Беспрецедентный в истории масштаб использования психиатрии властями для подавления инакомыслия в Советском Союзе привел к тому, что тема антипсихиатрии воспринималась как антисоветская.
35 лет назад один из нас выступил в Московском институте психиатрии с докладом о системе профориентации и профотбора в США, о словарях профессий и профессиограммах на языке психотехники, то есть по результатам исследования специальными батареями тестов. Эта картина настолько контрастировала с советской практикой профотбора, что руководство Института сочло этот доклад «политически незрелым» и предложило в порядке самореабилитации сделать доклад об антипсихиатрии. Это значило в тогдашних условиях отрицать психиатрические репрессии, которые нашему кругу были очевидны. Сохранить достоинство удалось, повторив пафос и логику знаменитой статьи Анри Эйя «Почему я анти-антипсихиатр?» С публикации этого доклада мы начали с 1991 г. выпуск «Независимого психиатрического журнала», чтобы отмежеваться не только от репрессивной психиатрии, но и от радикалистской антипсихиатрии.
Уже из этого следует, что под антипсихиатрией нами понимается контрреакция на политизацию психиатрии, но контрреакция в той же самой плоскости тотальной политизации и социологизации.
Антипсихиатрия – это еще и контрреакция на психиатризацию действительности, то есть расширительную диагностику, сопровождающуюся стигматизацией в обществе и фактической дискриминацией.
Реконструкция манифеста антипсихиатрии ясно показывает, что половина его положений – протест против:
Реализация первой части программы показывает, что реальное антипсихиатрическое движение сыграло высоко позитивную роль в гуманизации психиатрической службы и в развитии научной психиатрии, что не соответствует обозначению «антипсихиатрия», за которым мы оставили поэтому негативную часть манифеста.
Итак, прямые непосредственные формы антипсихиатрии (даже в своей негативной части) не разрушают, а развивают и укрепляют психиатрию. Это то же самое измерение, полюсы одной шкалы. Проблема антипсихиатрии фундаментальна для психиатрии, она охватывает свои антитезы, оппозиции, полярности, все то, что конституирует психиатрию, как автономную науку, особую профессию и самостоятельную организационную структуру. Антипсихиатрия позволяет сформировать идеальные типы психиатрической науки, профессии и службы.
Намного опаснее для психиатрии ее косвенные, скрытые, латентные формы. Они исходят от самих психиатров, они незаметны, и тем вернее реализуют негативную программу антипсихиатрии.
Существенным источником недоразумений является неправомерное отождествление содержания понятий «латентный», «скрытый», «косвенный» – с одной стороны, и «легкий», «мягкий», «редуцированный», «неполный» – с другой, а также «неустойчивый», «преходящий», «неглубокий» - с третьей. Это три разных измерения: внешнее выражение, степень и глубина.
Другим источником недоразумений является неявное отождествление различной эмпирической основы антипсихиатрии, которая избирательно собирает наиболее грубые ошибки и недостатки психиатрии, и психиатрии, которая, наоборот, часто исходит из идеально возможного образа психиатрии, из должного. В результате, реальное положение вещей в конкретной жизни оказывается изученным в большей мере в социологическом аспекте. Как хорошо видно, эти позиции дополняют друг друга, сосуществуя в различных плоскостях.
Если неопознание психиатром маскированных форм психических расстройств – следствие различных систематических ошибок уже на стадии клинического описания, то механизмы различных косвенных форм антипсихиатрии значительно разнообразнее.
Итак, помимо непосредственных откровенно агрессивных форм антипсихиатрии существует огромное разнообразие латентных, косвенных ее форм, выступающих в различных сферах неочевидным образом, так что нередко психиатрами обличается то, что ими же и порождается. Это различные формы редукционизма, т.е., либо одномерное рассмотрение в рамках отдельных слоев и уровней, либо результат очень общего подхода.
1. К косвенным формам антипсихиатрии мы, прежде всего, отнесли бы исключение из МКБ-10 гомосексуализма. Почему не исключены заодно эксгибиционизм, вуайеризм и другие перверзии? Почему не исключены расстройства личности и вообще вся психическая патология? Можно было бы сказать, что гомосексуализм – не болезнь, а патология, то есть, не медико-биологическое, а социо-культуральное измерение, для которого столь радикальное изменение значения вполне допустимо. Но ведь из психиатрической главы МКБ-10 исключена также эпилепсия. Вместо восстановления традиционно уважительного отношения к психической болезни и психической патологии, мы видим здесь практическую социологизацию действительности, откровенное лоббирование интересов отдельных групп, вне всякой связи с другими и, таким образом, за счет других.
Являясь убежденными сторонниками предоставления полного равноправия людям с психическими расстройствами, больным и девиантам, мы не считали возможным вмешательство в свободу научных мнений и поисков, в научную систематику и лексику. Нынешний уровень политизации и так наз. культурная революция перешагнули эту черту. Активные лобби (гендерное, гомосексуальное, религиозные и др.) добились изменений в международной классификации психических расстройств. В 1960-1970 гг. в силу обструкции и даже избиений вынуждены были переименоваться евгенические журналы и общества и т.д. Антипсихиатрическое движение следует рассматривать в этом контексте, как одну из составляющих антисциентистского движения в рамках культурной революции, начиная с 1968 года.
Для нас удивительно, что подмена научной аргументации идеологической, общественно-либеральной исходила не из России, что Исполком АПА единодушно предложил в 1999 г. изъять гомосексуализм в качестве психического расстройства из руководств по психиатрии. Это показывает, что даже хорошо разработанная правовая основа психиатрии[1] и разгосударствление психиатрической службы (в США – на 80%), то есть, отсутствие двух из трех китов, сыгравших решающую роль в советских злоупотреблениях психиатрией, не предохраняют от антипсихиатрических по своему существу акций.
На приведенной схеме видно, что дело здесь в преобладании внешних по отношению к психиатрии социологических и правовых факторов вместо доминирования собственно психиатрических. Из этого, в частности, следует, что психиатрия – не чистая наука, не наука для науки, а наука для людей, для потребителей, откровенно и бесповоротно прикладная, а не фундаментальная наука. И все же из этого не следует, что соответствиями чистой науке можно пренебрегать беспредельно.
Все описанное - крупные победы антипсихиатрии руками психиатров, в результате социологизации психиатрии, которая давно назревала в США (см., например, определение бреда в American Psychiatric Glossary, ed. Evelyn M. Stone).
2. Наиболее известной косвенной формой антипсихиатрии является использование психиатрии в немедицинских целях. Ничто не послужило антипсихиатрии больше, чем психиатрические репрессии 60-80-х годов в Советском Союзе. Они с наибольшей очевидностью показали, как косвенная форма антипсихиатрии порождает ее непосредственную форму, которая, хотя и служит совершенствованию психиатрии, надолго снижает престиж профессии и порождает недоверие к ней населения. Тем не менее, в России после семилетнего перерыва, с 1995 г. началось использование психиатрии для подавления новых религиозных движений. Например, зависимое расстройство личности выдается за вызванное пребыванием в религиозной организации, то есть, сознательно передергиваются шифры МКБ-10: вместо F.62.0, для постановки которого "требуется минимум два года", ставится F.60.7, хотя это расстройство "всегда формируется в детстве или подростковом возрасте". Единственный клинический пример, который выдавался за доказательство прямой причинно-следственной связи монашества в АУМ Сенрике с «грубым вредом психическому здоровью и болезненным изменением личности» оказался фальсификацией, а судебный процесс над этой организацией в России стал грубым силовым спектаклем спецслужб. Оба всероссийских психиатрических общества дезавуировали как научно несостоятельный доклад комиссии, который вопреки этому стал основанием для многочисленных исков против новых религиозных движений по всей стране. Исследование со случайной выборкой монахов АУМ подтвердило неосновательность фантазий о «зомбировании» и «промывании мозгов». Поэтому выступление французского делегата на Генеральной Ассамблее ВПА в Гамбурге против голосования по открытому письму НПА России, призывавшему подтвердить «недопустимость вовлечения психиатров в проблемы, выходящие за пределы их профессиональной компетенции» и принятие во Франции соответствующего закона представляются нам ярким примером косвенной формы антипсихиатрии.
Сюда же относятся и прямо противоположные случаи - игнорирование психопатологического измерения: например, принятие в России в 1997 году Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах», подготовленного МВД России без психиатров и вопреки их критике.
3. Косвенными формами антипсихиатрии оказываются также различные другие формы редукционизма, то есть, одномерного рассмотрения, вопреки идейным источникам самой антипсихиатрии (критика одномерности и демифологизация посредством феноменологического метода). Так психологический редукционизм представляет размывание границ здоровья и болезни и градаций нормы и патологии психодинамическими школами, начиная с психоанализа.
4. Биологический редукционизм, в частности физиологический, приобрел в России характер косвенной формы антипсихиатрии, начиная с печально знаменитых «Павловских сессий» 1951-1952 гг.
5. Метатеоретический редукционизм, помимо прочего, поглощает в последние десятилетия как физиологизацию, так и социологизацию психиатрии, замещая их чисто формальным статистическим подходом, теряя спефику предмета собственного исследования. Например, информационная теория эмоций, информационная теория психотерапии и т.д.
6. Общей основой различных форм редукционизма является философский скептицизм и релятивизм. Психиатр, заявляющий, что психиатрия не располагает объективным методом исследования, предает свой предмет, уравнивает его с любыми досужими мнениями.
7. В течение последних нескольких лет в России воскрешена теологическая форма редукционизма, так называемая православная психиатрия, подменяющая конструктивное взаимодействие психиатрии и религии попытками их синтеза.
Частных форм латентной антипсихиатрии – великое множество и неуместным было бы их здесь все перечислять. Важны общие процессы и тенденции. Было бы абсурдным именовать латентными формами антипсихиатрии все, что не соответствует идеальному образу психиатрии. Так нельзя именовать даже очевидные формы редукционизма прежних исторических эпох. Корректным было бы говорить об инверсии или искажении основной тенденции развития психиатрии, которая в каждую историческую эпоху состоит во все более полном самораскрытии собственного специфического предмета исследования. Мозговая мифология Вернике и психоаналитическая мифология Фрейда не только не изжиты, но продолжают существовать в многократно умножившихся формах, дополнившись различными метатеоретическими подходами: информационным, кибернетическим, семиотическим, системным, статистическим и т.д. Современные психиатры превратились в полуспециалистов различного параклинического профиля. В духе времени - всевозможные упрощенные экспресс-методики, вытеснение анкетными методами подлинного экспериментального метода в клинике а, главное, - сокращение и изменение характера общения с психически больным, редукция клинической беседы и подмена ее формализованной историей болезни. Психиатры превращаются в обслуживателей компьютеров ...
Идя не в унисон с новой научной парадигмой, суть которой, прежде всего, принцип адекватности, мы оказываемся разрушителями собственного предмета.
На примере созданной нами общественной приемной НПА России, куда по рекомендации правозащитных организаций приезжают люди со всей страны, мы видим типовые истоки и механизмы формирования непосредственных прямых антипсихиатрических настроений в обществе.
А. Это, прежде всего, бредовые больные, которые активно борются за снятие психиатрического диагноза. Эти больные иногда объединяются в общественные организации, наименование которых может ввести в заблуждение: «Информационный центр по правам человека», организация «За экологию жилища», «Ассоциация по борьбе с психотронным оружием» и т.д. Эти организации используются спецслужбами и авантюристами в своих целях. Например, больные с синдромом Кандинского-Клерамбо используются для подтверждения реальности «психотронного оружия», чтобы «кормиться» за счет госбюджета.
Б. Во-вторых, это организации, которые только первоначально, в своем первоистоке, были такими, как описано выше, а затем прежнее содержание своей деятельности начали аргументировать избирательным сбором отрицательной информации, придавая ей концептуальное антипсихиатрическое звучание. Наиболее крупной международной организацией такого рода стала «Гражданская комиссия по правам человека», представляющая, наряду с Саентологией и Дианетикой, триединство общего, хорошо организованного целеустремленного движения, претендующего, в частности, заменить собой психиатрию. В наше время это наиболее концентрированное выражение непосредственной формы антипсихиатрии. Деятельность этой организации в России не ограничилась отслеживанием психиатрических злоупотреблений, что было бы вполне продуктивным. Если НПА России пытается в случае каждой жалобы найти индивидуальный и конструктивный путь решения более широко увиденной проблемы, то усилия «Гражданской комиссии» сосредоточены на наиболее громких скандалах, а не решении конкретных случаев. Посредством собственной печатной продукции и через mass media Гражданская комиссия запугивает население психиатрами и психиатрией: "Гипнотизеры насилуют школьниц и грабят банки", "ЭСТ вызывает в мозгу дырки", «Терроризм – это плод усилий сумасшедших, эти сумасшедшие, как правило, результат применения психологических и психиатрических методов», и т.п.
Многообразная фактология антипсихиатрии может быть рассмотрена в самых различных аспектах. В психологическом аспекте антипсихиатрия – это реакция протеста людей, понесших серьезный моральный и материальный ущерб от вмешательства психиатров. В психопатологическом аспекте – реакция психически больных, которые категорически отрицают свою болезнь. В социологическом аспекте – это стойкое отношение в обществе к психиатрии, как к одному из средств общественного контроля в отношении девиантов, маргиналов, всего нестандартного, нетипичного, что согласно Г.Маркузе, является основной революционной силой современности. В философском аспекте антипсихиатрия – это отрицание самой клинической реальности как таковой: психические болезни – это объективация собственных умственных конструкций, это научная мифология.
Однако в соответствии с критической онтологией Николая Гартмана, которая давно зарекомендовала себя как высоко продуктивная в отношении как точных и естественных, так и гуманитарных наук, реально все, что существует во времени, все, что исторично, и, таким образом, реальны все представления и заблуждения, все духовное, более того – все возможное. С этой позиции теоретики антипсихиатрии смешивают сферу с модусом, а именно: сферу реального мира с модусом действительности. Последний является центральным в сфере реального и представляет синтез возможности и необходимости. Возможность в реальном мире (в отличие от идеального мира) – это полнота условий осуществления, их конкретное «здесь и теперь». Необходимость же – в самой реальной ситуации. В результате, случай внутри реального мира исключен и господствует лишь на границах реального мира. Зато он господствует внутри идеального мира. Все это переводит существо проблемы из сферы реального бытия в сферу адекватности его познания и меры этой адекватности. Признание дополнительности подчас противоположных теоретических конструкций не означает, что все они равновероятностны. От того, что наша действительность перенасыщена примерами различных квазимифологий, не следует, что все в равной мере мифологично. 20% - 2% - 0,2% вероятности – это качественно, на порядок различные ситуации.
Универсальным механизмом является отторжение частью высоких профессионалов полупрофессионализма или, точнее, рутинного догматичного профессионализма, лишенного всякой проблематичности, противоречивости, незавершенности, вплоть – как у Фихте – до отказа от наименования собственной дисциплины. Им ближе откровенный непрофессионализм, как свежий, здравый и естественный взгляд на явления жизненного мира (Lebenswelt). К сожалению, в наше время познание посредством наглядного созерцания и непосредственного переживания, характерное для обыденного сознания, используется преимущественно целителями и объясняет определенную успешность их практики даже в стихийной форме, вне процедур феноменологического метода. Постоянное взаимодействие этих подходов образует живую ткань более адекватной картины собственного предмета.
Нельзя не отметить падения уровня клинических описаний и клинического обсуждения в современной литературе по сравнению с текстами Э.Крепелина, К.Ясперса, Г.Й.Вайтбрехта, К.Конрада, Н.Петриловича. Также как в социологии и других науках, претендующих на строгость и точность, специфика предмета исследования подменяется общими статистическими процедурами, которые эту специфику упускают. В наше время, как никогда прежде, необходимо постоянно помнить, что феноменологическая установка и феноменологический метод в психиатрической клинике, различные формы клинической беседы, клинического наблюдения и описания также неисчерпаемы, как и всевозможные параклинические новации, они даже более сложны и делают нас, как профессионалов, интересными, ценными и незаменимыми для всех других специалистов.
Наиболее надежной опорой, конституирующей сам предмет психиатрии в теоретическом и философском плане, перед лицом критики лидеров антипсихиатрического движения Герберта Маркузе (1955, 1964, 1968, 1972), Мишеля Фуко (1961), Томаса Сасса (1962) и Рональда Лейнга (1964, 1975), является критическая онтология Николая Гартмана, на которую опирались Курт Шнайдер (1935), Э.Грюнталь (1956), Ганс-Йорг Вайтбрехт (1963, 1968), Рихард Юнг (1967), Ю.Савенко (1974). Все они, - и антипсихиатры, и анти-антипсихиатры, - феноменологически ориентированные авторы, однако если первые опирались на Мартина Хайдеггера, то вторые на Макса Шелера, Карла Ясперса и Николая Гартмана.
Профессия психиатра требует разносторонности и определенного уровня жизненного опыта, общей культуры, философской рефлексии, научной методологии и этичности. Здесь, как нигде, важна феноменологическая установка, то есть, благоговение перед предметом своего постижения, что только и обеспечивает адекватные интуицию и эмпатию.
Все, здесь перечисленное, необходимо и, таким образом, все может стать истоком внутренней червоточины.
Психиатрия – это, прежде всего, специфический аспект рассмотрения, что представляет и создает особый предмет собственно психиатрии. Это определенный смысловой срез в определенном масштабе охвата (целостном, многоуровневом). Это то общее (в соотносительных категориях), что характеризует и выделяет в медицинской антропологии (рассматривающей сугубо конкретного больного человека) больных с такими глубокими расстройствами личности, которые затрудняют и искажают обычную жизнедеятельность.
[1] Точнее было бы сказать: перевес правовой модели психиатрической службы над собственно медицинской.