Поводом к размышлениям о вспомогательных и дополнительных признаках «больной душевной жизни» послужила фраза К. Ясперса о «среде существования души», как одном из убедительных косвенных признаков того или иного феномена психического расстройства. Во второй части «Общей психопатологии», в главе о «способах понимания в целом» К. Ясперс писал: «В объективном (не психологическом) смысле должно пониматься не только рациональное (логическое), но и любое другое содержание сферы психического, как-то: представления, образы, символы, потребности, идеалы... это понимание той среды, в которой живет душа, того содержания, которое она постоянно имеет перед собой, которое она принимает, которому позволяет влиять на себя». Почему мы не находим описания этой среды ни в одном из симптомов или синдромов психических расстройств?
С.Л. Рубинштейн, обосновав новую философию бытия, как взаимопроникновение человека и мира, сознания и бытия, пытаясь устранить многовековой дуализм материи и сознания, бытия и сознания, предоставляет нам возможность описывать и изучать отдельные феномены психических расстройств, как взаимопроникновение больного сознания, больной души со всем остальным миром, взаимосуществование, взаимозависимость. Мы получаем возможность усмотреть проявления страдания отдельной человеческой души, скрытого от познания психиатра субъективных проявлений больной душевной жизни в сопоставлении с миром, окружающим больного человека. Мы можем непосредственно увидеть и познать, как патологические флюиды больной души видоизменяют среду обитания этой души. В восприятии и взаимодействии психопатолога и больного происходит непосредственное соприкосновение с поверхностью сущего, или с поверхностным срезом сути страдания. «Существование, бытие сущего заключается в том, чтобы обнаруживаться (являться) и ...скрываться». Если сущность психопатологического феномена обнаруживается в явлении, то она же в определенной своей части сокрыта под покрывалом видимости. Что поможет нам приоткрыть это покрывало? Что поможет врачу проникнуть за поверхностный срез явления, данного нам непосредственно? Приёмы феноменологической редукции, предложенной Гуссерлем и Ясперсом. Но есть ещё одна возможность подобраться к сущности болезни, как бы сбоку, не сбрасывая полностью покрывало видимости. Это и есть изучение косвенных признаков болезни души, или изучение среды её обитания.
Издавна человечество в качестве материала для произведений искусства в различных сферах – поэзии, прозе, живописи, музыке, скульптуре - использовало окружение человека, окружение его тела и души, как главный строительный материал рассказа о человеке. Чтобы показать грусть героя, писатель отображал падающие осенние листья. Весеннее солнце и свежая зелень демонстрировали приподнятое настроение. Мерцающие в ночи звёзды отображали глубинные размышления человека о сущности мирозданья и смысле своего существования.
Как известно, психиатр лишен возможности непосредственного познания субъективных проявлений психических переживаний пациента и пытается познавать их с помощью особых приемов, предложенных Ясперсом и некоторыми другими последователями феноменологии: эмпатией, траспонированием, пониманием и т.д. Нам представляется, что познание свойств среды обитания души – не менее достоверный материал для изучения как здоровой, так и больной душевной жизни. Одним из преимуществ такого познания является то, что психопатолог познает эти околодушевные свойства объективно, лично, своими органами чувств, своим собственным восприятием и сознанием, то есть непосредственно. В конце девятнадцатого и начале двадцатого столетия было много работ по патографии – отражению в творчестве и деятельности великих мира сего, знаменитых художников, поэтов, композиторов особенностей их душевных заболеваний. Отрезанное ухо Ван Гога, Демон Врубеля, Музыка Шуберта и Вагнера, Карамазовы Достоевского – все эти художественные образы многократно исследованы с точки зрения отображения в них особенностей заболеваний их великих создателей. Но ведь обычные люди, заболевая душевным расстройством, продолжают жить и творить свои маленькие околодушевные создания, хотят они того или нет, они продолжают ткать свою собственную среду обитания заболевшей души. Почему создания великих мы облизываем, пробуя на вкус, цвет, запах всё, что принадлежит им, а своих «просто больных» вгоняем в сухие рамки стандартизированных классификаций и тестов?
Среду обитания человека вообще и среду обитания души можно было бы подразделить на две большие части. Первая – это та среда, которую человек не выбирает, куда он попадает по воле случая или судьбы, которую он сам не создает и не изменяет. Скажем, детский сад или школа, куда ребенка приводят за руку, не спрашивая его мнения. Квартира в наших многоэтажках или «хрущевках», которую распределял профком. Номер в санатории или гостинице, куда нас поселяет дежурный администратор и т.д. Эта часть окружающей среды мало что может рассказать о внутренних переживаниях человека, так как она навязана ему внешними обстоятельствами. Вторая часть среды обитания человека и его души – это его собственное творение. Создание домашнего уюта, обстановка в квартире, выбор стеллажа или шкафа для книг, выбор самих книг для чтения или для оформления книжной полки. Строительство собственной дачи, садового домика или коттеджа, выбор выходного платья или костюма, все вообще выборы, совершаемые самим человеком в течение жизни, - вот это всё и есть нужная нам для познания среда обитания души.
Казалось бы, природа, её явления – независящая от самого человека часть его обитания. Что может сказать о душевных переживаниях пациента серое небо или хвойный лес? Сами по себе - ничего. Но почему-то одному поэту хочется воспевать «унылую пору, очей очарованье», а другой любит «грозу в начале мая». И хотя, в данном случае, это не обязательно, как у А.С. Пушкина, будет любимое время года, а может быть проявлением сиюминутного настроения – это его, Пушкина или Тютчева, Пастернака или Фета настроение. Александр Сергеевич, описывая любовную грусть и томление, прибегал к образу волн, «готовых лечь к её ногам», а Пастернак – к пламени свечи, горящей на столе, и теням, мелькающим на потолке. Известный писатель в одном из телеинтервью, прогуливаясь по заснеженному лесу средней России, говорил: «Моя душа отдыхает только здесь, в наших местах. Я уезжаю на юг, декорации тамошней природы, как в образцовом спектакле, радуют глаз, но душа к ним остаётся глухой. Только здесь, где есть лес, речка, заснеженное поле, моя душа отдыхает, она дома». Почему мы никогда не пользуемся такими косвенными признаками? Они что, менее достоверны, чем слова самого больного о своем самочувствии? Разве подбор любимых книг в маленькой домашней библиотеке менее достоверен в оценке привязанностей и склонностей нашего читателя, чем его собственные слова о любимых романах и стихах? Разве цвет обоев в его комнате менее информативен, чем цвет, выбранный им в тесте Люшера? Разве его друзья, с которыми он проходит по жизни, и сам выбор их и знаменитое народное определение «скажи мне, кто твой друг, и я скажу, кто ты» - менее достоверны, чем собственные признания нашего героя о своих симпатиях и антипатиях? Нам не хотелось бы умалять значение прямых характеристик человека, которые приложены к школьному личному делу, уголовному делу правонарушителя, но о том, что у Штирлица был «характер стойкий, нордический» значительно больше могут сказать нам мелкие штрихи его домашнего быта или устройства рабочего места, чем шаблонные слова пресловутой характеристики.
В этой статье нам бы хотелось показать некоторые существенные косвенные признаки из среды обитания души, как здоровой, так и аномальной, патологической.
Попробуем, в качестве примера, дать некоторые яркие околодушевные признаки, рисующие среду обитания души студента, проживающего в общежитии. Смог ли он наполнить навязанную ему студенческим профкомом среду какими-то собственными, свойственными только ему (ей) косвенными признаками, могущими дать почву для размышлений о сути и природе его душевных и характерологических качеств?
Вот мы попадаем в коридор, общий для нескольких комнат. Нашему взору предстанет неотъемлемый атрибут общежития – тапочки. Они ненавязчиво говорят нам о том, что это большой дом, где много комнат, а не многоквартирный подъезд. Здесь имеется разная степень доступности обитателей общежития. Обратим внимание, где находятся эти тапочки: за пределами двери или внутри блока. Ведь тапочки – это кусочек нашей жизни, спрятанный внутри или вынесенный наружу. А вот и дверь - следующий немаловажный объект для наблюдения. У одних она открыта и чаще нараспашку, как и сама их душа. У других же она открывается по необходимости, на короткое время и только несколькими ключами со сложными испанскими замками. Мы знакомимся с одной из студенток, пытающейся всю жизнь заключить в границы своего маленького блока. В своей маленькой душевой комнатке она и моется, и убирается, и чистит картошку, и моет посуду. Она создает свой собственный мир и строго охраняет его границы, она не любит вторжение в её мир. Чёткий порядок и в поступках, и в вещах: каждая губка для мытья посуды имеет свое место и вешалку. В комнате почти нет вещей, которые лежали бы на поверхности стола, тумбочке, стульях, всё спрятано внутри. На двери висит объявление: «Видеть Вас - одно удовольствие, а не видеть Вас – другое удовольствие». Конечно – это юмористическая фраза, но из тысяч различных шуток, жительница нашей улиточной квартирки выделила именно это. Заглянем внутрь другой комнаты. Здесь живет веселая и юная душой студентка. В комнатке много-много больших и маленьких мягких игрушек, много посуды, не умещающейся в посудный шкаф. Часть посуды вынесена в коридор. У этой девушки всегда много гостей. А сейчас мы заходим в комнату первокурсницы. На стене детские рисунки, на тумбочке фотографии сестренки, на подоконнике цветы из дома. Эти предметы для неё – частицы собственного дома, смягчающие тоску по нему и разлуку с любимыми людьми. А это - комната молодой матери, проживающей в разлуке с сыном. Фотография на стене, соска на сахарнице, фотоальбом на стеллаже и всегда рядом телефон с постоянным ожиданием звонка от отца.
Это была модель среды обитания здоровой души. А теперь попробуем поразмышлять о косвенных признаках «места жительства» больной души. Есть ли в феноменах индивидуальных, особенных, цельных, какие-либо признаки, схожие или хотя бы могущие помочь в познании субъективных расстройств больной душевной жизни? И здесь мы попробуем подразделить все черты среды обитания души на долговременные и сиюминутные. Возьмём для примера домашнюю библиотеку пациента. Подбор книг в ней может определяться устойчивыми чертами личности, мировоззрением, вкусами владельца библиотеки, а вот выбор для чтения именно сегодня какой-то определенной книги может отражать сиюминутное настроение человека. Более того, в одной и той же книге вчера наш герой многократно перечитывал строки: «О, весна, без конца и без краю – без конца и без края мечта! Узнаю тебя жизнь! Принимаю! И приветствую звоном щита!», а сегодня в том же сборнике А. Блока он через собственную муку и горечь прочитывает душой совсем иные строки: «А теперь – тех надежд не отыщешь следа, всё к далеким звездам унеслось. И к кому шёл с открытой душою тогда, от того отвернуться пришлось». Точное опознание сегодняшних строк и есть диагностика околодушевного пространства феномена психического состояния пациента, и попробуйте возразить, что такая диагностика менее точна и менее «научна», чем попытка через мимику больного, выражение его лица или взгляд узнать его сегодняшнее настроение.
Итак, сначала поразмышляем об устойчивых, долговременных параметрах среды обитания души. Если идти от самых информативных, то это будут те особенности среды, которые формируются человеком под влиянием его характерологических и личностных особенностей, а значит и особенностей болезненно измененной личности.
Если взять для описания среду обитания души аустиста, то среди множества различных, не похожих друг на друга признаков этой среды, будут и общие, идущие от глубины инакого жизненного пространства аутиста. Феномен инобытия, описанный нами в одном из предыдущих номеров журнала, проявляется не только и не столько в высказываниях аутиста, сколько, подчас, в устройстве жизненного пространства и обиталища больной души. Стремление отгородиться от мира, уползти в улитку собственной судьбы, обязательно скажется на строительстве своей собственной «берлинской» или «китайской» стены. Иногда – это шкаф, перегораживающий комнату наполовину, а иногда и подобие шалаша, встроенного в обычную квартиру многоэтажного дома. Или, как было в наших наблюдениях, – маленькое гнездышко для матери и сына, окруженное спрессованными кучами мусора и лазом, шириной в человеческое тело. Аутисту не нужно общение с себе подобными, у него может не быть обычного дверного звонка, почтового ящика, места для приема гостей в доме. В кухонном шкафу может находиться один стакан, одна тарелка, одна ложка и вилка. В стационарной истории болезни, возможно, и не стоит описывать особенности такого быта, но в амбулаторной истории, на наш взгляд это сделать просто необходимо, ибо это описание будет главным объективным подтверждением замкнутой отгороженной жизни пациента.
А вот среда, в какой обитает душа демонстративной личности. Всё в доме – это эпатаж, претензии на последний писк моды в бытоустройстве. Люстры, обои, мебель, цветочные вазы – всё будет кричать о яркости и незаурядности владельца. На почетном месте, видимом с любой точки пространства гостиной, будет стоять фотография, где наша героиня сфотографировалась с какой-нибудь сегодняшней знаменитостью. На книжной полке - последние любимцы элитной богемы. В конце шестидесятых – томик Хемингуэя, с его бородатой физиономией. Чуть позже - Высоцкий, в черном костюме Гамлета с гитарой наперевес. Сегодня – Пелевин или Акунин. Но если попросить почитать хозяйку что-нибудь из стихов последнего модного поэта, больше одной-двух фраз не услышишь. У нашей попрыгуньи-стрекозы и муж - лишь один из типажей её личного музея мадам Тюссо. Вспомним Дымова, который только перед смертью стал для жены важным экспонатом её музея знаменитостей.
Представим среду обитания души психастенической или эпилептоидной личности с ярко выраженной пунктуальностью. Ванная комната с десятками стаканчиков, отполированные стены, каждый кусочек мыла располагается в единственном, предназначенном ему месте. Десятки различных шампуней, кремов, паст, мочалок и щёточек. Весь дом, вся квартира словно живет по строгому расписанию, своеобразному домашнему уставу. Для каждой пары обуви свой собственный крем, коих десятки лежат аккуратно на обувной полочке.
Неустойчивая аномальная личность, зачастую, разболтанное, без царя в голове существо, человеческий пластилин, скульптура, вылепленная без стержня. Его дом может быть минивокзалом, с разбросанной посудой, бутылками, книгами, валяющимися лифчиками, чулками случайных подруг. Дом заполнен окурками, грязными дырявыми носками, запахом немытого тела и дешевым табаком. От внимательного пытливого взгляда психиатра, который должен стать на время искусным следователем, не должна укрыться ни одна сколь-нибудь важная деталь. Конечно, это не совсем наука, это больше искусство. Но им нужно овладевать и развивать в себе эту способность - видеть признаки страдания в молчаливом существовании предметов неживой природы или изделий рук человеческих, в которые больная душа вдохнула свою неповторимую суть.
Среда обитания души может меняться быстро и резко, вослед метаморфозам самой души: «И сама та душа, что, пылая ждала, треволненьям отдаться спеша,- и враждой, и любовью она изошла, и сгорела она, та душа». Вот комната матери, потерявшей своего единственного сына в бессмысленной уличной драке. Аура вечной печали, сумрак бесконечной душевной муки окутывает всё, что есть в этой комнате. Маленький портретик в самодельной дешевой рамке, возле которого горит вечная свеча. Её пламя тает и тает, как надежда матери встретить сына на этом или том свете. На дверном крючке висит отутюженный костюм ребёнка, в котором он в последний раз ходил на танцы. Она прижимается к этому костюму, вдыхая запах родного существа. Тихие слезы падают и падают на лацканы пиджака. На книжной полочке стоит несколько томиков любимых книг сыночка. Иногда она принимается читать эти страницы, но мысли быстро путаются, она укладывает книжки назад, и они месяцами покоятся на полке. На столе стоит шкатулка, где хранятся два письма, написанные её дитём в тот месяц, когда он с группой студенческого десанта убирал картошку. Самые простые слова этих писем читаются ею, как откровения Экклезиаста, как великая мудрость мира, обращенная лично к ней. Зайдя в такой дом, нужно ли вопрошать мать о её настроении? Нужны ли для психиатра слова самой женщины, или мы сумеем по косвенным признакам жития такой души определить степень и глубину её страданий?
Попытаемся заглянуть в обиталище души параноидной больной. Ещё не зайдя в квартиру, мы обращаем внимание, как долго она бряцала ключами, открывая, один за другим, пять замков входной двери. Изнутри дверь выглядит как сейф швейцарского банка. Плотные, светонепроницаемые шторы на окнах. Через маленькую щёлочку в них больная изучает приподъездный дворик. Телефон с обязательным определителем номера звонящего к ней. Очень часто в доме живет собака, а то и две. Если бред преследования сосуществует с бредом физического воздействия, то в доме будут «индивидуальные средства защиты», вроде уже описанных нами резиновых шапочек, лифчиков, ковриков и прочих вещей, «защищающих» больную от воздействий электромагнитного или иного поля, тока, лучей и т.д.
Великолепное описание среды обитания больной души дал Э. Блейлер, описывающий пациента с бредом, ожидающим свою возлюбленную принцессу в гостиничном номере: «Кататоник...отправляется однажды в гостиницу, занимает лучший номер и ложится в кровать. Он ждёт принцессу, которая должна сочетаться с ним браком. Наш пациент мыслил реальными вещами, которые здоровый человек мог желать лишь в сказочной ситуации, осуществить которую ему обещала добрая фея...он совершенно игнорировал то обстоятельства, что он – невзрачный бедняга и, кроме того, – обитатель психиатрической больницы, что принцесса может столь же мало, как и другие люди венчаться изо дня в день без соблюдения формальностей, что неприглядная гостиница мало подходит к желательной для него ситуации...». Больной душе этого пациента Блейлера в данный конкретный момент его болезни нужна была именно такая среда обитания.
А вот среда обитания души пациента с апато-абулическим процессуальным дефектом. Мы входим в царство заснувшей жизни: по углам паутина, изъеденная молью одежда, не одевавшаяся десятилетиями. На столе тарелки с остатками неопределяемой еды. Её не выскабливать, а вырубать топором нужно с тарелки. В холодильнике заплесневелые овощи прошлогоднего урожая. Если поднять крышку кастрюли, помойный запах ударит в нос, как пробка от нашатыря. Носки стоят возле кровати. На тумбочке горка квитанций на неоплачиваемую годами квартирную плату. Если случайно задеть половик или палас, туча пыли «весомо, грубо, зримо» заполонит всё воздушное пространство комнаты. Из-под дырявого одеяла торчат годами не мытые ноги с толстым слоем грязи, отполированной, как асфальт. Ногти заворачиваются внутрь и похожи больше на копыта, чем на человеческие ногти. Много ли нужно врачу-психиатру дополнительных слов, чтобы опознать суть состояния души такого больного?
Давайте проследим плоды душевной муки и патологического творчества бредового ревнивца. Вот телескоп, с 250-кратным увеличением, который он купил, чтобы следить за женой с расстояния полкилометра и подкарауливать, с кем она выходит из автобуса. Вот набор химических средств. Он собрал эти вещества, чтобы с их помощью выявлять мельчайшие следы чужой спермы на выстиранном белье супруги. Вот расписания движения всех городских автобусов. Он сверяет время не по часовому меридиану, а по рейсам приезда и отъезда жены. А вот семейный фотоальбом. Несколько страниц в нём наш ревнивец посвятил фотографиям сослуживцев жены. Долгими часами он разглядывает портреты «любовников» жены, тасуя их по степени вероятности измены. Перед приходом своей супруги он включает миниатюрный диктофон и записывает на пленки долгие мучительные свои расспросы и ответы отчаявшейся жены. Сидя глубоким вечером на кухне, он прослушивает в наушники пленки и сверяет мельчайшие расхождения в деталях ответов и объяснений. Ревнивец создал своим бредовым творчеством мастерскую поиска доказательств собственных болезненных суждений и мыслей.
Попробуем заглянуть в купе поезда, куда только что зашел наш случайный попутчик. За полчаса до сего момента у него начал формироваться дорожный параноид. Будут ли какие-либо особые одежды у души этого человека, надетые этой душой на несколько часов существования быстротекущего психического расстройства? Попутчик закрыл свои глаза солнцезащитными очками. Они производят странное впечатление в полумраке купе. Для того чтобы, «в случае чего», быстро «сгруппироваться», он ложится спать одетым прямо на голый матрас, подложив под голову свой портфель. Причем, вскоре после отхода поезда, он, как и все, сполна заплатил за постель. Под правой рукой лежит газовый пистолет. Окно купе плотно закрыто клеенчатой шторкой. При стуке проводника попутчик пулей слетает со своей верхней полки, подкрадывается к двери и шепотом спрашивает, кто стучит.
А вот явление народу гипоманиакального пациента. На этапе начинающейся мании он снял со сберкнижки изрядную сумму и вертит перед носом любого случайного прохожего толстыми пачками зелененьких или сиреневых купюр. Он шествует в ближайший ресторан, окруженный целым табором случайных подруг-однодневок. В течение вечера часто встаёт из-за изысканно накрытого стола, подбегает легким шагом молодой газели к эстраде, выхватывает микрофон и начинает распевать очередной модный шлягер. Из бумажника вместе с денежными купюрами то и дело вылетают десятки визиток, которые он щедрым жестом протягивает всякому желающему поцарствовать за чужой счет. Да что там визитки? Он снимает со своего разгоряченного плеча дорогую дубленку, заворачивает в неё миловидную девушку и жестом Степки Разина бросает это диво в «набежавшую волну» дармоедов.
Конечно же, описывать такие сюжеты в истории болезни довольно рискованно, история болезни – всё же не роман и не повесть. Важно увидеть и сделать зарубку, оставить в памяти отметину, которая в нужный момент исследовательского творчества врача запищит, как пеленг, фиксирующий нужную волну неприятельского передатчика. А коль сможем с её помощью быстро локализовать, найти и обезвредить неприятеля – душевную боль и муку, значит, не зря вглядывались в смутные очертания, таинственные блики среды обитания души, с пользой для дела искали и находили дополнительные косвенные признаки психического страдания.