"Человек и мир" так на этот раз называлась традиционная научная студенческая конференция – XVIII Баженовские чтения (24.12.04), - организуемая кафедрой психиатрии и медицинской психологии РГМУ и собирающая студентов-кружковцев (потенциальных психиатров) всех медицинских ВУЗов Москвы. Двусмысленность слова "мир" (в современном русском написании) в данном контексте была преднамеренной. Как изменяют человека насилие, войны, и как он сам распоряжается изначально присущей ему свободой, силой, властью – вот неразрешимые , но постоянно возникающие у каждого из нас вопросы. В настоящих заметках мы затронем лишь отдельные стороны проблемы, надеясь к ней еще не раз вернуться. Поводы для этого имеются.
Н.И.Пирогов называл войну травматической эпидемией. Представляется очевидным, что ее правомерно определять и как своеобразную психическую эпидемию, имея в виду и "массово-заразительный" характер воинственности как таковой, и нервно-психические расстройства, с нею связанные. Будучи прежде всего противоборством ценностей, война (в том числе и в современных "размытых" формах – терроризм) выступает для психиатров прежде всего как проблема психогений. В наши дни почти все они сводятся (лучше сказать – объединяются) в категорию посттравматического стрессового расстройства. О нем и были практически все студенческие сообщения. Это однообразие подхода отражает тенденцию современной клинической психиатрии к упрощению, лучше будет сказать - к схематизации и стандартизации. Сам термин "посттравматический" прямо-таки "регрессивен", поскольку возвращает нас ко временам "травматического невроза", "железнодорожного спинного мозга" - неврологически-органического понимания психогений, которое было отвергнуто еще в ходе мюнхенской дискуссии 1915 года. А понятие стресса – физиологическое и даже биологическое по своей природе (недавно нам попалась на глаза научная работа, озаглавленная "Стресс у бактерий") нивелирует личностную, индивидуально-персоналистическую сущность психогений. Новизна ПТСР как особой клинической формы – кажущаяся. Исследование особенностей "психогенного типа реакций на войне" (Г.Е.Сухарева), "гипноза битв" (Миллиан) показало, что война не создает особых форм психогенных заболеваний, она лишь изменяет соотношения между известными клиническими вариантами, а ПТСР представляется правомерным понимать как их динамичный и полиморфный континуум.
Психотравмирующее воздействие (индивидуализированное или массовое) - главный этиологический фактор реактивных состояний. Его корни, интерпретация, оценка – вне рамок клинических категорий, поскольку оно формируется в сфере духовного, ценностного (с позиций трихотомии). Но пренебрегая профессионально корректным вниманием к ним, психиатры и психиатрия рискуют в наши дни оказаться орудием борьбы разнонаправленных сил - властных, военных, экономических, общественных, религиозных, "верхов" и "низов", "правых" и "левых", националистических и международных, агитационно-прямолинейных и закулисных.
К Дню Победы страна подошла в весьма своеобразном состоянии - получая помощь от побежденных, к которым к тому же многие из победителей стремятся поскорее уехать. И сам праздник проходил как бы в осадных условиях: центр столицы был недоступен для рядовых горожан, на улицах, по сообщениям репортеров, дежурило большое количество "людей в штатском". Понятно, что и эта атмосфера, и проблема психогенных расстройств "военного" генеза в целом ныне во многом обусловлены терроризмом, цель которого, как было подчеркнуто в одном из выступлений на I Национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва 2004), прежде всего – деморализация населения. Мы ощущаем ее на каждом шагу, на всех уровнях. Недальновидность политиков, "двойные стандарты", используемые самыми разными обвинителями, насаждение недоверия, подозрительности, поощрение (в том числе и материальное) доносительства, "зачистки", "сортиры" (хотелось бы знать, где же они все-таки находятся?), призывы Первого лица государства действовать "жестче, жестче" (куда же "жестче", если противника уничтожают, а не судят, что было бы естественно, если речь идет о внутреннем конфликте и позволило бы раскрыть, разоблачить, заклеймить его идеологию), отказ отдавать родственникам трупы казненных террористов – (а сколько советских солдат еще не похоронено?) - это также нравственные (и материальные) проявления террора, всеобщей терроромании[1]. Да, очевидно, что терроризм, экстремизм есть явления духовные, требующие тонкого и всестороннего осмысления. Священник Георгий Кочетков (сборник статей "Церковь и мир" М., 2004) подчеркивает, что суть терроризма раскрывается по-разному для людей Церкви, для офицальных лиц властных, силовых, правовых структур, для представителей общественных движений. (Нет, никак нельзя согласиться – добавим мы от себя - с процитированной одной из радиостанций мыслью нашего Президента, утверждающего, что жизнь – в общем-то простая вещь).
Но во все времена "...всякое насилие встречается обществом как разумная и целесообразная необходимость, и всякий акт милосердия, например, оправдательный приговор, вызывает целый взрыв неудовлетворенного, мстительного чувства" –(А.П.Чехов, Палата № 6 ). Опрос, проведенный после терактов в Лондоне, показал, что 70% англичан согласны с тем, что лиц предполагаемых бомбистов-самоубийц следует расстреливать на месте. Полагаем, что в основе этого – "бегство от свободы", увы! столь же свойственное человеку, как способность к открытости, творчеству, любви. "Ищем не объекты для обладания, а Субъекта, который нами обладает", - говорят герои удивительно сиюминутно актуального для России романа Умберто Эко "Маятник Фуко". Но и здесь человек волен над собой, способен понять и оценить себя, ибо на соседних страницах открывается, что хотя "план оказался правдой", на самом деле ведь это "... чушь, мы сами его сочинили".
Для психиатра терроризм – прежде всего поведенческий феномен, движущие силы которого могут быть различными. Применительно к его психопатологическим вариантам, очевидно, можно говорить о фобиях, сверхценностях, бреде, особых аффективных и импульсивных реакциях и др. Отдельного всестороннего анализа требует терроризм смертников. Пожертвовать жизнью - это немало... И на какой аршин мерить духовную высоту? Мы отдаем себе отчет в том, что говорим спорные, мучительные, почти рискованные вещи. Но упрощения, односторонность катастрофичны и для нашего сознания. В радиокомментарии по поводу бесланской трагедии известный и авторитетный специалист заявил, что деформация психики террористов уходит вглубь их рода, а объяснение такого модуса существования какими-либо идейными соображениями есть рационализация. Соответственно этому давались и рекомендации...
Столь же ограниченной представляется глубинно-психологическая, сугубо психоаналитическая интерпретация Стокгольмского синдрома как безличностной, бессознательной идентификации с агрессором.
Односторонняя, воинствующая бескомпромиссность оказывается разрушительной для психики самих ее носителей. (Мы имеем в виду то обстоятельство, что ПТСР, и именно в своих "истеро-социальных" проявлениях стало наиболее распространенным штампом реагирования на современные устрашающе-разрушительные жизненные коллизии).
Точно и открыто говорит об активной паранойе лиц, так или иначе связанных с аппаратом преследования, С.Я.Бронин ("Малая психиатрия большого города", М..:Закат, 1998,) . Он расценивает ее как "обратную сторону" пассивной паранойи репрессированных.. Если во время Великой Отечественной войны, - пишет он, - основной была пассивная форма, синдром жертвы, то в гражданских войнах, "афганском", «чеченском" синдромах - активный вариант, "то, что можно назвать синдромом наемного убийцы" - следствие жестокости, неизменно сопутствующей этой форме человеческого существования." В основе его –"невозможность приспособиться к мирной жизни после вольных или невольных зверств, чинимых в ходе боевых действий в условиях партизанского сопротивления". (Напомним, что еще В.А.Гиляровский отмечал, что при такого рода патологии болезнь, и именно ее истерические формы, часто обнаруживается через некоторое время после катастрофы, при выявлении профессиональной – сегодня, наверное, лучше будет сказать – социальной - несостоятельности пострадавшего).
Подчеркнем от себя, что не всякая агрессивность, безудержность, эмоциональная лабильность есть психопатология. О заболевании, о необходимости психиатрической помощи правомерно говорить только в тех случаях, когда мы можем, выражаясь языком психологов, проследить переход отношения в черты характера, становление и закрепление невротических и характерологических расстройств, то есть патологическое развитие личности, а не чисто поведенческие - моральные, этнические, культуральные реакции. Психиатры не должны, не вправе подменять своею активностью упущения, недоработки, манипуляции и фальсификации, порожденные социальными институтами. Самоочевидно, что лечить больных - жертв этих воздействий –их долг. (Позволим себе повторить, что возможность и необходимость этого разграничения обеспечивается для психиатра трихотомией, которую, по нашему мнению, правомерно считать методологической основой клинической психиатрии. Именно она позволяет психиатру видеть в больном (сфера душевного) Человека (сфера духовного).
А прямолинейный борец с терроризмом – как, наверное, и всякий борец, – везде и во всем видит врага. Для выразительности позволим себе еще одну стихотворную цитату, которую заимствуем из специальной подборки в "Новой газете" № 58, 2005:
Юрий Домбровский
Я был знаком с берлинским палачом,
Владевшим топором и гильотиной.
Он был высокий, добродушный, длинный,
Любил детей, но выглядел сычом.
Я знал врача, он был архиерей;
Я боксом занимался с езуитом,
Жил с моряком, не видевшим морей,
А с физиком едва не стал спиритом.
Была в меня когда-то влюблена
Красавица - лишь на обертке мыла
Живут такие девушки, - она
Любовника в кровати задушила.
Но как-то в дни молчанья моего
Над озером угрюмым и скалистым
Я повстречал чекиста. Про него
Мне нечего сказать – он был чекистом.
Здесь уместно вспомнить, что ОМОН, спецназ и тому подобные образования нередко бывают действительно безлики – осуществляют свои функции в масках. А врач-психиатр обязан представиться больному.
(Обилие литературных и, в частности, поэтических цитат во многих наших работах представляется – по некоторым соображениям - вполне естественным для клинического психиатрического мышления. Но это требует отдельного разговора, который, быть может, когда- то удастся осуществить.).
Говоря о разнонаправленности личностных – характерологических изменений, возникающих вследствие особых социально-стрессовых условий ("пассивные" и "активные", астенические и истеро-эксплозивные), хочется предположить, что возможность дефензивных, страдательных, со-страдательных изменений также изначально заложена в человеке, независимо от того, чем он занимался – созиданием или разрушением. Не развивая тему, упомянем лишь об участии Альберта Эйнштейна в Пагоушском движении, о гуманистически-демократической деятельности Академика А.Д.Сахарова и даже о болезни американского летчика Клода Изерли - одного из участников атомной бомбардировки Японии в 1945 году.
Война в прошлом или борьба продолжается? Какое будущее ожидает Россию? Безусловно, это зависит от нее самой. Только вот каждый должен решить для себя, кого и что он понимает под Россией. Психиатрия же, как и вся медицина, вненациональна, наднациональна, и для нее "нет ни эллина, ни иудея...". Но и она являет себя, осуществляется в определенной стране, в определенное время. Поэтому-то мы и позволили себе эти совсем непраздничные размышления в год юбилея. Поэтому-то на занятиях со студентами мы вновь обязаны говорить о всех жертвах войн, о нервно-психических расстройствах при алиментарном истощении, о "тюремных психозах", подразумевая под ними реакции, подобные той, которую описывает поэт Николай Заболоцкий в своих воспоминаниях и о многом другом, впервые нами переживаемом или, казалось бы, навсегда забытом.
Б.А.Воскресенский
[1] Агенты-чужеземцы суть
Те, кто средь нас хотят раздуть
Мятеж. Подобных отщепенцев
Нет среди местных уроженцев.
«Кто будет громко рассуждать,
Того на месте расстрелять.
Кто будет в мимике замечен,
Тот будет также изувечен».
Г.Гейне "Воспоминания о днях террора в Кревинкеле". Пер. Ю.Тынянова)
Почему-то вдруг возникла ассоциация - "Знак не имеет значения", как иногда говорят в психиатрии, имея ввиду одинаковое диагностическое значение маний и депрессий, идей величия и самообвинения и т.п.