Полуторастолетний юбилей антиподов в психиатрии, определивших два принципиально разных направления развития предмета и, тем не менее, не разошедшихся далеко в стороны, а – силой эмпирических реалий – многократно причудливо переплетенных, вновь разошедшихся и вновь переплетенных, - таков длящийся в неизбывных противоречиях и спорах путь психиатрии, и в наше время представляющий единый ствол с крупными развилками, местами куст, а чаще – мангровое дерево.
Оглядываясь назад, мы видим в качестве предтеч этого противостояния в психиатрии, традиционно выделяемые две линии в развитии психологии: линию Вильгельма Вундта (1832-1920) и линию Франца Брентано (1838-1917).
Восходящее к Иоганну Мюллеру и Вильгельму Гельмгольцу экспериментально-физиологическое направление физиологической психологии В.Вундта, его первая в Европе экспериментально-психологическая лаборатория (1879) в течение многих десятилетий привлекали учеников со всего мира, включая США (Э.Титченер, С.Холл, Д.Кэттел). Это основоположники Вюрцбургской и Мюнхенской школ Освальд Кюльпе и Теодор Липпс, основоположник экспериментальной педагогики Э.Мейман, основоположник психологии целого (ganzheitpsychologie) Феликс Крюгер и мн.др. Эту школу прошел и Эмиль Крепелин.
Восходящее к Аристотелю, Фоме Аквинскому и Бернардо Больцано философски ориентированное направление Франца Брентано сосредотачивало внимание на точности и уровне философской рефлексии в отношении используемого категориального аппарата и обозначаемых им различных аспектов действительности. Среди его учеников основоположники экспериментальной феноменологии и феноменологического метода Карл Штумпф и Эдмунд Гуссерль, основоположник знаменитой Грацкой школы Алексиус фон Мейнонг, первооткрыватель «гештальт-качества» Христиан фон Эренфельс и мн.др. Курс его лекций прослушал и Зигмунд Фрейд.
Если не упрощать историю развития экспериментальной психологии, то необходимо отметить по крайней мере еще одну, и даже намного более раннюю линию Теодора Фехнера (1801-1887), основоположника психофизики, последователь которого Георг Мюллер (1850-1934), всегда считался, наряду с Вундтом, лидером экспериментальной психологии. Среди его учеников Э.Рубин, Э. Иенш, Ч.Спирмен. Влиянию этой линии обязаны Герман Эббингауз и Освальд Кюльпе, которые впервые посягли на экспериментальное исследование собственно психологических функций – памяти и мышления, а сам Г.Мюллер – на внимание, тогда как Вундт считал возможным эксперимент только на уровне физиологической психологии.
Для нас поучителен пример Кюльпе, как он, ученик Вундта и Г.Мюллера, сам выдающийся педагог, не помешал своим ученикам воспринять идеи Брентано, Штумпфа и Гуссерля. А тот факт, что Г. Мюллер имел основания вести в отношении многих проблем полемику о приоритете с лидерами гештальт-психологии, представителями линии Брентано, ниспровергателями вундтовской психологии, показывает, что развитие психологии, при всех самых резких расхождениях, этими расхождениями взаимообогащалось. Более того, множественность школ – признак незрелости науки либо нерешенности ее определенных проблем. Поэтому отказ лидера гештальт-психологии В.Келлера (1957) от автономности этой школы на основании того, что все ее положения стали общим достоянием, - пример полной победы этой школы.
В психиатрии мы видим поначалу те же две линии развития: линию Вундта, которую здесь начал и существенно усовершенствовал и продвинул Эмиль Крепелин, и, спустя 15 лет, в той же Гейдельбергской клинике, линию Брентано, представленную прежде всего Карлом Ясперсом. Но здесь противостояние возникло не между ними. Непосредственно Крепелину противостояли Альфред Гохе, французская синдромологическая психиатрия, побывавший у него Адольф Майер. Но в целом, нозологическую систему Крепелина подавляющее большинство психиатров приняло как откровение: из усложненной запутанной картины различных болезненных форм вдруг возникла стройная, ясная, простая, эмпирически строго обоснованная система. С еще большим единодушием была принята общая психопатология Ясперса.
А вот психоаналитическую концепцию Зигмунда Фрейда встретила уничтожающая критика Артура Кронфельда (1912) и Карла Ясперса (1913) и решительное и повсеместное неприятие европейских психиатров. Редкими исключениями были Э.Блейлер и В.П.Сербский. Так что о противостоянии Крепелина и Фрейда речь даже не шла. Школа Фрейда воспринималась большинством психиатров как маргинальная секта, занимающаяся психотерапией неврозов, само существование которых представлялось фантомом – недифференцированной сборной группой соматоневрологических расстройств, пограничных с нормой. Так оно и было, и многое в концепции Фрейда было предопределено этой клинической сферой приложения его усилий.
Фрейд, прошедший строгую физиологическую школу Эрнста Брюкке и заслуживший к этому времени (1895) высокий авторитет как выдающийся невропатолог, автор учения об агнозии, возобладавшим над старым представлением об асимболии, вступил на новую для себя почву психических расстройств не как нейроморфолог, что объединяло тогда невропатологию и психиатрию, а как реаниматор давно отвергнутого учения школы психиков[1]. Истерические механизмы, с которых, вслед за своим учителем выдающимся клиницистом-невропатологом Жаном Шарко, он начал свои исследования, в силу своей универсальности и неспецифичности, создавали видимость единого фундамента, являясь на деле не «базисом», а «надстройкой». Эта изначальная ошибка значительного упрощения сослужила пользу, открыв дорогу динамическому подходу, представлениям о всевозможных трансформациях, вытеснениях, замещениях, эквивалентах. Сухой формальной материи прежних научных построений была противопоставлена живая напряженная осмысленная динамика глубоко личных переживаний. Изгонявшийся психологизм агрессивно заявлял здесь свои права.
Диаметральный поворот к преобладанию учения Фрейда начался с «завоевания» им США (с 1909 г.), а оттуда с завершением Второй мировой войны, даже немецкой психиатрии.
Необыкновенная популярность психоаналитической концепции связана не только с талантом Фрейда как ученого, которого лично высоко ценили самые резкие его критики, и не только с его художественным талантом как писателя (Томас Манн отметил его «прекрасный немецкий язык»), а с обращением к мифологическому стилю мышления, используемому в форме разоблачения всех тайн и святынь, и историческим моментом эпохи, в которую он жил: изжившим себя викторианством.
Его разоблачительно-мифологическая концепция с ее гибкой пластичностью художественного воображения, использованием великих общезначимых образов Эдипа, Гамлета, Моисея, братьев Карамазовых... пришлась не только ко времени, она оказалась чрезвычайно привлекательной и доступной массовому сознанию, что послужило ее грандиозному по масштабу и разрушительности распространению. Этому способствовала та вульгаризация идей Шопенгауэра и Ницше, о которой писал Ясперс, она сделала их расхожими, но на порядок еще более вульгарными. Фрейд хорошо рефлексировал роль своего учения, как «чумы», и не преувеличил его значение в общественном сознании, сравнивая с концепциями Коперника, Дарвина, Эйнштейна.
Эта необыкновенная экспансия в общественное сознание состоялась еще и благодаря художественному творчеству, особенно в США, писателей, драматургов, художников, кинорежиссеров, от самого высокого до низкопробного. Пик этого увлечения пришелся на 1910-1920 гг. В 1930-1940 гг. он резко снизился, исчерпав себя. Но в литературоведении психоанализ как концепция нашел себя во всех отношениях в наибольшей мере (3). Остатки восприятия психоанализа как научного метода в гуманитарной сфере сохранились в западных популярных словарях, где он относится к объективным психологическим методам, тогда как феноменологический метод – к субъективным! Такова массовая культура. Завлечение острой темы, талантливое и популярное изложение обеспечили психоанализу успех в масс-культуре на уровне бестселлеров.
В России Лев Троцкий проницательно отметил множество оснований для синтеза психоанализа с марксизмом и активно содействовал этому. Но внутриполитическая борьба привела к обратному эффекту: учение Фрейда было искусственно превращено в антисоветский жупел, только постепенно разрушенный спустя 35 лет под видом его критики (Ф.В.Бассин), но придавший психоанализу ореол мученичества. Однако фрейдо-марксизм состоялся не только в редакции Вильгельма Райха, но во множестве других, из которых для нас наиболее значима совершенная Гербертом Маркузе, которая легла в основу антипсихиатрии. Вопреки синтезу с феноменологией, он характеризуется очевидным политическим редукционизмом.
Сам психоанализ не только обильно ветвился, не только скрещивался с другими направлениями, в том числе, начиная с Пауля Шильдера, с феноменологией, т.е. с линией Брентано, он существенно до неузнаваемости трансформировался из прежнего вызывающе экзотического учения во вполне современную научную концепцию Эрика Эриксона.
Непримиримое противостояние Крепелина и Фрейда сегодня – это, как правило, догматически понятая нозологическая концепция Крепелина и ортодоксальный психоанализ Фрейда. То и другое давно принадлежат прошлому, сохранившемуся в силу особых исторических условий в России. Особенно это касается психоанализа из-за огромного разнообразия его вульгарных проявлений. Если феноменологически фундированная психиатрия продолжает линию Брентано, то ортодоксальный психоанализ – позитивистскую парадигму линии Вундта. Отсюда непримиримая критика не только со стороны феноменологических школ, но и неокантианских, и неопозитивистских (от Витгенштейна до А.Грюнбаума).
Каковы приобретения и издержки наследия Крепелина и Фрейда?
С именем Крепелина связаны (8, 6):
С именем Фрейда в области психиатрии связаны:
Если теперь перейти к издержкам вклада Крепелина, то это, прежде всего, продолжение его достоинств, его пуризма и перфекционизма. Нозологическая система Крепелина, как это нередко бывает, в руках и текстах творца – нечто совсем другое, чем в руках эпигонов и массового использования. Говоря об издержках учения Крепелина, имеют в виду это последнее: ригидность, догматичность, статичность классификационных схем нозологической системы. Многое здесь в особенностях таксономического подхода как такового. Совершенно необходимый, он не исчерпывается классификационной схемой, а нуждается во многих дополнительных наработках как по содержанию конкретных таксонов, так и по особенностям их практического применения. Многое связано с социально-политическим контекстом и тем, кем и для каких целей эта система используется.
Намного больше необходимо сказать об издержках учения Фрейда (4, 10, 7).
Мы видим, что оба – Крепелин и Фрейд – в соответствии со своей эпохой, позитивисты, но особенности Крепелина, его любовное и честное отношение к фактам, сделали его стихийным феноменологом, что существенно облегчило переход к феноменологически фундированной психиатрии. Тогда как тенденциозность Фрейда, его выборочное фрагментарное отношение к фактам неизбежно создавало порочный круг: он открывал в действительности им самим в нее вложенное, он находил то, что целенаправленно искал.
Исходный и центральный терапевтический принцип Фрейда – осознать и понять свой конфликт, перевести его из Оно в Я, чтобы переработать, справиться с ним и излечиться, сталкиваясь с практикой эквивалентности подмены ложным пониманием, обнаруживает свою манипулятивную природу. Используемый нами будто бы одинаковый язык, одинаковая система понятий, существенно меняют смысл в зависимости от преследуемой цели. Есть язык для понимания действительности, язык для претерпевания, примирения, т.е. для иллюзии понимания действительности, и есть язык для манипулирования. В этом различие ученого, обывателя и целителя или политика.
Фрейд создал псевдореальность, уверовав в которую, люди не осознают свои проблемы, а забывают про них, создавая проблемы, которых у них не было (5).
Неприятие Фрейда в Европе сменилось неприятием Крепелина в США. Еще в 1966 г. история психиатрии Ф.Александера и Ш.Селесника уделила Фрейду 60 страниц, а Крепелину – 4 страницы. Но в последние полтора десятилетия ортодоксальный психоанализ фактически исчерпал себя в США, бум его начался в России.
История вклада Фрейда в развитие психиатрии – редкий по выразительности пример того, что наука развивается в соответствии с предметом своего исследования, а не произволом своего создателя. Сокрушитель культуры целой эпохи, как никто другой посодействовавший десакрализации и выворачиванию наизнанку всех таимых интимных уголков, подчас с перебором, на пустом месте, положивший начало «эпохе подозрительности», обосновавший наличие «подполья души», тем самым релятивизировавший само познание и саму действительность, казалось бы злой гений, но при этом гуманизировавший психиатрию, не давая ей формализоваться, обюрократиться, минимизировать время общения пациента с врачом.
Необходимо различать «ортодоксальный» и «современный» психоанализ, например, в редакции Ульмской школы Х.Томэ и Х.Кэхеле (9). Судьба первого традиционна: любая даже совершенно произвольная фантазия «с потолка» оказывается полезной по механизмам аксиоматического метода и в ходе реального клинического использования обнаруживает важные закономерности, необходимые для практической деятельности и все более дифференцирующиеся. Острая наблюдательность Фрейда гарантировала от произвола, но не могла уберечь его от абсолютизации своих открытий на все случаи жизни. Наряду с общим современным психоанализом уже разрабатывается и частный, систематизирующий опыт его применения при различных психических заболеваниях на разных этапах.
То же самое касается и нозологической концепции Крепелина, которая – в соответствии со все более адекватно воспринимаемой реальностью – приобрела адогматический характер.
Оба течения конвергируют друг с другом. Универсальные механизмы психоанализа, также как синдромологический подход, соответствуют ранним этапам развития любой сферы деятельности и, таким образом, обречены на конвергенцию к нозологии по мере все более конкретного рассмотрения. Итак, можно сказать, что нозологический принцип обогатился техникой, которая его первоначально разрушала. Теории и метатеории всегда выступают как строительные леса, которыми нельзя подменять предмета своей науки. Такого рода претензии всегда бывают первоначально и всегда сохраняются у людей, не имеющих систематического образования в выбранной сфере. Они то и вредны. От них – а у нас тому особенно много примеров – вред несомненный: больные лечатся на архаическом уровне, а довод, что это соответствует их архаическому сознанию, неуместен – речь не о внешних формах, придаваемых для индивидуализации, а о соответствии используемых врачом методов (а это значит в неразрывном контексте с его собственным представлением о природе болезни) существующему уровню науки, иначе он – согласно международным нормам – аморален.
Важно, даже необходимо, переболеть Фрейдом, так же как переболеть Фуко, чтобы здание нашего предмета было действительно прочным и надежным.
Системы Э.Крепелина и З.Фрейда выросли, соответственно, из экспериментально-диагностических и экспериментально-терапевтических устремлений. Отсюда их неизбежная взаимодополнительность, вопреки всем издержкам массового использования. Крен в какую-либо одну сторону чреват догматизмом или манипулятивностью. Приобретая парадигматически новые черты, обе системы конвергируют, объединяя феноменологический метод, научную таксономию и современные возможности психотерапии.
[1] Помимо этого воскрешения психиатрических представлений эпохи романтизма духовными предшественниками Фрейда были И.Ф.Гербарт, Т.Липпс, Г.Т.Фехнер, Ч.Дарвин, но прежде всего Софокл, Шекспир, Гете, Достоевский, Шницлер...