Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной К. 1953 года рождения. Поступил в больницу им. В.А.Гиляровского 23 марта 2005 года из московской психиатрической клинической больницы № 1 им. Н.А.Алексеева (ранее им. Кащенко), куда был переведен из нашей больницы на судебно-психиатрическую экспертизу.
Анамнез. Родился в Москве. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Воспитывался матерью, отец погиб в 41 год, когда больному было 7 лет. По характеру он был вспыльчивый, но отходчивый. Матери больного 76 лет. По характеру тихая, но тревожная, терпеливая, всю жизнь проработала преподавателем в начальных классах. Больной родился без патологии. До года был крайне шумным, не спал по ночам, но потом стал значительно спокойнее. Раннее детское развитие без особенностей. Посещал дошкольные учреждения с 3-х лет, охотно. Всегда был заводилой в играх, рос активным и общительным ребенком. В дошкольном возрасте перенес детские инфекции без осложнений. Учился с 7 лет в школе-интернате для детей сотрудников дипмиссий. Часто спорил с учителями, не терпел возражений. Успеваемость была стабильной, хорошей, несмотря на то, что требования были высокие. На занятиях был болтливым, старался подсказать другим ученикам. В школе у него появились друзья, с которыми он сохранил отношения до настоящего времени.
В 1971 году окончил 10 классов, поступил в МГУ на геологический факультет. На первом курсе был призван в армию. С 1971 по 1973 год проходил службу в погранвойсках на Кольском полуострове в должности радиста. К службе адаптировался легко, демобилизовался на общих основаниях. Продолжил обучение в МГУ. В институте был придирчив, драчлив, конфликтен. Неоднократно после ссор с однокурсниками с целью зарегистрировать побои обращался в травмопункт. На 3-м курсе учебу оставил. Работал водителем. В 1974 году женился. В браке вел себя странно: пугая жену, залезал под стол, лаял, нелепо шутил. Называл своими машины, которые стояли перед домом. Через полгода по инициативе жены брак был расторгнут. В 1978 году женился повторно. В том же году родилась дочь. Через 2 года с женой разошелся, отношений с дочерью не поддерживал, материально не помогал. Снова женился в 1982 году, имеет дочь 1984 года рождения и сына 1989 года рождения. Отношения в семье складывались хорошо. Работал инженером в научно-исследовательском институте. С 1991 года занялся коммерческой деятельностью, основал фирму. Был активен, чувствовал прилив сил, энергии. Завел любовницу, везде с ней появлялся. Испортились отношения в семье. За работой фирмы не следил, имел большие долги. Средства тратил весьма бездумно, большие суммы проигрывал в карты (до $5000), однако сам себя азартным человеком не считал никогда.
В 1993 году после развала фирмы снизилось настроение, появилась бессонница, легко раздражался, ходил по дому, издавая рычащие и скулящие звуки, залеживался в постели, громко говорил сам с собой, строил несбыточные прожекты, жаловался на тоску, неспособность к труду. Нигде не работал, жена была вынуждена работать дворником. Ей не помогал. Свободное время проводил дома, изучал иностранные языки - английский, китайский, фарси. С конца 1996 года вновь изменился: повысилось настроение, непродуктивно суетился, спал по 2 часа в сутки, предлагал разные коммерческие проекты, не доводя начатого до конца. Несколько раз ездил на озеро Байкал в НИИ лимнологии с целью организации продажи воды из озера. Изготовил множество визиток, на имя директора различных предприятий, распространял их, когда занимался по ночам частным извозом.
С февраля 2004 года вновь снизилось настроение, замкнулся, перестал общаться с друзьями и знакомыми, появлялся в компаниях с асоциальными лицами, женщинами с выраженными признаками ожирения, называл их своей охраной, стал подозрительным.
С середины 2004 году стал чрезмерно активным, раздражительным, возбудимым. Представлялся депутатом, полковником, утверждал, что будет баллотироваться на должность президента, много говорил о знакомствах с известными людьми. Занимал деньги в долг, сдавал в скупку драгоценности, вымогал у родных деньги, которые тратил в ресторанах, продавал домашние вещи. Распивал спиртные напитки с асоциальными лицами, приводил их домой. На замечания в свой адрес реагировал агрессией, пытался душить жену и мать, наносил им побои, угрожал расправой, обещал «выкинуть на улицу». Работая в должности охранника, стал превышать свои полномочия, в грубой форме общался с жителями дома, расхаживал с предметом, похожим на пистолет, требовал показать документы и пройти в ближайшее отделение милиции, на отказ угрожал открыть стрельбу. Называл себя руководителем охраны, нецензурно выражался в адрес руководства охранного агентства, требовал деньги на оплату работы всех сотрудников, звонил по ночам с угрозами. Всячески мешал работе находящемуся по соседству филиалу Коллегии адвокатов: портил замки в офисе, закрывал двери на засов, обрывал провода, нецензурно выражался в адрес сотрудников. На предложение удалиться, достал из внутреннего кармана нож, угрожал убийством сотрудникам филиала, фотографировал этих сотрудников, обещая в случае, если они не заберут заявление, отдать фотографии знакомым, которые их убьют. Расхаживая в форме охранника банка с жезлом инспектора ГАИ, требовал от студентов православно-христианского института, расположенного по соседству, покинуть территорию дома, угрожал им расправой, грубо их бранил, обещал пристрелить. 17.08.2004 года, взломав дверь, незаконно проник в офис одной юридической фирмы и похитил оргтехнику и деньги. Было заведено уголовное дело, однако госпитализация в нашу клинику произошла 31.12.2004 г. в связи с неадекватным агрессивным поведением, когда больной в течение 3-х часов перед Новым годом 2 раза подрался с охранником магазина «Арбат престиж».
При поступлении был полностью ориентирован. На вопросы отвечал путано, не по существу. Анамнестические сведения сообщать отказался. Заявил, что знаком со многими известнейшими людьми, называл себя талантливым бизнесменом, крупным политическим деятелем, собрался выдвинуть свою кандидатуру на пост Президента России от Компартии. Обеспокоенности сложившейся судебно-следственной ситуацией не проявлял, считал, что легко докажет свою невиновность. Свое неправильное поведение категорически отрицал, утверждал, что находился в легком подпитии по случаю Нового года и несколько раз подрался. Был многоречив, речь по типу монолога и в то же время отмечалась подозрительность, настороженность. Называл себя руководителем одного из НИИ. Правонарушение, совершенное летом, категорически отрицал, называл все шуткой, во всем обвинял окружающих и соседей, говорил, что студенты из православно-христианского института заглядывали в его окна, а он неоднократно делал им замечания, так как был возмущен их поведением. Был уверен, что сотрудники филиала Коллегии адвокатов воздействовали на него гипнозом с целью получить деньги. В его отсутствие они проникали в квартиру, крали, портили его вещи, подбрасывали хлам. Равнодушно отзывался о жене и детях. Психически больным себя не считал. Высказывал убежденность, что «во всем разберутся», «все будут наказаны». Разубеждению не поддавался, настаивал на своём. Настроение было постоянно повышенным с оттенком гневливости и раздражительности. В мышлении отмечалась паралогичность, непоследовательность. Однако в отделении был одинок, подозрителен, злобен, конфликтен, требовал выписки. С медперсоналом держался настороженно, бросал подозрительные взгляды, оглядывался по сторонам, прислушивался. От участия в жизни отделения всегда уклонялся. Старался не принимать назначенное лечение. Накануне перевода на стационарную экспертизу был выставлен диагноз: «Биполярное аффективное расстройство. Текущий эпизод мании с психотическими симптомами».
Получал лечение: аминазин 200 мг в сутки, галоперидол 20 мг в сутки, циклодол 6 мг в сутки, сидалит 1200 мг в сутки, клопиксол-акуфаз 50 мг, клопиксол-депо 200 мг. В процессе лечения выявился низкий порог возникновения экстрапирамидных расстройств при назначении галоперидола, даже на фоне корректоров.
Ведущий: Вы ему все препараты вместе давали? – Нет. Сначала ему давали галоперидол. 14 февраля 2005 года он был переведен на экспертизу в МКПБ № 1 им. Н.А.Алексеева, где стационарной СПЭК был выставлен диагноз: «Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, смешанный (биполярный) тип».
Ведущий: Чем его там лечили? – Он там получал азалептин – 50 мг на ночь, галоперидол – 15 мг в сутки и циклодол – 6 мг в сутки.
Соматический статус. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. Видимые слизистые без изменений, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм. рт. ст. Пульс в норме. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Неврологический статус. Зрачки равновеликие, фотореакции сохранены. Язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы живые, равные. Патологических, менингиальных, координаторных, чувствительных нарушений нет. Тугоподвижность позвоночника.
Психический статус при переводе из больницы им. Алексеева. Ориентирован. Походка замедленная. Гипомимичен. Настроение подавленное. Монотонен. Ответы носят формальный характер. Предъявляет жалобы на слабость, вялость, нежелание что-либо делать. В отделении общается лишь по мере необходимости, большую часть времени проводит лежа на кровати. Внимание рассеяно. Мышление замедленное. Бредовых расстройств, галлюцинаций не выявляется. На настоящий момент получает ремерон 30 мг, ПК-мерц (в качестве корректора) 300 мг, ципролекс 20 мг, флюанксол 4 мг, ранее получал галоперидол 4,5 мг в сутки, однако на этой дозе давал выраженные экстрапирамидные нарушения.
Психолог С.А.Анохина. Психологическое обследование от 12.01.2005 г. На первый план выступали нарушения в сфере внимания, мышления у личности в состоянии повышенного внутреннего напряжения, эмоционально лабильной, некритичной.
Второе обследование от 17 мая 2005 г. Обследуемый ориентирован в месте, собственной личности, на несколько дней ошибается при определении текущей даты. В целом заторможен. На вопросы отвечает по существу, невнятно, тихим голосом. Жалоб на состояние не высказывает, однако, свое настроение определяет как «скорее подавленное». При выполнении заданий, столкнувшись с трудностями, говорит: «В больнице я все больше деградирую». Мотивация к проведению обследования формальная. Предыдущее обследование больной помнит лишь в общих чертах. Пассивно подчиняем, работает в медленном темпе, истощаем. По объективным данным: объем внимания значительно уменьшен ; распределение внимания при увеличении материала неэффективно, приводит к дезорганизации деятельности. Устойчивое сосредоточение внимания недоступно. Показатель непосредственного запоминания значительно снижен по сравнению с нормативными показателями, его динамика: 5, 6, 7, 6. Привносятся лишние слова, связанные со стимульными по созвучию и по ассоциациям, что свидетельствует о нарушении избирательности. Отсроченное воспроизведение всего 3 слова из 10. В предыдущем обследовании результаты были более высокими. Введение опосредования несколько улучшает запоминание: 50% материала испытуемый воспроизводит точно, несмотря на низкое качество рисунков. Ассоциативный процесс заторможен, в ряде случаев требуется помощь психолога. Образы формальны, бедны, иногда фрагментарны. Например, чтобы запомнить понятие «Болезнь», больной изображает темя с шишкой. В проективном плане характер графики больного свидетельствует о субдепрессии, эмоциональной уплощенности и аутизации. Мышление характеризуется заметным снижением продуктивности вследствие нарушения целенаправленности и дефицита произвольности. Категориальный способ доступен, однако, используется неравномерно, качество ответов напрямую не коррелирует с уровнем сложности заданий. Наряду с категориальными решениями присутствует плоская конкретность, а также элементы фабулирования. Так, при выполнении заданий на квалифицирование предметов, испытуемый объединяет карточки с изображением кузнеца, пилы и штангенциркуля, что является объединением по конкретно-ситуационному признаку. Также выявляются признаки искажения процесса обобщения в форме тенденции к облегченной актуализации латентных признаков. При формулировании ответов отмечаются элементы шизофазии. Например, в методике сравнения понятий, испытуемый в качестве свойства, объединяющего реку и озеро, называет «водообильность». Суждения испытуемого в ряде случаев имеют резонерскую окрашенность. В методике классификации предметов, испытуемый предлагает так назвать группу неодушевленных предметов: «Предметы, состоящие из материалов, относящихся к продуктам производства, которые используются людьми в своих занятиях». Критичность мышления нарушена, подсказки и помощь психолога не всегда используются испытуемым. Эмоционально-личностная сфера характеризуется субдепрессивной окраской, общим снижением активности, снижением энергетических возможностей. Проективная диагностика выявляет оскудение эмоциональной сферы, значительное нарушение в контактах, вплоть до аутизации. При этом состояние одиночества оценивается испытуемым как негативное. Отмечаются ослабление мотивационного компонента личности, пассивность в сочетании с беспокойством, мнительность. Таким образом, на первый план на фоне эмоционального оскудения и снижения энергетических возможностей и ослабления мотивационного компонента личности, выступают нарушения мышления: снижение целенаправленности, неравномерность процесса обобщения, тенденция к облеченной актуализации латентных признаков, фабулирование, элементы резонерства. Настоящее исследование выявляет определенную отрицательную динамику по сравнению с исследованием от 12 января 2005года в форме общего снижения продуктивности психической деятельности, субдепрессивной окрашенности переживаний.
Вопрос врачу - докладчику: - С какого времени Вы предполагаете начало заболевания? – Я отношу начало заболевания к 1991 году, когда он начал активно заниматься коммерческой деятельностью
Больной входит медленной семенящей походкой, тело несколько наклонено вперёд, руки согнуты в локтях. Лицо гипомимично.
- Здравствуйте! Проходите, пожалуйста, присаживайтесь. Сколько Вам лет? – Пятьдесят два года. – Это много или мало, как Вы думаете? – Половинная часть жизни. – Значит, Вы будете жить до ста лет? – Дай Бог. – Хотелось бы? – Да. – А что нужно для того, чтобы долго и замечательно жить? – Надо иметь определенное занятие. – Если иметь определенное занятие, то можно прожить и до ста лет? – Да. – А какое занятие Вам бы хотелось, чтобы оно давало радость? – Работа с людьми. – В какой роли? – Настроить, посоветовать что-нибудь, имиджмейкерство такое. – Реально, где Вы могли бы работать? – Сейчас возникает много спорных вопросов между разными слоями населения. Можно организовать такие места, где людям помогали бы решать юридические вопросы. – Вы можете организовать некие центры, где люди могут получать справки, советы? – Да. – И Вы бы возглавили такой центр? – Да. – Но чтобы возглавить такой центр, надо иметь соответствующее образование: либо социологическое, либо психологическое, либо юридическое? – Жизненный опыт был. – Вы считаете, что жизненного опыта достаточно, чтобы организовать такой центр? – Не совсем... - Но что-нибудь получилось бы? – Да. – Какие еще интересы у Вас есть, читаете что-нибудь? – Все, что было интересного, я уже прочел. – Какой литературой Вы увлекались? – Американской, английской и французской классической литературой. – Телевидение смотрите? – Мне не интересно. Мне страшно за телевидение. – Почему? – Оно наносит вред психологии молодежи. – Чем оно приносит вред? - Неприязненным эффектом. – Но Вы в курсе политической жизни страны? – Конечно. – Как Вы её оцениваете, одобряете то, что происходит в экономике? – Частично одобряю, частично критикую. – Что Вам не нравится? – Заигрывание между главами государств. – Какое у Вас сейчас настроение? – Обычное настроение. – То есть, Вы могли бы выйти из больницы и работать? – Да. – А к Вам сюда кто-нибудь приходит? – Родственники: жена, сын, дочь. – Сколько лет сейчас Вашим детям? – Сыну – 16 лет, дочери – 21 год. – Вы ведь три раза были женаты. От второго брака у вас тоже есть ребенок? – Да, дочь. – Сколько ей лет? – Тридцать лет. – Вы уже дедушка? – Не знаю. – Вы с дочерью не общаетесь? – Последние три-четыре года я её не видел. – А какие у Вас отношения с детьми? – Нормальные. – Вы интересуетесь их жизнью? – Конечно. – Что сын сейчас делает? – Учится. – Как учится? – На отлично. – В каком он классе? – В десятом. – Чем он увлекается? – Играет в шахматы, в волейбол. – А дочь чем занимается? – У нее есть молодой человек, она хочет создать семью. – Она не учится сейчас? – Она закончила колледж. – Вы довольны детьми? – В общем, да. – А Вы помните, когда Вы первый раз поступили сюда в больницу? – Помню. –Вас тогда положили принудительно? – Да. –Не надо было Вас в больницу отправлять? – Можно было бы обойтись. Просто побеседовали бы и все. – Кто с Вами должен был беседовать, милиционер? – Я же был не пьяный тогда. – Но поведение у Вас было довольно странное. Вы очень агрессивно вели себя, даже подрались с кем-то. – Нет, я не дрался. – Значит, у Вас психического заболевания не было? – Нет. – И сейчас нет? – Нет. – Вы здоровый человек? – Я считаю, что да. – Почему Вы тогда уже второй раз в этой больнице и были на обследовании в больнице им. Алексеева? – Это все один и тот же сигнал, одна и та же линия. – Что это за линия? – Когда я поступил сюда, оставалось полтора часа до начала Нового года, я пошел в магазин, купить вина и у меня произошел скандал с охраной. Я попросил милицию вмешаться. Милиция сказала, что я уже им надоел, и не стали вмешиваться. Я опять вернулся в магазин, потому что забыл там карточку, стал ее везде искать. Охрана вызвала милицию, сказали, что я им мешаю. Милиция пригласила психиатра. – Это была ошибка? – Да. – Когда Вы сюда приехали, Вы сразу поняли, что это больница? – Я никогда не был в этих больницах. – Но Вы поняли, что это больница психиатрическая? – Да. – Вы были тогда настороженный, к чему-то прислушивались. У Вас не было впечатления, что вокруг Вас происходит что-то таинственное? – Нет. – Может быть, слышалось что-то? – Нет. – Вы говорили, что юристы действовали на Вас гипнозом? – Нет, я никогда не верил в гипноз. – Вы считали, что они проникают к Вам в дом, и что-то крадут у Вас? Они занимались нелегальной юридической деятельностью. – Они проникали к Вам в квартиру? – Проникали. – По каким признакам Вы это обнаруживали?– Я видел, как они вскрывали мою дверь. – Это было неоднократно? – Два раза. – Воровали что-нибудь? – Нет. – Вы с ними ссорились? – Да. – Дрались даже? – Да. – Они Вас били? – Да, голову зашивали даже. Я подал на них в суд, но иск не приняли. – Еще какие-нибудь злоумышленники были? – Нет, не было. – Другие люди хорошо к Вам относились? – Да. – У Вас тогда был период подъема, много планов было каких-то. Вы себя чувствовали хорошо? – Хорошо. –Ваш доктор сказал, что когда Вы вернулись с экспертизы, то у Вас была депрессия. Это так? – У меня были долговые обязательства. Мне просто надо было заниматься делом. – Вам вообще знакомо состояние депрессии? – Бывало. – Тяжелая депрессия была? – Нет, я замыкался в себе. – Вы надолго могли замкнуться в себе? – На месяц. – Это у Вас давно так? – Нет, несколько раз в жизни было. – Когда это у Вас появилось впервые? – В 93-м году. – Вы считаете, что это было вызвано внешними обстоятельствами? – Да. – Но у Вас были периоды подъема, когда Вы вели активный образ жизни, проигрывали деньги в казино? – Депрессия была скорее остаточным явлением. – Значит, Вы вели широкий образ жизни, играли в казино, а результатом этого была депрессия? – Да. – И так было несколько раз? – Раза два. – Какой у Вас характер всю жизнь был, ровный или нет? – Ровный. – Вы покладистый, хороший человек? – Я хороший человек, может быть, кому-то нравлюсь, кому-то нет. – А почему же, когда Вы учились в университете, то дрались со студентами? – Нет, я не дрался. Это не верные сведения. – А в школьные годы Вы тоже хорошим мальчиком были? – Средним. – С учителями проблем не было? – Не было. – Какие планы у Вас теперь? – Я хочу через суд добиваться своей невиновности. – Вы считаете, что совершили правонарушения в состоянии измененного аффекта? – Аффект имел место быть, но аффект был также и у моих оппонентов. – Какие вопросы у врачей?
- Вы считаете себя здоровым человеком? – Да. – А почему Вы тогда здесь находитесь? – По решению милиции. Есть такая форма наказания.
- А за что Вас милиция наказала психиатрической больницей? – У них не было других способов со мной справиться, потому что я был во всем прав. Они задержали одного австралийского студента, а я добился того, чтобы его отпустили, и они в отместку поместили меня в больницу. – Как Вы думаете, Вы виноваты в чем-нибудь? – Может быть, в излишней эмоциональности. Потому что я милиции ничего плохого не делал. – А почему Вы согласились приехать в больницу? – А со мной не очень считались. - Что для Вас было самое неприятное? – То, что я не могу доказать, что я не болен.
На протяжении всей беседы больной сидит спокойно, в однообразной позе, отвечает на вопросы без задержки, речь несколько дизартрична. Нет признаков усталости, волнения. Ведущий просит больного подняться и выйти перед присутствующими. Больной стоит слегка наклонившись вперёд, руки опущены, затем по просьбе ведущего он ходит взад – вперёд. Походка семенящая, шаркающая, синхронные движения рук почти отсутствуют. При исследовании мышечный тонус в сгибателях повышен, определяется симптом зубчатого колеса, небольшой горизонтальный тремор пальцев рук. На вопрос, беспокоит ли его мышечная скованность, больной отвечает, что немного беспокоит, чувства непоседливости он не ощущает.
Ведущий: Спасибо за беседу, мы сейчас обсудим план Вашего лечения. До свидания.
Врач-докладчик: Клиническая картина в настоящий момент определяется депрессивной симптоматикой в виде апатико-адинамических расстройств: слабостью, вялостью, нарушениями сна. В отделении больной неаккуратен, двигательно заторможен, бездеятелен, большую часть времени проводит лежа в кровати, не выходит из палаты. Он не стремится к общению ни с врачом, ни с больными. Абсолютно не интересуется своим будущим, несмотря на то, что решается вопрос о месте принудлечения. Отмечается преобладание моторной заторможенности над идеаторной. Каких-либо сверхценных и бредовых образований не выявляется. Нынешнее состояние противоположно тому, что было при предыдущей госпитализации, когда имела место гневливая мания. При постановке диагноза необходимо учитывать преморбид: больной был эмоционально яркой личностью с чертами гипертимности, стеничности и конфликтности, но с отсутствием личностных привязанностей. Начиная с 38 лет, возникли биполярные расстройства настроения в виде чередующихся непродуктивных гипоманий и затяжных депрессивных состояний. Наиболее вероятный диагноз по моему мнению: «Биполярное аффективное расстройство, депрессивный эпизод». Имеются относительно четко очерченные аффективные приступы, а процессуальные изменения личности не достигают значительной глубины. В то же время этот диагноз следует дифференцировать с приступообразно- прогредиентной шизофренией. За этот диагноз говорит, в частности, резкое социальное снижение больного от научного сотрудника и бизнесмена до охранника и, впоследствии, неработающего.
Ведущий:. Какие вопросы к лечащему врачу?
- Как Вы считаете, сейчас он психотический больной? – Я считаю, что да. – В чем сейчас заключается психотическое состояние? – В некритичности к своему состоянию и к болезни в целом.
А.А.Глухарева: Статус больного определяется затяжной эндогенной депрессией, в структуре которой преобладает двигательная моторная заторможенность. Картина усилена очевидными нейролептическими расстройствами. Обращают на себя внимание нелепые высказывания, не характерные для чисто аффективного больного. Он нелеп в своих планах, полностью отсутствует критика к болезни и к ситуации. Преморбидно - это психопатическая личность с эмоционально-возбудимыми чертами. Что касается начала заболевания, то его нужно отнести к первой женитьбе в 21 год, когда отчетливо проявилось его неадекватное поведение. Я полагаю, что это была амбулаторная мания с нелепыми шутками и поведением. Далее болезнь протекала почти безремиссионно со сменой фаз от циклотимоподобных с неадекватным поведением до субдепрессии. Отсюда и невозможность учебы в институте. А вот психотический приступ появляется в мае 2003 года, когда к гневливой мании присоединяются бредовые расстройства с идеями воздействия. То есть присоединяется маниакально бредовой синдром. После того, как больного переводят на СПЭК, состояние переходит в депрессивное. Для меня это больной по старой классификации приступообразно-прогредиентный, ближе к непрерывному течению. Даже при том, что в психотических эпизодах преобладает ведущий аффект, все-таки имеет место нарастание дефицитарных изменений личности. По современной классификации это ближе к шизофрении, шизоаффективному варианту, сдвоенному приступу.
Что касается лечения, то я бы этого больного не лечила антидепрессантами. Сейчас есть тенденция лечить таких больных атипичными антипсихотиками. Потому, что депрессия все равно психотическая. Это не чисто аффективный больной. Это депрессия, в которой есть редуцированные бредовые расстройства. Я бы его лечила таким хорошим антипсихотиком как сироквель, который не дает никаких экстрапирамидных расстройств.
Один из присутствующих врачей: Депрессивная симптоматика, о которой здесь говорилось, на мой взгляд, больше похожа на побочное действие медикаментов. Аргументы о том, что фаза может поменяться и поэтому не надо давать антидепрессантов, если больной расценивается как пациент с тяжелой депрессией, с моей точки зрения не верны.
Ведущий: Вы не согласны с тем, что у него сейчас депрессия?
– Я не согласен. По крайней мере, с той формулировкой, которая сейчас прозвучала, я не согласен. Я согласен с тем, что в целом картина похожа на шизоаффективное биполярное расстройство. Критики у него нет, и я думаю, что уже не появится. Здесь говорилось, что больной ничем не интересуется и совершенно безучастен к своей судьбе, но пациент говорил, что сын у него заканчивает школу, беспокоится о его судьбе, выяснял ситуацию по поводу того, что с ним самим будет дальше, будут его выписывать или нет.
В.Г.Васильев: Мы сейчас живо обсуждали между собой статус этого пациента. Я думаю, что версия о депрессии неправомочна. Он достаточно оживлен. Он просто не может выразить свои мысли, а мышление у него, я думаю, даже ускорено. Его нейролептически ослабленный организм не успевает за его мышлением. Депрессивный больной говорил бы медленно, ему нейролепсия особенно не мешала бы. Отсутствие критики у больного - это, скорее всего, не оборванный до конца маниакальный эпизод. О дефекте говорить рано, поскольку приступ еще не кончился. Больного нужно избавить от нейролепсии и посмотреть в анамнезе, что у него было ранее: чудачества маниакального пациента, либо это было поведение инфантильной, психопатической личности.
Ведущий: А такой феномен, про который нам рассказала психолог, что у больного явные признаки процессуальных расстройств мышления, их нельзя отнести к дефицитарным расстройствам?
- Здесь психотический эпизод был, может быть, не резко очерченный. Если брать старую классификацию, то это аффективно-бредовое расстройство.
Ведущий: Но аффективно-бредового синдрома в развернутом виде у него не было, ведь не было чувственного бреда, бреда инсценировки и т.д., у него были бредовые идеи отношения и, возможно, гипнотического воздействия.
- Потому что не было четко очерченного приступа. А потом на фоне мании он мог это так интерпретировать.
В.Н.Цыганова: Сейчас говорить о статусе, тем более психотическом, очень сложно. Сейчас на первом месте нейролептический синдром. Он перекрывает все. Чисто нейролептическая речь. Если судить о статусе без учета нейролепсии, то, мне кажется, что есть дефект.
М.Е.Бурно. Не думаю, что это аффективный, маниакально-депрессивный психоз, потому что циркулярный больной по миновании психотики, в сущности, здоров, а наш пациент сейчас, без отчетливых остропсихотических расстройств, серьезно изменен личностно. Да, у него нейролептический синдром, он придавлен лекарствами, но не от этого же он сообщает нам, что ему хотелось бы жить до ста лет, а это возможно, когда любишь свое дело, и вот он руководил бы центром, консультирующим людей по всем вопросам. Его наказали больницей, т.к. заступился своей эмоциональностью за студента. И тому подобная мыслительная разлаженность, некритичность. Это – рыхлое однотонное резонерство, эмоциональная опустошенность, формальность в беседе. Это все негативная симптоматика, симптоматика дефекта, который есть результат шубов, то есть «сдвигов» шизофренической личности в сторону дефекта. Да и психотика прежних шубов (именно шубов, а не циркулярных фаз) довольно бестолкова, примитивна, думается, от дефектной личностной почвы: рычал в психотической депрессии, выпрыгивая из-под стола на женщин, изображал из себя начальника, полковника и т.д. Это, конечно, и не шизоаффективный психоз. Шизоаффективноый психоз соответствует рекуррентной, или приступообразной, шизофрении, и здесь тоже нет дефекта, процесс после приступа практически останавливается. В приступе, как и в шубе, - либо депрессивно-параноидная симптоматика, либо парафренная, либо кататоно-онейроидная, либо остроаффективная симптоматика, яркая депрессия или мания. Все это часто перемешивается между собой. Но при рекуррентной (или приступообразной) шизофрении между приступами не ремиссия, а интермиссия, процесс останавливается на выходе из острой психотики, из приступа. А тут вялое течение после острой депрессивно-параноидной симптоматики. В его гневливой мании психологически непонятно (что характерно для эндогенного процесса) соединялись злость и радость.
А.А.Глухарева Как понять такой вариант, когда больной уехал в мании, вернулся подавленный, апатичный? Это было меньше месяца назад. Куда же делся депрессивный аффект? Марк Евгеньевич говорит о глубоком дефекте, но больной еще в январе работал. Мне кажется говорить о глубоком слабоумии еще рановато. Его ускорение темпа мышления дает основание для атипичности депрессии.
М.Е.Бурно Я не говорил о глубоком шизофреническом дефекте, слабоумии с шизофазией и т.д., я говорю об отчетливом дефекте. Вы, Алла Анатольевна, по-моему, в сущности, очень хорошо подчеркнули, подметили, что его острые психотические состояния сотканы из несоединимого. То есть они поэтому были именно шубными, поскольку в них типично шизофренически, психологически непонятно, соединены, как называл это П.Б. Ганнушкин, симптомы возбуждения и симптомы торможения в атипичном депрессивном состоянии, гнев и восторги. По-моему, это не циркулярный, или аффективный, психоз. А значит, больной нуждается в лечении (в том числе, в психотерапии) – тогда, когда уже схлынула острая психотика. Как сейчас. И шубы его ведь переходят один в другой или дробятся. Психотика бурлит по-разному: уехал в мании, приехал в депрессии...
Ведущий: Поговорим сначала о статусе. Я согласен с теми, кто на первое место поставил экстрапирамидный нейролептический синдром. Как его квалифицировать? Мы видим, что у больного имеются все признаки паркинсонизма: гипомимия, скованность в движениях, небольшая гиперсаливация, характерная походка, повышенный мышечный тонус с симтомом «зубчатого колеса», лёгкий горизонтальный тремор пальцев рук. Это состояние называется акинето – гипертонический синдром. Если бы у больного были ещё акатизия и тасикинезия, то состояние называлось бы гиперкинето – гипертонический синдром. Но больной не жалуется на непоседливость, в течение всей беседы сидел спокойно. Какой нейролептик вызвал паркинсонизм? Понятно, что галоперидол. 15 мг галоперидола в сутки – это весьма большая доза, необходимая для купирования либо острого состояния, либо выраженной мании, либо хронического галлюцинаторно – бредового синдрома. В данном случае галоперидол в такой дозе вряд ли оправдан. Сейчас доза галоперидола снижена до 4,5 мг, однако, как заметил лечащий врач, у больного повышенная чувствительность к экстрапирамидным расстройствам, вызываемыми нейролептиками. В качестве корректора больной принимает препарат «ПК-мерц». Его другое название «Мидантан». Это сравнительно слабый антипаркинсонический препарат, который, хотя и усиливает действие дофамина, при лекарственном паркинсонизме не применяется. Вообще я бы не советовал использовать в качестве корректоров нейролептической терапии такие лекарства, включая и мощный антипаркинсонический препарат L – DOPA (леводопа) : на побочные расстройства нейролептиков они оказывают слабое действие, а вызвать обострение психоза могут с успехом. Наши исследования в своё время показали, что наиболее эффективными корректорами широкого спектра действия являются такие центральные холинолитики, как циклодол и акинетон. Тут высказывалось мнение о том, что у больного депрессия. Её я не увидел. Депрессия- это помимо плохого настроения моторная и психическая заторможенность. Как мы отметили, моторная заторможенность вызвана нейролепсией, а психической заторможенности вообще нет. Более того, больной быстро отвечает на вопросы, строит грандиозные и нелепые планы о создании консультационного центра по разным вопросам, мнит себя его руководителем, непрочь прожить 100 лет, себя характеризует хорошим человеком, никаких идей самообвинения, сожаления о неправильном поведении до поступления в больницу не высказывает, даже активно не жалуется на скованность. Я бы сказал, что у него скорее элементы повышенного настроения. Отсутствие жалоб на выраженный лекарственный паркинсонизм часто можно увидеть у маниакальных больных. Несмотря на сильную скованность, гиперсаливацию, эти больные дизартрично безумолку болтают, остаются весёлыми или гневливыми, деятельными и заявляют, что они прекрасно себя чувствуют. Как оценить полную некритичность больного к болезни: как рудименты гипомании или как дефект? Вопрос сложный. Нам трудно ответить на него до появления ремиссии. И всё же я согласен с мнением о том, что дефицитарные расстройства присутствуют. В статусе они заметны мало, пожалуй только в изменённом мышлении: несколько расплывчатые фразы, опять-таки нелепые представления о своём будущем, специфические изменения мышления при патопсихологическом исследовании. При описании статуса во время первого поступления в больницу обращает внимание несоответствие маниакального аффекта и злобно-подозрительного, замкнутого поведения больного. Судя по высказываниям больного, заметного эмоционального снижения сейчас нет: он тяготится пребыванием в больнице, тепло отзывается о детях, в курсе их жизни. Сравнивая его настроение во время нашей беседы и в отделении, где больной большую часть времени лежит, подавлен, можно предположить, что возникнет смена фазы.
Теперь о течении болезни. В детском и подростковом возрасте возможно на фоне ранней органики отмечается повышенная активность: заводила, непоседа, возражает учителям, хорошо учится. До сих пор поддерживает отношения со школьными друзьями. Легко поступил в МГУ. Психической декомпенсации не наблюдается и во время трудной службы в погранвойсках, хотя служба в армии является часто «лакмусовой бумажкой» для многих латентных психических расстройств. Конфликтное поведение в институте можно предположительно расценить как начало заболевания в виде гипертимно – паранойяльных реакций. Более отчетливо признаки болезни появились в 21год во время первой короткой женитьбы, когда больной, на фоне гипомании, вёл себя неадекватно, нелепо фантазировал. Видимо это был первый приступ. Судя по анамнезу, до 1991 года наблюдалась относительная ремиссия. В дальнейшем заболевание протекало в виде спонтанных и спровоцированных аффективных фаз различной выраженности. По данным анамнеза, которыми мы располагаем, аффективные расстройства не были гармоничными: в клинической картине часто присутствовали гетерогенные включения. Например, во время депрессии больной был возбуждён, издавал рычащие и скулящие звуки, строил нелепые планы. В маниакальных состояниях возникали бредовые идеи отношения, ущерба и, возможно, гипнотического воздействия. Кроме того, неуклонно прогрессировало социальное снижение больного. Всё это, а также специфические расстройства мышления свидетельствуют в пользу диагноза «Шизофрения, приступообразно прогредиентная». В дифференциальном плане можно говорить об атипичном маниакально – депрессивном психозе, шизоаффективном психозе и циркулярной шизофрении. Практически почти всегда атипичный МДП приравнивается к циркулярной шизофрении и наоборот. В последние годы наблюдается расширение границ МДП с включением в него шизоаффективных приступов и даже эпизодов бреда параноидной структуры. Если не учитывать мотив смягчения диагноза в целях социальной адаптации, то такое смешение устоявшихся классических представлений об эндогенных заболеваниях, с моей точки зрения, неоправданно, т.к. значительно снижает уровень клиницизма. В нашем случае главным диагностическим критерием является наличие дефицитарных расстройств, о которых говорилось выше. В клинике даже атипичного МДП они не могут существовать. Их наличие с большой натяжкой можно было бы «допустить» в клинике циркулярной шизофрении. Однако, дискутировать об этом можно только после установления ремиссии. Если останется полное отсутствие критики к бредовым расстройствам острого периода, то диагноз циркулярной шизофрении будет неправомерен. По тем же причинам можно отрицать и шизоаффективный психоз. Кроме того в клинике отсутствовали патогноманичные такому диагнозу острые аффективно – бредовые расстройства.
Лечение. Необходимо устранить выраженные экстрапирамидные расстройства, и в дальнейшем следует подбирать нейролептики и корректоры с учетом низкого порога возникновения этих расстройств. Длительная терапия солями лития вполне оправдана.