Памяти учителя
Анатолия Кузьмича Ануфриева
В гистологии требуется, чтобы при исследовании мозговых полушарий был дан отчет о каждом волоконце и о каждом ядрышке. Совершенно аналогичны и требования феноменологии: необходимо давать отчет о каждом психическом феномене, о каждом переживании, которое обнаруживается при исследовании больных и в их самоописаниях. Ни в коем случае нельзя довольствоваться общим впечатлением и некоторыми специально отобранными деталями, но необходимо о каждой подробности знать, каким образом ее осмыслить и как ее оценивать.
Поступая определенное время таким образом, исследователь, с одной стороны, будет меньше удивляться тому, что часто видит, в то время как другой, который обращает внимание только на общее впечатление, не может осознать и в соответствии с имеющейся склонностью своей способности к впечатлениям находит всегда удивительным и никогда еще не виденным; а, с другой стороны, будет обращать внимание на то, что действительно является неизвестным и повергает в обоснованное изумление. Нет никакой опасности, что это изумление прекратится.
Карл Ясперс
Одной из психиатрических загадок последнего десятилетия стало появление молодых людей, полностью забывших собственную личность и свое прошлое, но здраво рассуждающих и психически сохранных во всех других отношениях. Вот типичный пример. Молодой человек без документов, удостоверяющих личность, вдруг потерявший память о себе и при том совсем неглупый и трезвый, обращается в милицейский участок со странным вопросом: «Скажите мне, кто я?». Его как «неизвестного» госпитализируют в соматическую больницу или институт скорой помощи с подозрением на черепно-мозговую травму или отравление неизвестными препаратами, а после исключения этих предположений переводят в психиатрическую клинику с диагнозом ретроградной амнезии неясного генеза.
Столкнувшись с такими наблюдениями впервые за 37 лет работы в психиатрии, автор решил провести собственное, независимое исследование и убедился, что и для психиатров причина амнезии остается неясной и таким «неизвестным» подбирается заключительный диагноз из круга кататимных, психогенных, диссоциативных амнезий. Такая картина установлена мной в московской психиатрической клинике № 7, обладающей наибольшим психиатрическим опытом в этой области. Именно в эту больницу госпитализируются подобные пациенты, выявленные в Москве[1].
По сведениям дежурных психиатров этой клиники, такие пациенты появились лишь в последнее десятилетие, и теперь их накопилось много десятков. Здесь с ними работают психиатры и психологи, некоторых пациентов консультирует проф. З.И.Кикелидзе из государственно Центра социальной и судебной психиатрии им. Сербского, специально изучающий данную проблему.
Одни «неизвестные» в процессе лечения вспоминают себя, другие – со стойкой амнезией – демонстрируются в популярной телепередаче «Жди меня» с целью опознания. После выписки пациенты отправляются домой. Их адреса включают территорию всего бывшего СССР. Дальнейшая их судьба и катамнез чаще всего неизвестны.
Специальные научные клинические работы на эту тему автору неизвестны. На основании опубликованных в последние годы интервью с ведущими учеными психиатрами Москвы, в том числе с проф. З.И.Кикелидзе из Центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, средства массовой информации излагают о загадке «неизвестных» несколько гипотез, включающих фантастические: экзогенно-органическое поражение головного мозга, отравление неизвестными нейротропными препаратами, эксперименты спецслужб или «инопланетян» по стиранию информации из человеческого мозга. По словам проф. Кикелидзе Научный центр им. Сербского ведет исследование этой проблемы. В его стенах сосредоточено около двух десятков подобных «неизвестных». Часть их была переведена в этот Центр из Московской психиатрической клиники № 7.
В обширном семействе разного рода «амнезий» автор не нашел термина, обозначающего утрату памяти о собственной личности. Не случайно в формулируемых заключительных диагнозах в большинстве историй болезни – «амнезия неясной этиологии», «ретроградная амнезия», «диссоциативная амнезия» и т.п. – нет указаний на ведущий психопатологический феномен. Поэтому автором предложен новый термин для его обозначения – аутоперсонамнезия. Это понятие необходимо, чтобы определить содержание феномена как предмета исследования.
Цель исследования – установить психопатологическую структуру данного феномена, его синдромальную и нозологическую принадлежность. В задачи исследования входит поиск ответов на вопросы:
С этой целью проведено независимое сравнительное исследование трех наблюдений «неизвестных», госпитализированных в 2003-2004 годы в разные психиатрические клиники. Предметом исследования служила аутоперсонамнезия как психопатологический феномен. При этом случаи симуляции потери памяти о собственной личности, как относящиеся не к психопатологии, а к широкой области человеческого притворства, в данную работу не включались.
Госпитализирован в Московскую областную психиатрическую больницу (МОПБ № 5) 30.07.2003 г. как «неизвестный» мужчина лет 25 переводом из Центральной городской больницы г. Пушкина (ЦГБ) с диагнозом направления: «амнезия неясной этиологии».
Из истории болезни Пушкинской ЦГБ: доставлен из отделения милиции 28.07.2003 г. как неизвестный врачом скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозом – черепно-мозговая травма с последующей амнезией. «Со слов неизвестного, помнит только последние пять дней своей жизни; как его зовут, и откуда родом, не помнит. Однако ориентируется в бытовых условиях, читает газеты». Клинические и параклинические исследования всех органов и систем, в том числе рентгенограмма черепа, клинические анализы крови, мочи, патологии не выявили. Осмотрен психиатром, и с диагнозом «амнезия неясной этиологии» был переведен в МОПБ № 5.
В приемном покое МОПБ был осмотрен дежурным психиатром д.м.н. К.. Из анамнеза: со слов пациента, не помнит, как очутился на железнодорожной платформе «Яуза», не мог вспомнить, кто он, и откуда. Пять дней бродил по Москве, подрабатывал, где мог. Обратился за помощью в отделение милиции и был доставлен в больницу.
Психическое состояние. Жалоб на здоровье нет. Внешне опрятен. В беседе тревожен, так как не может понять, кто он и откуда, и что с ним произошло. Внимание, мышление не нарушены. Постоянно задает себе вопрос: «Что делать дальше, ведь я ничего не могу вспомнить?». На вопрос, что он умеет делать, ответил, что умеет хорошо готовить, варить суп. Острых психотических расстройств не выявляется.
Жалуется, что забыл о себе все, что помнит о себе только последние пять дней, после того, как очутился на железнодорожной станции «Яуза». Тут-то он и обнаружил, что не помнит себя, кто он, откуда? Но последующие пять суток помнит все, что с ним происходило, что и описал по просьбе врача[2]:
«Я очнулся на платформе «Яуза». Прикуривал сигарету «ява». Не было ни документов, ни денег. Постоял немного, пошел в город. Ходил долго, точно не помню, но не меньше двух часов. Когда видел какую-то вещь или что-то, понимал, что это такое. Сел в метро, ездил по городу, глядел. Пытался понять, что это и где я? Глядел газеты на лотках и в киосках. Потом вышел в Северном Медведкове. Там какой-то рынок, магазины. Пошел вдоль дороги когда стемнело, сел на лавку. Задремал. Кончились сигареты. Хотелось есть. Взять негде. Потерпел. Когда расцвело, пошел дальше. Вышел к станции «Лосиноостровская». У кого-то детка распросил, где я. Он поглядел на меня как на алкаша но объяснил. Начали болеть ноги, хотел пить. Думаю, ладно, что-нибудь найду. Дошел до станции «Лось», пошел в город. Свернул там. Вышел на МКАД. Там текла речка. Сидел около не долго. Снял ботинки. Начал стирать носки... Вода очень плохая. Нет курит Просто сел и задремал. Проснулся, хотя лучше писать очнулся, было темно.
Нашел много коробок лег спать. Проснулся когда светло было. Пошел вдоль речки. Прошел под мостом. Вижу какой-то рынок. Я потом прочитал, что мытищинская ярморка. Первый день, что я там был, я подработал так себе, рублей семьдесят. На еду хватило. На следующий день подошел там, где лимонады грузят. Заработал 100 рублей и обед за тридцать рублей. Купил газеты. Хотел что-то вспомнить. Почти отгадал кроссворд. Ночевал на лавке. Подрался с малолетками. Мне повезло их было мало, да и трусливы они. Второй день отработал. Получил тоже также. Ночевал уже около речки. Там еще церковь стоит и памятник царю. У меня были сигареты и еда. Потом на следующий день не доработал, так как разговорился с грузчиком с соседнего склада. Он ехал домой. Мы выпили с ним немного. Он посоветовал пойти в отделение милиции что я на следующий день и сделал».
В соматическом и неврологическом статусе патологии не выявлено. Диагноз при поступлении: когнитивное расстройство в виде нарушений памяти? Рекомендовано обследование.
Вспомнил себя, когда вдруг кого-то из больных громко позвали: «Саша!». Машинально откликнулся на свое имя, и вспомнил о себе все: что он – Р.А.В., 27 лет, 12.09.1976 года рождения, из г. Мурома Владимирской области; неделю назад в очередной раз приехал в Москву на заработки, был чем-то опоен и ограблен ворами на Курском вокзале. Отвечая на вопросы, сообщил, что был демобилизован из армии после лечения в психиатрической больнице им. Кербикова.
Осмотр д-ром мед. наук В.Г.Остроглазовым:
Диагноз – давний малопрогредиентный шизофренический процесс. Транзиторный приступ бредовой деперсонализации (бред утраты собственного сознания «Я»). Критический выход из психоза сегодня днем.
Анамнез (со слов пациента, а также по объективным данным сопроводительного листа врача СМП, выписок из истории болезни Пушкинской ЦГБ, истории болезни МГПБ № 2 им. Кербикова). Наличие психически больных в роду не установлено. Родился от первой беременности в асфиксии. Рос ослабленным. Часто болел простудными заболеваниями. Перенес ряд детских инфекций без осложнений. Был тихим, послушным. Отличался необщительностью. Друзей не имел. Семи лет пошел в школу. Учился удовлетворительно. Окончил 11 классов и ПТУ, получил диплом сборщика радиоаппаратуры. Из-за отсутствия работы по специальности работал стрелком-охранником.
С детских лет и до настоящего времени страдает приступообразными головными болями, которые усиливались при эмоциональном и физическом напряжении, а также при перемене погоды. Это были ощущения будто внутреннего давления и перемещения в мозгу. Порой чувствовал, как шевелятся мозговые сосуды, и боялся кровоизлияния в мозг. Эти приступообразные ощущения длились от нескольких часов до нескольких дней и сопровождались понижением настроения с безразличием и апатией.
18-ти лет (с декабря 1994 г.) призван в армию. Не смог адаптироваться. Плохо справлялся со служебными обязанностями и физическими нагрузками. Тосковал по дому. Усилились вышеописанные тягостные ощущения в голове. Быстро уставал. Постоянно подвергался оскорблениям, унижениям. Постепенно снизилось настроение. Часто уединялся. Плакал. Высказывал суицидальные намерения. Самовольно покидал расположение военной части.
В медицинской и служебной характеристиках: «нуждается в постоянном контроле. Задания выполняет несвоевременно, безграмотно. Необщителен. Замкнут. Постоянно ходит грустным. Тоскует по дому. Самовольно покидает расположение части».
После очередного конфликта на 6-м месяце службы избил одного из своих обидчиков и покинул пределы военной части. Пришел пешком из г. Химки в Москву. Там явился в милицию и был возвращен в часть. Обратился в медчасть с жалобами на головные боли и бессонницу. Был осмотрен психиатром Окружного военного клинического госпиталя и с диагнозом «расстройство личности шизоидного типа. Аутистическая личность. 301.2.» направлен в Московскую городскую психиатрическую больницу № 2 им. Кербикова.
По данным выписки из этой больницы: находился там с 20.04.1995 г. по 23.05.1995 г. В соматическом и неврологическом статусах: астенического телосложения. Пониженного питания. В остальном – без патологических особенностей. Однако, невропатолог, сославшись на асфиксию в родах, сделал заключение о «последствиях органического поражения головного мозга с наличием астенических проявлений».
Психический статус. Охотно вступает в беседу. Ищет сочувствия. Жалуется на трудности военной службы. Объясняет это своей неподготовленностью и особенностями характера, а именно тем, что ему свойственно и хочется побыть одному, раздражает шум, люди, а возможности нет. Вялый, поникший, подавленный, настроение пониженное. Интеллект невысок. Суждения инфантильные. Эмоционально тускл, маловыразителен. Незрел. Плаксив. В отделении обособлен. Одинок. Держится в стороне. Жалуется на периодические головные боли, тревожный сон, пониженное настроение, тоску по дому, утомляемость.
Медикаментозное лечение и психокоррекция (транквилизаторы, ноотропы, общеукрепляющее лечение) – без существенного эффекта. Сохраняется эмоциональная лабильность, неустойчивое настроение, астенические расстройства, крайне негативное отношение к продолжению службы.
Освидетельствован военной врачебной комиссией и с диагнозом «последствия раннего органического поражения головного мозга с эмоционально-волевой неустойчивостью и явлениями церебрастении» признан негодным к военной службе в мирное время. Отправлен домой с сопровождающим.
Дома за 7 лет сменил несколько мест работы – работал сторожем, слесарем, пескоструйщиком. Но постоянного заработка не имел. Поэтому 21 июля 2003 г. прибыл в Москву на заработки. Ночью был остановлен разбойниками, «которые помазали под носом какой-то жидкостью с запахом бензина». И сразу сознание помутилось. При этом он смутно чувствовал, как роются в его карманах, однако, не мог помешать этому, так как был «почти парализован». А когда пришел в себя, то обнаружил, что не помнит никаких собственных личностных и паспортных данных – ни имени, ни возраста, кто он, откуда? -ничего не мог вспомнить, как ни старался. Как и рассказывал ранее, пять дней скитался по Москве, затем обратился в милицию и был госпитализирован в Пушкинскую ЦГБ, откуда переведен в МОПБ № 5.
Психический динамический статус.
При поступлении жалоб на здоровье нет. Внешне опрятен. В беседе тревожен, так как не может понять, кто он и откуда, и что с ним произошло. Внимание и мышление не изменены. Постоянно задает себе вопросы: «Что делать дальше, ведь я ничего не могу вспомнить?». На вопрос, что он умеет делать, отвечает, что умеет варить суп, готовить. Острых психотических расстройств не выявляется. По просьбе дежурного психиатра пишет самоотчет о происшедшем с ним (см. выше).
За время наблюдения у больного полностью восстановилась память на отдаленные и текущие события. Охотно и живо рассказывает о своих приключениях. Интеллектуальные возможности соответствуют полученному образованию и жизненному опыту. Мышление в достаточном темпе, по логическому типу. Внешне спокоен, упорядочен. Фон настроения ровный, эмоционально адекватен. Бреда, галлюцинаций выявить не удается. Наличие чувственных обманов не выявляет. Сосредоточен на проблемах, связанных с восстановлением паспорта. Пребыванием в больнице не тяготится.
Экспериментально-психологическое исследование. Предварительный диагноз: амнезия неясной этиологии.
Использованные методики: 10 слов, пиктограмма, классификация, куб Линка, пословицы и метафоры, простые аналогии, сравнение понятий; общая осведомленность; незаконченные предложения, методика Дембо-Рубинштейн.
Больной охотно вступает в беседу. Подробно отвечает на заданные вопросы. Жалоб на память, внимание, работоспособность не предъявляет. Считает себя здоровым человеком. Интересуется мнением психолога, что с ним могло случиться, чем его могли отравить так, что была временная потеря памяти. Систематическую алкоголизацию отрицает. К исследованию относится положительно. Охотно и старательно выполняет предложенные задания. Понимание инструкций доступно после первого предъявления. Общий темп психической деятельности достаточно высокий. Активное внимание устойчивое, признаков утомляемости не наблюдается.
Механическая и ассоциативная память не снижены, в пределах нормы. Кривая запоминания 10 слов: 8-8-9-9-9. Отсроченное воспроизведение – 9 слов. Опосредование доступно. Ассоциативные образы конкретны, психологически адекватны заданным понятиям, эмоционально окрашены. Из 12 предложенных понятий через час 11 воспроизводит точно. В познавательной деятельности выявляется доступность основных интеллектуальных операций на уровне, в целом, соответствующем полученному образованию. Доступны обобщения, вплоть до сложных уровней, устанавливает логические отношения между понятиями, понимает переносный смысл предложенных метафор и пословиц. Наиболее сложные пословицы трактует с привлечением конкретных примеров из жизни. Мыслительные процессы протекают достаточно целенаправленно. Выраженных нарушений динамики мышления в данном исследовании не обнаруживается.
В личностной сфере по результатам тестирования можно предположить активность позиции, стремление к самостоятельности, избирательность в контактах, потребность в сберегании своей социальной позиции от посягательств и способность ее защитить, повышенное чувство собственного достоинство, потребность в самоуважении.
Заключение. Настоящее исследование выявило достаточный уровень мнестических функций и доступность основных интеллектуальных операций на уровне, в целом, соответствующем полученному образованию, достаточные темп психической деятельности и концентрацию активного внимания у личности с активной позицией, стремлением к самостоятельности, избирательностью в контактах, повышенным чувством собственного достоинства, потребностью в самоуважении. (Психолог Б.)
Соматическое состояние: кожа и видимые слизистые чистые. На левом предплечье – татуировка в виде дракона. По внутренним органам – без патологи. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 80 в мин., ритмичный. Физиологические отправления в норме.
Осмотр окулистом: глазное дно – диски зрительных нервов бледно-розового цвета, границы четкие. Артерии и вены нормального калибра. Патологии нет.
ЭЭГ 06.08.2003 г. Заключение: умеренная дезинтеграция корковой ритмики неясного генеза.
Осмотр невропатологом: черепно-мозговая иннервация не нарушена. Зрачки равновеликие. Прямые и содружественные фотореакции – живые. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерные, симметричные. Походка устойчивая. Парезов, параличей, менингиальных знаков нет. Заключение – симптомов поражения нервной системы нет.
Осмотр доктором медицинских наук, профессором М:
В данной истории болезни, в психическом статусе, включая беседу при настоящем осмотре, нет каких-либо данных за диагноз шизофрении. Речь идет об установочном поведении, близком к симуляции. Можно предполагать наличие скрытых мотивов, связанных с вероятным уголовным делом.
Клинико-экспертная комиссия с заместителем главного врача В.:
Жалоб нет. Полностью ориентирован. Беседует охотно, выявляя при этом сохранную механическую и ассоциативную память, высокий темп психической деятельности, отсутствие признаков утомляемости, устойчивость активного внимания. Интеллектуальные возможности соответствуют уровню полученного образования. Эмоционально адекватен. Общается избирательно. Вежлив, внешне спокоен. Мышление по логическому типу. Активно включается в трудовые процессы по самообслуживанию внутри отделения. Ночной сон достаточен. Строит реальные планы на будущее.
Учитывая анамнестические сведения, указывающие на пери-постнатальную вредность, указание в выписке из истории болезни из больницы им. Кербикова на церебрастенические проявления, эмоциональную лабильность, а также в последующем явления деперсонализации, возникшие в результате острой реакции на стресс, продолжавшиеся около недели и купировавшиеся одномоментно и полностью, а также данные клинического наблюдения и обследования, установлен диагноз: острая реакция на стресс с частичной диссоциативной амнезией у больного с последствиями раннего органического поражения головного мозга.
Убедительных данных за эндогенный процесс в процессе наблюдения не выявлено. Явление деперсонализации, которое было ведущим синдромом, послужившим поводом для госпитализации в ПБ, не является сугубо патогномоничным для шизофрении. Отсутствие какой-либо продуктивной или негативной симптоматики, аффективных расстройств, а также оценка психического состояния ретроспективно, не позволяет думать в настоящее время о шизофреническом процессе».
23-и сутки. Выписан самостоятельно с вышеуказанным диагнозом. Шифр по МКБ-10-ВОЗ: F 44.0.
В день прояснения памяти о самом себе вспомнил и все события своей жизни, предшествовавшие его отравлению. Подробно рассказывает свою биографию. Подчеркивает, что его память на события, текущие после стресса, не пострадала: он замечал и хорошо запоминал все, что происходило после отравления и ограбления. Но все, что с ним было до отравления, было недоступно его памяти.
На вопрос о том периоде времени, когда он забыл о себе все, даже имя свое, - помнил ли он в это время, что «он это он», точнее сказать, что «Я это Я?», - отвечает, что он определенно помнил и знал: что «Я это Я», но только забыл паспортные данные этого своего Я, то есть, фамилию, имя, отчество, возраст, место жительства, историю своей жизни. Подробно излагает переживания этого периода, которые представил так же в виде самоописания[3].
«31.07.2003 года. Я все время искал себя, но все время знал, что я это я. Знаете, доктор, когда себя потеряешь, не помниш имя свое, возраст, не знаеш, где твой дом и родители, не знаеш, где ты сам и что делать дальше, это не ужас, это очень большое непонимание и страх оступиться, зделать что-то не так, (например, украсть или сходить в уборную на виду у всех).
Ты идеш по городу, а люди вокруг тебя спешат, едут, выгуливают собак, покупают хлеб. В общем живут своей жизнью. Им нет до тебя ни кого дела. Они знают куда идут, а ты куда идешь, ничего нет, не понимаешь, зачем и куда?
Ты идеш неизвестно куда и хочешь есть. Твои ноги стираются и тебе начинает казаться, что они сотрутся вовсе, так как не знаешь, когда кончится твой путь и ноги отдохнут. Ты идеш видиш вещи и постепенно понимаеш, зачем они нужны. Например, щиты рекламы. Что это такое? Читаеш газеты, лежащие на лотках, узнаеш числа, события, даты, но не можеш вспомнить ни своего имени, ни своего дома. Начинаеш чувствовать подвешено-непонятно. Кто ты? И для чего вообще едеш? Ты себе нужен, но почему ты здесь? Молился Богу, чтобы вспомнить себя. Ты хочеш есть все больше, но времени не замечаеш, так как у тебя нет часов. Видиш только утро после сна и вечер когда темнеет. Тебе становится жарко и хочется пить. Голод постепенно притупляется. Если ты куришь, то сигареты немного спасают. Остается непонятность и образуеться пустота в душе. Знаете что такое пустота? Нет, ни когда теряешь близкого человека, любимую работу и родной дом. А здесь – еще хуже, так как потерял все – себя, память. Ведь когда ты все это теряеш остается память обо всем этом. Память о человеке.
Каким он был, что делал. Память о работе, друзьях и врагах. Память о доме. Хорошие это воспоминания или плохие, но это воспоминания, пустота которая образуется у вас в душе это. Понимаете это описать нельзя. Это надо пережить. Я просто слов найти не могу. Только в этой пустоте ты знаеш что ты это ты. Что себе ты известен. Знаешь, что у тебя должны быть и имя, и дом, и день рождение. Ты начинаешь искать все это, стараешься уловить связь между собой, вещами и событиями. Все это происходит на улице. Тебе хочется есть и пить, кончаеться курево. Ты понимаеш, что чтобы получить еду, нужно работать, ты работаеш, таскаеш грузы или катиш тележку, но при этом у тебя работает мозг. Он узнает некоторые звуки, слова, песни, которые играют по радио. Ты все это слушаеш и у тебя всплывают образы бессвязны и странны. Они скольские и постоянно ускользают. Эти образы похожи на пузырьки в перегазированной воде. Ускользают и не складываются в общий смысл. Постепенно они начинают раздражать и ты думаеш: «да плевать я на все это хотел. Может мне просто дали шанс все сначала начать? Бог или Высший разум? Зачем вспоминать прошлое? Может там и нет ничего хорошего?» Ты перестаеш думать обо всем и просто живеш. Опять образуеться пустота. Но она не та, что была прежде. Тебя тянет узнать, что за ней, примешиваеться страх: «А вдруг там такое, что не дай Бог». Знаете, доктор, если не дать сойти себе с ума, а с ума сойти в самом деле можно только от той же непонятности и не бросить довить свое я гдето в большей пустоте, то рано или поздно все вернеться в тебе. Страх сойти с ума тоесть навсегда потерять себя, стараешся надеешся вспомнить, а сомнения все равно есть.
Память возвращаеться постепенно, нужно только информация и желание. Постепенно информации накапливается предостаточно. Получаеться чтото вроде детской мозайки. Знаете, ест такие мозайки. Чтобы собрать ее всю, тебе нужен ключ. Ключом может быть что угодно, слово, музыка или образ. А может быть и все сразу. Я помнил реку Оку и железнодорожный мост над ней. Пока лежал в Пушкино, там была девчонка из Нижнего Новгорода. Когда она об этом сказала, я почемуто вспомнил святое озеро. Есть там такое озеро. Мы туда ездили купаться. Там довольно хорошее. Мне постонно снился кот. Большой пушистый и ленивый кот живет у нас дома. По телевизору показывали освящение храма Серафима Саровского и Девеевский монастырь. Мне еще почемуто покоя сосны не давали. Просто у нас в поселки есть один мужик, Сергей Соснин. Вот он ездил и в этот храм в этот монастырь. Много о нем трепался. Когда я увидел спинку кровати, то я вспомнил памятник на въезде в город и на нем надпись Муром. Ладно, доктор. Вам наверное не это знать надо, а чтото другое. Просто когда я записал на бумажке все что вспомнил, отложил знакомые звуки и стал вспоминать откуда я это все знаю и помню, то потребовалось только комуто назвать мое имя, рука сама его вывела и пришла память. Знаете, я с начала заплакал. Полторы недели не знать кто ты и что ты, не знать своего дома и родителей а потом вспомнить все это, это чтото. Потом пришел стыд. Стыд за то что я потерял паспорт. Пускай не потерял, пускай отобрали. Всеравно стыдно. Мне бы надо было сидеть среди людей а я полез за какойто булкой и чашкой кофе на улицу, словно не мог все это купить внутри вокзала. Вот и встретили меня бандиты, которые помазали под носом какой-то жидкостью с запахом бензина. Сознание помутилось, чувствовал как роются в карманах но был почти парализован. Стыд за то что потратил так много времени впуситую хотя мог нормально работать на какой нибудь стройке. Понимаете у меня уже так было. Нет не потеря памяти, а потеря документов. Поэтому мне и стыдно. Очень стыдно.
А то, что вы спросили вначале про ужас, этого как нистранно не было. Было непонимание и подвешено-непонятное состояние.
31.07.2003. Р.»
В последующем настроение ровное. Общается с соседями по палате. Включается в трудовые процессы. Охотно вступает в беседу с врачом, рассказывает о своих несчастьях, приведших к пережитой потере памяти и связанных с этим переживаниях. Перенесенную им временную утрату памяти о себе рассматривает как результат отравления, а не психического расстройства. Себя психически больным не считает. Пребыванием в психиатрической больнице существенно не тяготится, иногда просит о выписке, «чтобы скорей вернуться домой, восстановить документы и работать».
Перед нами – типичный случай психиатрической загадки последнего десятилетия: молодой человек, потерявший память о себе, просит: «Скажите мне, кто я?». Характерен его социальный и медицинский маршрут: обращение в отделение милиции с этим вопросом – госпитализация в соматическую больницу с подозрением на ушиб головы или интоксикацию, и затем – после исключения соматической патологии – перевод в психиатрическую больницу.
Довольно типичен и ход психиатрической мысли, отраженный в сформулированных разными врачами и врачебной клинико-экспертной комиссией диагнозах:
Очевидно, что данное психическое состояние с амнезией врачами общей практики и скорой медицинской помощи трактуется как экзогенно-органическое расстройство вследствие ЧМТ. А после исключения соматической патологии вызывает недоумение у психиатров. Оно выражается в предположительной диагностике какой-то, неясной этиологии амнезии, и даже подозрении в симуляции психического расстройства. Является ли этот «неизвестный» психически больным? В то же время предложенный для обсуждения диагноз эндогенного психического заболевания отвергается как необоснованный и невероятный опытными психиатрами, в том числе двумя докторами медицинских наук, а также клинико-экспертной комиссией (КЭК). Следовательно, отвергается не случайно, а закономерно. Сходную диагностическую картину автор увидел и при изучении солидного архива историй болезни подобных «неизвестных» в Московской психиатрической больнице № 7.
Диагностическая мысль в отношении таких пациентов вращается в круге экзогенных расстройств, органических либо психогенных. Сам феномен – аутоперсонамнезия – отвергается как нереальный, симулируемый, либо не анализируется, а только комментируется, как загадочный, вызывающий фантастические гипотезы вроде экспериментов спецслужб.
Эти вопросы встали перед психиатрами и в приведенном наблюдении. Чтобы ответить на них, необходимо было провести клинико-психопатологическое исследование и анализ.
Психический статус на высоте психического расстройства определялся тотальной деперсонализацией с аутоперсонамнезией. Эта амнезия носила как бы остаточный, резидуальный характер, она возникла после конградной амнезии вследствие экзогенного интоксикационного помрачения сознания. Но вместе с тем, у нее были следующие особенности: 1) ретроградный вектор, покрывающий всю историю личности; 2) локальный характер амнезии, касающейся только собственной личности и ее истории, но не затрагивающей приобретенных в жизни знаний и навыков, а так же функций памяти и интеллекта в целом.
Деперсонализация была тесно спаяна с амнезией собственной личности и носила парадоксальный характер: он все время помнил, что потерял память о себе. Она не затрагивала ядро Я и 4-х формальных признаков сознания Я по Ясперсу. Пациент все время знал, что «Я – это Я», что это Я принадлежит его уникальной личности, но все социальные составляющие его личность он «забыл». Чрезмерная рефлексия, напряженное самонаблюдение и самоконтроль дополняли картину деперсонализации.
Эта деперсонализация была тотальной и сопровождалась страхом сойти с ума, потерять себя навсегда, утратить самоконтроль и совершить преступный или непристойный поступок. Это была классическая картина маниофобии старых авторов, или диспсихофобии по А.К.Ануфриеву.
Себя самого, свои чувства он не понимал; чувства и поступки других людей, и самые элементарные вещи вызывали непонимание, будто он видел все это в первый раз. Не было чувства понимания реальности, хода времени, а только переживание «полного непонимания, подвешено-непонятного состояния», полного отрыва от мира, одиночества и пустоты. Все это говорит об актуальной дереализации с отчуждением, алекситимией и псевдодеменцией с оттенком жамевю.
С феноменологической точки зрения важно подчеркнуть недоступность для вчувствования этого психопатологического ядра, на что указывает сам пациент: «...пустота которая образуется у вас в душе это. Понимаете, это описать нельзя. Это надо пережить. Я просто слов найти не могу... непонимание и подвешено-непонятное состояние». Для попыток передачи пациентом непередаваемого характерно использование неологизмов и новых неизвестных словосочетаний.
Таким образом, это было не собственно амнезией с выпадением памяти о себе, с бредом утраты памяти о своей личности. Эта первичная невыводимая идея дополнялась колеблющимися вторичными бредовыми идеями сверхъестественного вмешательства «Бога или Высшего разума», дающего шанс начать все сначала, то есть новую жизнь». Но они не получили дальнейшего развития. Близко к этому бредовому комплексу лежит и фобия вспоминания «забытого», в котором возможно скрыто что-то пугающе-ужасное и непереносимое. Отсюда – амбитендентное отношение к вспоминанию забытого: вспоминать или не вспоминать?
Наконец, следует отметить процессуальные симптомы в виде элементарного психического автоматизма Клерамбо. Сюда относятся неотступно-навязчивые воспоминания, автоматически всплывающие в сознании фрагменты прошлого, без какой бы то ни было связи с историей жизни личности, невольные ассоциации по созвучию, или по корневой основе слов (сосны – Соснин), иллюзорные восприятия рисунка на спинке кровати как памятника городу «Муром», а также стереотипные сновидения с фрагментами из прошлой домашней жизни («Мне постоянно снился кот. Большой пушистый и ленивый кот»).
Эта цепь автоматизмов, стереотипных сновидений, случайных весьма далеких ассоциаций, чувственных иллюзорных восприятий, близких к парейдолиям, по самоотчету больного представляла загадку «вроде перемешанной детской мозайки, к которой нужен был только ключ». И таким ключом послужило случайно названное его имя «Саша!». Сразу осознал себя, и первым чувством была «радость до слез». И только потом – стыд, что позволил отобрать у себя паспорт.
Таким образом, скрытая за амнезией психотравма не носила шокового, непереносимого для личности характера. Ее осознание, как бы «воспоминание», не привело к вторичной реакции горя, а лишь к умеренному переживанию чувства вины и стыда за повторную собственную оплошность, которые сами по себе психологически совершенно понятны. Кроме того, принятие этой реальности не привело к какому-либо реактивному психическому расстройству, но, напротив, - к построению адекватных реальных планов на выход из создавшейся ситуации. Поэтому, говорить в данном случае о патокинетической роли защитных психологических механизмов в формировании этой амнезии, то есть о так называемой кататимной амнезии или волевом забвении по Жанэ, не приходится. Можно думать лишь о патопластической роли стрессовых нервно-психических расстройств и включении психодинамических механизмов.
Этот психический статус в сочетании с мягким специфическим дефектом в виде эмоционально-волевой нивелировки с аутизмом и дискордантностью, а также некритичностью к перенесенному психическому расстройству свидетельствует об эндогенном, шизофреническом процессе.
Начало болезни относится к детскому возрасту. Возникшие в этом возрасте и рецидивирующие сенестопатии в голове, неврозоподобные расстройства, нарастающая с годами шизоидия (по объективным данным армейской медицинской характеристики, истории болезни из военного госпиталя и Московской ПБ № 2 им. Кербикова) также говорят о заболевании шизофренического спектра, которое лишь имитировало органическое поражение головного мозга. Поэтому диагноз психиатров окружного военного госпиталя (в 19 лет) – «расстройство личности шизоидного типа, аутистическая личность. 301.2.» стоит гораздо ближе к действительности, по сравнению с диагнозом ПБ им. Кербикова – «последствия раннего органического поражения головного мозга с эмоционально-волевой неустойчивостью и явлениями церебрастении». Ведь органическое поражение головного мозга не приводит к нажитой шизоидии и аутизму.
Стереотип развития болезни и психический статус соответствуют рано начавшемуся, вяло протекающему шизофреническому процессу, приведшему к мягкому специфическому дефекту. Заболевание проявлялось неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами, то есть ограничивалось непсихотическим уровнем поражения. Исключение составляли лишь два более глубоких эпизода, спровоцированных стрессовыми факторами. 1-й – реактивно спровоцированная витальная депрессия с суицидальными тенденциями во время службы в армии. 2-й – настоящий, с аутоперсонамнезией – спровоцирован сочетанием стрессовых факторов – психореактивного и интоксикационного – вызвавшего помрачение сознания с конградной амнезией.
Так называемые головные боли в детства, отмеченные во всех упомянутых историях болезни, в действительности представляли собой типичные сенестопатии. Они выступали в чистом виде, либо в структуре стертой сенестопатической депрессии, но ошибочно расценивались как симптомы органического поражения головного мозга. Каких либо признаков психоорганического синдрома не было ни в клинической картине, ни в неврологическом статусе, ни в данных экспериментально-психологического исследования (память, внимание в норме, признаков утомляемости не наблюдается, темп психической деятельности достаточный).
Напротив, в эвристическом плане следует предположить наличие обострения мнестических процессов с антероградной гипермнезией у пациентов с аутоперсонамнезией. Поэтому заключительный диагноз МОПБ – «острая реакция на стресс с частичной диссоциативной амнезией у больного с последствиями раннего органического поражения головного мозга» - неправомерен, так как противоречит клинической реальности. Так же нет оснований говорить о последствиях раннего органического поражения головного мозга как об органически неполноценной почве в понимании С.Г.Жислина.
В указанном заключительном диагнозе, как и в остальных 3-х диагнозах (трактующих это состояние как кататимную, психогенную или диссоциативную амнезию, либо как установочное поведение с симуляцией амнезии) само психопатологическое ядро – аутоперсонамнезия – не только не обсуждается, но, даже, не упоминается. Нет видения в анамнезе болезни и в психическом статусе давнего шизофренического процесса. Вместе с тем, указанную неверную диагностику не приходится трактовать как случайную, ибо в ней участвовали 6 опытных психиатров, в том числе 3 доктора медицинских наук, и клинико-экспертная комиссия опытных психиатров.
Аналогичную картину мы увидим и в следующих наблюдениях, которые будут представлены в ближайших номерах журнала.
[1] Автор выражает признательность главному врачу Эдуарду Евгеньевичу Федину и сотрудникам этой клиники за помощь и поддержку в этой работе
[2] Текст приводится по рукописи без исправлений
[3] Текст самоописания приводится по рукописи без исправлений