В проекте резолюции предстоящего совещания Министров здравоохранения стран Европейского региона по охране психического здоровья, которое состоится в январе 2005 г. в Хельсинки, наряду с указанием на существующий в европейских странах перенос акцента психиатрической помощи на уровень местных сообществ представлены основные составляющие современной комплексной политики охраны психического здоровья. Среди них – обеспечение адекватной доступности медицинской помощи и ухода на первичном и специализированном уровнях, обеспечение достаточных ресурсов для этой деятельности, содействие защите прав лиц с проблемами психического здоровья.
В настоящем сообщении представлены некоторые общие перспективы развития психиатрической помощи в России, обусловленные реформированием общественного здравоохранения в стране в целом.
Отправным пунктом начинающейся в 2005 г. реформы в области оказания медицинской помощи является Федеральный закон от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации». Вторым из названных
Федеральных законов (от 4 июля 2003 г. № 95-ФЗ) разграничены предметы ведения и полномочия между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
В соответствии с новой редакцией ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, является расходным обязательством Российской Федерации. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских организациях является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.
Важно также подчеркнуть, что хотя в соответствии с Федеральным законом от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», к компетенции муниципального района и городского округа относится организация оказания скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, а также медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, в указанных учреждениях отнюдь не исключается оказание специализированной медицинской помощи.
В 2003 г. во внебольничные учреждения Российской Федерации обратились за психиатрической и наркологической помощью 7 млн. 701 тыс. человек или 5,4% населения (соответственно, в 1995 г. эти цифры составляли 6 млн. 800 тыс. и 4,7%). Из общего числа лиц, обратившихся в амбулаторные психиатрические и наркологические учреждения, подразделения и кабинеты, 53,6% составляют лица, получающие психиатрическую помощь, из которых 1836,6 тыс. составляют диспансерную группу наблюдения, а 1863,3 тыс. получают консультативную помощь.
Впервые в 2003 г. диспансерная группа по своей численности оказалась меньше консультативной. Тенденция к выравниванию объемов указанных форм психиатрической внебольничной помощи отчетливо наблюдалась на протяжении последних 10 лет, что свидетельствовало о постепенном увеличении числа случаев амбулаторного лечения, основанного на информированном согласии пациента.
Амбулаторно-поликлиническую помощь лицам с психическими расстройствами оказывают 171 психоневрологических диспансеров, 2271 психоневрологических кабинетов, 12 психотерапевтических центров и 1117 психотерапевтических кабинетов. Общее число мест в дневных стационарах составляет 15287.
Стационарная психиатрическая помощь оказывается 277 психиатрическими больницами и 110 стационарными отделениями психоневрологических диспансеров. Число коек в них равно 164752 или 11,6 на 10 тыс. населения. За счет увеличения объема внебольничной помощи оно уменьшается в среднем на 1,5% в год. Обеспеченность населения врачами-психиатрами равна 1,33 на 10 тыс. и ежегодно увеличивается на 0,8 - 1%.
Введение в действие Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» отражает существенное изменение государственной политики в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами. Вместе с тем, существовавшее в Законе на протяжении целого десятилетия положение о том, что финансирование деятельности учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, осуществляется в размерах, позволяющих создать ее гарантированный уровень и высокое качество, реально не обеспечивалось.
Соответственно, программы государственных гарантий, которые устанавливали минимальные размеры стоимости психиатрической помощи в единицу времени в стационаре, в дневном стационаре, на амбулаторном приеме и при оказании скорой помощи, практически не имеют инструмента реализации. В большинстве субъектов Российской Федерации инициативы, направленные на улучшение качества помощи, в том числе за счет реализации региональных целевых программ развития психиатрической помощи, не приводят к ощутимым результатам. Сокращение числа психиатрических коек в регионе часто не сопровождается внедрением так называемых страционарозамещающих технологий и не способствует удержанию освобождающихся ресурсов в сфере оказания психиатрической помощи. Создается порочный круг, в котором сокращение численности коек становится недостаточным не только для создания условий к приближению к установленному для стационаров санитарному нормативу палатной площади, но и условий для создания необходимых для психосоциальной реабилитации пациентов рекреационных помещений.
В настоящее время более 50% психиатрических больниц в регионах страны все еще размещаются в так называемых приспособленных помещениях. Менее 20% пациентов получают современные эффективные лекарственные препараты из-за их высокой стоимости. В ряде субъектов Российской Федерации остаются актуальными проблемы питания пациентов, находящихся на стационарном лечении.
С учетом указанных обстоятельств и в связи с проводимой в стране административной реформой, статьей 17 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (в редакции от 22 августа 2004 г.) предусмотрено, что финансовое обеспечение оказания психиатрической помощи является расходным обязательством субъектов Российской Федерации. К обязательствам субъектов Российской Федерации отнесены также социальная поддержка и социальное обслуживание лиц, страдающих психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации. В части 3 статьи 16 Закона указано, что организация оказания психиатрической помощи осуществляется специализированными медицинскими учреждениями субъектов Российской Федерации. В данном случае слово организация должно использоваться как законодательная основа при решении вопроса о переподчинении специализированным психиатрическим учреждениям психиатрических и психотерапевтических кабинетов и отделений, находящихся в структуре центральных районных больниц.
Указанные новые положения Закона о психиатрической помощи необходимо использовать с учетом статьи 18 уже упомянутого выше Федерального закона от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации». Данной статьей предусмотрено, что финансовые обязательства, возникающие в связи с решением вопросов местного значения, исполняются за счет средств местных бюджетов за исключением субвенций, предоставляемых местным бюджетам из федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации. В этой же статье указано, что в случаях и порядке, установленных федеральными законами и законами субъектов Российской Федерации, указанные обязательства могут дополнительно финансироваться за счет средств федерального бюджета, федеральных государственных внебюджетных фондов и бюджетов субъектов Российской Федерации.
Исходя из сказанного, переподчинение психиатрических и психотерапевтических кабинетов и отделений, действующих в структуре поликлиник и центральных районных больниц, учреждениям, оказывающим психиатрическую и психотерапевтическую помощь, во многих регионах может оказаться предпочтительным. Процесс урбанизации на огромной территории нашей страны все еще усиливает централизацию населения и вслед за ним социальной инфраструктуры. Наряду с увеличением разрыва в плотности городского и сельского населения увеличивается, следовательно, и разрыв в качестве обеспечении их психиатрической помощью. В отличие от большинства европейских стран, где плотность населения более равномерна и где в связи с этим департаменты или общинные центры психического здоровья одновременно организуют для населения стационарную, дневную, амбулаторную помощь и помощь на дому, нашим основным достоянием пока являются часто неблагоустроенные стационарные и амбулаторные психиатрические учреждения различной мощности, преимущественно расположенные в крупных городах, и специализированные кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений в городских и сельских районах.
В создающейся новой ситуации объединяющим и системообразующим фактором, помимо централизации управления и финансирования психиатрических учреждений, становится деятельность органов социальной защиты населения, сеть которых остается по-прежнему в системе местного самоуправления. Муниципальные программы охраны психического здоровья, главными заказчиками которых в связи с этим становятся органы социальной защиты населения, независимо от указанного переподчинения психиатрических и психотерапевтических кабинетов и стационарных подразделений специализированным учреждениям, могут объединять в качестве своих соисполнителей органы и учреждения здравоохранения, образования и социальной защиты федерального, регионального и муниципального уровня.
В данном контексте особое значение приобретает финансирование субъектами Российской Федерации утвержденной в 2002 г. Минздравом России и согласованной с администрацией более чем 80 регионов отраслевой программы «Реорганизация сети психиатрической помощи в Российской Федерации (2003-2008 годы)». Целью программы является развитие психиатрической помощи, включающее ее плановую децентрализацию, улучшение доступности психиатрической помощи и условий пребывания пациентов в психиатрических стационарах, расширение сети внебольничного звена помощи за счет увеличения числа дневных стационаров, лечебно-трудовых мастерских, общежитий, психоневрологических диспансеров и кабинетов, максимально приближенных к месту проживания.
Для нового строительства и реконструкции психиатрических стационаров разработаны проекты палатных отделений на 25-50 коек различной специализации (общепсихиатрических, психосоматических, психотерапевтических, гериатрических, лечебно-реабилитационных, детских), проекты приемного отделения больницы, в т.ч. детской, а также проекты лечебно-консультационного отделения, отделения функциональной диагностики, отделения восстановительного лечения, проекты клинико-диагностической лаборатории, центрального стерилизационного отделения, аптеки.
Для нового строительства и реконструкции так называемых промежуточных учреждений и подразделений предложены проекты дневных стационаров на 10, 25 и 50 мест, общежитий для лиц, утративших социальные связи, лечебно-трудовых мастерских на 50 и 90 мест, реабилитационного (культурно-спортивного) центра.
Проекты внебольничных учреждений и подразделений предназначены для различных групп населения: до 100 тыс., от 100 до 250 тыс., свыше 250 тыс. Среди них проекты отделений врачебного приема, функциональной диагностики, лечебно-восстановительного и соматического; отделения для проведения амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы; социореабилитационного центра (клуба); психотерапевтического центра; помещений для проведения медико-социальной экспертизы; клинико-диагностических лабораторий; кабинета социально-психологической помощи; отделения семейного врачебно-психологического консультирования.
Программой предусмотрено более широкое использование стационарозамещающих и так называемых полипрофессиональных и интердисциплинарных бригадных технологий в области психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, а также мер по улучшению условий труда медицинского и другого персонала учреждений. Внедрение бригадных технологий требует значительного увеличения числа психотерапевтов, психологов и социальных работников. В настоящее время ежегодный прирост числа занятых должностей врачей-психотерапевтов в стране составляет 2,7-4,5%, медицинских психологов – 5,4-8%, специалистов по социальной работе – 7,5-8,1%, социальных работников – 10-20%.
В контексте междисциплинарного бригадного подхода к оказанию помощи лицам, страдающим психическими расстройствами, в рамках проводимой общей реформы здравоохранения приобретает актуальность обучение навыкам оказания психиатрической помощи медицинского персонала учреждений первичной медико-санитарной помощи, в том числе врачей общей практики, семейных врачей, участковых терапевтов, средних медицинских работников, социальных работников, работающих в органах социальной защиты населения.
В статье 45 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» по-новому сформулированы положения о контроле оказания психиатрической помощи. С 2005 г. наряду с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации контролировать деятельность психиатрических и психоневрологических учреждений будет уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, которым является подведомственная Минздравсоцразвития России Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Порядок осуществления контроля будет определен Правительством Российской Федерации.
Наконец, в соответствии со статьей 38 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», важнейшим вопросом в плане обеспечения прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, является организация на федеральном уровне и в субъектах Российской Федерации соответствующей независимой от органов здравоохранения службы. По мнению Уполномоченного Российской Федерации при Европейском Суде по правам человека П.А. Лаптева, указанная служба могла бы стать дополнительным средством защиты интересов Российской Федерации в Европейском суде. В настоящее время, по инициативе Минздравсоцразвития России[2], данный вопрос находится на рассмотрении Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации. Создание службы явится дополнительным стимулом к реформированию психиатрической помощи в стране.
[1] Выступление на всероссийской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи», 5-7 октября 2004 г.
[2] Хотя Минздрав РФ в лице Б.А.Казаковцева неоднократно самостоятельно выступал с подобной инициативой, однако то, что «данный вопрос находится на рассмотрении Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации», является инициативой НПА России, благодаря которой в аппарате Уполномоченного была организована специальная секция по психиатрии, разработано Положение о Службе и поправки к закону об Уполномоченном в РФ о создании Службы при его Аппарате (прим. ред.).