Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется история болезни больной Б. 1955 года рождения. Поступила в больницу им. В.А.Гиляровского 6 октября 2005 года.
Анамнез. Родилась в Москве. Родителей не помнит. Имеет старшую сестру. Мать умерла, когда больной было 2 года. В связи с тем, что отец находился в заключении, была направлена в детский дом. Сестра больной воспитывалась в другом детском доме, они в течение многих лет не общались. Сведений о наследственности нет. Помнит себя с трехлетнего возраста. В развитии от сверстников не отставала. Снохождения, сноговорения, заиканий, энуреза не было. Росла послушным ребенком, общалась со сверстниками, но сходилась с ними тяжело. Считает себя стеснительной с детства. В то же время подруга больной, знающая ее с семилетнего возраста, утверждает, что она была общительной, бойкой, активной, с юмором. С детства и в течение всей жизни боялась переходить улицу, бежала через дорогу, зажмурив глаза или с сопровождающим. В дошкольном возрасте боялась, что кто-то войдет в комнату, станет щекотать пятки, засыпала, согнув ноги в коленях. Иногда по ночам казалось, что ходят по комнате, однажды проснулась от ощущения, что кто-то дотронулся до нее, слышала удаляющиеся шаги. В пятилетнем возрасте была оперирована по поводу гнойного воспаления в области шеи. Диагноза больная не помнит, но после операции на шее остался шрам. Часто болела простудными заболеваниями, ангинами. В восемь лет на фоне высокой температуры увидела женщину, которая села на кровать и назвала доченькой. С семи лет училась в школе - интернате. Успеваемость была низкая, учеба не интересовала, осталась на второй год в первом классе. В дальнейшем училась в основном на тройки. Нравились уроки физкультуры, занималась баскетболом, лыжным спортом. Гуманитарные предметы давались легче, чем точные, нравилась география. Менструации с 13-ти лет. Установились сразу, протекали безболезненно. С этого возраста стали возникать беспричинные подъемы настроения, длительностью до нескольких дней подряд. Стала прогуливать занятия, убегала на несколько часов из интерната. На замечания учителей и воспитателей могла выбежать из класса, хлопнув дверью. По окончании восьми классов вышла из интерната и получила комнату в коммунальной квартире. Оформляя прописку, случайно узнала, где проживает сестра, связалась с ней, но отношения в дальнейшем не поддерживали, изредка созванивались по телефону. Сестра вроде бы страдает алкоголизмом, находится в данный момент четвёртый раз в заключении за мелкие кражи. Сведения о родителях получила из материалов личного дела, но причину смерти матери не запомнила, отца найти не пыталась. После выхода из интерната была направлена в типографию, где работала в течение двух лет. С 16-ти лет стала употреблять алкоголь. В компании сверстников с периодичностью раз в месяц могла выпить до 250 мл водки в день. С 18-ти лет работала швеей, затем подносчиком-транспортировщиком на складе текстильной фабрике «Красный восток» в течение трех лет. И первое, и второе места работы оставила, так как не нравилось однообразие труда. В возрасте 21 года окончила курсы проводников, т.к. хотелось путешествовать: вспомнила интересные рассказы учителя географии. В течение семи лет проработала проводницей, где познакомилась со своим будущим мужем, с которым три года прожила в гражданском браке, а потом зарегистрировались. Детей не имеет. Было три аборта, последний с осложнениями. Из-за того, что ездила только в направлении Воркуты и Архангельска, устроилась проводником в вагонную лабораторию, так как хотелось путешествовать по всей стране. Затем устроилась в бухгалтерию Московской железной дороги расчетчиком рабочего времени, откуда уволилась через 3 года, из-за низкой зарплаты. В течение 2-х лет не работала, занималась домашним хозяйством. Это ей наскучило, и она по совету подруги устроилась сестрой - хозяйкой в роддом, где проработала менее года. Затем в течение нескольких месяцев там же работала в буфете. С 1995 года (больной 40 лет) семь лет работала в дельфинарии продавцом игрушек. Работа не нравилась, казалась слишком однообразной. В то время отношения в семье стали напряженными: муж злоупотреблял алкоголем, были ссоры. С сорока лет стала часто выпивать. Вместе с подругой раз в месяц 2 – 3 дня подряд выпивала в сутки по 0,5 литра водки. Сама пациентка это отрицает. Подруга умерла в декабре прошлого года. Все это известно со слов другой подруги. Настроение в тот период не снижалось, продолжала работать, с работой справлялась. Считает себя больной с 1999 года (пациентке было 44 года), когда впервые, находясь в метро, внезапно ощутила нехватку воздуха, участилось сердцебиение, возникло внутреннее «дрожание», страх потери сознания, смерти. На ближайшей станции вышла на платформу. Через несколько минут чувство нехватки воздуха прошло, но сохранялась тревога. Доехала до нужной остановки, но состояние нормализовалось, только когда вышла из метро. В дальнейшем продолжала ездить в метро, но всегда опасалась, что состояние снова ухудшится. Следующий приступ возник в метро через месяц, после чего впервые на несколько дней снизилось настроение, стала возникать подавленность и чувство собственной несостоятельности. Затем ежемесячно подобные приступы повторялись. За каждым приступом следовали периоды сниженного настроения с тоской и подавленностью. В 2000 году (пациентке 45 лет) с наступлением менопаузы приступы участились. Стала избегать поездок в метро. Однако подобные состояния стали возникать в наземном транспорте, на улице и дома. Несколько раз вызывала скорую помощь. Ставили диагноз: «Вегетососудистая дистония», но для обследования к врачам не обращалась. Приступы тревоги участились до 1 - 2-х раз в неделю, преимущественно в утренние часы. По совету знакомых принимала феназепам по 1 таблетке ежедневно утром. При возникновении тревоги употребляла до 250 мл водки в сутки, в том числе на рабочем месте. Поскольку приступы возникали в дороге, то она, собираясь на работу, брала с собой банку «Джин-тоника». В 2002 году оставила работу из-за учащения приступов тревоги. Тяготилась этим, планировала найти работу, но никуда не устроилась. Эпизоды сниженного настроения постепенно стали более продолжительными, длились по 2-3 недели, сопровождались тоской и подавленностью. С 2002 года начала снижаться память, стали возникать головные боли с чувством давления на глазные яблоки, связанные с изменением погоды. Постепенно стала более ранимой, обидчивой. С сентября 2003 года (больной 48 лет) стала выпивать по 1 литру водки в сутки в течение 2-3 дней подряд с перерывами в несколько дней. Больная говорит, что так она боролась с тревогой. Через месяц после массивной алкоголизации по настоянию подруги больная обратилась в наркологический диспансер по месту жительства и была направлена в нашу больницу. Поступила 3 октября 2003 года по путевке наркологического диспансера. В ней сказано: «Злоупотребляет алкоголем около года, обращается впервые. Пьет в течение недели ежедневно до 700 мл водки. Пьет ночами. Опохмеляется. Нарушился сон и аппетит. Сильное влечение к алкоголю. Ранее не лечилась. В алкогольном опьянении ориентирована. Черепно – мозговые травмы отрицает».
Психический статус при первом поступлении: Сознание ясное, ориентирована правильно, контакту доступна. На вопросы отвечает односложно тихим голосом. Вяла, пассивна, монотонна, мимика обеднена, умеренно заторможена. Фон настроения снижен. Не отрицает алкоголизацию, но старается приуменьшить ее размеры. Суждения примитивны. Интеллектуально-мнестически снижена. Критика по алкогольному типу. Острой психотической симптоматики не выявляется, суицидальные мысли отрицает.
В отделении вяла, пассивно-подчиняема, общение избирательное, режим не нарушает, контакт формальный, активную беседу не поддерживает, тягу к алкоголю отрицает. В отделении в ходе лечения состояние несколько улучшилось, купировался абстинентный синдром, нормализовался сон и аппетит, но оставалась пассивно-подчиняемой, лечение принимала без желания.
В анализе крови обнаружены антитела к гепатиту С.
Заключение психолога: «На первый план выступает интеллектуально-мнестическое снижение по органическому типу, а также незрелость, раздражительность, отсутствие поддержки, неуверенность, тревожность».
Выписалась 15 октября 2003 года, через 12 дней после поступления в больницу. После выписки диспансер не посещала.
Лекарства, которые ей были рекомендованы (сонапакс, карбамазепин, коаксил), не принимала. Приступы тревоги стали возникать снова, но алкоголь не употребляла, якобы, тяги не было, даже боялась выпить. Во время приступов тревоги принимала феназепам. Не работала, материально обеспечивал муж. В декабре 2004 года умерла подруга больной. В течение недели была подавленность, плакала. Затем состояние улучшилось, но постепенно тревога стала возникать ежедневно перед возвращением мужа с работы - боялась агрессии с его стороны. Несмотря на то, что таких конфликтов, как раньше, не было, но когда он смотрел телевизор, кричал, как бы разговаривая с ним, у больной возникала тревога. Летом 2005 года был оформлен развод, но они продолжают жить вместе в одной комнате в коммунальной квартире, другую комнату сдают. Из-за возникающей тревоги стала выходить на улицу только с сопровождающими. По настоянию подруги в январе этого года обратилась в поликлинику к психотерапевту. Больной был рекомендован феназепам. Психотерапевт направил её к гинекологу, поскольку связал все эти расстройства с наступлением менопаузы. Начала принимать феназепам по 1 таблетке 3 раза в день. В течение 10-ти дней тревоги не возникало. Стала выходить самостоятельно на улицу. В тот период обратилась к гинекологу, обследовалась, патологии выявлено не было. Но спустя 10 дней, несмотря на прием феназепама, тревога возобновилась. Снова обратилась к психотерапевту и была направлена в 33-ю больницу к психиатру, который рекомендовал обратиться в диспансер по месту жительства. В марте 2005 года по рекомендации районного психиатра амбулаторно в течение 3-х недель принимала галоперидол и феназепам. На фоне этой терапии настроение снизилось, ухудшился аппетит, появилось отвращение к пище, стала меньше есть, похудела. Приступы тревоги стали возникать ежедневно. Перестала выходить на улицу, просила соседку ходить в магазин, стало трудно справляться с домашними обязанностями. Со слов мужа, был приступ с потерей сознания, где-то 3-4 месяца назад, который длился 7-8 минут. Возникли судорожные подергивания рук, прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания не было. Приступ случился в вечерние часы перед сном. После приступа муж больной сказал ей, что были судороги, но сама она об этом не помнит, даже раздраженно говорит, что мужу это всё приснилось или он ее нарочно обманывает. После того, как один раз в ванной резко закружилась голова, стала бояться мыться. В течение последних нескольких месяцев принимает ванну 1-2 раза в неделю в присутствии мужа. В таком тревожном состоянии больная обратилась в диспансер и была повторно направлена в нашу больницу.
Из путевки: наблюдается в диспансере с лета 2005 года по поводу тревоги, нарушения сна, пониженного настроения, плаксивости (обратилась больная в феврале, но доктор не сразу завел амбулаторную карту). Принимала феназепам, короткое время галоперидол, который не переносила и отменила. Обратилась сегодня для госпитализации в психиатрическую больницу в сопровождении знакомых. Психический статус: ориентирована правильно, отвечает по существу. Несколько снижено настроение, тревожна, спит с феназепамом, залеживается в постели, истощаема, утомляема. Диагноз: «Астено-субдепрессивный синдром, «почва» под вопросом».
Психический статус при поступлении. Ориентирована верно. Ошибается при указании даты. При этом правильно называет месяц и год. Контакту доступна. Внешний вид несколько неопрятный. Выражение лица тревожное, в беседе временами на глазах появляются слезы. Во время беседы сидит, опустив плечи, поза несколько напряженная. Движения, речь несколько замедленные, мимика маловыразительная, однообразная, голос обычного тембра, интонации не модулированы. На вопросы отвечает охотно, но часто подолгу обдумывает вопрос, отвечает после паузы, особенно ближе к концу беседы. Ответы краткие, малоинформативные, иногда противоречивые. Иногда отвечает утвердительно и на взаимоисключающие вопросы. Тут же переспрашивает вопрос, и, извиняясь, говорит: «Я бестолковая». Жалуется на приступы тревоги, сопровождающиеся нехваткой воздуха, учащением сердцебиения, страхом смерти, повышенной потливостью. Отмечает, что подобные состояния возникают преимущественно в утренние часы, ближе к вечеру состояние несколько улучшается. Наличие сезонных колебаний настроения отрицает. Соглашается, что настроение снижено. Возникает подавленность с ощущением, что что-то давит на грудь, с чувством безысходности, с отсутствием желания общаться, читать, смотреть телепередачи, тяготиться этим, просит помочь, несколько раз переспрашивает, удасться ли её вылечить. Жалуется также на отсутствие аппетита. Рассказывает, что в течение последних 2,5-3-х лет снизилась память на текущие события, стала забывать и то, что происходило раньше. В процессе беседы с трудом датирует события своей жизни. Жалуется на головные боли давящего характера, возникающие преимущественно осенью, иногда появляющиеся покалывания в кончиках пальцев рук. Раздражительность, взрывчатость отрицает. Интеллект соответствует полученному образованию. Словарный запас бедный. Мышление сугубо конкретное, в трактовке переносного смысла пословиц затрудняется. Злоупотребление алкоголем отрицает. Продуктивной психотической симптоматики не выявляется, суицидальных мыслей не высказывает. Критика к своему состоянию формальная.
Надо отметить, что она к нам поступила как первичная больная и в беседе утверждала, что она в нашей больнице в первый раз. Когда мы получили из архива ее историю болезни с диагнозом: «Алкогольная зависимость 2-й стадии», то больная даже не захотела в палате это обсуждать, попросила отдельно рассказать об этом. Сказала, что боялась того, что её будут снова лечить как больную с алкогольной зависимостью, в то время как у неё на первом месте тревога. Утверждает, что последние 2 года спиртное совсем не употребляет.
Неврологический статус. Жалуется на периодические головные боли. В течение сентября месяца боли отмечала дважды. Боли снимаются цитрамоном через полчаса после приема лекарства. Периодические боли в поясничном крестцовом отделе позвоночника. Сейчас боли при неловких движениях без иррадиации. Отмечает снижение памяти в течение 3-х лет. Страдает оперативная и долговременная память. Зрачки равны. Движение глазных яблок в полном объеме, фотореакции сохранены. Лицо без асимметрии. Мягкое небо подвижно. Тонус мышц конечностей снижен, справа легкая болевая гиперестезия, но не постоянная. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Легкая болевая гиперестезия стоп и кистей. Менингиальный синдром не выражен. Напряжения длинных мышц спины не отмечено. Приступы с утратой сознания отрицает. Периодические подъемы давления до 140х90 мм рт. столба. В пробе Баре руки удерживает симметрично, едва уловимое снижение силы в мышцах правой кисти. Ахилловы рефлексы снижены.
Невролог смотрел больную несколько раз, в том числе после результатов, полученных при М-Эхо и ЭЭГ.
М-Эхо. Смещения срединных структур мозга не выявлено. Третий желудочек – 5-6 мм. Признаков внутричерепной гипертензии не отмечено.
ЭЭГ. Гиперсинхронизация основного коркового ритма с признаком ирритации коры и подкорковых структур левого полушария. Снижение порога судорожной готовности головного мозга.
Заключение невролога. Энцефалопатия сложного генеза (дисциркуляторная, плюс токсическая).
Компьютерная томография от 19.10.2005 г. Имеется атрофия лобных долей головного мозга.
Ведущий: У больной с пубертатного возраста отмечались гипомании? – Они отмечались в пубертатном периоде, 3-4 года. Больная их описывает как 2-3-х дневные подъемы настроения. По началу она вообще отрицала наличие подъемов настроения. Когда я стала ее расспрашивать, она согласилась, что на 2-3 дня было какое-то повышение активности, она убегала с занятий, но повышения настроения как такового не было.
- Это была нормализация состояния на фоне общей астении, или это была отчетливая повышенная активность? – Видимо, это была повышенная активность, потому, что она в целом описывает себя как человека активного.
- Вы все время говорите о тревоге. Всё-таки речь идет об изолированной тревоге или это панические атаки? – Панические атаки. Это приступы с нехваткой воздуха, учащением сердцебиения. Сама больная сказала, что с течением времени вегетативные проявления уменьшаются, и на первый план выступает именно немотивированная тревога.
- А депрессия, которая после каждого приступа была? – Она так и остаётся. Можно даже сказать, что с января этого года больная постоянно в депрессии.
- Это уже не связано с приступами? – Нельзя сказать, что они не связаны, потому что с этого времени приступы стали возникать практически ежедневно.
- Что первично, а что вторично? – Первое снижение настроения возникло после второй панической атаки. Наверное, первичной была тревога. Потому что какие-либо эпизоды сниженного настроения до второй панической атаки она отрицает категорически.
- Какие вопросы у врачей по истории болезни?
- По какой причине больная развелась с мужем? – Я так понимаю, что инициатива исходила от самой пациентки. Она так и не смогла мне объяснить, зачем она это сделала, потому что они так и продолжают жить в одной комнате с мужем, и он по-прежнему материально ее обеспечивает. Подруги больной рассказали, что их отношения с мужем в последнее время стали даже лучше, чем раньше, потому что муж, узнав о ее болезни, стал больше ее опекать.
Психолог М.В.Рюмина. Больная ориентирована в собственной личности и месте, во времени не полно: не знает текущего числа, месяца. Правильно называет сезон и год. Настроение у больной снижено, эпизодически тревожна, беспокойна. Спрашивает, можно ли вылечить ее болезнь. Высказывает жалобы на ухудшение памяти, слабость. Критичность по отношению к своему состоянию и результатам своей деятельности снижена. Мотивация к исследованию достаточная, задания выполняет старательно, охотно пользуется помощью, однако результатами исследования не интересуется. Работоспособность значительно снижена, больная истощаема. Объем произвольного внимания сужен. Длительная продуктивная концентрация недоступна. Распределение неэффективно. С заданиями с большим объемом стимульного материала справляется только с организующей помощью психолога. Показатель непосредственного запоминания значительно снижен: 5, 5, 4, 5, 7 слов из 10, ретенция – 4. Опосредование снижает продуктивность мнестической деятельности: 3 понятия из 10. Ассоциативный процесс протекает в медленном темпе со значительными трудностями опосредования отвлеченных абстрактных понятий. Например, слово «развитие» больная опосредовать не может. Образы адекватны по смыслу, по содержанию очень примитивны, конкретны. Для запоминания слова «любовь» - тривиальное сердечко, на «вкусный ужин» - просто хлеб. Причем она это долго обдумывает, не может ничего придумать. Сфера мышления характеризуется выраженной обстоятельностью, замедленностью и тугоподвижностью интеллектуальных процессов, низким уровнем обобщения, низкой продуктивностью интеллектуальной деятельности. Категориальный способ решения мыслительных задач используется только в легких заданиях. При усложнении уровня заданий больная переходит к решениям с опорой на ситуационно-конкретные связи. Например, в задании на сравнение понятий, объединяет реку и озеро, так как и там, и там рыба водится. Вода и молоко сходны тем, что их пьют. Может объяснить переносный смысл простых метафор, сложных метафор не понимает. Эмоционально-личностная сфера характеризуется тревожностью, напряженностью, примитивностью, чертами незрелости и зависимости. Проективная диагностика выявляет недоверчивость, подозрительность, обидчивость, чувствительность к критическим замечаниям. Актуальное состояние характеризуется фрустрированностью базисных потребностей. Несмотря на улучшение отношений в семье, у нее потребность во внимании, эмоциональном тепле, поддержке, в любви. Таким образом, на первый план выступает истощаемость функции внимания, значительное интеллектуально-мнестическое снижение по органическому типу у примитивной, тревожной, незрелой личности с чертами паранойяльности.
Ведущий: какие черты паранойяльности у больной? – Подозрительность, обидчивость, недоверчивость. Это не паранойяльность, как выраженная черта, а некоторая тенденция. –
- или паранойяльность как склонность к идеям отношения? – Это скорее психиатрический термин. Она подозрительна. – Паранойяльные больные не всегда подозрительны. Надо нам согласовывать психологическую и психиатрическую терминологии. Мы иногда вкладываем другие понятия в термины. Вы в понятие паранойяльность вкладываете обидчивость и подозрительность. А для психиатра термин «паранойяльность» может сразу же изменить диагноз.
Ю.С.Савенко: Разрешите для нашей сегодня особенно многочисленной молодой аудитории дать разъяснение. Разноречие в отношении термина «паранойяльный» носит принципиально важный характер, и здесь необходима полная ясность. Это одно из центральных по значимости мест нашего предмета. Ведь «паранойяльное развитие», наряду с «вялотекущей шизофренией», - самый распространенный диагноз диссидентов. Исток этого разноречия не в различии патопсихологии и психопатологии, а в опоре на англоязычную литературу. Попробуйте перевести понятие «паранойяльный» на английский язык... Вы убедитесь в отсутствие такого термина и, таким образом, в отсутствие той более тонкой дифференцированности, которая есть в русском профессиональном лексиконе, вслед за немецким, начиная с Крепелина. В отличие от «паноидности», в «паранойяльности» подозрительность не только не главное, но вообще нечто необязательное. Главное заключено в других синонимических обозначениях этого типа личности – гипербулические, «склонные к образованию сверхценных идей». Это очень активные, энергичные, целеустремленные, узкие, вплоть до фанатизма, люди. - То есть, ничего общего с нашей больной. Из контекста психологического заключения следует, что наша больная «с чертами параноидности».
Врач-докладчик: Поскольку больная достаточно сложная, мы смогли воспользоваться кратким характерологическим опросником, разработанным Марком Евгеньевичем Бурно. Суть в том, что пациент сам выбирает утверждения, которые его характеризуют лучше всего.
Ведущий зачитывает варианты утверждений, которые выбрала пациентка.
п. 3.1 Отличаюсь склонностью к тревожным сомнениям.
п. 4.1 Легко раздражаюсь и быстро устаю.
п. 5.1 Стремлюсь довести работу, которую выполняю до совершенства, иначе испытываю неприятное чувство незаконченности.
п. 2.2 По временам испытываю тяжелую напряженность со справедливым желанием отомстить.
п. 3.2 Мне свойственны робость, застенчивость, нерешительность, непрактичность.
п. 2.3 По натуре я честный и смелый воин, чувствительный к малейшей несправедливости.
п. 4.3 Ощутимо трудно расставаться со всем, к чему хотел привыкнуть.
Пожалуй, здесь нет рассогласования с тем, что нам рассказали психологи. Есть психастенические черты, есть упрямство, есть злопамятность и т.д.
Врач-докладчик. Здесь особенность в том, что результаты психологического исследования обнаруживают, прежде всего, изменения по органическому типу, а, анализируя тест, выявляется то, что в одинаковой мере имеются совершенно не сочетаемые черты характера. Например, синтонность, аутистичность, и тут же авторитарность.
Ведущий. Это самооценка. Но самооценка иногда может очень сильно расходиться с объективными данными. Марк Евгеньевич сказал, что это ориентировочный тест.
- Здравствуйте! Проходите, пожалуйста, присаживайтесь. Меня зовут Александр Юрьевич. У нас расширенный консилиум и мы хотим с Вами пообщаться. Вы не против? – Я немножко волнуюсь. – Ничего страшного. Как Вы считаете, правильно, что Вы находитесь в этой больнице? – Я считаю, что правильно. – Расскажите, что главное в Вашем психическом состоянии? – Страх. – Страх чего? – На улицу боюсь выходить. – А что страшного на улице? – Боюсь, что упаду. – То есть Вы боитесь не улицы, не людей на улице, а что Вы упадете, страх от беспомощности? – Да, я одна боюсь гулять. – А в магазин пойти можете? – Когда у меня это случилось последнее время, я соседей просила. – Последнее время, это сколько? – Перед больницей, это две недели. – А в прошлые месяцы такого не было? – Нет, такого не было, я пила феназепам. – Значит, Вы принимали таблетку феназепама, и через некоторое время могли пойти в магазин? – Да. – А в этот раз феназепам принимали? – Уже не помогало. – Может быть, Вам надо было две таблетки феназепама принять? – Я так и сделала, когда поехала к психиатру. – Это помогало? – Помогало. – А Вы не помните дозировку, что было написано на коробочке, в конце стояла цифра 5 или 1? – Один. – То есть это 2 мг, большая доза. Скажите, пожалуйста, те состояния, которые Вы испытываете - тревога и страх, Вы их объединяете? – Да. – То есть тревога и страх для Вас одно и тоже? – Да. – Дома у Вас бывает тревога? – Когда я утром встаю, сразу тревога, волнение. – Но не страх, а волнение? – Как будто боюсь. – Боитесь чего? – Не знаю, не могу объяснить, как будто изнутри. – Покажите, откуда это все идет? – Вот отсюда (больная показывает на середину груди). – Внутри волнение возникает? – Сильное. – Прямо трясет? – Да. – Значит, Вы испытываете внутреннюю вибрацию, дрожание? – Да. – Неуверенность при этом у Вас возникает? – Возникает. – Но Вы можете встать утром, и начать делать какие-то домашние дела, несмотря на волнение? – Могу встать, полить цветы, а потом опять ложусь. – Когда Вы ложитесь, то становится легче? – Да, я вцеплюсь в подушку, и терплю. – Терпите это волнение? – Да. – А когда Вы делаете домашние дела, есть растерянность, трудно принять решение с чего начать? – Растерянности нет. – Вы можете обед сварить? – Если у меня такое состояние прекращается, то я варю. – А если такое состояние не прекращается, то Вы даже пищу приготовить не можете? – Валяюсь, и все. Ни телевизор не интересует, ни книги. – Сколько может продолжаться такое волнение? – Последнее время к вечеру у меня прекращалось, и то, если феназепам принимала. – В котором часу это состояние начиналось? – Как только просыпаюсь, сразу начинается, где-то полвосьмого. – А ночью хорошо спите? – На боку хорошо. – Какие Вам сны снятся? – В основном не снятся. – А засыпаете как? – Засыпаю хорошо. - Просыпаетесь внезапно или постепенно? – Постепенно. – Когда Вы открываете глаза, то первым делом... - Уже жду, что сейчас начнется. – А может не начаться? – Может. – Сколько этого не было? – Недели две. – И сразу начинается это волнение? – Да. – Приступы с сердцебиением, нехваткой воздуха у Вас сейчас бывают? – Сейчас нет. – А перед больницей было? – Таких приступов не было. – Они впервые начались, когда Вам было 44 года, в метро. Тогда было такое же волнение? – Нет. – А какое? – Тогда была нехватка воздуха, а здесь просто волнение, но очень сильное. – Давно Вас мучают приступы с нехваткой воздуха, сердцебиением? – Лет 6-7. – Но они начались, когда Вам было 44 года, а сейчас Вам 50 лет. В последний год у Вас появлялись такие приступы? – Не было. – Значит, были приступы только в виде тревоги? – Да, волнение и боязнь. – Боязнь чего? – Что я умру. – От чего? – Задохнусь. – А дома эти приступы волнения сопровождаются нехваткой воздуха? – Нет. – Людей боитесь? – Нет. – Вы хорошо к людям относитесь? – Хорошо. – А они к Вам? – Хорошо. – Когда Вы бываете на улице, то не чувствуете враждебности с их стороны? – Нет. – Вы можете попросить кого-нибудь помочь Вам перейти улицу? – Могу. Могу попросить, чтобы покушать принесли. – Это Вы к соседям обращались? – Да. – У Вас много знакомых? – Нет. – Вы ведете замкнутый образ жизни? – В принципе, да, с тех пор, как я оставила работу. – А почему Вы оставили работу? – Во-первых, зарплату понизили. Я думала, что найду другую работу. – Но не нашли? – Нет, из-за этого состояния. – Бывает у Вас раздражение, когда всё злит? – Бывает. – А что может Вас разозлить? – Отношения с мужем. – Только с мужем? – Да. – Но, судя по всему, он заботится о вас? – Когда трезвый. – Он постоянно пьет? – Когда мало, а когда много. – Но он бывает совершенно трезвым? – Бывает, но редко. – Он неприятный в опьянении? – Он ведет себя грубо. – И Вас это раздражает? – Да. Когда подходит время, что бы он приехал домой, я все время в напряжении, думаю, какой он придет, как будет себя вести. – Такое состояние называется невроз ожидания у членов семьи алкоголиков. А бывает так, что Вы просыпаетесь утром, муж дома, трезвый, и никакого волнения нет? – Не бывает. – То есть оно каждый день? – Да. – Кроме волнения у Вас бывает угнетенное, подавленное настроение, чувство тоски? - Нет. – А безразличие у Вас бывает? – Бывает. – Оно постоянное? – Только когда приступы. - И Вас тогда ничего не интересует? – Ничего не интересует. – Вам интересно разговаривать с подругами по телефону? – Интересно. – Телевизор смотреть? – Телевизор я последнее время не смотрю. – Почему? – Не хотелось. Книги читаю. – Вы говорили, что эти приступы тревоги у Вас начались только летом? – Когда я резко перестала пить феназепам. – Когда это было? – Месяца два назад. – А до этого как было? – Нормально. – Вы могли спокойно ходить на улицу, в магазин? – Я феназепам еще принимала. – То есть Вы могли спокойно все делать еще месяц, два, полгода назад? – Да. Совсем плохо стало две недели назад. – Скажите, пожалуйста, Вы ведь довольно много выпивали? – Да. – А сейчас бывает? – Я два года уже совсем не пью. – Почему? – Потому что это состояние оголяется потом. – Во время опьянения оно проходит? – Проходит. – То есть Вы выпиваете спиртное как лекарство? – Чекушечку возьму и потихонечку тяну. – И тогда волнение отступает? – Да, а как появляется, я опять пятьдесят грамм выпиваю. – Но в результате Вы пили запоями, выпивая по две бутылки водки в день? – Я две чекушки выпивала. – А две поллитровки в день могли выпить? – Смертельная доза. – Я тоже удивился, что Вы литр водки в день выпивали. Это правда? – Нет. – Но Вы же опохмелялись? – Это было очень редко. – А когда Вы трезвели, эти приступы усиливались? – Да. Поэтому я и пить бросила. Нервы оголяются сразу. – Как у Вас память? – Плоховата. – Она всю жизнь у Вас плоховата? – Вроде нет. – А когда же стала плоховата? – Я даже не знаю, я уже в больнице почувствовала. – А раньше? – Да нет, я продавцом работала. – Но это давно было. – Я раньше не замечала, а здесь стала замечать. – Стали замечать или Вам сказали? – Стала замечать. – Помните, как Вашего доктора зовут? – Светлана... - Нет, неправильно. – Юлия Андреевна. – Вот, молодец, вспомнили. А кто такая Светлана? – Заведующая. – А какие лекарства здесь дают, помните? – Я даже не интересовалась. – К Вам сюда муж приходит или кто-нибудь еще? – Подруга приходила, муж и сосед. - Вам нравится, когда они приходят? – Да. – Вот сейчас у Вас волнение есть? – Улеглось. - Какие вопросы к больной?
М.Е. Бурно. Скажите, пожалуйста, в чем эти приступы выражаются: нехватка воздуха, сердце колотится? – Руки мокрые, ноги мокрые. – Сколько такой приступ продолжался? – Где-то минут пятнадцать. – И было это примерно по одному приступу в месяц? – Примерно так. – И так было несколько лет? – Да. – А потом эти приступы стали тише? – Они поменялись, другие стали. – Они стали слабее? – Да. – А между приступами как Вы себя чувствовали? – Нормально. – А теперь, когда приступы отошли, у Вас все время волнение в душе? – Ожидание есть. – Сколько времени оно у Вас уже? – Примерно года два. – А что Вы сейчас дома делаете? – Как всегда по хозяйству. – Телевизор смотрите? – Последнее время, нет. – Сколько времени Вы уже не пьете? – Уже два года, третий пошел. – А почему? – Потому что я боюсь. – Боитесь чего? – Боюсь, что еще хуже будет. – Раньше было легче от вина, а теперь хуже? – Также, но я решила, что мне это не помогает.
- Когда Вы принимали феназепам, Вы только могли пройти по улице или могли спуститься в метро, проехать в транспорте? – Пока он действовал, могла. – Сколько он действовал? – Я семнадцатого марта его выписала у психиатра, и все лето он действовал, а недавно я его резко бросила. – А до феназепама, как Вы ездили? – Я покупала банку джин-тоника, выпивала и шла в метро. – Когда Вы выбирали варианты ответов в опроснике, все понимали? – Нет, не все. – То есть некоторые нужно было объяснить? – Да.
- У Вас сейчас есть тяга к алкоголю? – Нет, с первого дня не тянет, как бросила. – А когда выпивали, тянуло выпить или Вы принимали водку как лекарство? – Как лекарство. Меня тянуло, только когда мне было плохо.
Ведущий. Но у Вас же были запои по нескольку дней? – Это было редко, когда соберемся. – Но пили уже не как лекарство, а по нескольку дней. Сюда же Вы поступили первый раз с запоями? – Я же сама пришла.
- Какое у Вас сейчас настроение? – Спокойное.
- Как за последние два года у Вас сон, аппетит, общие физические силы? – Аппетит паршивый, последнее время вообще через силу ела. – Похудели? – Килограмм на пять, по-моему. – Как сон? – Сон хороший.
Ведущий. Скажите, Вы знаете, какое у нас сейчас правительство? – Путин. – А кто он такой? - Я забыла. – А еще какие-нибудь фамилии знаете? – Ельцин. – Кто это? – Я не помню. – А как наша страна сейчас называется? – Россия. – А еще как? (больная напряженно думает) - Российская... - Федерация. – А раньше как называлась? – Союз советских социалистических республик. – А в каком году он перестал существовать? – В 86-м году. – Нет, позже. – В 90-м. – Значит, с памятью у Вас плохо? – Не очень. – Война у нас сейчас где-нибудь идет? – В Иране. – В Ираке. А в России, где воюют? – В Чечне. – А где находится Чечня? – Северный Кавказ. – А где Кавказ, представляете себе? – Да, на юге. Я раньше проводником работала. – А сколько лет Вы проработали проводником? – Десять.
– Скажите, пожалуйста, как Вы относитесь к тому, что был социализм, а теперь капитализм? – Плохо. – А почему? – Раньше можно было и на работу спокойно устроится, и убивали не так часто. Жизнь была спокойная.
- Почему Вы развелись с мужем? – Потому что довел. – Каким образом? – Потому что выступает все время. – Но Вы все равно живете с ним в одной квартире? – А что делать, приходится терпеть. – Сейчас меньше Вас обижает? – Он понял перед больницей.
– Почему Вы говорите, что из-за мужа заболели? – Потому что это уже долгое время длится. Он меня морально доводит.
- Он это специально делает или нечаянно? – Он пьяный дураком делается.
Ведущий: У Вас есть к нам вопросы? – Излечима эта болезнь? – Да, безусловно, излечима. Вам же помогали лекарства. Вы принимали феназепам, и Вам стало лучше. Лекарств много. Можно подобрать такое лечение, которое уберет эту тревогу. Мы сейчас подумаем, как Вас лечить дальше. До свидания. – До свидания.
Врач-докладчик: Из анамнеза следует отметить алкоголизацию с подросткового возраста, массивную алкоголизацию с высокой (выше 200 мл водки в сутки) толерантностью в зрелом возрасте, запои а также, грубое снижение памяти с низким уровнем интеллекта и судорожный припадок с потерей сознания. Данные обследования, в частности, изменения на электроэнцефалограмме, атрофия лобных долей, выявленная на компьютерной томографии головного мозга, а также результаты психологического обследования позволяют говорить о наличии органического поражения ЦНС. Вместе с тем следует отметить, что панические атаки с чувством нехватки воздуха и страхом смерти начали возникать внезапно без какой-либо внешней провокации. В дальнейшем произошло видоизменение приступов: уменьшение вегетативных проявлений и усиление немотивированной тревоги. Появилась тенденция к генерализации тревоги с невозможностью самостоятельно пользоваться метро и наземным транспортом, что привело к социальной дезадаптации больной. Стертые аффективные нарушения не укладываются ни в рамки рекуррентного депрессивного расстройства, ни в рамки циклотимии. Их структура изменилась: тревожные, тоскливые депрессии стали апатическими. Нужно отметить также отсутствие изменений личности по алкогольному типу и внезапное прекращение приёма алкоголя с последующим отсутствием влечения к нему, несмотря на массивную алкоголизацию в анамнезе. Все это, а также фобические расстройства (страх перед переходом улицы), возникшие в детстве, может свидетельствовать о наличии малопрогредиентного эндогенного процесса. Органическим фоном и алкоголизмом можно объяснить отсутствие выраженных изменений личности, характерных для больных шизофренией. Несмотря на выраженные органические расстройства, в статусе больной не видно ни вязкости, ни обстоятельности, ни грубой истощаемости. Поэтому поставить диагноз психоорганического синдрома невозможно. Я к окончательному мнению так и не пришла.
Ведущий: Если Вы предполагаете, что это больная шизофренией, в чем проявляется эндогенный процесс? – Это видоизменение приступов, их генерализация, то, что она вся ими охвачена, говорит, что последние два года она вся беспросветно в этой тревоге. – Но последнее время приступов как таковых нет? – Они видоизменились, но я не могу сказать, что это невротическая тревога, это немотивированная тревога, больная вся ею охвачена. – Это эндогенная тревога? – Да. – И на основании эндогенной тревоги Вы ставите ей диагноз шизофрении? – Скорее еще из-за того, что эта тревога полностью ее дезадаптирует. – Есть ли еще какие-то дополнительные признаки эндогенного процесса: парадоксальность, эмоциональная выхолощенность, характерные расстройства мышления? – Расстройств мышления, характерных для шизофрении у больной нет. У нее скорее характерные органические расстройства. – А что же тогда за шизофрению? – Я шла здесь от противного, поскольку в маниакально-депрессивный психоз это не уложилось из-за стертых аффективных фаз, в невроз навязчивых состояний, тоже не уложилось, поскольку фобии развернутые и их слишком много. – Вычурности в этих фобиях просматриваются? – Нет. – То, что невротическая симптоматика перерастает уже в бредовые расстройства Вы видели? – Нет. Дело в том, что многие характерные для шизофрении расстройства у нее отсутствуют. Меня смутило это видоизменение приступов. Если диагноз рассматривать в рамках МКБ-10, то в шизотипическое расстройство, соответствующее малопрогредиентной шизофрении, больная не укладывается, она не набирает достаточного количества признаков. Наверное, всё – таки, если ставить диагноз по МКБ – 10, то это «Непсихотическое депрессивное расстройство в связи со смешанными заболеваниями». – Спасибо. Кто хочет высказаться?
А.В.Павличенко. Мне кажется, что это больная интересна и сложна тем, что она не укладывается в нашу нозологическую систематику. Если попытаться объяснить все ее имеющиеся симптомы в рамках одного заболевания, то это кажется невозможным. Намного уместнее рассматривать этот случай с позиции, часто критикуемой МКБ-10, которая формирует отдельные группы симптомов. И в статусе, и в динамике можно выделить 3 группы расстройств.
Первая группа тревожно - фобические расстройства. Характерное начало тревожно - фобических расстройств, утяжеление клиники панических атак с расширением ситуаций избегания, появление тревожного ожидания этих состояний в межприступный период и формирование стойкого агорафобического синдрома. Это фобические составляющие. Здесь можно отметить появившуюся редуцированность вегетативных расстройств и большую представленность так называемых малых, субсиндромальных панических атак.
Аффективные расстройства. Это тревога. В данном случае можно говорить о «несмешенности», потому что современные классификации смешивают тревожно-фобические расстройства: фобию как конкретный страх и тревогу, как нечто безотчетное, не имеющее клинического содержания. Мы привыкли их разделять и мне кажется, что это вернее. Здесь тревога имеет больше эндогенный характер. Это не та тревога ожидания приступов, которая имеет место у невротиков, у вялотекущих шизофреников с тревожно-фобическими расстройствами. У больной тревога эндогенная, та тревога, которая имеет суточную динамику, витальный компонент, из-за которой она фактически нетрудоспособна, не может даже приготовить себе обед. Это эндогенная витальная тревога. По анамнезу здесь трудно сказать, возможно, были какие-то маниакальные эпизоды в подростковом возрасте, но другие аффективные нарушения, кроме последнего периода, имели характер, обусловленный фобическими расстройствами.
Третья группа расстройств - это органические расстройства. Они звучат и в статусе, и в жалобах больной на снижение памяти, и когда в конце беседы ведущий «копнул» чуть больше, то прозвучали черты мнестических нарушений, и, в широком смысле, когнитивных расстройств. Объяснять это депрессивной или тревожной симптоматикой я бы не стал, потому что сейчас она отмечает выраженное уменьшение тревожной депрессии. Объяснять это примитивностью больной я бы тоже не стал. Мне кажется, что здесь имеет место текущий органический процесс. Об алкоголизме нужно сказать отдельно. Здесь имеются разночтения между тем, что она сейчас говорит, и объективными сведениями. Вроде бы алкоголизация с запоями имела место и до возникновения тревожно - фобических расстройств, но больная это отрицает. Из того, что она говорит, видно, что алкоголизация имеет вторичный по отношению к фобиям характер: она пьет, чтобы заглушить тревогу. Это нередко встречается у больных с паническими атаками, с тревожно - фобическими расстройствами. И, как это часто бывает у невротиков и шизофреников, они легко отказываются от алкоголя. Однако только по этому симптому я бы не стал, конечно, говорить о том, что у больной обязательно шизофрения. Эти три группы расстройств: тревожно -фобические, аффективные и психоорганические, я не могу уложить в один пласт. Можно объяснить это атипичной циклотимией с паническими атаками на фоне органического заболевания головного мозга, но это будет некий диагностический кентавр, который, мне кажется, не совсем удобен. О прогнозе. Мне кажется, заболевание пойдёт по органическому пути: больная будет снижаться по сосудистому типу, возможно, с учетом атрофического заболевания головного мозга. О лечении. Нужно использовать препараты в зависимости от этих трех групп расстройств: серотонинэргические антидепрессанты, сосудистые препараты, антиатрофические средства, транквилизаторы. О диагнозе я не могу сказать однозначно, именно о нозологическом диагнозе, как мы привыкли.
И.В.Гущина. У больной давнее злоупотребление алкоголем, и мы должны были бы увидеть изменения личности по алкогольному типу. Однако нет огрублённого алкогольного благодушия, нет оживления, типичного для алкоголика, когда обсуждается алкогольная тема. Действительно, когда эндогенную почву «поливаешь алкогольным дождем», то нет типичных алкогольных и процессуальных изменений личности. По краткому характерологическому опроснику Марка Евгеньевича у больной грубая мозаика радикалов. Это мозаичная личность. Такие особенности личности могут проявляться либо в грубом органическом, либо в эндогенном процессе. Что касается органики, то на компьютерной томографии выявлена атрофия лобных долей головного мозга. Это должно было бы дать либо совершенно непродуктивное благодушие, либо неконтролируемые эксплозивные реакции. Ни того, ни другого мы не видим.
В.Э.Еловой. Дело в том, что поражение коры головного мозга, которое видно на компьютерной томографии, не всегда дает адекватную симптоматику. Иногда слабое поражение дает выраженные расстройства, а сильное – умеренные. Здесь нужно проводить нейро - психологическую диагностику.
В.В.Васильев (г. Ижевск). Эта пациентка может рассматриваться диагностически с позиции психодинамического подхода. Мы видим из анамнеза, что жизнь её распадается как бы на два периода. Первый - период определённого подъема, энергии. Она меняет места работы, ей скучно на одном месте. И вдруг в возрасте сорока лет все резко изменяется: жизнь приобретает совсем другой оттенок, со знаком минус. В данный момент мы видим депрессивную пациентку. Что касается агорафобических расстройств, то наиболее логично трактовать их как вариант маскированной депрессии. Мне представляется, что больная страдает мягкой формой маниакально-депрессивного психоза. По поводу алкоголизма. Алкоголизм нередко бывает у больных с циклотимией, чаще всего он носит вторичный характер. Больная пыталась облегчать алкоголем свои депрессивные состояния, в дальнейшем это уже переросло в настоящий алкоголизм. Однако, достаточно серьезные органические изменения, пожалуй, не объясняются одним только алкоголизмом. Конечно, настораживают признаки атрофии лобных долей. Возникает вопрос, не началось ли здесь другое заболевание, например, вариант сенильной деменции.
А.В.Павличенко. Неврозоподобные состояния, которые наблюдались у больной до возникновения отчетливой тревожной депрессии, разве это норма? Почему они не укладываются в картину невроза, а только в картину циклотимии? Если это неврозоподобная маска аффективных расстройств, то должна быть отчетливая фазность её состояния. У неё же наблюдается утяжеление панических атак, утяжеление агорафобии, причем тут циклотимия?
В.В.Васильев. Мне пришлось видеть пациентку, у которой депрессивные фазы продолжались годами. Когда у нашей больной впервые начались эти панические атаки, не факт что не было подспудной депрессивной симптоматики. Мы видим сейчас, во что это вылилось. Во всяком случае, это мое мнение.
И.С.Павлов. По поводу атрофии лобных долей. Нас учили, что при лоботомии человек теряет свою личностную структуру, становится аморфным. Ничего подобного. Мне приходилось наблюдать больных после лоботомии, которые получали 1500 тыс. мг аминазина и были очень стеничны. Если на весь госпиталь кто-то кричал, то я знал, что это может быть больная после лоботомии. Так что в данном случае не стоит преувеличивать патологию лобных долей при оценке этой клинической картины. О неврозе в данном случае не может быть и речи. Невроз имеет фабулу, имеет психическую травму, четкое начало, завершение или невротическое развитие. Здесь можно думать о неврозоподобном развитии личности. Больная, как бы, «обросла» аффективной, тревожно-фобической симптоматикой и длительной алкоголизацией, которая, впрочем, не очень ее изменила по алкогольному типу. Мы знаем, что алкоголизация «сглаживает» шизофреническую симптоматику. Я все-таки склоняюсь к тому, что в данном случае имеются шизотипические расстройства, которые определяются множественной личностной патологией с налетом разных неврозоподобных расстройств. Здесь мы как раз и видим сочетание, сплетение этой симптоматики. Психологи не определяют у больной характерные процессуальные изменения - амбивалентность, нарушения мышления и пр. Однако, это бывает, когда органика и алкоголизация компенсируют такие расстройства.
М.Е.Бурно Случай клинически поучительный. Доктор Васильев, кандидат мед. наук, ассистент кафедры психиатрии из Ижевска, говорил о циклотимии. Думаю, это не случайно. На этой кафедре основательно изучали клинически циклотимию с различными ее масками, что опубликовано в монографии Плотникова и Ковалева «Истерические маски циклотимии» в 1992 г. Выяснилось, что циклотимическая фаза в наше время может тянуться не 4-6 месяцев, как это было во времена Ганнушкина, а даже годы может держаться циклотимическая фаза. Но я не думаю, что это циклотимия. Не думаю и потому, что структура приступов или как Консторум называл это, пароксизмов, совсем другая и другая не циклотимическая личность. Это и не больная циклотимией, органически основательно поврежденная. По-началу видим характерный известный стереотип течения и картину, которая называется в клинической психиатрии «неврозоподобная ипохондрическая безбредовая шизофрения». Классически описана Консторумом, Окуневой и Борзак. И Снежневский еще благодарил этих авторов за классически сделанные описания. Где-то в 40 лет на почве странноватого личностного преморбида начинаются эти пароксизмы, эти острые неврозоподобные состояния: нехватка воздуха, острый, катастрофальный страх, буйство вегетатики. Больная часто вызывает скорую помощь. Продолжается пароксизм примерно полчаса. Это приступы-пароксизмы, в которых звучит буйство вегетатики, нередко сенестопатические расстройства, дикий страх, паника. Возникают они примерно раз в месяц в течение нескольких лет, и между ними до поры до времени как будто бы все хорошо. Но с годами приступы становятся мягче, вянут, а промежутки между ними заполняются субдепрессивным состоянием тревоги с затаенным ожиданием приступов. Эти приступы (или пароксизмы) как бы расплываются. То, что являет собой приступ, в раскрошенном виде присутствует, теперь всегда – все время тягостное ожидание, что вот опять будет острота. Потом и приступы проходят, но в душе все время тревога, раскрошенный, вялый, размытый прежний приступ. Для меня это клинически характерное проявление движения шизофренического процесса. В конце концов, это приводит к тому, что больная становится неработоспособной при довольно тяжелом, злокачественном, течении этой, хоть и малопрогредиентной, как это называется в клинической психиатрии, шизофрении. Структура приступов не циклотимическая и не циклотимическое размывание, размазывание приступов в сплошную тревожно-депрессивную массу. Теперь самое главное - личность. Я согласен с врачом-докладчиком. При мощном алкогольном анамнезе нет алкогольного снижения личности. Нет алкогольно-органической потертости личностных свойств, нет органического алкогольного благодушия. То есть нет шнейдоровского снижения уровня личности. Нет и оживления в разговоре о выпивке. Нет алкогольных черт личности - при всем том, что соматически больная кажется алкогольно-токсически потасканной. Это всегда настораживает: не легла ли мощная алкоголизация на шизофренический процесс. Потому что только в случае шизофренического процесса такой мощный алкогольный дождь не вызывает становления личности алкоголика. Она не похожа на алкоголика. Я вижу в личности детскую беспомощность, беспомощную разлаженность. Вижу классически шизофреническое, схизисное, расщепленность. Она тревожно-застывшая. Эта тревога в то же время внутри себя вялая. Больная однотонно-испуганная. И это одновременное сюрреалистическое сосуществование напряженности и вялости, испуганности и однотонности, гипомимичной застывшести и тревожности - это есть для меня проявление блейлеровского схизиса, т.е. одновременного сосуществования противоположных взаимоисключающих мотивов, без борьбы. Каждый музыкальный инструмент в этом оркестре как бы играет сам по себе, нет дирижирующего начала, и потому налицо разлаженность, беспомощность. И все это вызывает душевное сочувствие к больной. Она тревожна, и тревожность исключает слабоумие. Чем тревожнее человек, тем больше оснований говорить, что он не слабоумен. И, в самом деле, она расщеплена, но по-своему, расщеплено критична. Она понимает, что больна, что у нее плохая память, что ее правильно поместили в больницу. Одновременно эта тревожность, и, при мощном алкогольном анамнезе, отсутствие алкогольных изменений личности. Интересно, что современные нейровизуализационные способы исследования, (МРТ) показывают мягкую атрофию коры. Мы знаем, что хронический алкоголизм анатомически это мягкая атрофия лба коры. Эффект атрофии есть, а алкогольной личности нет. Вот так мнет сколько угодно алкоголь шизофреническую личность, а личностно выразительного алкоголика не получается, потому что есть шизофрения. Больная сейчас субдепрессивна. И патопсихологическое исследование, и то, что удалось увидеть-услышать, клинически говорит о мозаике, о том, что сосуществует несоединимое. Нельзя назвать больную слабоумной, нельзя назвать ее по настоящему бестолковой, не думаю, что она не понимала того, что читала в этом моем характерологическом опроснике. Думаю, что надо ей помогать не только лекарствами, но и психотерапевтически. Присутствующий здесь психолог Александр Борисович Павловский работает в отделении этой больницы даже с дефектными тяжелыми больными шизофренией, по возможности, и терапией духовной культурой, по возможности оживляя их личность. Мне кажется, эти занятия могли бы немного оживить, осветить качество жизни и нашей больной. Она сейчас живет в тумане, в апатически-тревожном неврозоподобно-субдепрессивном тумане. Итак, мой диагноз: «Шизофрения малопрогредиентная, неврозоподобная, осложненная тяжелым алкоголизмом».
Ведущий. К сожалению приходиться произнести банальную фразу, которая часто звучит на наших семинарах, о том, что подобные «мозаичные» больные всегда рождают споры о диагнозе. Я согласен с Алексеем Викторовичем в том, что эту больную проще всего рассматривать именно синдромально. В этом смысле МКБ-10 всегда удобна. Но я привык к нашему традиционному нозологическому подходу. Тогда больную следует оценивать, безусловно, в динамике, начиная с наследственности и кончая сегодняшним днем. О наследственности известно мало, только то, что сестра страдает алкоголизмом и четыре раза судима. У нашей пациентки с раннего детства, по-видимому, была минимальная мозговая дисфункция. Она проявлялась в повышенной застенчивости, детских страхах, возможно даже в элементарных расстройствах восприятия (щекочут пятки); на фоне повышенной температуры возник иллюзорный эпизод, когда она ночью увидела рядом с собой какую-то женщину, назвавшую ее дочкой. Всегда плохо училась. Рано появились невротические расстройства – боялась перейти улицу, бежала через неё с закрытыми глазами или переходила только с сопровождающим. Это было у неё всю жизнь и частично остаётся до сих пор. Есть не очень отчетливые данные о том, что в пубертатном периоде появились эпизоды гипертимии, но в дальнейшем об эндогенных колебаниях настроения нам не известно. Имеется только мнение её подруги о том, что больная всегда была активной, весёлой, с юмором и то, что она меняла работу в основном из-за монотонности труда. Глядя, так сказать, из будущего, зная её сегодняшнюю клинику, можно предположить, что у больной существовали аутохтонные колебания настроения, однако, о других психических расстройствах, включая и неврозоподобные, нам не известно. Ранняя алкоголизация. Она, скорее всего, связана с девиантным поведением на фоне педагогической запущенности. Сказать, что в те годы уже сформировался алкоголизм трудно, однако, скорее всего, элементы зависимости от алкоголя были, а в будущем они, как это часто бывает, способствовали быстрому развитию алкоголизма.
Если считать, что в настоящее время больная страдает малопрогредиентной неврозоподобной шизофренией, то закономерно предположить многолетнее течение этого процесса. В преморбиде и позднее должны бы были обнаружиться хотя бы нерезко выраженные специфические признаки – неадекватность поведения с трудно объяснимыми поступками, эмоциональная парадоксальность, аутизм. Это обязательно сказалось бы на её социальной адаптации. Однако больная много лет проработала проводником в поездах дальнего следования. Постоянные контакты с пассажирами, постоянное решение каких-то мелких, часто конфликтных бытовых вопросов. Если бы у нее были тогда признаки психической болезни, они бы обязательно проявились. Как правило, длительная работа и вообще пребывание в относительно замкнутом пространстве, где сосредоточено много людей, где часто возникают конфликты (казарма, тюремная камера и пр.), как лакмусовая бумажка, проявляют латентную психическую патологию. Наша больная не смогла бы так долго работать проводником со сменой климата, часовых поясов, с капризами пассажиров и т.п. Потом она долго продавала сувениры в дельфинарии, что тоже требует постоянного общения с людьми. Дезадаптации не было. Замужество у неё постоянное. Она живет со своим мужем уже тридцать лет. И муж никогда не говорил, что она психически больная, нелепо себя ведет. Подруги больной, которые навещали ее, тоже никогда не говорили о том, что она ненормальная, говорили только, что она страдает алкоголизмом.
Всё изменилось в 1999 году, когда больной было 44 года и наступил период менопаузы. В это же время регулярно по 2 – 3 дня выпивала с подругой большую дозу водки. Можно только предположить, насколько эти факторы спровоцировали первый приступ панической атаки, то, что раньше называлось диэнцефальным или симпато – адреналовым кризом. В анамнезе об этом нет данных. Клиника атаки была типичной: в метро, внезапно, чувство удушья, сердцебиение, слабость, страх смерти. Как это очень часто бывает, панические атаки хронифицировались. Обычно подобная хронификация появляется у личностей с тревожно – мнительными чертами, со склонностью к невротическим реакциям. В данном случае «невротическая почва» (боязнь перехода дороги), наблюдавшаяся у больной многие годы, сыграла существенную роль. Вскоре после каждого такого приступа стали появляться депрессивные состояния. Вообще говоря, в структуре большинства панических атак обязательно присутствуют тревожно - депрессивные расстройства. Поэтому в терапию таких состояний, как правило, включаются антидепрессанты. При классическом лечении обязательно добавляют небольшие дозы амитриптилина. Часто при продолжении кризов депрессия постепенно как бы вычленяется из целостного синдрома, фиксируется и может даже существовать отдельно от приступов, а может сочетаться с ними. При этом потом трудно даже разобраться в том, что первично, а что вторично.У нашей больной в межприступном периоде были депрессивные эпизоды по 2-3 недели с тоской и подавленностью. Вероятнее всего депрессивные расстройства по существу стали постоянным аффективным фоном. Поэтому она начала регулярно употреблять алкоголь как лекарство от депрессии и тревоги, что привело к быстрому развитию алкоголизма. Дозы алкоголя, упомянутые в истории болезни, видимо, преувеличены, вряд ли больная выпивала до 1 – го литра водки в день, но всё равно дозы были большие, иначе не появились бы запои. Как следует из истории болезни, больная поступила в эту больницу для лечения алкоголизма, но была постоянно депрессивна, а на патопсихологическом тестировании выявились интеллектуально – мнестическое снижение по органическому типу, тревожность, обидчивость. В последние годы стала наблюдаться характерная для таких больных прогредиентность: на первый план выступила постоянная тревога, в которой безусловно эндогенный радикал смешался с невротической тревожностью (постоянный страх перед появлением приступов, тревога перед приходом мужа и т.д.). Как это часто бывает, резко обострился страх перед выходом из дома, малейшие вегетативные расстройства фиксировались и усиливали беспомощность (боялась сама мыться). Очень важно отметить нарастание психоорганических расстройств, вплоть до эпилептиформного припадка. Природа такого быстрого нарастания органической патологии мне не ясна. Алкоголизм был не очень продолжительным, не сопровождался появлением стойких неврологических расстройств и не мог вызвать таких выраженных деструктивных изменений. Стойких сосудистых расстройств у неё тоже не отмечено. Развёрнутые панические атаки с обильными вегетативными и аффективными расстройствами, несмотря на якобы функциональную природу, постепенно могут приводить к отчетливым психоорганическим симптомам. В этом плане хочу напомнить, то, что я уже раньше рассказывал. Академик, невролог Евгений Владимирович Шмидт считал, что многие расстройства считаются нами функциональными в связи с тем, что мы не можем современными инструментальными методами обнаружить органику. А клинически мы это видим. Однако представить себе, что вегетативные расстройства привели к атрофии мозга у нашей больной нет оснований. Поэтому можно поддержать мнение доктора Васильева о том, что здесь присоединился атрофический процесс.
Теперь я вернусь к её статусу. Представьте, что мы эту больную увидели бы в отделении, собрав у нее анамнез последних двух лет: постоянная первичная тревога с витальными ощущениями, суточными колебаниями, потерей интересов, бестолковостью беспомощностью. И всё это на фоне климакса. Мы бы сказали, что это инволюционная депрессия. Учитывая, что в статусе и патопсихологическом исследовании звучит органика (снижение памяти, обидчивость, она же обижалась на смешки в зале), мы бы констатировали органическую недостаточность ЦНС. Мы бы вряд ли заподозрили шизофрению: ни в статусе, ни в тестах нет специфических расстройств мышления, эмоциональной и поведенческой неадекватности. О шизофрении вопрос возник бы только тогда, когда стало известно об её нетипичном алкоголизме и диэнцефальных кризах.
Я считаю, что ведущий депрессивный синдром нозологически следует рассматривать в рамках атипично, монополярно протекающего маниакально – депрессивного психоза в инволюционном периоде. Его атипия проявилась в сочетании с паническими атаками в дебюте, и практически безремиссионном течении. Органическая недостаточность ЦНС представляется мне частично сопутствующим заболеванием. Частично, потому, что диэнцефальные кризы наряду с невротическим развитием личности всё же могли привнести, как я уже говорил, органические расстройства. О нетипичности её алкоголизма уже говорилось: быстрое развитие, отсутствие характерных изменений личности, тесная спаянность с депрессией. Длительная алкогольная ремиссия поддерживается только обоснованным страхом больной перед возвратом развёрнутых панических атак, если она снова будет выпивать.
Как ее лечить? Первым делом надо снимать тревогу, потом смотреть будут ли продолжаться панические атаки. В этом плане, судя по тому, что больная рассказывает, она достаточно курабельна, ведь, якобы, на феназепаме она неплохо себя чувствовала. Из транквилизаторов лучше всего ей бы подошел лоразепам. Из нейролептиков я бы рекомендовал сонапакс или тиаприд. Ни в коем случае больной нельзя давать галоперидол, он сразу же усилит депрессию. Ципрамил я бы ей не стал давать, потому что это все-таки стимулирующий препарат и может отрицательно повлиять на первичную тревогу. Почему бы ей не назначить небольшие дозы амитриптилина и финлепсин? Последний использовался бы и как тимостатик, и как средство для профилактики пароксизмов.