Статья привлекла мое внимание не только детальным исследованием и анализом изменений личности у больных опийной наркоманией, что само по себе является актуальным, но и тем, что в ней, несмотря на ее конкретную, обозначенную в названии тематику, авторы невольно подняли вопросы, имеющие большое значение для теории и практики психиатрии и наркологии.
Так, в статье показано, что в картине психопатологических проявлений, наблюдающихся у больных опийной наркоманией, заметное место занимает органическая составляющая. На фоне происходящего в последние годы значительного снижения интереса специалистов к проблеме органической патологии это лишний раз свидетельствует о негативной роли такого рода тенденции для психиатрии. Отмеченная тенденция проявляется существенным уменьшением числа публикаций по данной проблеме, переходом от клинических характеристик органических форм патологии к их статистическим оценкам. Между тем, как следует из ряда работ и результатов наших исследований, органические психические расстройства являются наиболее распространенными в общей структуре психических нарушений, выявляющихся как в общей популяции, так и имеющихся у пациентов психиатрических и наркологических учреждений. Причем актуальность проблемы органической патологии определяется не только числом больных, страдающих ей, но и значительной инвалидизацией больных, а также высоким уровнем их асоциальности и агрессивности. На асоциальность и конфликтность таких больных обращают внимание и авторы статьи.
Важно также и то, что описывая у исследованных больных органические расстройства, авторы обращаются к понятию «психоорганический синдром» и рассматривают не только становление в психиатрии представлений о нем и о его клинических границах, но и его проявления, звучание психоорганической симптоматики у наблюдавшихся больных. Хочу подчеркнуть, что именно психоорганическая симптоматика, как это следует из статьи, является основным, ведущим выражением клинической психопатологической картины органического поражения головного мозга у изученных пациентов.
Говоря о значении привлечения авторами статьи понятия «психоорганический синдром», я исхожу из того, что это понятие, существующее в психиатрии много десятилетий[2], стало в последние годы (в значительной мере в связи с введением МКБ-10, где ему не нашлось специальной рубрики) либо вовсе исчезать из психиатрического словаря, либо размываться, разделяясь на отдельные, составляющие его проявления.
Отражение подобного разделения обнаруживается в предлагаемых в МКБ-10 обозначениях самостоятельных рубрик, таких как «Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство», «Легкое когнитивное расстройство», «Органическое расстройство личности», являющихся, по сути дела, составными частями психоорганического синдрома в том его виде, как он характеризуется многими известными специалистами.
Будучи официальным документом, эта классификация фактически заставляет врача искусственно делить имеющееся у больного единое психопатологическое состояние, что нередко приводит к неполной, фрагментарной диагностике, не способствующей корректной и эффективной терапии.
И еще один момент. В психиатрии (наркологии) существуют противоречивые представления о возможности органических поражений головного мозга психоактивными веществами. К примеру, во многих руководствах имеются аксиоматические утверждения об органических поражениях у больных в результате алкогольной интоксикации, а наши специальные исследования не подтверждают этой позиции. Авторы рассматриваемой статьи обращают внимание на имеющиеся в литературе противоположные точки зрения относительно развития органической симптоматики у лиц, страдающих опийной наркоманией. И здесь важно, что на основании проведенного исследования они сами достаточно убедительно разрешают это противоречие, показав, что органические расстройства достоверно чаще развиваются у больных, злоупотребляющих самодельными опиатами.
Именно в отмеченном авторами факте, что это самодельные опиаты, и усматривается один из важных аргументов в решении обозначенного выше вопроса о роли психоактивных веществ в формировании органических поражений головного мозга у лиц с болезнями зависимости. Самодельные препараты содержат помимо основного действующего наркотика и другие ингредиенты, которые могут быть весьма токсичными, в силу чего не столько сам наркотик, сколько сопутствующие ему вещества, вызывают органические поражения головного мозга у больных с разными формами химической зависимости.
Приведенные авторами статьи данные в значительной степени согласуются с результатами наших исследований. Так, много лет назад мной наблюдалась больная, длительное время страдавшая морфинной наркоманией. Ее суточная доза составляла 420 мг морфина (42,0 мл 1% вещества в/в). Это был ампулированный, производившийся для медицинских целей препарат, который она в силу ряда обстоятельств могла довольно легко приобретать. Больная была социально адаптирована, работала, имела семью. У нее не выявлялось признаков органической мозговой патологии.
При исследовании большого числа больных алкоголизмом (682 человека) нами было установлено, что признаки органических заболеваний головного мозга выявляются достоверно чаще у тех, кто в прошлом перенес дополнительные патогенные воздействия (травмы головы, интоксикации, нейроинфекции) по сравнению с теми, у кого таких воздействий не отмечалось (71,2% и 35,7% в названных группах соответственно).
В начале 1970-х годов Правительство СССР в целях оздоровления населения под лозунгом борьбы с пьянством и алкоголизмом, основываясь на абсурдной идее о том, что алкоголизм развивается преимущественно при приеме крепких спиртных напитков, провозгласило курс на обеспечение потребителей вином и пивом, существенно повысив при этом цены на высокоградусную продукцию. В результате, торговая сеть стала наполняться дешевыми низкокачественными фруктовыми и ягодными винами местного производства. Они нередко давали токсический эффект и утяжеляли течение алкоголизма. В частности, именно в тот период заметно увеличилось число больных Корсаковским психозом. Сходная ситуация существует и в современной России.
Используя данные, полученные авторами рассматриваемой статьи, а также приводя сведения из собственных наблюдений, для утверждения положения о том, что органические поражения головного мозга у лиц, страдающих болезнями зависимости, развиваются в значительной мере не в связи с действием наркотических веществ или этилового алкоголя, а в результате патогенного эффекта сопутствующих им ингредиентов или в результате дополнительных патогенных воздействий, я не призываю тем самым к легализации оборота «чистых» наркотиков или ко всеобщей алкоголизации. Моя цель – лишний раз подчеркнуть необходимость учета этого положения в исследовательской работе и в повседневной врачебной практике, что далеко не всегда принимается во внимание.
Проф. Б.Н.Пивень (Барнаул)
[1] См. НПЖ 2004, № 2
[2] Многие авторы, в том числе рассматриваемой статьи, формирование представлений об этом синдроме связывают с именем E.Bleuler (1916). Однако мне известны указания (Klun B., 1969), что впервые психоорганический синдром описал Erichsen в 1886 г.