В одной индийской сказке трем слепым показали слона и спросили, что это. Первый ощупал ноги и сказал: «Я трогаю колонны». Второй, потрогав уши, решил, что это опахало. И, наконец, третий, дотронувшись до спины, сказал: «Это кровать». Ни один из них не мог определить, что это слон, поскольку все элементы рассматривались по отдельности.
Это аналог ситуации с современной диагностикой, основанной на глоссариях, и использованием соответствующих классификаций. В медицине традиционно существовало два вида диагностических процессов: один направлен на всего пациента, а другой - на симптомы или проявления предполагаемой болезни. Однако в настоящее время целостно-личностная диагностика фактически запрещена, во всяком случае, для исследований. Ею иногда пользуются лишь на практике. От нас требуют ставить диагноз на основе наличия или отсутствия критериев, даже если полученный таким образом диагноз противоречит нашему клиническому опыту. Мы должны использовать неспецифические, порой даже бессмысленные критерии и устанавливать диагноз на основе этих критериев, в отсутствие немедленного интуитивного постижения переживаний целостной личности. Аналогичным образом, наши классификации определяют расстройства просто как сумму критериев, которые часто не имеют понятных взаимосвязей и, таким образом, не могут рассматриваться как единое диагностическое целое. Однако нам не позволяют предположить целостный диагноз. Мы должны, так сказать, закрыть глаза и – как в индийской сказке – рисковать вынести решение, которое будет неправильным с традиционной клинической точки зрения.
Задача феноменологически-антропологической психиатрии – поставить целостный диагноз с опорой на личность пациента, перевести размышления в научные термины и сформулировать диагноз с использованием, прежде всего, философской антропологии и феноменологии.
В данной работе я сравню феноменологически-антропологическую диагностику, разработанную в рамках феноменологически-антропологической психиатрии (ФА-диагностику), с диагностикой на основе симптомов и критериев (СК-диагностика), представленной в таких официальных классификациях, как ICD и DSM. Я полагаю, что эти два подхода являются дополнительными и должны дополнять друг друга. Далее, я покажу возможности ФА подхода на трех примерах: меланхолия, гипомания и истерическое личностное расстройство. Но, прежде всего, следует рассмотреть, что мы понимаем по термином «феноменологическое» и «антропологическое» и следовательно, что такое ФА психиатрия.
Центральным понятием феноменологической психиатрии является понятие феномена. Некоторые авторы, работающие вне ФА психиатрии, приравнивают феномены к симптомам, но они принципиально отличаются друг от друга (Rovaletti 2000). Термин «феномен» ограничивается тем, что в нашем жизненном опыте обнаруживается или открывается само по себе, без каких-либо теоретических предположений. Термин «симптом», напротив, связан с медицинским пониманием болезни. Согласно определению, симптом указывает на болезнь, которая не обязательно проявляется или обнаруживается непосредственно. Одним из примеров может быть высокая температура. Лихорадка – это симптом, который может указывать на любую из целого ряда скрытых болезней.
Под названием ФА-психиатрия (см. также Kraus 2001 ) мы объединяем ряд подходов с различными философскими основаниями, в том числе антропологически ориентированных, которые так или иначе связаны с клиническими феноменами. На клиническом уровне эти подходы не слишком широко представлены, я коротко опишу их, прежде чем перейти к рассмотрению их роли в психиатрической классификации и диагностике. (Для более детального изучения вопроса см. список в конце статьи)
Можно выделить по крайне мере три типа феноменологии (Blankenburg 1980; Parnas and Zahavi 2002). Первый – эйдетическая феноменология, которая указывает на логос или сущность феномена (Blankenburg 1991) . Сущность – это инвариантное качество чего-то, данное нам в опыте (например, описание инвариантных свойств всех деревьев вместо конкретных свойств какого-то определенного дерева). Эйдетическая или сущностно-ориентированная феноменология стремится характеризовать такие общие сущности. Таким образом, это наука логосов или сущностей феноменов, рассматривающая не факты (как эмпирическая наука), а сущности.
Для психиатрии, однако, феноменология стала важной не только как эйдетическая наука, но также как феноменология конституирования[2] (constitution). Здесь интерес представляют не эмпирические объекты или сущности как таковые, но то, как феномены конституируются, то есть, постигаются и понимаются наблюдателем. Но «постижение» и «понимание» - это умственные (интенциональные) акты. Таким образом, если в эмпирических науках исследователь начинает с предположения о независимости наблюдателя от феномена, то в феноменологии конституирования феномен рассматривается как коррелят интенционального акта наблюдателя по конституированию (построению феномена). Это значит, что каждое изучаемое существо ограничено конституирующим актом: феномен структурируется путем так называемой трансцендентной субъективности. Феноменология конституирования, следовательно, стремится понять, как конституируются феномены и как сознание наблюдателя соотносится с «объективностью» мира, с одной стороны, и с феноменами, - с другой.
Важно отметить, что несмотря на большую значимость в развитии современной описательной психопатологии работ Карла Ясперса (1965), его понимание феноменологии и феноменов сильно отличается от того, что мы находим в феноменологии конституирования. Для Ясперса «феномен» это почти то же, что «субъективный симптом», эти понятия взаимозаменяемы. Его психопатология методологически базируется на интуитивном понимании (anschauliche Vergegenwärtigung) психической жизни другого человека через эмпатическое постижение.
Под термином «экзистенциально-герменевтический подход» мы понимаем различные дазайн(сущностно)-аналитические и экзистенциально-аналитические подходы, которые не всегда имеют антропологическую ориентацию. «Антропологический» и «антропология» имеют здесь особое значение, отличное от того, что мы встречаем в биологической и культуральной антропологии. В данном случае, «антропологическое» не только указывает на гуманистическую ориентацию, но также отражает методологический акцент на сущности человеческого бытия, которое выражается в индивидуальности, субъективности, свободе и историчности отдельных людей. Таким образом, феноменологически-антропологическая психиатрия, во-первых, пытается понять психопатологические феномены через сопоставление с нормальными психологическими феноменами (например, понять социальную фобию через нормальную застенчивость), а во-вторых, рассматривает психические расстройства (напр., шизофрению и манию), как различные модификации того, что мы называем сущностными структурами «бытия-в-мире». Эти сущностные структуры включают интерсубъективность, временность, пространственность, целостность и самосознание.
Введение Бинсвангером в рамках дазайн-анализа антропологических «измерений»[3] оказалось исключительно плодотворным как для психопатологии, так и для классификации в психиатрии. Бинсвангер (1956) изложил разработанную им концепцию в книге «Три формы неудачного бытия-в-мире» ("Drei Formen missglückten Daseins") и использовал в качестве примера эксцентричность (eccentricity, high flowness)[4]. Вслед за Бланкенбургом (Blankenburg, 1982), который внес большой вклад в дальнейшее развитие этого подхода, Дазайн-анализ ориентирован на индивидуальный способ «инкарнации» - само-конституирование или самореализацию. Как и у Хайдеггера (1962), отправная точка Дазайн-аналитического подхода – не личность с ее индивидуальными качествами, помещенная в независимое окружение, а «бытие-в-мире», т.е., совокупность отношений к себе, к другим, к миру. Однако Дазайн-анализ Бинсвангера отличается от Дазайн-аналитического подхода Хайдеггера (1962), поскольку он привносит онтологически детерминированные «экзистенции» Хайдеггера в рамки конкретного существования человека. Как написал Needlemen (1963), в качестве эмпирического метода дазайн-анализ Бинсвангера мета-онтический.
Другими антропологическими измерениями или пропорциями могут быть такие показатели как ориентация на будущее или на прошлое, самореализация или реализация в мире, аутентичность или отсутствие аутентичности, индивидуализация или зависимость от социальных связей, и - как это будет показано в нашем третьем примере - недостаточность и отсутствие идентификации или сверх-идентификация. Важно отметить, что эти измерения, даже если они иногда вступают в противоречие друг с другом, устанавливают диалектическую взаимосвязь, которая может быть распределена между крайними точками скалярным путем. Это очень важно для психопатологии, поскольку это означает, что ненормальное не измеряется только одной нормой или значением, реальным или идеальным. Ненормальное также как нормальное располагается на одной или нескольких шкалах, на которых могут проявляться девиации по крайней мере в двух направлениях между экстримами. Поэтому нет абсолютных норм, позитивно различающих нормальное от ненормального. Для того, чтобы назвать обсуждаемые нами измерения девиаций «патологическими», необходимы другие критерии.
Значимость ФА подхода для диагностики и классификации легче всего оценить, сравнив его с традиционной диагностикой. В традиционной диагностике, даже в психиатрии, жалобы пациента стремятся облечь в медицинские термины (например, говорят, что пациент депрессивен или у него галлюцинации). Но это не обязательно то, что пациент в действительности чувствует или переживает. То, что первоначально содержит переживание пациента, является феноменами определенного отношения к себе, другим и миру. То, что «дано», это, так сказать, определенный вид «бытия-в-мире», который переживается пациентом и наблюдается диагностом. Лишь затем, на основе медицинской модели болезни врач выделяет из своих наблюдений диагностически значимые симптомы.
Однако, в традиционной диагностике, выделяя симптомы, мы уже имеем некую предвзятость в отношении того, что нам говорит пациент или того, что мы наблюдаем, поскольку соотносим все симптомы с нашим предположением о лежащей в их основе дисфункции. Это допущение предопределяет способ, которым мы описываем симптомы, например, когда мы говорим о расстройствах или нарушениях мышления, восприятия, движений и т.п. Это не только сокращает богатство разнообразных значений исходного феномена до простой «дисфункции», но может даже искажать описание симптомов. Мы часто сомневаемся относительно вида имеющихся дисфункций: например, мы не уверены, следует ли говорить об аффективных расстройствах или о расстройствах настроения. Эти термины могут иметь эвристическое значение, но то, что они в себя включают, должно быть еще подтверждено исследованием. В связи с этим, van Praag (2000) даже рекомендовал «конструировать» психиатрический диагноз таким образом, чтобы облегчать биологические и фармацевтические исследования. Он предлагал выстраивать симптомы в соответствии с их отношением к патофизиологическому субстрату, лежащему в основе определенного состояния. В этом случае симптомы были бы организованы в вертикальную иерархию, в соответствии с их диагностической «силой» (или значимостью), а не в горизонтальные структуры, которые больше соответствуют их реальному объединению.
В редуцировании феноменов до симптомов и, тем более, до критериев (т.е. давая им точное определение), всегда существует опасность, которую хорошо понимал Ясперс (1965). Она состоит в том, что мы делаем феномены более внятными, чем они в действительности являются, и тем самым «псевдо-точными». Особенно ярко это проявляется с психотическими симптомами. Например, правильно ли определять наличие голосов при шизофрении как расстройства восприятия, если человек слышит голоса не вовне, а внутри головы или в других частях тела? Другой пример, обсуждаемый ниже, - расстройства настроения у людей, страдающих меланхолией.
Современная психиатрическая диагностика, представленная в глоссариях таких классификаций как ICD и DSM, характеризуется двумя важными преимуществами. Первое – использование критериев вместо симптомов, второе – использование категорий «нарушение» или «расстройство» вместо «болезнь» (Kraus, 1994; Sadler, 1992). Это очень важное достижение, потому что в психиатрии понятие симптома как проявления хорошо-определенной сущности болезни, становится все более и более проблематичным. Этим психические расстройства отличаются от таких церебрально-органических заболеваний, как деменция. Симптом как знак наличия определенного расстройства в психиатрии менее значим, чем в соматической медицине. Более того, в психиатрии симптом часто менее специфичен и менее очевиден. Он не может быть строго изолирован от других аспектов переживаний пациента, как в соматической медицине. В связи с этим Курт Шнайдер (1967), следовательно, утверждал, что в психиатрии нам следует говорить о характеристических чертах (Merkmale), а не о симптомах. Говоря о критериях вместо симптомов, современная диагностика следует Шнайдеру. Таким образом, соматическая медицина использует симптомы для того, чтобы охарактеризовать данное заболевание и дать объяснение обнаруженной дисфункции, в отличие от этого, применяемые психиатрией критерии используются только для того, чтобы провести дифференциацию между диагнозами. Если встречается нужное количество критериев, и отсутствуют исключающие критерии, мы должны диагностировать определенное расстройство.
Однако, этот подход к диагностике – важно подчеркнуть, что он является отражением наивной медицинской модели, – достигнут ценой замены обоснованности (аргументированности) на надежность (Spitzer and Degwitz 1986. Дело в том, что для того, чтобы проводить дифференциацию между расстройствами, выбирают такие критерии, которые являются наиболее надежными. Поскольку не все симптомы одинаково хорошо определены, в глоссарии включают такие, которые выбраны, прежде всего, с точки зрения, их ясности, определенности, а не центрированности на сущности психопатологического расстройства (исключая шизофренический аутизм). Хорошо определенное понятие помогает диагностике, в частности, облегчает выделение наблюдаемых симптомов, и эта процедура существенно отличается от обнаружения феноменов и ощущений внутренней жизни (как в психотическом опыте). Это влечет за собой не только обеднение описаний психической болезни, но также сокращение многозначности используемых описательных терминов. В результате, ни используемые критерии, ни определяемые ими диагностические сущности, не приближают нас к сущности феноменов, с которыми они связаны. Фокусируясь только на установлении границ диагностических объектов, наши классификации становятся слишком обобщенными. Так, например, меланхолическая (эндогенная), реактивная и невротическая формы депрессии объединяются под одной категорией «депрессивного эпизода», который впоследствии дифференцируется, в основном, по степени тяжести. Исходя из того, что генетические, биологические и психологические различия между этими видами депрессии якобы невелики, и реакция на лечение во всех этих случаях также не сильно отличается, предполагается, что количественные различия являются более важными для диагностики, чем качественно-феноменологические. В связи с этим современные глоссарии не позволяют использовать клиническую интуицию для оценки изменений пациента как личности и особенностей его «бытия-в-мире». Между тем, такая интуиция может быть решающей для более точной характеристики клинически релевантных особенностей переживаний пациента. С этой точки зрения, Monti and Stangellini (1996) сравнили использование феноменологии с затачиванием психопатологической бритвы.
Шнайдер (Schneider 1967) даже задавался вопросом, можем ли мы вообще говорить о диагнозе эндогенных психозов. По его мнению, в отсутствие биологических маркеров и распознаваемых причин болезни мы можем принимать во внимание только психологические факты. По этой причине он говорил о «дифференциальной типологии» вместо «дифференциальной диагностики». Современные глоссарии следуют за ним в этом отношении, по крайней мере, они теперь указывают только на диагностическую систему, но не нозологическую принадлежность, несмотря на то, что многие термины глоссариев сохраняют связь с нозологией (Tatossian 1996). Конечно, Шнайдер (1967), предлагая дифференциальную типологию, ориентировался на идеальные типы Макса Вебера. Ясперс (1965) разделял болезнь как род (вид), который может быть связан с органической причиной (например, паралич), и такие расстройства как эндогенные психозы, которые он рассматривал как идеальные типы. Недавно Schwartz and Wiggins (1987) в США, Frommer (1996) в Германии и Tatossian (1996) во Франции показали важность понятия идеальных типов для диагностики в психиатрии.
Другая типологическая система классификации в психиатрии построена на понятии Виттгенштейна (Wittgenstein 1961) о фамильном сходстве (Cantor et al. 1980; Blashfield et al.1989). Не вдаваясь в подробности, можно сказать, что этот подход основан на наблюдении, что люди, страдающие одним и тем же заболеванием, например, шизофренией, похожи друг на друга, даже если у них нет ни одного общего симптома. Все типологические подходы исходят из идеи, что сущности, определяемые в психиатрических классификациях, являются протопатическими понятиями.
Одно из преимуществ протопатической модели классификации заключается в том, что в отличие от детерминистической категориальной системы здесь нет никакого определенного числа критериев, которое необходимо и достаточно для того, чтобы отнести конкретный случай к данной категории. Категория характеризуется определенными чертами, которые сходятся в ней чаще, чем в других категориях. Следовательно, можно сказать, что чем больше определенных черт присутствует в данном случае, тем ближе он к прототипу и, следовательно, более вероятно, что этот случай типичен для рассматриваемой категории.
Феноменологически-антропологическая психиатрия разработала свою типологическую теорию, которая очень близка к упомянутым выше понятиям. Как и типология сущностей, она исходит из «Wesenschau» Гуссерля (интуиция сущностей) и находится под сильным влиянием экзистенциальной философии, в частности, философии Хайдеггера (Heidegger), Сартра (Sartre) и Мерло-Понти (Merleau-Ponty). В психиатрии мы говорим о феноменологических типах или, если рассматриваются экзистенциальные аспекты, об экзистенциальных типах (Kraus 1991). Этот подход включает разработку (выделение?) инвариантных черт (качеств) с помощью воображаемых вариаций (изменений?). ( imaginative variations)
Все ФА подходы, отличаясь деталями, предполагают преобладание личностно-центрированного или холистического подхода к диагностике над медицинским, ориентированным на симптомы. Это хорошо видно в только что описанном экзистенциальном подходе. (В следующей части статьи я приведу несколько клинических примеров). Таким образом, в ФА подходе мы стремимся понять общую структуру феноменов данного расстройства в терминах определенного индивидуального «бытия-в-мире», т.е., в особенностях отношения пациента к себе, к другим и к миру. Особое значение придается актуальным переживаниям пациента. Если СК диагностика ориентирована на болезнь, ФА подход опирается на личность. Мы пытаемся понять расстройство в контексте целостной личности. Как будет показано в следующей части статьи, мы пытаемся понять расстройства мышления или настроения при шизофрении и мании через изменения целостного «бытия-в-мире», произошедшего у рассматриваемой личности.
Важным является вопрос о том, в какой степени феноменологический или экзистенциальный типы расходятся с нашими традиционными представлениями о сущности болезни или, напротив, подкрепляют их и даже помогают определять новые. Многие наши традиционные сущности основаны не на «фактах», а в значительной степени на эйдетических или выведенных на основе умозаключения проявлениях. Таким образом, границы этих сущностей часто являются «границами идей». Исходя их таких рассмотрений, не только способ, которым мы устанавливаем диагностические сущности, но и сам диагноз в психиатрии оказывается под вопросом. Можно спросить, имеет ли болезнь в психиатрии такой же смысл как в соматической медицине, как это, вероятно, предполагал Häfner (1983). Важным аргументом в пользу существенного отличия является то, что в психиатрии болезнь не может быть отделена от личности пациента. Причем это касается не только личностных расстройств, но и эндогенных психозов. Как мы увидим в следующей части нашей статьи, неотделимость от личности пациента справедлива не только с точки зрения последствий расстройства для пациента, но и в отношении самой природы болезни. Невозможно «иметь» шизофрению, как «имеют» соматическое расстройство, поскольку это всегда определенный вид бытия.
Отказ от использования терминов «шизофреник» или «истерик, как это делается, например, в DSM-IV, имеет не только научное, но и гуманистическое обоснование. Однако, такое исключение субъекта в качестве действующей силы в контексте его болезни, может рассматриваться как научное предубеждение, которое игнорирует наиболее важный человеческий аспект этих расстройств как определенного вида бытия. Психические болезни отличаются от соматических тем, что большую роль в их определении играют ценностные оценки. Как показал Фулфорд (Fulford 1989), психиатрия имеет дело с такими аспектами переживаний и опыта человека, в которых разнообразие ценностей очень велико и обоснованно. И хотя в работе Фулфорда говорится, что опора на ценности является основой количественных, а не качественных различий между психическими и соматическими заболеваниями, но вновь подчеркивается важность индивида в психиатрии, важность конкретных личностей в специфическом культуральном и социальном контексте и, в частности, важность отношений с другими. Фулфорд показывает, что, в противовес наивной медицинской модели, некоторые психические расстройства в значительной степени определяются отношением к социально принятым нормам и ожиданиями общества, к тому, что принято, соответствует возрасту и т.д.
Приводимые клинические примеры иллюстрируют, как Ф-А методы, опирающиеся на «бытие-в-мире» личности, позволяют давать более точное описание феноменов, значимых для психопатологии, и демонстрируют значение феноменологических типов для установления диагностических сущностей. В заключительной части статьи будет дано более детальное сравнение между Ф-А и С-К диагностикой.
Первый пример – диагностика и классификация депрессии. Современная унитарная модель депрессии, используемая в МКБ-10, не делает различия между меланхолической, реактивной и психогенной депрессией. Эта модель предполагает, что качество депрессивного настроения идентично в каждой из этих групп. Более того, предполагается, что и в других категориях, например, при шизофрении или эпилепсии, депрессивное настроение имеет такое же качество. В соответствии с МКБ-10, диагностическое значение имеют только количественные различия в настроении. «Депрессивное настроение» определяется в МКБ-10 количественно, как «сниженное настроение». В соответствии с руководством глоссария, качественно депрессивное настроение идентично печали, хотя это несовместимо с клиническим опытом многих психиатров, которые отличают меланхолическое настроение от обычной печали. По аналогии с так называемым чувством шизофрении есть «чувство меланхолии» (Melancholiegefühl). Более ранние классификации, например, DSM-III, говорили об особом качестве меланхолической депрессии (хотя и не разрабатывали это положение). Пациенты сами часто отличают свою депрессию от обычного чувства печали.
Некоторые наиболее общие черты особого качества меланхолического настроения перечислены в таблице 1. Особое качество основано, в частности, на невыразимом характере переживаний: пациенты не могут дать объяснение своим чувствам, в отличие от переживания обычной печали. Они говорят, что это какое-то отупение, потеря живости и энергии и какое-то чуждое качество, которое нельзя отбросить. Настроение обладает качеством неослабевающего подавления: оно чувствуется как что-то давящее на пациента, он не может дистанцироваться от него или отодвинуть его в сторону. Он говорит, что оно закрывает доступ к «самому себе», что в таком настроении он не может быть самим собой. Он скорее хотел бы быть печальным, чем вообще не испытывать никаких эмоций. Он не имеет чувств вообще. Причем, это также относится к радостным и приятным событиям. Пациент остается безразличным не только к своему сегодняшнему окружению, но и к своей семье. И это безразличие является источником страданий. Восприятие мира менее интенсивно, пластично и живо. Многие пациенты говорят, что они чувствуют меланхолическое настроение телом в виде общей слабости, часто в ощущениях, локализованных в теле. Это чувство закрытости себя. Каждое действие требует слишком много усилий и истощает. Невозможно отличить эту подавленность от измененного настроения. Сообразуясь с описаниями, данными пациентом, клиницист будет наблюдать определенное оцепенение и ригидность, а также устойчивость настроения пациента. Пациенты часто лишены мимических движений и не могут плакать, как это бывает при различных состояниях печали, например, во время скорби. Может отмечаться также неспособность порождать эмоции и представления, которые противоречат меланхолическому настроению, – то, что я назвал «непереносимость неопределенности» (Kraus 1988), «нетерпимость к неопределенности» - "intolerance of ambiguity".
Описанные феномены обычно не встречаются при других видах депрессии или в печали. Их присутствие далеко не всегда означает, что депрессия является очень тяжелой, как предлагает считать МКБ-10. Существуют и меланхолические состояния легкой степени. Сердцевина меланхолически измененного настроения – как это ни парадоксально звучит – скорее, отсутствие настроения. В норме у человека существует чувство себя в различных видах настроения, но меланхолические пациенты обычно сообщают о своей странности, измененности, о потере способности быть собой в этом настроении. Ядро меланхолии, следовательно, включает то, что в феноменологии называется потерей самости, видом деперсонализации, отличной от понятия депрессивного настроения. Мы говорим о меланхолической деперсонализации (Kraus 2002). Депрессивное настроение также может присутствовать, однако, оно не является чем-то специфическим для меланхолии, тем, что отличает его от других депрессивных состояний.
| Пациент переживает измененное настроение как силу, давящую на него |
| Пациент не имеет доступа к своему настроению |
| Пациент неспособен быть самим собой в депрессивном настроении |
| Чувство отупения, отсутствия живости и чувство измененности |
| Нет причин для депрессии |
| Пациент не может влиять на свое настроение |
| Пациент не может отличить свое настроение от общей подавленности |
| Настроение пациента в значительной степени неизменно |
| Пациент не способен продуцировать эмоции и представления, противоположные меланхолическому настроению (нетерпимость к неопределенности, двусмысленности) |
| Пациент не может дистанцироваться от своего настроения |
| Пациент неспособен вести себя так, как в печали (не может плакать, невыразительная бедная мимика, и т.д.) |
| Меланхолическое настроение переживается телесно как общая слабость и т.п., могут быть также телесно локализованные ощущения. |
Таблица 1. Качества меланхолического настроения
Я уже аргументировал в других публикациях (Kraus 2002), что вид деперсонализации является структурной характеристикой таких феноменов меланхолии, как нарушение побуждений, меланхолический бред и т.п. Здесь я не могу вдаваться в детали, но если вид деперсонализации действительно является общей характеристикой меланхолических феноменов, то можно объединить все эти феномены внутри определенного феноменологического типа. Такой тип с точки зрения Ф-А диагностики был бы определенной диагностической сущностью.
Маниакальные состояния, также как депрессивные, характеризуются в глоссарии МКБ целым рядом критериев, которые не интегрированы друг с другом. Более того, каждый из них может быть обнаружен у значительного числа нормальных индивидов, а также в других диагностических категориях. Рассмотрим, например, критерий «утрата нормального социального торможения». Феноменологически ориентированный диагност не только видит социально расторможенное поведение своего маниакального пациента, но чувствует, что это его поведение выводится из особого вида отношений к себе и другим. Маниакальный пациент не достаточно осознает свою роль, а также роли других людей в каждой конкретной ситуации.
Бинсвангер (1960) описал это как неспособность пациента с манией осмысленно представлять («appresent» - термин Бинсвангера) себя и других, осознавать в качестве партнера, матери, пациента и т.д. В свете современной теории ролей мы можем сказать, что у маниакального пациента потеряна способность к взаимодействию в социальных ролях. Это взаимодействие очевидно, если я говорю с Вами, а Вы меня слушаете, или во время дорожного движения между его участниками. В каждой социальной ситуации мы меняем свою идентичность таким образом, чтобы иметь возможность взаимодействовать с социальными ролями других и выполнять соответствующие ролевые ожидания наших партнеров по роли. Но пациент с манией воспринимает необходимость такого взаимодействия как ограничение своей личности. Для того, чтобы совершить экспансию своей личности, он отвергает всякое ограничение себя социальными ролями, вступая в противоречие с гармоничным союзом эго и мира (отвергая их в пользу гармоничного союза эго и мира?). Это сильно отличается от других видов нарушения дистанции в повседневной жизни, поскольку в своем измененном способе «бытия-в-мире» пациент с манией не может вести себя никаким другим способом.
Это изменение бытия и закономерная потеря свободы «сопереживаются» ("miterfahren", как говорил Ясперс (1965), – если мы квалифицируем недостаток или отсутствие дистанции (которые сами по себе не являются специфичными) именно как маниакальное поведение. Такое целостное переживание маниакальным пациентом другой организации «бытия-в-мире» позволяет поставить диагноз не извне, а со стороны пациента, со стороны его самореализации. Это позволяет лучше понять особенности потери пациентом социального торможения и, следовательно, построить более эффективные терапевтические отношения с ним.
Третий пример показывает, как можно использовать феноменологические типы в качестве диагностических сущностей. МКБ-10 и DSM-IV использует термин «театральный». Мы, по упомянутым выше причинам, предпочитаем использовать традиционные термины «истерический», «истерия». Менее специфический термин «театральный» как бы связывает актерским поведением и с психическим нарушением.
В МКБ-10 приводится 6 критериев для этого расстройства:
А) само-драматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоций;
Б) внушаемость;
В) поверхностность и лабильная эмоциональность;
Г) постоянное стремление к возбужденности и деятельности, при которой пациент находится в центре внимания и т.п.;
Д) неадекватная обольстительность во внешности и поведении;
Е) чрезмерная озабоченность физической привлекательностью.
Для мании, как и для депрессии, количество критериев произвольно, и между ними нет внутренней взаимосвязи. В противоположность критериологическому подходу феноменологически-антропологическая диагностика cоотносит каждый отдельный феномен с определенным бытием в мире, характеризующимся единообразием структуры. В основе этого вида бытия – неспособность пациента идентифицироваться со своим актуальным состоянием (Kraus, 1996). Эта неспособность идентификации может вызвать непонимание, поскольку психоаналитическая литература утверждает, что люди с истерическим характером демонстрируют выраженную тенденцию к идентификации с другими (Fenichel 1945; Schilder 1939). Но эта идентификация, выражающаяся в легком обмене ролями, возможна лишь потому, что человек с истерическим характером не идентифицируется с самим собой или делает это лишь частично. Eidelberg (1938) назвал это псевдо-идентификацией. Специфическое действие контр-переноса (описанное Hoffman 1979), впечатление того, что ты фрагментарен, хрупок и внутренне противоречив, основано на этой неспособности к идентификации. Это структурное качество «отсутствие идентификации» объединяет все отдельные феномены, поведенческие акты, чувства, и эмоциональные переживания, перечисленные в критериях МКБ и DSM; оно делает их более специфичными и более понятными как выражение определенного вида бытия в мире.
Феноменологическая структура неспособности к идентификации у пациентов с истерией лучше всего описана Ясперсом. Обращаясь к «истерической личности», он писал: «Вместо того, что довольствоваться своими талантами и возможностями, ... ей нужно казаться себе и другим больше, чем она есть, переживать больше, чем это возможно» (Jaspers 1965, p. 370). Это значит¸ что такой человек не тот, каким он себя старается представить. Истерическая личность смотрит на себя и заставляет других смотреть на нее; она вводит в заблуждение себя и других, разыгрывая чувства, которых у нее в действительности нет. Будучи зависимой исключительно от своих желаний и потребностей, она живет в первую очередь в будущем, которое существенно доминирует над прошлым и настоящим.
Феноменологическая оценка истерической личности отличается от оценки в МКБ-10 в двух аспектах. Во-первых, МКБ-10 описывает театральную личность в основном в терминах поведения, противостоящего внешнему миру. Феноменологическое описание, наоборот, добавляет отношение личности к самой себе, не только в смысле центрированности на себе и потворства своим желаниям и т.д., но в смысле самообмана, того, что Сартр (1943) называл "mauvaise foi" - плохой честностью. Второе отличие касается интеграции и целостности. Любой критерий театральной личности в МКБ-10 может быть обнаружен у нормального человека: например, критерий (д) - неадекватная обольстительность во внешности и поведении; или (е) - чрезмерная озабоченность физической привлекательностью. Эти критерии могут быть найдены и при других нарушениях, например, при мании. В последнем случае это может привести к диагнозу дополнительного личностного расстройства. В феноменологическом диагнозе структурная характеристика неспособности к идентификации является общей для всех феноменов истерической личности, и следовательно, отсутствие этой структурной характеристики, не позволяет характеризовать какое-то изолированное поведение как истерическое; наличие отдельных критериев в случае мании следовало бы оценить как псевдо-истерический маниакальный симптом.
Феноменологический и критериологический подходы к диагностике обеспечивают различное понимание взаимоотношений между расстройством истерической личности и конверсионным и диссоциативным расстройствами (например, «парализованная» рука без каких-либо неврологических причин). МКБ-10 представляет диссоциативные и конверсинные расстройства как истерические расстройства, резко отличая их от расстройства театральной личности. Феноменологически-антропологический диагноз предполагает, что в определенных случаях конверсия и диссоциация могут быть выражением неспособности истерической личности к идентификации, а именно, в случае, если она относится к своему собственному телу как к квазиобъекту, как с телу кого-то другого. Однако, механизмы диссоциации и конверсии как острая реакция при травматических обстоятельствах возможны у кого угодно, даже у животных, и их не нужно смешивать с длящимся самообманом (Kretchmer 1974). Такие механизмы не являются по своей природе исключительно истерическими. У истерических личностей мы всегда найдем диссоциацию внутри самой структуры «отсутствия взаимосвязей с собой», поскольку рассматриваемая личность отрицает действительные проблемы и трудности, будучи в то же время отделенной от своего реального эмоционального, когнитивного и волевого состояния. Таким образом, для специфически истерической диссоциации ключевым является самообман. Соответственно, диагностика истерического личностного расстройства и истерических симптомов или их замена другими терминами, не может быть проведена без того, чтобы принять во внимание измененное отношение индивида к самому себе. Действительно патологическим элементом при истерии, так же как при мании и меланхолии, является не поведение само по себе, а ограниченная способность вести себя другим способом, которая основана на измененном способе бытия, измененном отношении к своему собственному бытию. Это измененное «бытие-в- мире» отражено в так называемых феноменогических или экзистенциальных типах (Kraus 1991). Оно предполагает экзистенциальное понимание человеческой личности как диалектического взаимоотношения между отсутствием идентичности и идентичностью. При истерии теряется диалектика отказа от идентификации и новой идентификации через фактологичность реального бытия индивида. Отсутствие идентификации при истерии может противостоять некоторым другим экзистенциальным типам, например, сверх-идентификации со своим бытием, которое мы находим при меланхолии (Kraus 1991)
Установление феноменологических или экзистенциальных типов делает в какой то степени возможным антропологическое понимание психических нарушений через отнесение их к состоянию нашего «бытия-в-мире». В этом смысле, психиатрическая классификация может отчасти опираться на философскую антропологию.
В данной статье я в общих чертах наметил основные различия между феноменологически-антропологическим (ФА) и симптоматологическим-критериологическим (СК) подходами к установлению диагноза. Эти различия суммированы в табл. 2. В соответствии с этими данными, ФА дагноз устанавливается по эйдосу феноменов, по качествам личности, ее жизненному миру и субъективному переживанию имеющегося нарушения. Отсюда, в ФА диагностике расстройство имеет статус «быть», в то время как в СК диагностике – статус «иметь». Кроме того, в СК диагностике особые и сложные болезненные феномены редуцируются до легко узнаваемых и надежных критериев, определяемых по принципу наличия или отсутствия, и не имеющих внутренней взаимосвязи. На переднем плане оказываются объективируемые поведенческие аспекты. Модель нарушения или расстройства аналогична модели соматической медицины. В ФА диагнозе, в отличие от этого, феномены отражают определенный стиль переживаний и поведения, который понимается обобщенно, как выражение специфических феноменологических и экзистенциальных типов отношения пациента к себе, другим и к миру.
Овладение всей этой информацией о пациенте как личности и о его жизненном мире требует совершенно различных отношений между пациентом и диагностом. В СК диагностике пациент, в первую очередь, поставщик данных, которые врач для того, чтобы установить диагноз, должен связать с предписаниями, данными глоссарием. Для того, чтобы выполнить эту функцию объективации, диагносту нужно иметь определенную дистанцию с пациентом. В ФА диагностике, наоборот, диагност является более заинтересованной фигурой, помогая пациенту максимально точно описать имеющееся расстройство, а также в определенной степени понять и объяснить его. Это возможно лишь в том случае, если диагност имеет очень тесную связь с пациентом. Подобным образом, в СК диагностике врач должен однозначно установить, имеет или не имеет пациент определенные симптомы, которые соответствуют данным критериям, для того, чтобы подтвердить или отвергнуть какой-то диагноз, тогда как в ФА диагностике врач должен осуществить движение по «герменевтическому кругу». Это интерактивный процесс постепенного исследования переживания пациентом его расстройства. Анализ идет от рассмотрения определенного переживания к постепенно появляющемуся целостному пониманию и затем опять назад к отдельному конкретному явлению.
| Феноменологически-антропологический | Симптоматологический-критериологический |
| Целостный, ориентированный на рисунок феномена в жизни пациента и в мире | Редуцированный |
| Болезнь как субъективное переживание, (illness, mal, affection, Kranksein) категория бытия | Болезнь (медицинская модель соматической медицины) (disturbance, maladie, Krankheit); категория наличия, обладания |
| Психопатологический аспект: сущность как идеальный феноменологический или экзистенциальный тип | Психопатологический аспект: сущность как родовое понятие (generic concept) |
| Направлен на личность как субъекта, на индивидуальную историю – maladie de la personne (Lacan); Lebensgeschichte (Binswanger) | Направлен на болезнь, на функцию тела - maladie de a function (Lacan); Lebensfunktion (Binswanger) |
| Феномен: проявляется без теоретического предваряющего предположения; определенные виды переживания и поведения выражают определенное отношение к себе, миру и другим | Симптомы как результат некоторой дисфункции; критерии наличия или отсутствия; связь с медицинским пониманием болезни |
| Отдельный феномен: прямо указывает на целостную диагностическую сущность; качественно определяется целым; имеет специфическое качество при различных расстройствах | Отдельный критерий: имеет решающее значение только в корреляции с другими критериями; может быть одним и тем же при различных расстройствах |
| Внутренняя связь отдельных феноменов; диагностическая сущность как интегральное целое | Нет внутренней связи между критериями; диагностическая сущность как формула последовательного суммирования |
| Значение (вес) определяется формой | Значение (вес) определяется содержанием |
| Вес определяется обоснованностью, аргументированностью | Вес определяется надежностью, достоверностью. |
| Возможен обмен глубокими переживаниями | Обмен глубоким опытом не возможен |
| Переживания субъекта в центре; субъективный опыт является подтверждающим критерием | Субъективность исключается; субъективные переживания не являются критерием при определении диагноза |
| Переживания (Опыт): что-то новое; может перечеркнуть надежды на будущее; имеет открытый конец | Переживания (Опыт): контролируемый, повторяющийся; Ожидания, надежды на будущее подтверждаются или нет cross |
| Пациент активен в процессе установления диагноза, способен направлять его, строить теории и давать объяснения; демонстрирует свою свободы и отношение к будущему | Пациент – поставщик данных; в первую очередь, объект изучения |
| Исследователь в значительной степени зависит от сотрудничества с пациентом | Исследователь относительно независим от пациента |
Таблица 2. Различия между ФА и СК диагностическими подходами
Итак, что дает нам ФА диагностика? Вышеописанные примеры показывают, что при установлении диагноза ФА диагностика обеспечивает более полное и специфическое описание проявлений психического расстройства; так, например, в первом описанном нами примере ФА диагностика помогает определить качества, которые отделяют меланхолию от других форм депрессии и от обычной печали. Далее, в ФА диагностике акцент делается на обоснованности и аргументированности, а не надежности и достоверности, как в СК диагностике. Кроме того, феноменологические и экзистенциальные типы, описанные выше для мании и истерического расстройства личности, предлагают общие структуры, лежащие в основе симптомов или критериев, с помощью которых эти расстройства определяются в МКБ и DSM. В других случаях эти симптомы и критерии не связаны между собой. Эти структуры или «организаторы психопатологии», как из назвали Monti and Stanghellini (1996), могут в действительности быть центральными для отделения патологических форм этих симптомов от нормальных.
Совершенно особая связь между пациентом и диагностом, существующая при ФА диагностике, может быть также весьма важной для психотерапии и реабилитации. В этих областях важно, что пациент рассматривается не просто как носитель симптомов, как объект или жертва болезни, но также (как и при феноменологической диагностике) как человек, способный к новому поведению, поступкам, размышлению и т.д. Руководства и нормы реабилитации и психотерапии, следовательно, напрямую связаны с самим диагностическим процессом. Аналогичным образом, ФА диагностика чрезвычайно важна и в сфере судебной психиатрии, поскольку она имеет дело в первую очередь с неспособностью человека вести себя в соответствии с социальным нормами. Tatossian (1996) был прав, когда говорил, что операциональные критерии не подходят, если нужно оценить способность пациента действовать свободно.
И наконец, как показали Sadler (1992), Mundt and Spitzer (1997), возможны продуктивные связи с эмпирическими исследованиями. С этой точки зрения, демонстрация Фулфордом (1989) роли ценностных оценок (суждений) в значении таких «научных» понятий как болезнь и дисфункция обнаруживает ясную связь между аналитической философией и феноменологической антропологией. Ценностные оценки особенно важны в ФА диагностике, но ФА психиатрия стремится держать их под контролем путем прояснения соответствующих антропологических предположений. Даже если феноменологический или экзистенциальный типы как таковые не идентичны реальным и естественным сущностям болезни, вызванной определенными причинами, они могут подготовить путь для нахождения этих сущностей, как показал Ясперс (1965) с идеальными типами.
Мы далеки от того, чтобы противопоставлять ФА и СК диагностику, как полагают многие сторонники каждой из них в отдельности. Мы полагаем, что феноменологически-антропологическая диагностика предлагает дополнительные подходы к диагностике и классификации в психиатрии. Доминирование в настоящее время синдромально-критериологического подхода делает особенно важным развитие точных методов, позволяющих характеризовать психические нарушения и расстройства феноменологически-антропологически, как поддающиеся интерпретации переживания индивидуального человеческого бытия.
В англоязычной литературе обзор значимости ФА подхода для психиатрии дан Бланкенбургом (1980) и Краусом (2001), а для диагностики и классификации – Краусом (1994), Мишарой (1994) и Рарнасом и Захави (2002).
[1] Печатается по рекомендации автора, члена международного редакционного совета по феноменологической психиатрии нашего журнала. Kraus A. : How can the phenomenological-anthropological approach contribute to diagnosis and classification in psychiatry // Nature and narrative. Edit B.Fulford et al. Oxford Iniv. Press, Oxford - New York, 2003
[2] Иногда ее называют трансцендентальной феноменологией.
[3] Термин, используемый Бинсвангером, обычно переводят как «размеры» или «пропорции»
[4] Оба переводчика Людвига Бинсвангера на русский язык (В.Хомик и Е.Сурпина) с английского, а не немецкого (!) предпочитают перевод немецкого термина verstiegenheit как «экстравагантность», основываясь на переводчике этого текста на английский язык Джекоби Нидлмане и повторяя его доводы. «В английском языке нет ни одного слова, которое бы точно передавало значение немецкого verstiegen.... Это слово неточно передается словами «экстравагантный», «эксцентричный», «необычный», «странный» или «высокопарный». Ни одно не передает смысла «забраться в тупик». Используется термин «экстравагантность», несмотря на неадекватность его обычному употреблению в английском языке немецкому слову, на основании его латинских корней (vagari - бродить, блуждать). Вместе взятые, придают значение блуждания за пределами. Чтобы почувствовать полный смысл этого слова, вообразите скалолаза, попавшего в ловушку на узком уступе, так что он не может ни спуститься, ни подняться, из которого он должен быть спасен другими». Краус использует в английском тексте термин «эксцентричность». Мы считаем, что смысл существеннее этимологии, что он онтологичен, тогда как этимология представляет не генез самораскрытия смысла, а процесс означивания, подчас условный, использующий неполную или устаревшую метафору. Поэтому предпочитаем термин «экстремальность», в соответствии с русским выражением «идти на рожон», что неизбежно заводит выше того, на что способен и даже, что вообще достижимо, как следствие утопического сознания или психического расстройства. Другой английский термин, к которому прибегает Краус – "high flowness" (склонность к предельным излияниям), делает предпочтительным перевод немецкого "verstiegenheit" такого знатока Л.Бинвангера как А.И.Сосланд: «экзальтированность». Однако при рассмотрении всех «трех форм неудачного бытия-в-мире», - а два других это «вычурность» (странность) и «манерность», - перевод «экстравагантность» и даже «высокопарность» делается более понятным. (Прим. ред.)