Памяти учителя
Анатолия Кузьмича Ануфриева
Дух исследователя- психопатолога был не просто его профессией,
а составляет неотъемлемую часть его «Я».
«Проблема бреда издавна остаётся спорной, и в первую очередь - возникновение и развитие бредовой идеи. ... Между тем, выяснение психопатологической основы (как, впрочем, и патопсихологической структуры , предшествующей бреду, - это главная задача в познании бредообразования. Поэтому, стёртые бредовые признаки, особенно с медленным темпом своего развития, - это один из наиболее важных предметов исследования бредообразования.
... Было бы важно выяснить, как на деперсонализационно -дереализационном фоне, сопровождающемся дистимией, происходит видоизменение отражения собственного «Я» и окружающего в качестве инициального звена бредообразования.»
А.К. Ануфриев (1992 г.)
Бред как основной признак безумия известен давно. Собственно, быть безумным означало одержимость бредовыми идеями. Вот почему бред рассматривается как центральная проблема психической патологии.
В отличие от обширной области человеческих заблуждений здоровых, бред принципиально недоступен разубеждению с помощью фактов и логических аргументов потому, что он является результатом не слабости ума и логических ошибок, а психического заболевания, на которое невозможно подействовать убеждением. Критические способности при этом не пропадают, а ставятся на службу бреду. И больной настаивает на своей бредовой идее как на истине. На эту особенность бреда, который вовсе не следует смешивать с глупостью или слабостью ума, указал Гегель, в течение многих лет наблюдавший за развитием помешательства своего друга поэта Гёльдерлина.
Чтобы верно понять бредовую идею, необходимо освободиться от предрассудка, будто она должна корениться в слабости разума (K. Jaspers-14). Коэффициент интеллектуального развития у параноиков оказался не ниже, чем у здоровых (Sandberg). Самые нелепые, абсурдные бредовые идеи могут уживаться с высоким интеллектом, порой, прирожденного ученого, мыслителя, потому что бред представляет собой не логическую, а медицинскую – психиатрическую - проблему. Страдающим паранойей оставались доступны вершинные достижения человеческой мысли.
В течение длительного времени психиатрия с трудом приходила к познанию этого парадокса бреда, в котором уживаются ум и безумие, и тщетно пыталась лечить помешанных с помощью логики и философии. В донаучный период психиатрии безумие и его виды описывались в философских трактатах.
На заре научной психиатрии с начала XIX века бред описывался в учениях о мономаниях – помешательствах, в основе которых находилась доминирующая бредовая идея. На неё и старались воздействовать логическими аргументами и фактами с целью переубеждения. Например, безумцу с бредом внутренней одержимости гадами давали рвотное и подбрасывали в рвотные массы змею. Однако, к удивлению лекарей мономаньяк не выздоравливал, но утверждал, что продолжает ощущать змеёнышей в животе, которые остались там.
Психиатрии понадобилась целая эпоха, чтобы понять, что бред отнюдь не заблуждение ума, а симптом болезни мозга. Однако, эту болезнь до настоящего времени не удается доказать даже самыми солвременными объективными методами. В результате, и теперь в отношении бреда продолжается спор между «психиками» и «соматиками». Первые отстаивают психогенез бреда и объясняют его психологическими механизмами, тогда как вторые считают бред результатом болезни мозга, которая ещё не верифицирована современными методами исследования, но обязательно будет доказана в будущем по мере усовершенствования этих методов.
Помимо вышеуказанных альтернативных точек зрения, существует и третья, компилятивная, допускающая и процессуальный (бред как результат и симптом патологического процесса в понимании К. Ясперса, П.Е. Снесарева, А.В. Снежневского), и непроцессуальный, - психологический - генез бреда как «развития личности». Обычно этот двойственный взгляд на природу бреда обосновывается на примере «проблемы паранойи» (А.Б.Смулевич, М.Г.Щирина и др.). Перефразируя известную дилемму Карла Ясперса, отчеканенную им в работе о бреде ревности (15), можно сформулировать этот взгляд на бред как - и «развитие личности», и «процесс» (K. Jaspers, 1910). Но тогда больше нет единой сущности как основания для понятия бреда, а есть разные по своей сущности «бреды», ибо сущность вещи неотъемлема от её истории, генеза.
Другой парадокс бреда связан с его принципиальной независимостью от объективной реальности. Благодаря этому бред, по определению являющийся объективно ложным суждением, возникающим у больного без адекватных внешних поводов и противоречащим объективной реальности, может совпадать с этой реальностью. Например, бред супружеской неверности может корректно совпадать с действительностью измены супруга, ведь бред не перестает быть бредом оттого, что заболевшее лицо на самом деле становится жертвой супружеской измены (K. Jaspers).
Третий парадокс бреда заключается в возможном наличии критического отношения к его содержанию и соответствующему сужению реальности. Это так же является противоречием в самом определении бреда. Существуют формы и стадии бредового процесса, определяемые Е.А. Шевалёвым (1938) и позже G. Huber (1977) как осциллирующий, или колеблющийся бред (11, 16). При колеблющемся бреде нет абсолютной некоррегируемости и убежденности в реальности бредовой идеи. Напротив, имеются сомнения и даже критическое отношение к её объективности, но эта критика не может опровергнуть содержания бреда, несмотря на его противоречие реальности. Идёт борьба здравого смысла с безумием бреда, но при колеблющимся бреде на поле боя, каким является сознание больного, присутствуют одновременно оба противника: и безумие, и его критика. И исход этой борьбы определяется «работой бреда». Эта бредовая работа заключается в том, что логика и критические способности ставятся на службу бреду.
В результате этой работы бредовая идея побеждает, опрокидывает здравый смысл, (который находится с ней в антагонистических отношениях и, следовательно, несовместим), и в этом случае бредовая идея отстаивается как очевидная, абсолютная истина; либо наступает расщепление, раздвоение личности именно по отношению к бреду. Можно сказать, что бредовая идея служит клином, раскалывающим личность на две половинки, которые больше не могут быть соединены в одно целое.
Как это проницательно заметил Гегель, «помешанный субъект оказывается поэтому у себя в том, что составляет его собственное отрицание, другими словами, - в его сознании имеется непосредственно налицо его отрицание. Это отрицательное не преодолевается помешанным – то двойственное, на что он распадается, не приводит к единству. Хотя в себе помешанный и есть один и тот же субъект, он тем не менее не имеет, следовательно, самого себя предметом как единого, с самим собой согласующегося, нераздельного в себе субъекта, но имеет себя таковым предметом лишь в качестве субъекта, распадающегося на две личности» (4, с.179-180).
В этом – втором - случае образуется сложная, антиномическая психопатологическая структура, невозможная и непостижимая с точки зрения здравого смысла. Например, пациент критикует свой бред как безумие вследствие шизофрении и в то же время, безусловно, верит в него как объективную реальность. Такая эволюция хронического бреда чаще наблюдается при парафрениях.
Понять эти парадоксы бреда возможно только с учетом его происхождения из патологического процесса (в данном случае, в понимании К.Ясперса). Хотя бред является центральной проблемой психопатологии, вместе с тем, до настоящего времени не существует общепризнанного определения понятия бреда. Чтобы убедиться в этом, достаточно заглянуть в словари и руководства (1, 3, 5, 7-17).
К примеру, Э. Крепелин объясняет развитие бреда общими изменениями психики с ослаблением критики; ослабление критики мешает охватить явления в их целостности и взаимосвязи.
Уже в первых изданиях советских энциклопедий 20-х годов разведены понятия «бреда» и «бредовых идей». Им даже отведены отдельные статьи, хотя и написанные одним автором - А.О. Эдельштейном (12, 13). Так, «бред» определяется как «расстройство психической деятельности, при котором возникают болезненно-извращенные представления, не поддающиеся устранению путем убеждения» (12, с.839). А «бредовые идеи» определяются как «неправильные, ложные суждения и представления, наблюдающиеся у душевнобольных, обусловленные патологическими причинами и не поддающиеся устранению путём убеждения» (13, с.340).
Для нашей же темы важное значение имеют идеи В.А.Гиляровского, что «бред не возникает неизвестно откуда; если он кажется непонятным, то только потому, что не вскрыты промежуточные звенья – от изменения восприятий до вполне сформированного бреда» (5, с.331), о выделенном им «катестезическом бреде» (там же, с.332), в основе которого лежат «неприятные соматические ощущения, обусловленные самим болезненным процессом» (то есть, сенестопатии – В.О.).
Наконец, последнее издание Большой Советской Энциклопедии в определении «бреда» (1971 г.) утеряло критерий патологического процесса, поставив во главу угла признак не поддающегося коррекции несоответствия действительности: «Бред - совокупность идей и представлений, не соответствующих действительности, искажающих её и не поддающихся исправлению. Б. полностью овладевает сознанием и характеризуется нарушением логического мышления» (3. с.34). Но, как это подчеркнул А.В. Снежневский, «для диагностики бреда существенна не только констатация суждения, не соответствующего действительности, но и патологическое основание для его возникновения, порождающее «безумие со смыслом», «гениальную глупость»» (10, с.29). А без этого необходимого условия автор статьи «Бред» в БСЭ, словно претендуя на абсолютную истину в познании действительности, «всю совокупность идей и представлений», не соответствующих этой истине, «искажающих её и не поддающихся исправлению», объявляет «бредом» и «симптомом шизофрении, алкоголизма и др.». Выходит, например, что вся область веры, метафизических идей вообще, где отсутствуют чёткие критерии того, что верно или неверно (К. Ясперс), подпадает под определение бреда, если только не будет соответствовать идеологическим установкам психиатра. Очевидна ограниченность такого определения бреда, которое остается субъективистским, чисто психологическим понятием.
А.В. Снежневский (10), ссылаясь на H. W. Grule, вначале определяет бред как «некоррегируемое установление связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных оснований» и затем, дополняет его описанием важнейших критериев: сила неопровержимой истины с невозможностью коррекции, непосредственное отношение к самим носителям бреда, патологическое основание для его возникновения.
Критерий «патологического основания» имеет для нашей темы исключительную важность: «Развитию бреда нередко предшествует напряженное предчувствие надвигающейся катастрофы, необъяснимое мучительное беспокойство, ощущение таящейся повсюду опасности, нависшей угрозы, приобретение окружающим иного смысла. Повседневный мир воспринимается в новом свете, больной сам себя воспринимает также измененным (изменённые переживания в изменённом мире), мир приобретает новое значение (бредовое настроение). Бредовые идеи на высоте этого состояния возникают сразу в виде внезапно постигнутого смысла гнетущей неизвестности и сопровождаются чувством облегчения («кристаллизация бреда» по И.М. Балинскому)» (там же, с. 30).
На основании этого описательного определения можно сделать следующие выводы. Во-первых, в определении бреда как некоррегируемого установления связей и отношений между явлениями, событиями, людьми «без реальных оснований» последнее должно быть уточнено как отсутствие « реальных объективных оснований», поскольку субъективная реальная основа для появления бреда всегда есть. Ведь то, что описывает А.В.Снежневский в качестве патологического основания, так же представляет собой реальность, только психическую, то есть субъективную, реальность. Иначе пришлось бы допустить, что бред возникает неизвестно откуда – из ничего.
Во-вторых, как следует из описания изменяющегося в бредовом процессе сознания себя и окружающего мира, новые связи между явлениями устанавливаются вместо старых связей, а не параллельно им. Следовательно, старые связи (соответствующие реальным основаниям) должны быть разрушены. И это разрушение представляет собой негативную сторону бредового процесса, по J.H. Jackson, которая предшествует возникновению, «кристаллизации» бредовых идей. И это подготовительное поле бреда имеет структуру протопатического изменения поля сознания, как это показал в своем анализе «начинающейся шизофрении» Klaus Conrad (1958).
Основательный немецкий «словарь психиатрии и медицинской психологии» U.Peters, а определяет бред как объективно ложное, возникающее из болезненных причин, а не соответствующих побуждений извне, суждение, которое удерживается, несмотря на обоснованные разумные контраргументы (16, с.569).
Сходным образом в последнем советском издании Большой Медицинской Энциклопедии определяет бред и А.Б.Смулевич, давая в конце его небольшое собственное добавление: «Бред - объективно ложное, обусловленное болезненными причинами суждение, возникающее у больного без адекватных внешних поводов, не поддающееся разубеждению и всегда вовлекающее личность больного» (7, с.373). Но разве есть хоть одно психическое расстройство человека, которое не вовлекало бы личность больного? Ведь не только в патологии, но и в норме «всё многообразие психических явлений – функций, процессов, психических свойств деятельности – входит в личность и смыкается в её единстве» (С.Л. Рубинштейн - 6, с.236).
В объемистом 2-томном «Руководстве по психиатрии А.С. Тиганова, А.В. Снежневского, Д.Д. Орловской и др. (еще 40 авторов – В.О.) под редакцией академика А.С. Тиганова» 1999 года (7) отсутствует раздел общей психопатологии, и нет главы посвященной бреду. А в главе №1 «Клиническая психопатология» есть лишь описания бредовых синдромов: паранояльного, галлюцинаторно-параноидного и парафренного. «Бред» приведен в конце этой главы среди «Психопатологических симптомов», которые даны в виде справочного глоссария: «Бред – суждение и идеи, не соответствующие действительности, овладевающие сознанием больного, не корригируемые при разубеждении и разъяснении, несмотря на очевидную нелепость и противоречие действительности. Бред различается в зависимости от тематики (отношения, ревности, дисморфомании, преследования и т.д.), характера бредообразования (интерпретативный, чувственный), структуры (паранояльный, параноидный, парафренный).»
А чуть ниже приведен «бред резидуальный», который, как известно, уже не актуален, и, следовательно, не «овладевает сознанием больного».
Объективной причиной отсутствия общепризнанной дефиниции является сложная, внутренне противоречивая структура феномена бреда, пронизанная антиномиями и парадоксами, которые мы здесь старались очертить.
Больше согласия психиатров достигнуто в отношении психопатологических разновидностей, форм и содержания бреда.
Бред наблюдается при большинстве психических заболеваний эндогенной и экзогенной природы (шизофрения, циклотимия, инфекционные, интоксикационные, сосудистые и другие соматически обусловленные психозы, психозы инволюционного и старческого возраста).
По происхождению различают первичные и вторичные бредовые идеи. Последние могут быть поняты как вытекающие из предшествующих интенсивных переживаний, потрясений, унижений и чувства вины, обманов восприятия и ощущений; вслед за Ясперсом их называют также бредоподобными идеями. В отличие от них, первичные бредовые идеи невыводимы из предшествующих переживаний. Они аналогичны непосредственному искажению переживания значений (К.Jaspers), или
немотивированному « установлению беспричинной ассоциативной связи»
(H. Gruhle), которое внезапно и непонятно вторгается в психическую жизнь. В силу этого истинные бредовые идеи недоступны вчувствованию и генетическому пониманию.
Их не удается вывести феноменологически, психологически понятным образом из предшествующих переживаний. Но психопатологический анализ всегда обнаруживает в основе такого бреда, в том числе и шизофренического, признаки патологического мозгового процесса - патологические расстройства общего и мышечного чувства, схемы тела, малые психические автоматизмы Клерамбо, пароксизмы деперсонализации-дереализации типа дежавю и жамевю. То есть то, что при шизофренических бредах G. Huber называл переходной эндо-органической симптоматикой, чтобы подчеркнуть материальный мозговой субстрат шизофренического процесса. Следовательно, ответ на этот основной вопрос бреда как центральной проблемы психопатологии – «развитие личности» или «процесс?» - дан уже не как теоретический вывод или постулат, а как результат научного феноменологического и психопатологического исследования. Этот ответ был очевиден для А.К. Ануфриева, который демонстрировал эти процессуальные признаки бреда на клинических разборах и отразил это в специальной работе (1).
Таким образом, благодаря достижениям психопатологии определение бреда как результата патологического процесса стало доказательным. Теперь оно больше не может служить мишенью для упреков в порочном диагностическом круге, когда бред диагностировался потому, что есть психическое заболевание, а последнее предполагалось потому, что есть бред. Теперь диагностика бреда стала прямой и обеспечивается клинико-психопатологическим методом.
Итак, бред возникает всегда как результат патологического мозгового процесса, поэтому этот критерий должен быть сохранён в определении бреда в качестве его необходимого условия.
А.К. Ануфриев неизменно, на протяжении всей своей научной деятельности исследовал бред как центральную проблему психопатологии человека, постоянно возвращался к ней в своих незабываемых клинических разборах. Ей же посвятил свою последнюю научную работу, опубликованную в «Независимом психиатрическом журнале» в 1992 году за несколько месяцев до смерти (1). Приведенный мною эпиграф взят из этой работы не случайно. В нём сформулированы идеи ключевых проблем в бредообразовании, указаны пути продвижения в их познании, в частности, в познании деперсонализации как наиболее общего признака расстройства, обязательно «предшествующего бреду и фундирующего бред»(1).
Эти идеи А.К.Ануфриева имеют большое эвристическое значение. Пароксизмальные деперсонализационные нарушения типа дежавю и жамевю оказались превосходной моделью для подхода к познанию сути истинного бреда, его ядра, по Е.А. Шевалёву (11). Эти феномены кажутся подчас элементарными и простыми как аура приступов. Мозговые патологи их даже помещают в височную долю. Но, как показали наши исследования, на самом деле их психопатологическая суть представляет собой ядро проблемы, глубоко связанной с нашей темой.
По миновании состояний дежавю обычно обнаруживается достаточная критика к их содержанию, и пациенты становятся доступны сомнениям и разубеждению, Но, как почти всегда при изучении психопатологических феноменов, исследователь имеет дело не с актуальными переживаниями, текущими здесь и сейчас, а с воспоминаниями пациентов о пережитых в прошлом феноменах, которых в настоящее время уже нет. Это особенно приложимо к таким эфемерным явлениям как дежавю и жамевю. И мы всегда имеем дело не с самими этими явлениями, а с воспоминаниями пациентов о них. Поэтому проникнуть сквозь, или через воспоминания о них к самим феноменам затруднительно. И всё же мы можем полагать, что структура самого феномена и степень критичности в нём существенно отличаются от того, что мы видим post hoc. И, повидимому, несмотря на критическое отношение пациента к содержанию пережитого дежавю, после того как оно миновало, этой критики, скорее всего, не было в момент самого дежавю. Ведь трудно представить себе критическое отношение субъекта, переживающего не только изумляющее его ощущение точного повторения текущих событий, (что само по себе невозможно, абсурдно, порой сопровождается страхом сумасшествия, диспсихофобией, по А.К. Ануфриеву, либо переживается как чудо), но и живую интуицию предвосхищения непосредственно предстоящего будущего, которая тут же воплощается в действительность и переживается как очевидная истина.
Научное разрешение этих вопросов находится на пути точного феноменологического исследования, как его изложил Карл Ясперс в своей работе о феноменологическом направлении исследований в психопатологии.. Но именно в этом заключается бредовое ядро феномена дежавю, или, другими словами, в феномене дежавю раскрывается само ядро бреда, которое возникает апокалиптически как озарение, как гром среди ясного неба, не оставляя времени на рефлексию. И это – путь к познанию бреда как центральной проблемы психопатологии. Ведь, с одной стороны, в этом феномене дежавю с предвосхищением будущего заключено переживание неколебимой уверенности, которая переживается как очевидная истина и именно поэтому не может быть доступна никакому разубеждению; а с другой стороны, бытие как переживаемая реальность расщепляется, потрясается в самих своих основах: пространственно-временном единстве, объективности этой реальности как независимой от моего сознания, необратимости вектора и хода времени. Размывается четкость границ между субъективным и объективным, прошлым и настоящим, настоящим и будущим; наступает инверсия необратимости вектора времени.
Вот истоки бреда как потрясения реальности в самих её фундаментальных метафизических основах: пространства, времени, его необратимости. Разрушение этих метафизических основ бытия и представляет собой само ядро бреда как безумия, его негативную сторону по J. H. Jackson, или изнанку. И неважно, что нет ещё позитивных бредовых идей преследования или величия. Почва для них уже подготовлена, ибо противостоящей им реальности уже нет, она разрушена или потрясена.
Именно с этих ядерных феноменов начинаются бредовые психозы. Начинаются тогда, когда ещё нет собственно бредовых идей в принятом в психопатологии смысле этого понятия. Но, когда есть такие определенные позитивные бредовые идеи, это означает, что процесс продвинулся уже далеко. Именно к ним относится замечание Клерамбо: «Когда есть бред, психоз уже стар». В этом и раскрываются антиномии дежавю, которые принадлежат уже структуре, или – по Е.А. Шевалёву - «каркасу бреда».(9).
Парадокс учения о первичном, истинном бреде заключается в том, что стремясь приблизиться в нему, психиатрия увязает в позитивных, то есть объяснительных, вторичных бредовых идеях. Тогда как, бред – не идея, а безумие. Безумие как разрушение фундаментального метафизического смысла реальности в самих своих основах, которое в свою очередь является результатом патологического процесса. Всё остальное в бреде вторично по отношению к ядру бреда и представляет собой его периферию.
С другой стороны, понимание бреда как идеи, возникающей в личности из другой идеи в результате её «развития», представляет ничто иное как идеализм в психиатрии, отрывающий её от психопатологии как раздела общей патологии человека и превращающий её в собственное отрицание – в антипсихиатрию.
Что касается разнообразного содержания бредовых идей, то оно отражает архетипы человеческих переживаний и остается неизменным на протяжении веков. Оно подразделяется на три большие группы:
В ряду выдающихся отечественных психопатологов – исследователей бреда - стоит и имя одесского психиатра Е.А. Шевалёва., которого Анатолий Кузьмич называл «проникновенным психопатологом». Но если
Е.А. Шевалёв был увлечён процессом образования бредовых идей, его эволюцией и инволюцией, «затуханием», патопсихологической диалектикой борьбы с здоровой частью психики, его динамикой и судьбой в самосознании заболевающей и выздоравливающей личности, то А.К.Ануфриев неизменно стремился вглубь бреда, к познанию его сути, самого зарождения, его психофизического механизма, то есть, в конечном счёте – к познанию человеческого мозга. Для профессора Ануфриева «проблема бредообразования – это один из существенных нерешенных вопросов познания одной из сторон психо-физической проблемы», одной из вечных мировых загадок (Э. Дюбуа-Реймон) человечества.