Своё диагностическое заключение о болезненном состоянии Веры сформулировал бы по МКБ-10 так: Шизотипическое расстройство (с неврозоподобными и психопатоподобными проявлениями), дефект, паранойяльные наслоения (F 21). Неврозоподобное и психопатоподобное понимаю здесь, как это часто делают, лишь в самом общем смысле: неврозоподобный мучается с собою, психопатоподобный, прежде всего, мучает других. Возможно, конечно, поставить здесь диагноз и "хронического паранойяльного психоза с явлениями сверхценного бреда" (Смулевич А.Б. – в Тиганов А.С. (ред.), 1999, с. 459). По МКБ-10 это – "Бредовое расстройство" (F 22.0). В таком случае следует учесть, что этот диагноз возможно уверенно выставить только через много лет течения болезни, поначалу как, в основном, шизотипически-психопатоподобного, неврозоподобного с депрессивностью расстройства. А.Б.Смулевич отмечает, что в таких случаях "наряду с медленно нарастающими психопатоподобными изменениями" обнаруживается "тенденция к формированию сверхценных образований", но "манифестация бредовых нарушений происходит значительно позднее – в возрасте после 30 лет" (с. 459). У Веры эта манифестация (яркая очевидность сверхценного бреда) произошла на сорок первом году жизни. То есть сорокашестилетняя Вера в "бредовом расстройстве" пребывает 6-й год, а в хроническом депрессивном (субдепрессивном) расстройстве, в психопатоподобных и неврозоподобных нарушениях, в этой всё усложняющейся почве для бреда, – в сущности, с детства. С годами, как известно, сегодняшний сверхценный бред Веры будет, скорее всего, "затухать". Возможно и потому, что депрессивно (субдепрессивно)-психопатоподобно-неврозоподобная почва (с готовностью к бреду) тоже будет смягчаться. Таким образом, и с первым, и со вторым диагнозом Вера в сегодняшнем своём состоянии клинически обнаруживает явную паранойяльность (параноик).
При всей сложной, уже скоро столетней, запутанности проблемы паранойи (Смулевич А.Б., Щирина М.Г., 1972; Смулевич А.Б., 1987; Смулевич А.Б. – в Тиганов А.С. (ред.), 1999, с. 458-464) всё-таки, по-моему, более или менее ясно, что любой параноик (в том числе эндогенно-процессуальный) никогда не слабоумен, но сенситивен, подозрителен, обстоятелен, аффективно напряжён (в том числе, сомнением), активен в борьбе за воплощение в жизнь своих систематизированных больных мыслей, желаний, и содержание его мыслей, переживаний выразительно отвечает, прежде всего, особенностям его личности. С точки зрения этих особенностей и понятны его убеждения, страдания (при всех их чудаковатостях, нелепостях). Если, например, у параноика эпилептоидного склада обнаруживаем известную чистоту сверхценных образований (его патологическая убеждённость в том, чего на самом деле нет, психологически понятна с точки зрения его харакерологически-тяжелокровной склонности к подозрительности, ревности, реформаторству, психологически понятна в смысле авторитарно-эпилептоидного болезненно-напряжённого преувеличения реальных фактов (Бурно М.Е., 1999, с. 74-78), то у эндогенно-процессуального эпилептоидоподобного параноика, по причине его расщеплённой личностной почвы, практически не может быть чистых эпилептоидных сверхценностей: они, сдобренные схизисом, не имеют психологически понятной логической посылки и часто видятся клиницисту как "полусверхценность" и "полубред" одновременно. Отсюда и термин "сверхценный бред" Карла Бирнбаума, принятый и Анатолием Болеславовичем Смулевичем в его вышеупомянутых клинически-содержательных работах о паранойе, паранойяльной шизофрении. Таким образом, эндогенно-процессуальная паранойяльность обычно обнаруживает свою сверхценно-бредовую психопатологическую структуру.
Случай Веры, пожалуй, ближе всего к типу шизофренического паранойяльного психоза, называемого "мягкой паранойей" (Смулевич А.Б., 1987, с. 150). Смулевич отмечает, что этот психоз "возникает не аутохтонно, но по механизмам, свойственным психогениям". "При этом ведущая роль в провокации бреда чаще всего принадлежит «ключевому переживанию». По особенностям своего развития (бред на всём протяжении носит ограниченный, в значительной мере изолированный характер и не обнаруживает тенденции к усложнению и прогредиентному развитию) психоз относится к мягким бредовым формам. Последние так и определяются целым рядом авторов [Friedmann M., 1895; Stransky E., 1913; Lange J., 1927; Johanson E., 1964] как мягкая паранойя. П.Б.Ганнушкин (1964), Gaupp R. (1909, 1910), W.Mayer (1921) используют для классификации таких случаев термин «абортивная паранойя», K.Sturman (1920) – «неполная паранойя», F.Thomsen (1906) – «гипопаранойя»" (с. 150-151). Далее Смулевич поясняет, что здесь (ещё задолго до появления бредовых расстройств) в возрасте 15-20 лет формируются и в дальнейшем усиливаются гипопараноические патохарактерологические свойства эндогенно-процессуального происхождения. Смулевич ссылается на Эрнста Кречмера (1950), "указывавшего, что «лёгкие шизофреноформные процессы являются одним из возможных эндогенных явлений, способствующих паранойяльному оформлению личности»". "В одних случаях, – пишет Смулевич, – на первый план постепенно выступают такие черты, как самонадеянность, честолюбие, склонность к переоценке собственной личности, стремление к признанию, лидерству, власти; в других – недоверчивость, завистливость, конфликтность, подозрительность; в третьих – обострённое чувство справедливости, прямолинейность, фанатическое упорство, сочетающееся с кверулянтными тенденциями (борьба «за правду»). <...> В последующем признаки медленно, подспудно развивающегося эндогенного процесса проявляются в склонности к формированию сверхценных образований <...>" (с. 151). Думается, эти сверхценные образования (произрастающие на эндогенно-процессуальной почве) уже с самого начала своего существования более или менее приправлены бредом ("сверхценный бред"). И ещё следует здесь уточнить, возвращаясь к Главе VI (часть "1з. Неуклюжие воительницы"), что, хотя явная склонность к сверхценному бреду обнаруживается у "мягких параноиков", в самом деле, чаще в юности, но другие эндогенно-процессуальные расстройства обнаруживаются у них уже с самого детства.
Вера и была, в сущности, с детства, такой "неуклюжей воительницей" (подробные клинические описания см. в Главе VI (1з)), у которой переживание своей неполноценности уживалось с чувством собственного превосходства. Ей было чего стесняться – неуклюжая фигура (тонкие ноги, грузное туловище), грубовато-мужеподобное лицо, вычурное кручение головой, особенно в волнении, сердитые гримасы. Заболевание сказывалось агрессивно-истероидными рыданиями, бурной подозрительностью, ранимостью-сенситивностью, аутическими фантазиями (рассказ Веры "Другая жизнь Лили Синицыной"), муками одиночества с трудными поисками, по-видимому, лишь платонического общения со сверстницами при отчётливом равнодушии к противоположному полу. Над Верой открыто посмеивались, как над "ненормальной". Это возбуждало её злобновато-расщеплённую мстительность.
Вера поначалу тянулась к дружбе со здоровыми сверстницами, но они тяготились её "ненормальностью". Обычно даже одинокая соседка по каюте в туристическом теплоходе отказывалась в дальнейшем встречаться-дружить с Верой в Москве. Своё переживание одиночества Вера выразила в грустном, чудесном своей искренностью, стихотворении "Прощание с Севером", опубликованном под псевдонимом "Ирина Селиванова" (как и все другие её произведения)[1].
I. Август, белая ночь, день последний маршрута.
Расставаться пора, – но вопрос: обрела ли друзей?
Мне не стала родною Долина Уюта,
Но домой не спешу, побродить бы, но где?
II. Постепенно с турбазы разъезжается группа,
И, конечно же, все уезжают домой.
Может быть, оттого на душе мне так грустно,
Что кончается лето за ближней горой.
III. Рядом моря туманная даль, и билет уж в кармане.
Завтра новая жизнь, берега вдалеке.
А в порту теплоход уж стоит, будто в паводок дом утопает,
А огромный такой, не увидишь таких на реке.
IV. Не увидишь таких даже на море Чёрном.
Удивительно разве? Ведь здесь океан.
Здесь и небо другое, угрюмые волны,
Облака, а в дали – горизонта размыта черта.
V. Нет на небе созвездий в ночи, полумрак только виден,
Мутно-синее небо, маяки над водой.
В Иоканьгу приплыли – на берег не выйдешь,
До Архангельска плыть ещё сутки, теперь уж одной.
Ноябрь, 1993.
Сверстницы в нашем Сообществе не могли дружить с энергичной Верой с такими частыми и долгими встречами, как хотелось Вере.
Беспомощность-разлаженность Веры соседствовала с её мстительной изобретательностью (случай с железнодорожным проводником). Уже во времена своего парфюмерного бизнеса Вера составила жалобу местным властям на людей "старого века", "совков", мешавших ей торговать, и показала её мне. Побеждая очередного "врага" письменными и устными жалобами, Вера обычно с удовлетворением успокаивалась, гордая своей победой в борьбе за справедливость. По-видимому, Вера заметно успокоилась бы, если б и меня наказали так серьёзно, как она считала нужным это сделать. Ведь если сверхценный бред в случаях "мягкой паранойи" провоцируется в значительной мере обстоятельствами жизни (ключевыми личностно-ситуационными переживаниями), то и бредовое поведение может заметно смягчаться, успокаиваться победой параноика. Впрочем, предполагаю, что это удовлетворённое победой спокойствие победителя будет способствовать более лёгкому и широкому возникновению у него последующих паранойяльных образований, вдохновлять на всё новые паранойяльные войны за справедливость.
Итак, на почве эндогенно-процессуальной расщеплённости-разлаженности мы не обнаруживаем, как правило, психопатически, личностно стройно-отчётливых, более или менее типичных сверхценных идей, навязчивых идей, болезненных (патологических) сомнений, всё это здесь обычно, благодаря схизису, переплетается: например, навязчивость с оттенком сверхценности, а то и бреда (см. об этом: Бурно А.М., 2001).
Эндогенно-процессуальная расщеплённая патологическая убеждённость у дефензивно-шизотипических неуклюжих воительниц обычно являет собою смешение сверхценности с бредом. Поэтому и говорю здесь о паранойяльных наслоениях у Веры. Эти паранойяльные наслоения обусловлены и отчётливой душевной инертностью, вязкостью, подобными эпилептическим, склонностью к яростной (но разлаженно-беспомощной здесь) борьбе за справедливость, авторитарно-аффективно-прямолинейной (хотя и тоже с беспомощностью-разлаженностью) верой в собственную непогрешимость, в невозможность и малейшей собственной неправоты, вины. Здесь обнаруживаем подлинное, мучительное страдание в том случае, если именно тебя считают в чём-то виноватой, хотя бы в мелочи. Пациентка умоляет об утешении (чтоб успокоили, приласкали, но не мужчины, а женщины; на худой конец – старик-профессор). Расщеплённо-острое самолюбие с чудовищной ранимостью и вязким застреванием на малейших обидах, царапинах. До лечения в нашей амбулатории Вера в одиночестве мучилась от этих обид, плакала или терзала по ночам душевнобольную маму (с шубообразной шизофренией), получая от неё новые уколы (например: "и ты будешь такая же инвалидка, как я"), ещё более возбуждаясь этим, ещё громче, сильнее рыдая, – чтобы к утру помириться с поцелуями в потоках слёз. Особенностью этой дефензивности является то, что человек в жестокой бессоннице мучается вязко-навязчиво не тем, что сам кого-то обидел, а тем, что его обидели, усилив его переживание своей неполноценности. Конечно, дефензивность без нравственно-этических переживаний-самоупрёков (им здесь мешает склонность к паранойяльности) не есть подлинная дефензивность. И всё же дефензивность, хоть и условная, потому что ведь так мучаются. Итак, Вера, окрепнув, благодаря нашей амбулатории, общением с подругами, творческим самовыражением, заработками, путешествиями, уверенностью-агрессивностью (продолжая, правда, терзать маму и рыдать при малейших обидах) смогла уже паранойяльно нападать на своих "врагов", и главным из них оказался я. Почему? Формированию паранойяльной охваченности по отношению ко мне способствовала возникшая (пусть расщеплённая, но сильная) ненависть ко мне за мои справедливые педагогические строгости к клиническому ординатору Гулизар Закировне, к которой Вера испытывала явную влюблённость со стремлением всячески защищать любимого человека от "врагов", наполняясь к этим врагам агрессией, как уже и к своим личным врагам. Для меня возникший конфликт не является какой-то существенной, психотической переменой, поворотом в течении заболевания Веры. Он выходит из сложившегося, стабильного, в сущности, завершившегося, эндогенного процесса, завершившегося стойкой личностной, прежде всего, психопатоподобной изменённостью. Это своеобразный шизотипический (шизофренический) дефект (см. о шизофренических дефектах – Мелехов Д.Е., 1963, 1981), на почве которого легко могут формироваться по обстоятельствам жизни паранойяльные наслоения. Получив высшее инженерное образование, Вера с большим трудом работала кабинетным инженером, главным образом, из-за паранойяльно-дефензивных конфликтов с сослуживцами, начальником (находилась с ним в одной комнате). Перешла на этом же заводе в уборщицы, но конфликты продолжались. Потом, будучи уже в нашем Сообществе, Вера удачно вошла, наконец, в свой индивидуальный парфюмерный бизнес. Обо всём этом Вера мне подробно рассказывала. Развитию паранойяльных наслоений в нашей амбулатории, в самом деле, способствовало явное стойкое смягчение этих своеобразных дефензивных переживаний в процессе нашей терапии, "осмеление", душевное и телесное "выпрямление" пациентки в Психотерапевтическом сообществе (Вера с весны 1993 года занималась и в Театре, и в группах творческого самовыражения одновременно). Было множество не менее, чем часовых, индивидуальных бесед ("консультаций", как называла это Вера) – со мною, врачами диспансера и несколькими клиническими ординаторами кафедры, сменявшими друг друга через несколько месяцев, через год. Вера стала писать стихи, рассказы, зарабатывать, путешествовать. В наших характерологических беседах считала себя "аутистом". Несомненно способствовала развитию конфликта и сама неофициальная атмосфера Терапии творческим самовыражением, включающая в себя эмоциональный интимный психотерапевтический контакт с эндогенно-процессуальными пациентами, атмосфера, в которой человек, замученный тягостным переживанием своей неполноценности, всё более чувствует себя человеком полноценным и даже более глубоким и сложным (в духовном отношении), нежели многие здоровые. И он как бы на равных с врачом. Наша домашняя почтовая психотерапевтическая переписка с Верой. Мне трудно сейчас читать эти задушевные (хотя и с деловитой напряжённостью) письма Веры ко мне – как к близкому, родному человеку. Так всё было в течение первых 8-ми лет пребывания Веры в нашем Сообществе. Способствовало развитию конфликта и то, что Вера была приглашена на кафедральное совещание[2], где говорила громко и смело, чувствуя себя на равных с сотрудниками кафедры. "По пунктам" защищала она любимого доктора, нажимая на свою убеждённость в "наличии у доктора призвания", ничего не смысля ни в нашем учебном процессе, ни в обязанностях клинических ординаторов. Способствовала развитию конфликта и моя человеческая обиженность, возмущённость оскорбительным письмом Веры о моём "некрасивом", "мелком" поведении по отношению к Вере. Видимо, эмоциональный контакт пошёл здесь не на пользу, хотя без этого контакта, убеждён, невозможно было бы то указанное выше серьёзное длительное и довольно стойкое, до поры до времени, улучшение состояния. Вера ещё до нас коротко побывала в некоторых других группах общения. Её не удовлетворяли там – либо официальная обстановка, либо "слишком развязная". Ко всему этому следует прибавить, что Вера (в том числе, и в состоянии тягостного возбуждения-волнения) насмешливо-сердито отвергала психиатрические лекарства, пока была в нашем Сообществе. Свой подмосковный диспансер она всё это время не посещала[3].
Конечно, Вера своим психопатоподобным дефектом (среди своеобразной, неуклюже-колкой, агрессивной дефензивности), предрасполагающим её к паранойяльным образованиям, несколько выпадала клинически, поведенчески из нашего дефензивно-дефензивного Сообщества – и в первые 8-9 лет своего счастливого пребывания в нём. Но мы привыкли к ней, полюбили её, терпимо относились к её прямолинейности, грубоватости, нетерпимости, конфликтности, поначалу "малым", сравнительно нестойким, сверхценно-бредовым образованиям и т.д.
Отношение Веры ко мне резко-гневливо изменилось, когда на кафедре заговорили о возможном отчислении из клинической ординатуры Гулизар Закировны, и она сообщила об этом Вере (весна 2000 г.). Уже летом 2000 г. Вера письменно пригрозила мне, что, возможно, будет на меня "искать закон". С окончанием ординатором клинической ординатуры осенью 2000 г. (переэкзаменовка) Вера помягчала ко мне, даже радовалась, что я её простил (или понял её "правду"), словно я один принимал экзамен. Всё было в наших отношениях, в Театре как будто бы как и прежде (если не считать, что Вера всё же оставалась более напряжённой, чем прежде, в спектаклях и концертах не участвовала, стала реже приходить в Театр), пока зимою-весной 2002 г. на Веру не стали серьёзно обижаться, сердиться, раздражаться некоторые наши девушки в Театре, от которых Вера требовала слишком частого общения и подолгу – вне кафедрально-диспансерной амбулатории. На одной из репетиций без Веры (Вера назвала это "незаконным собранием") пациентки стали рассказывать, что им плохо с Верой. Она-де стремится углублять с ними дружбу, а "дружба её очень тяжела", так как Вера "требовательна, настойчива", "звонит по телефону и ночью" ("понятно, ей в это время плохо от каких-то переживаний"). Просит, требует прогулок вместе по несколько часов. Часто, "недовольная недостаточностью дружбы", пишет "письма с упрёками по пунктам", добиваясь "справедливости в отношениях", ведёт в этом духе долгие, вязкие разговоры, "достаёт". Просит, требует "большого общения": приходить в гости, путешествовать вместе. На репетициях стремится познакомиться с новенькими пациентками, чтобы подружиться и "развивать дружбу". "Не может понять, что мы уходим от всего, что ухудшает наше состояние – и, в том числе, от такой назойливой дружбы вне Театра, тяжёлого общения с Верой с её собственным пониманием справедливости". В случае размолвки Вера начинает тщательно, "по пунктам", выяснять причины этой размолвки и приходит к убеждению в том, что её несправедливо оттолкнули. Я просил в этой беседе быть к Вере милосерднее, простить ей то, что можно простить, а то ведь ей жутко будет в одиночестве. Но пациенты-актёры, достаточно хорошо узнавшие Веру (их было большинство) просили не оставлять Веру в Театре. Она-де "напрягает душу". "Мы играли такие задушевно-интимные сцены, которые можно играть-переживать только среди своих, а она уже теперь нам чужая своей злой требовательностью, обвинениями, достала нас, не понимает, что большое количество общения (да ещё такого) ухудшает наше состояние, Вера напористо внедряется со своей дружбой".
Вера тогда всё реже приходила в Театр, убедившись, что не получает от "ребят" тепла, поддержки, любви, почувствовав, что не может уже "приобрести" (её слово) подруг среди новеньких по причине "дурной славы". Конечно, во всём этом, по её убеждению, был виноват только я. Я стал просить Театр простить и потерпеть невольно страдающую от своего характера и горького одиночества Веру, вспоминая то хорошее, что было у нас с ней вместе. Однако встретил лишь возражения: "наше состояние ухудшается рядом с ней", "я не могу больше читать её длинные обвинительные письма" и т.д. Тогда я и сказал Вере наедине, по просьбе всех пациентов-актёров (в том числе, напуганных новеньких), что мы просим её пока, некоторое время, не приходить в Театр и не просить дружбы вне Театра. Она ведь и так в Театре бывает теперь довольно редко, в спектаклях и концертах не участвует. У неё остаётся Студия целебной живописи и фотографии Р.Г.Кошкаровой и Домашняя группа творческого самовыражения А.С.Соколова. Этой моей просьбы было достаточно, чтобы грянула буря. Я говорил всё это с искренним сожалением, нажимая на "некоторое время", волновался. Может быть, по причине этого волнения обнаружилось, как это со мной бывает, в выражении моего лица что-то такое неестественное, что Вера и приняла за "торжествующий взгляд". Может быть, и, в самом деле, когда говорил, промелькнула в моём выражении лица искра удовлетворения от сочувствия к измученным Верой пациентам. Все эти оттенки так сложно, трудно уловить и в себе самом в нашей сложной психотерапевтической жизни. Конечно, я сразу же объяснил Вере, в чём тут дело, что нельзя требовать от больных людей столько общения, это им трудно, надобно довольствоваться небольшим. Я ведь ещё 5 лет назад (конфликт у Веры с Ниной) увещевал Веру в подобном духе после жалоб Нины. Старался помочь Вере ещё тогда смягчать и предупреждать ссоры с Ниной. Например, не "пустой" приходить к Нине в гости, а с чем-нибудь кондитерским к чаю, учитывая, что Нина и её мама пенсионеры, экономят каждый рубль. В ту пору всё это воспринималось Верой без видимой обиды, протестов. Но теперь отмеченные выше нарушения отношений с подругами, главным образом, по вине Веры (может быть, правда, гораздо более глубокие и сложные нарушения отношений), да ещё "незаконное собрание" были истолкованы уже как моё явное мщение, травля за ординатора: натравил на страдающую от конфликтов Веру её нескольких подруг, опозорил, "нанёс моральный урон" и т.п. Вера постоянно повторяла, что это её убеждение в "травле" построено только на "фактах". Когда же начинаешь выяснять, что это за факты, то не остаётся от фактов ничего, кроме того, что я не простил Вере историю с ординатором, только притворился, что простил, а сам затаил злобу и, много раз нарушив врачебную тайну, врачебную этику, так искусно "натравил" на неё практически всех ребят (как это выяснилось на собрании), что они безрассудно, одною только верою в меня, защищают меня и клянут её. Нарушением врачебной тайны, врачебной этики Вера считает, например, то, что разрешаю себе говорить с её подругами об их отношениях с Верой, выслушиваю их жалобы на Веру. Вера как будто бы не способна понять, что иначе же невозможно работать врачу в Психотерапевтическом сообществе, которое есть в некотором смысле семья, и в ней дети рассказывают родителям о своих отношениях друг с другом. Вот, например, пациентка радостно сообщила после репетиции, что едет на дачу. Её подруга в течение нескольких дней с рыданиями жалуется и мне, и Елизавете Юльевне (в том числе по телефону): "Как можно такое говорить при бедных людях, у которых нет дачи! Это называется «дразнить»". И т.п. И мы должны все эти напряжения как-то психотерапевтически смягчать, беседуя порознь с обеими пациентками. Конечно же, я никогда не выведывал какие-то потаённые интимности у пациентов с целью рассказать это другому пациенту. Вера об этом и не говорит. Ей довольно того, что я вообще скажу что-нибудь о ней её подруге, если это только не является защитой, восхвалением Веры в глазах её подруги. Для Веры самое тяжёлое, когда люди не считают, что именно она права в каком-то споре, конфликте. И я как врач, ответственный за её здоровье, должен взять всегда в её спорах, конфликтах с ребятами её (и только её) сторону, что бы дурное о ней ребята мне ни говорили, потому что "факты говорят о том, что я права". Несуразица расщеплённости видится здесь так же отчётливо, как и в том, что я якобы нарушаю врачебную тайну, врачебную этику, если советуюсь о её состоянии (переживаниях, поведении) с её участковым психиатром, который направил её ко мне, как это называется, для одновременной специальной психотерапевтической помощи. Такого же рода, в сущности, и другие "факты", "основные доказательства", которыми доказывается моё "преступление" ("нанёс такой вред" несчастной больной, что и в суд можно бы подать, "все основания для этого у меня есть"). Успокоиться Вера, по её словам, способна лишь тогда, когда будет признана её "правота", "восстановлена репутация", а мне как человеку "фальшивому", "нравственно низко павшему", много раз её "оскорблявшему", который её "травит и сводит к нулю", "натравливает" на неё пациентов, заведующий кафедрой, мой "начальник", пусть сделает "строгое взыскание или предупреждение", отражённое в документе, который Вера получит на руки. Иначе Вера идёт "в суд или другие вышестоящие организации". Всё это, по-моему, обнаруживало уже достаточно чётко кристаллизовавшуюся паранойяльную систему.
Вера убеждена, что никому ничего плохого не делала. Действительно, думается, намеренно не делала, а лишь невольно, некритически расстраивала подруг своею эгоистически вязкой цепкостью, требуя встреч, поехать вместе на экскурсию и т.д. (для того, чтобы ей самой от этого было лучше, чтобы чувствовать себя полноценнее-светлее). А плохого не делала – значит, и к ней не могут ребята плохо относиться. Вера не способна, как обнаруживается, даже усомниться в том, что, может быть, сама чем-то могла расстроить подругу. Встретившись на нашем собрании с серьёзно травмировавшим её монолитным несогласием пациентов-актёров с её убеждениями и "фактами", Вера также не только не усомнилась хоть на крошку в собственной правоте, но тут же объяснила это особым отношением ребят ко мне, как к своему Богу. Это, по убеждению Веры, есть заблуждение "среднестатистических" (слово Веры из Протокола) ребят, в которое я их ввёл. Пациенты-актёры, особенно Нина и Юля, помогли Вере смягчиться и сказать, что "в какой-то степени проблема решена", "репутацию восстановили". Но как она теперь будет вспоминать о том, что здесь говорили о ней пациенты, эти "среднестатистические люди", какой же от этого у неё будет "психоз"... Нет, на ребят теперь уже положиться нельзя, в Театр она приходить не будет. Теперь остаёмся в своём противостоянии только она и я, а между нами "факты", которые, в сущности, и есть её болезненные убеждения. Да, как считает Вера, в прошлом я сделал ей немало добра, но потом всё это добро уничтожилось и остался только моральный ущерб, за который я должен понести наказание. Казалось бы, всё просто. После выступления Веры я должен был покаяться перед ребятами как слушателями-зрителями, понести от "начальника" наказание в виде "строгого взыскания или предупреждения" и тогда "моральный урон" был бы "ликвидирован". А вышло неожиданное для Веры. Ну и "пусть все против". В конце концов, есть только "два действующих лица" – "тот, кто нанёс вред и кому нанёс". И это – "факт". Что дальше? Выше стоящая инстанция. Суд?
В течение многих месяцев Вера была напряжена сосредоточенным, скрупулёзным стремлением вывести меня на чистую воду и "по закону" наказать. Мне тут не раз вспоминалось кречмеровское сравнение сверхценной идеи с действием магнита на железные опилки. "Всё укладывается концентрически вокруг неё (сверхценной идеи – М.Б.), – писал Эрнст Кречмер (1927), – и направлено на неё. Вся энергия устремляется к ней, все мысли к ней соотносятся. Кругозор, следовательно, сильно сужается. Сверхценная идея выбирает всегда из имеющегося в её распоряжении материала лишь те наблюдения и воспоминания, которые ей подходят или могут быть обращены в её пользу; всё же, что не имеет для неё цены или ей противоречит, выключается из сознания и не находит себе отзвука" (с. 217-218). Однако сверхценная идея Веры была эндогенно-процессуальной, то есть бредовой, и потому беспомощной, даже смешной своей нелепостью. Я это всё время чувствовал-понимал и, сердясь в душе на Веру, жалел её, даже тогда, когда она впоследствии с жалобой на меня, не добившись нигде понимания, обратилась к министру. Происходила тяжёлая, вредная и для соматического здоровья работа-страдание в душе Веры. Страдание, которым она жила и не хотела слышать о лекарствах от него.
Да, врачебно-человечески мне было жаль Веру. Думается, и в Протоколе собрания живо видится беспомощность-разлаженность её расщеплённо-жалкой агрессивности, истероидности, паранойяльности. В отличие от многих не эндогенно-процессуальных паранойяльных пациентов Вера не наговаривает на меня какой-то злой криминальной неправды. Эта неправда не аморальная, а расщеплённо-паранойяльная. Вера не может сказать, что лечение у нас не помогло ей; она по-своему восхищена успехами лечения у нас в прошлом. Никогда не наговорит на меня (в отличие от обычной кверулянтки), что я незаконно беру за лечение деньги, вымогатель и т.п. Она даже не понимает, как это беспомощно-смешно обвинять меня в по-своему стройно составленной строгой жалобе в том, что она "работала" на меня в Театре, "служила" мне своей игрой, в том, что не утешил её, не обнял, не погладил, не сказал тёплого, доброго слова, когда она расстроилась в разговоре со мной, жалуясь на свою подругу, когда обиделась, рассердилась, что защищаю её подругу, а не её. Вообще сколько же в этой истории трогательных нелепостей! На собрании сквозь разлаженную сердитость ко мне Вера нередко с явным уважением выговаривала моё имя. Так много психотерапевтически-прекрасного было в наших с Верой отношениях в течение восьми лет ТТС, так вдохновенно она поднималась-расцветала из своей первоначальной дефензивной "скрюченности-зажатости". В благодарной тишине зала читала свои стихи и рассказы. Помнится, как однажды, когда Вера играла в моей пьесе, в лирических танцевальных сценах с молодым пациентом-актёром, – в тоне её грубоватого голоса, может быть, впервые проснулись, как мне показалось, нотки женской нежности. Ещё вспоминаю, как беспомощно-жалко старалась Вера на нашем собрании говорить и говорить "по следам Марка Евгеньевича", поправляя мои, даже малейшие, неточности или высказывая какие-то несогласия со мной. Как печально-смешно старалась, особенно в последние месяцы перед собранием, в разговорах со мною или слушая мой разговор с кем-то со стороны, жадно записать "для фактов" каждое моё слово, как носила с собою справочники и читала, выискивала в них о медицинской этике, о врачебной тайне, об ответственности за моральный ущерб. И ведь до прихода к нам так сильно страдала, что почти каждую ночь не давала дома спать душевнобольной матери, престарелому отцу, обрушивалась на родителей за недостаточное сочувствие к ней своими депрессивными истериками с потоками слёз. Всё это так выразительно смягчилось в годы лечения, а теперь опять поднялось. И что самое страшное, – размышлял я в ту пору, – эта паранойяльная ненависть ко мне вряд ли пройдёт, завершится, если я не буду наказан, как тот хмельной железнодорожный проводник. А значит, Вера обратится, в конце концов, в суд. Назначат в таком случае психиатрическую экспертизу, лишат её дееспособности, и что это будет тогда за жизнь на положении малого ребёнка – после праздничных заграничных путешествий, поднимающих её уверенность в себе, и т.п. Я счёл необходимым ещё до собрания, предупредить Веру, что такое может случиться, если подаст в суд, и даже дал ей ксерокопированную страничку на эту тему из уже упомянутой выше книги Юлии Николаевны Аргуновой (2003). Но Вера мне на это небрежно сказала, что "дееспособности лишают только дебилов".
Собрание оставило вообще тяжёлое впечатление в душе у многих пациентов-актёров. Трудно встречаться с паранойяльной агрессивностью, даже разлаженной. Эта паранойяльная агрессивность, или паранойяльно-агрессивная дефензивность, была яркой противоположностью бытующей в нашем Театре-сообществе истинной, дефензивной, дефензивности.
В сущности, не удалось психотерапевтически помочь Вере собранием, хотя она и считала, что "репутация восстановлена". Напротив, пожалуй, Вера теперь уверилась в том, что умело натравил на неё на собрании (и ещё раньше) всех до единого, с кем она общалась, – пациентов и психотерапевтов.
После собрания Вера уже не приходила и в домашнюю группу А.С.Соколова. Однажды Е.Ю.Будницкая увидела её грустно сидящей в коридоре нашей амбулатории возле психотерапевтической гостиной, где работала в это время Студия целебной живописи и фотографии Р.Г.Кошкаровой. Елизавета Юльевна спросила Веру, почему она тут сидит, и услышала в ответ, что "скучно". Видимо, это "скучно" следует понимать как "одиноко". Вера пришла к нам когда-то лечиться от одиночества, трудностей общения, расцвела в психотерапевтической помощи, а теперь как бы всё потеряла: все против неё. Не получалось и уговорить ни одного врача диспансера встречаться с Верой для психотерапевтических консультаций, а к своему участковому психиатру ей почему-то идти все не хотелось. Репутация её вроде бы восстановлена, но как-то не по-настоящему, потому что я не наказан.
Когда Вера подала жалобу на меня в Департамент здравоохранения Москвы и мне сказали, что ей помогают какие-то юристы, я даже подумал грешным делом: вдруг кто-то намеренно ведёт её к недееспособности, чтобы сделаться её опекуном (у неё престарелые родители, большая квартира).
Когда работаешь в ТТС, в особом психотерапевтическом эмоциональном интимном контакте с эндогенно-процессуальными пациентами, глубже, подробнее узнаёшь их, они (во всяком случае, многие из них), особенно со временем, воспринимаются-переживаются тобою как душевно, духовно сложные люди, гораздо более интересные и близкие тебе, нежели здоровые. И тогда уже не можешь не обижаться, не сердиться на них по-человечески, и это, по-моему, так и должно быть. Обижаешься (внутренне, конечно), пока вдруг не всплывёт перед тобою в море аффекта беспомощная разлаженность-нелепость. В этом даже есть особенная, важная для психиатра-психотерапевта трудность: уметь искренне обидеться на больного душой, дабы он почувствовал себя человеком, а не подопытным кроликом, не чеховской "дочерью Альбиона". В то же время и пациента нельзя обидеть своей обидой, ибо он обижается легче, острее нас, на более долгое время. Конечно, это всё относится к такому типу психиатров-психотерапевтов, как я. Для других врачей и психологов, возможно, и нет здесь таких трудностей – они, может быть, более предрасположены к нашему сердечно-научному искусству, подробнее и по-деловому чувствуют, когда, как и что надобно говорить и делать.
Кстати, один коллега недавно сказал мне: "Слушай, ты же профессор. Такого конфликта никогда не случилось бы, если б ты держал, как положено, дистанцию, как следует придавливал бы их нейролептиками и ещё – если б они лечились у тебя за плату". Конечно, я согласился с ним в том, что при всём этом конфликта не случилось бы, но – лишь в этом, не глубже. Особый психотерапевтический интимный эмоциональный контакт в таких случаях имеет и опасную другую сторону палки. Когда врач по-домашнему с тобой переписывается, пьёшь с ним вместе чай в группе творческого самовыражения и в Театре, дарит он тебе книгу ко дню рождения, танцует с тобою «конфетки-бараночки» в театральных танцевальных перерывах, то гораздо легче на него жаловаться его начальству – вплоть до самых высот. И всё же я работал, как мог, как подсказывали мне психиатрически-психотерапевтический опыт, моё профессиональное мироощущение. Повторяю, я не могу сказать, что совершил врачебную ошибку, ибо до сих пор не знаю точно, как надо было бы поступить на моём месте, чтобы не вышел этот ужасный конфликт. Не знаю, какие существуют на этот счёт установленные, твердые, врачебные правила в наше время защиты прав душевнобольного человека. Нельзя же, в самом деле, в таких случаях насильно "колоть пациентку нейролептиками", как это происходило в советские времена!
Как-то я попросил Веру, когда было ещё у нас с ней всё хорошо, поехать в один Институт для беседы с аспирантом (для его диссертации). Ей пришлось побеседовать там и с научным руководителем диссертанта. Вера была немного озадачена-обескуражена этой беседой. "Он стал расспрашивать меня о моих путешествиях на теплоходах, – рассказывала она мне. – Спросил, – ну, ты нашла себе там дружка? Я и не знала, что профессор может так спрашивать?" В голосе Веры, в её улыбающемся взгляде исподлобья не было ни возмущения, ни обиды, а лишь удивлённо-потаённая завороженность той беседой. Думаю, что у неё и в мыслях не было писать жалобы на этого профессора. Потому что этим самым "ну, ты не нашла себе там дружка?" только укреплялась дистанция, крепко-фамильярно опускающая пациентку на её малое место рядом с профессором. А если ещё придавить нейролептиком...
Когда сержусь на эндогенно-процессуального пациента (не слабоумного, не дефектного), пациента, который стал, благодаря ТТС, в стойкой своей ремиссии профессиональным психотерапевтом (психологом или врачом), сержусь за то, что он обижает, даже оскорбляет меня, кричит на меня в нашем с ним давнем эмоциональном интимном психотерапевтическом контакте, – я даже внутренне радуюсь в это время, что могу на него сердиться. Значит, он не есть для меня невменяемый душевнобольной, значит, он для меня человек, на которого можно сердиться. В довольно редких случаях, когда общение с этим человеком в прежней задушевности для меня уже невыносимо, перевожу наши отношения в профессионально-деловые.
Все размышляя о случившемся тяжёлом конфликте с Верой клинико-психотерапевтически, предполагаю, что особая шизотипическая дефензивно-агрессивная личностная природа Веры склонна была защищаться от неприятных прикосновений действительности агрессивно-гиперкомпенсаторными механизмами (их по-своему, психоаналитически, изучал Альфред Адлер). Терапия творческим самовыражением «изнутри» серьезно, благотворно способствовала этой природной самозащите, собирая личность, пока самозащита не стала такой уродливой. Почему это произошло? Что же все-таки я сделал не так? Конечно же, и сама паранойяльная система здесь есть также самозащита. Она даёт содержательную опору-объяснение мучительной тоскливости-растерянности по поводу разрушающихся, не складывающихся отношений с подругами (по причине душевной вязкости Веры, её излишней требовательности в отношениях с подругами, неспособности довольствоваться малым общением с ними). Когда нет природной способности признать хоть в чём-то и свою вину в трудностях твоей жизни, идёт в ход поиск внешнего врага (срабатывают паранойяльные механизмы). Как помочь в таких случаях Природе защищаться совершеннее? Неужели необходимо здесь врачу капитулировать перед сверхценным бредом, чтобы самозащита и в данном случае завершилась, как в случае с железнодорожным проводником?
Если по-адлеровски попытаться донести до сознания Веры бессознательную причину ("комплекс неполноценности") формирования её нынешней авторитарности с сутяжничеством, её "стремления к власти", стремления наказать "обидчика", – она ведь только посмеётся над такой попыткой психоаналитически ей помочь. Подобное уже бывало в беседах Веры с психоаналитиками[4]. Конечно же, тут все клинически сложнее.
Закончу тем, что все-таки, по-видимому, было, было что-то очень важное волшебно-психотерапевтическое в отношениях Веры с доктором Гулизар Закировной. Они мне об этом, по существу, не рассказывали, не хотели рассказывать. Но то, что было, кажется, и послужило ключом к конфликту как самое главное, дорогое в ту пору для Веры. Похоже, что я "замахнулся" на это дорогое. Может быть, это, и в самом деле, было некое призвание психотерапевта-ординатора?
[1] Целебное творчество (Стихи и рассказы) / Составители М.Е.Бурно, А.С.Соколов. –М.: Изд-во Российск. об-ва медиков-литераторов, 1994, с. 37-38.
[2] Этого, конечно, не стоило делать. Каюсь: хотел хоть как-то спасти ординатора от исключения из ординатуры.
[3] Трудно представить, что настоящий конфликт мог бы развернуться в первые годы пребывания Веры в нашей амбулатории. Неврозоподобные расстройства в виде страхов, трудностей общения с людьми, в виде переживания своей неуверенности-неполноценности, забитости жизнью, в виде состояния жалкой беспомощности – вообще тогда преобладали над расстройствами психопатоподобными. Для такого конфликта, видимо, у Веры не было бы тогда сил. Всё это заставляет думать и о профилактике подобных конфликтов в Театре-сообществе, в ТТС вообще, о том, не следует ли в подобных случаях заканчивать наше лечение при усилении психопатоподобности, паранойяльности. Или, может быть, искать какие-то особые формы работы, предупреждающие подобные конфликты.
[4] См., например, об этом рассказ Веры "Что видно за той тучей?" в сборнике "Радуга" (Стихи, рассказы, очерки) / Составители: М.Е.Бурно, А.С.Соколов. –М.: Изд-во Российского общества медиков-литераторов, 2002, с. 11-17.