных заинтересованных групп в связи с нашим предложением. Начнем с вопроса воображаемого руководителя рабочей группы, ответственной за разработку новой классификации психических расстройств.
Вопрос руководителя рабочей группы: Вместо того, чтобы соединять факты и ценности в психиатрическом диагнозе, не можем ли мы просто отделить ценности и сфокусироваться на фактах?
Ответ: Разработанная Hare модель позволяет нам «распутать» факты и ценности (точнее – описание и то, что он называл «предписанием» [или «установкой» ]) (28,29). Таким образом, мы, в принципе, могли бы разработать классификацию описательно-определяемых меняющихся состояний, например, описательную классификацию процессов формирования облака (67). Однако, психиатрические классификации – это не просто классификации состояний, но классификации патологических, т.е. негативно оцененных состояний, классификации расстройств. Конечно, мы можем отделить оценочный элемент: содержащиеся в DSM критерии хорошего и плохого функционирования, в МКБ, например, выделены в отдельный подраздел (68). Но при этом мы лишь перемещаем проблемы, возникающие при работе со сложными ценностями в психиатрической диагностике, в другую область, а не решаем их.
Вопрос клинициста: По мере развития науки, и в особенности, установления причин психических расстройств, связанных с деятельностью мозга, не станут ли ценности менее важны в диагностике?
Ответ: Отвечая одним словом, - « Нет». Действительно, кажется, что накопление знаний о причинах психических расстройств приведет к уменьшению роли ценностей в психиатрической диагностике, поскольку в соматической медицине установление причин соматических расстройств занимает очень большое место в диагностическом процессе. Но вспомним, что относительная загруженность природы психического расстройства ценностными характеристиками возникает не из-за недостатка научных знаний (недостаток знания причин), но из-за большей сложности ценностей. В будущем мы, действительно, будем знать гораздо больше о причинах (биологических, психологических и социальных) человеческих переживаний и поведения, но это не поможет нам разрешить вопрос о том, какие переживания и поведенческие проявления точно оцениваются как негативные и, следовательно, являются патологическими. Окажись, к примеру, что в церебральной анатомии людей с гомосексуальной и гетеросексуальной ориентацией существует разница, это свидетельствовало бы о том, что гомосексуальность является «расстройством», в такой же степени, как то, что «расстройством» является гетеросексуальность (30).
Вопрос пациента: Все, что вы говорите, может быть, в принципе, правильно, но мне легче думать о моей депрессии как о расстройстве деятельности мозга. Я почувствовал себя гораздо менее «стигматизированным», после того как осознал это.
Ответ: Конечно, представление, что психическое расстройство не отличается от любого соматического расстройства, помогает многим людям. Но есть люди, для которых полезны другие модели (69) и, конечно, в «движении пациентов» имеются и те, кто полностью отвергает модель патологии (70). Наше предложение учитывает эту особенность психического расстройства - оно понимается по-разному разными людьми, - и избавляет от необходимости формирования «самой главной» модели, жесткого стандарта, господствующего взгляда на психическое расстройство, к которому каждый должен приспосабливаться (71).
Вопрос человека, оказывающего помощь пациенту: Находясь в положении человека, ухаживающего за своим больным шизофренией сыном, я хорошо понимаю, насколько важны ценности в области психического здоровья. Но не кажется ли вам, что ваш разговор о положительных ценностях (как в случае «Ценностных основ» НИПЗА) несет в себе опасность романтизации психического дистресса или расстройства?
Ответ: Риск, конечно, есть, и поэтому очень важно иметь полное представление о бремени горя и страдания, связанного с психическим расстройством (72). Но если мы хотим действовать эффективно, также чрезвычайно важно видеть растущие доказательства (в том числе, от самих пациентов (73,74)) того, что центральный для традиционной модели контроль симптомов часто имеет меньшее значение, чем склонны думать профессионалы. В результате чрезмерно активного стремления контролировать симптомы нередко может быть нанесен ущерб другим важным для людей приоритетам (дом, работа, и т.л.). К тому же сами по себе симптомы иногда имеют и положительные стороны (как, например, при гипомании) (75). Еще более важным является то, что люди с психическими расстройствами демонстрируют сильные положительные качества и жизнестойкость (76). Оценка, основанная на ценностях, стремится к сбалансированному подходу, не романтизирующему проблему, но и не пренебрегающему потенциалом для выздоровления (77).
Вопрос специалиста в области этики: Ваша посылка об уважении многообразия представляется готовым рецептом философского релятивизма, который «на все годится»!
Ответ: Как это ясно выражено в Ценностных основах НИПЗА, практика, основанная на ценностях, далека от того, чтобы являться рецептом: «все сойдет», и ставит строгие ограничения для практической деятельности. Эти ограничения возникают отчасти из уважения многообразия ценностей, являющегося основной посылкой ценностно-ориентированной практики, отчасти из того обстоятельства, что человеческие ценности хотя и, действительно, многообразны, но в то же время не хаотичны. Таким образом, основанная на ценностях практика серьезно относится к широкому разнообразию человеческих ценностей и ведет к релятивизму в психиатрической диагностике не более, чем в этике или даже в политической демократии (46).
Вопрос юриста: Все это очень хорошо, но исторически диагностические концепции психиатрии печально известны своей податливостью злоупотреблениям. Не облегчает ли ваше предложение возможность злоупотреблять психиатрическим диагнозом для целей социального контроля?
Ответ: Определенно, такой риск в психиатрии есть всегда. Но наше предложение приводит к мысли, что в такой «насыщенной ценностями» области как психиатрия, традиционная модель подвергается в этом отношении большей опасности. Это происходит потому, что традиционная модель игнорирует ценности и оставляет без внимания как раз те аспекты процесса диагностики, из которых возникает возможность злоупотребления психиатрией. Изучение, к примеру, русскоязычной психиатрической литературы, относящейся к периоду широкого распространения злоупотреблений психиатрией в бывшем Советском Союзе (78), показало, что уязвимость психиатрии в данном случае возникала не из-за недостаточной научной основы для диагностики, но из-за непризнания степени влияния советских ценностей на клиническую оценку (79). Поэтому, признание роли ценностей наряду с фактами в психиатрической диагностике уменьшит, а не увеличит опасность злоупотребления психиатрией.
Вопрос исследователя: Я опасаюсь, что допуск ценностей в диагностику приведет к необъективности научных исследований.
Ответ: Такой риск тоже, конечно, существует. Но отделение ценности от факта в работе Hare о ценностных терминах является полезным в ряде отношений. Во-первых, оно проясняет, что является подлинно научным (в смысле состояний, установленных на основе фактов и причинных процессов) (58,67). Во-вторых - выдвигает на первый план потребность более тонкого и тщательного выбора переменных: например, переживание бредового восприятия, вопреки исходным положениям традиционной модели, может отмечаться при разнообразных не только патологических, но и непатологических (например, духовных) состояниях.(63). Следовательно, изучение таких переживаний в условиях, как нормы, так и патологии, может оказаться более плодотворным, чем концентрация лишь на патологических состояниях.
Вопрос руководителя программы профессиональной подготовки: Учебный план уже достаточно загружен, каким образом мы можем позволить себе ввести дополнительно еще один раздел для изучения?
Ответ: Здесь подразумеваются ресурсы. Но если наше предложение правильно, и если психиатрия, как отрасль медицины, намерена не просто руководствоваться научными знаниями, но и сделать пациента центром своего внимания, обучение навыкам клинической работы, основанной и на ценностях, и на фактах, является чрезвычайно важным. Точно такая же точка зрения, о необходимости учитывать не только факты, но и ценности, была сформулирована теми, кто развивает в медицине подход, основанный на доказательствах (80). Что касается практических вопросов, недостатка времени и т.д., отмеченные выше методы профессионального обучения таковы, что могут быть легко адаптированы к существующим учебным программам (51).
Вопрос философа: Философы развенчали различие: факт - ценность. Так для чего его вводить здесь вновь?
Ответ: Вы, возможно, имеете в виду работу американского прагматика W.V.O.Quine (81)? Но, как утверждает другой американский философ Hilary Putname, хотя работа Quine об аналитико-синтетическом различии, по сути, подрывает идею, что факт и ценность (как и другие дуалистические категории) всегда полностью разделимы, она не затрагивает разделение как инструмент для анализа смысла концепций (82). Как бы то ни было, существуют, как мы отмечали ранее, другие философские ресурсы для разработки соответствующих моделей диагностики, которые не полагаются на разграничение факта и ценности. Для практического использования этих ресурсов, в особенности работы Hare, требуется разграничение - не дуализм, а именно разграничение; и именно работа Hare, давая нам ясное описание разграничения, может быть использована для разработки стратегии развития, профессионального обучения и научных исследований в психиатрии.
Вопрос защитника в области психического здоровья: Я хочу возвратиться к ранее поднимавшемуся вопросу о стигме. Многие опытные защитники в области психического здоровья уверены, что мы до тех пор не достигнем прогресса, пока не добьемся в обществе равного отношения к психическим и соматическим болезням. Поможет ли этому ваше предложение?
Ответ: Конечно! И не только равного. Почему не стремиться к приоритету? Мы все согласны, что стигма является самой большой проблемой, с которой встречается сегодня каждый, имеющий отношение к области психического здоровья (83). Наше предложение создает возможность для борьбы со стигмой не с помощью негативной стратегии попыток «догнать» соматическую медицину - стратегии, которая несет в себе риск укрепления предубеждения в отношении неполноценности психиатрии (т.к. она должна догонять), но позитивной стратегии, показывающей, что психиатрия, развивая модели оказания помощи, программы профессиональной подготовки, исследовательские парадигмы, необходимые для успешной работы с комплексными ценностями, является первой в этой области. Вспомним, что основа нашего предложения состоит в том, что нам следует активно принять относительно наполненную ценностями природу психического расстройства, потому что она показывает, что в сравнении с другими областями медицины психиатрия, с научной точки зрения, не является несостоятельной, но лишь более сложной для оценки. Таким образом, если это справедливо, психиатрия не должна никого догонять. Наоборот, есть повод считать, что по мере развития науки в XXI веке, другие области медицины вынуждены будут догонять психиатрию ( 46,58,67). В сущности, это так, потому что научные достижения расширяют возможности выбора, а ценности идут бок о бок с выбором: репродуктивная медицина, например, в результате достижений в области «искусственного размножения» ("assisted reproduction") (46) уже стала более сложной в смысле оценок. Таким образом, в развитии ресурсов для работы с комплексными ценностями психиатрия идет впереди, в противоположность стигматизирующему подходу медицины XX в., согласно которому «психиатрия второстепенна».
Мы привели доводы в пользу нашего предложения о том, что психиатрии следует
а) признать более наполненную ценностями сущность психического [в сравнении с соматическим] расстройства,
б) видеть в этом не отражение своей научной несостоятельности, но сложность ценностей и, таким образом,
в) отнестись к этому серьезно и также расширить возможности для эффективной работы со сложными ценностями, как мы это сделали в ХХ в., когда развили ресурсы для работы со сложными фактами.
Мы рассмотрели ряд вопросов, возникших в связи с этим предложением, и пришли к важному с точки зрения программы антистигматизации заключению, что полное осуществление нашего предложения могло бы помочь психиатрии занять лидирующее положение в медицине XXI в.
Важно подчеркнуть, что наше предложение требует решительного сдвига от традиционной модели диагностики, как процесса, который непременно управляется профессионалами, к модели диагностики, в которой необходимо обоюдное понимание, и в котором пациент и профессионал должны играть равнозначные роли.
Являющаяся основой нашего предложения философская теория ценностей, полностью признавая важность знаний и мастерства профессионалов, признает также, причем на равных основаниях, важность ценностей отдельных пациентов, их семей и сообществ – их уникальных потребностей, желаний и убеждений. Вот почему, говоря приведенными в названии нашей статьи словами, наше предложение представляет собой взгляд на проблему обоими широко открытыми глазами. Оно требует, чтобы оба наших глаза: и тот, которым мы традиционно пользуемся, и который видит только факты, и тот, которым мы пренебрегаем, и который видит только ценности, были олностью открыты.
Вот также почему, как мы отмечали ранее, наше предложение резко отличается не только от обеих позиций в прежних дискуссиях о психических болезнях: анти-психиатрической (открыт глаз, видящий только ценности) и про-психиатрической (открыт глаз, видящий только факты), но также и от более поздних подходов, которые частично признают важность ценностей. Наконец, вот почему наше предложение создает фундамент для новых, более равноправных отношений между пациентом и профессионалом в диагностическом процессе, который является основой психиатрии, как медицинской дисциплины в полной мере направляемой наукой и в полной мере центрированной на пациенте.
Перевод с англ. В. Мотова
[1] Примечание переводчика: несмотря на несколько необычное звучание, название статьи переведено дословно, т.к. по мере знакомства с текстом, важная смысловая нагрузка и каждого слова в названии, и создаваемого ими образа становится очевидной . В данной статье термин «факты» употребляется в значении «биологические, медицинские факты», «ценности» - «социальные, морально-этические ценности»; «клиническое суждение» равнозначно «клинической оценке», термины «ценностный» и «оценочный» в ряде случаев, с учетом контекста, использованы как взаимозаменяемые.
[2] Секция философии и гуманитарных наук Всемирной психиатрической ассоциации, факультет философии University of Warwick, Ковентри и факультет психиатрии University of Oxford, Великобритания
[3] Секция философии и гуманитарных наук ВПА, секция нейровизуализации, отдел психологической медицины института психиатрии, Лондон, Великобритания
[4] Секция философии и гуманитарных наук ВПА, факультет психического здоровья, University of Florence, Италия
[5] Факультет философии University of Warwick, Ковентри, Великобритания
Комментарий переводчика. Статью нельзя назвать легкой для чтения. Ее тема нетрадиционна для российской психиатрии. Ее язык, характеризующийся использованием комплексных терминов (соединяющих в себе философские, психиатрические и этические категории), не имеющих прямых аналогов в русском языке, достаточно труден для перевода. На Западе термины эти вырабатывались и шлифовались в ходе знаменитых дискуссий между психиатрическими «традиционалистами» («биологически» - ориентированными психиатрами) и «радикалами» (антипсихиатрами) в 1960-70гг. и составляют теперь неотъемлемую часть «профессионального багажа» зарубежных коллег.
Суть упомянутых дискуссий - а об этом стоит сказать хотя бы несколько слов для более адекватного понимания профессионалами в России позиции авторов статьи - сводилась к попыткам дать четкий ответ на простой вопрос: что есть психическое расстройство? Точка зрения «традиционалистов» состояла в том, что психическое расстройство – объективная медицинская категория. О его наличии у пациента мы судим на основании определенных признаков (симптомов), являющихся медицинскими фактами. Точка зрения «радикалов» - термин «психическое расстройство» не имеет права на существование. В отличие от соматического расстройства, в основе которого лежит поддающееся распознаванию физическое повреждение или отклонение в строении анатомической структуры, при наиболее важных психических расстройствах, таких как, например, шизофрения, специфических структурных изменений или повреждений в мозгу или каком-либо ином органе не определяется. Поэтому, психическое расстройство – не более чем метафора. Расстройства психической деятельности, имеющие под собой нарушения анатомической структуры мозга, должны рассматриваться как неврологические расстройства; не имеющие биологического субстрата функциональные психозы – как «проблемы жизни». Психическое расстройство - оценочный ярлык, который наклеивается обществом (руками психиатров) на каждого, кто демонстрирует неодобряемое обществом поведение, для того, чтобы оправдать использование медицинских средств с целью принудить человека уважать существующую в обществе систему ценностей и следовать установленным в обществе нормам поведения.
Несмотря на все свои недостатки, антипсихиатрическая позиция может поставить себе в заслугу, по крайней мере, то, что она привлекла внимание к роли, которую играют в процессе психиатрической диагностики преобладающие в обществе моральные представления и установки, а также ценностная ориентация самого психиатра.
Данная статья, в сущности, примиряет обе позиции, демонстрируя важность понимания, что термин «расстройство» - несет в себе и фактический и ценностный элементы: расстройство есть не что иное, как дисфункция, при этом дисфункция включает в себя два элемента: «функция» ( фактический элемент) и «дис» ( ценностный или, точнее, оценочный элемент, обозначающий изменение «функции» в сторону ухудшения).
Характерная особенность статьи - чрезвычайно рациональная внутренняя организация материала: плавно даже не переходящие, а «перетекающие» одна в другую части связаны так, что невозможно что-то изменить или убрать, не нарушив смысла. Мои неоднократные попытки избежать дословного перевода названия статьи оказались безуспешны: каждое его слово настолько прочно вплетено в цепь логических обоснований в тексте, что, изменив слово, пришлось бы изменить сам способ доказательства, которым пользуются авторы.
Российские психиатры, уверен, не оставят без внимания раздел: « десять вопросов и ответов» , в особенности, ответ воображаемому юристу.
Предлагаемая авторами новая парадигма психиатрии для XXI века и позитивный, оптимистический взгляд на перспективы развития психиатрии – именно то, в чем наша специальность нуждается сегодня, возможно, более всего.
В. Мотов