31 августа 2004 г. (т.е., момента публикации в «Российской газете» № 188) вступил в силу Федеральный закон «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации». Статья 15 этого Закона представляет изменения и дополнения в Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Напомним, что после опубликования проекта этих изменений и дополнений в числе изменений и дополнений к 150 другим социальным законам, несмотря на директивную позицию властей, подавляющая часть медицинской общественности решительно осудила эти изменения как антисоциальные, не считающиеся со спецификой медицины и психиатрии в частности. Было внесено большое число предложений, прежде всего, от обеих всероссийских психиатрических организаций – РОП и НПА России. Но навязанный темп даже не предусматривал вхождение в суть дела. Ниже приводятся замечания к законопроекту и окончательный текст 15-ой статьи принятого закона.
Чем отличается редакция изменений и дополнений к закону о психиатрической помощи до и после думских слушаний? Только двумя новшествами.
Первое, - в 22 статью возвращено право работников психиатрической службы «на сокращенную продолжительность рабочего времени и дополнительный отпуск за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда». Но это только остатки того, что содержала 22-я статья: исчезло указание на «обязательное государственное страхование» и конкретизация компенсации ущерба при причинении вреда здоровью, при инвалидности и смерти.
И второе, - в пятом абзаце преамбулы авторы окончательной редакции поправили самих себя, внеся саморазоблачительную поправку: так нередко проговариваются как раз в первых или заключительных фразах. Вместо формулы «настоящий Федеральный закон устанавливает правовые, организационные и экономические принципы оказания психиатрической помощи в Российской Федерации», они предпочли другую: «Российская Федерация в настоящем Федеральном законе устанавливает ...». Итак, высшим субъектом является на Закон, а власть: администрация Президента и Правительство. Имперский менталитет разработчиков, попирающий Конституцию, просто не замечающий ее, так же как и интересы самой уязвимой части населения – психически больных людей, пронизывает все их творение, названное все же «законом». Перед нами пример правления законами вместо верховенства Закона.
Тщательно по всему тесту ст. 16 слово «защита» заменено словом «поддержка», а в части 3 ст. 20 слово «льготы» - словом «гарантии». Что представляют из себя гарантии, мы видели и видим постоянно.
Прежде при упоминании нашего закона мы часто ограничивались сокращенной формой его именования «Закон о психиатрической помощи...». – Мы не дописывали «и гарантиях прав граждан при ее оказании». Не дописывали, как само собой разумеющуюся вещь. Теперь нам действительно отсекли это окончание, превратив его в декоративный протез. Стало честнее: гарантий на самом деле и не было. Но была возможность оспаривать в отдельных случаях в суде эту несогласованность. Перед лицом приоритета международного права и вердиктов Страсбургского суда наша власть поторопилась сократить нам эти возможности.
Предложения НПА России по изменению ст. 15 проекта Федерального закона
«О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»
Статью 15 изложить в следующей редакции:
«Статья 15. Внести в Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, № 33, ст. 1913; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, ..., 2002, 2003 № 2 ст. 167, «Российская газета», 2004, 1 июля) следующие изменения:»
Комментарий. В Закон о психиатрической помощи были внесены изменения не только в 2003 г., но и в 1998, 2002 и 2004 годах (см. ФЗ от 21.07.1998 № 117, от 22.07.2002 № 116 и от 29.06.2004 № 58).
1) Согласиться с предложенной редакцией.
2) в статье 2:
согласиться с предложенной редакцией п. 1
согласиться с предложенной редакцией п. 2
Пункт 3 изложить в следующей редакции:
«Законодательные и иные нормативные правовые акты, принимаемые в Российской Федерации и субъектах РФ, не могут ограничивать права граждан и гарантии их соблюдения при оказании психиатрической помощи, предусмотренные настоящим Федеральным законом».
Комментарий: формулировку «считать утратившим силу» в отношении пункта 3 ст. 2 Закона, в котором говорилось, что «законодательные и иные правовые акты... не могут ограничивать права граждан», можно считать юридическим нонсенсом. Лица с психическими расстройствами представляют совершенно особую категорию граждан, нуждающуюся в специальной защите государства. Общее положение Конституции РФ, согласно которому принимаемые нормативные правовые акты не могут противоречить Конституции РФ и действующему законодательству, в данном случае нуждается в уточнении, в виде конкретного указания на Закон «О психиатрической помощи...», поскольку именно в нем права граждан с психическими расстройствами (как и возможность их ограничения в отдельных случаях) сформулированы наиболее подробно и конкретно. Снятие п. 3 ст. 2 Закона умаляет его правозащитную функцию и может способствовать бесконтрольному ограничению прав граждан с психическими расстройствами.
3) согласиться с изменениями ст. 5
4) ч. 1 ст. 13 оставить в действующей редакции, т.к. предлагаемые изменения уже были внесены Федеральным законом 29 июля 1998 г.
5) согласиться с изменениями ст. 14
6) пункт 3 статьи 16 изложить в следующей редакции:
«(3) «Обеспечение всеми видами психиатрической помощи осуществляется федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, а также органами местного самоуправления в соответствии с их компетенцией, определяемой законодательством Российской Федерации, в специализированных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается органами государственной власти.
Решение вопросов социальной поддержки и социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации, осуществляется органами государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с программой, утвержденной органами государственной власти Российской Федерации»
Комментарий: Специализированные медицинские учреждения занимаются оказанием психиатрической помощи, а не ее организацией, как это предлагается законопроектом. Организацией процесса оказания психиатрической помощи должны заниматься органы государственной власти и управления. Непонятно, почему федеральные медицинские учреждения, оказывающие психиатрическую помощь, должны входить в специальный перечень Правительства РФ, а специализированные медицинские учреждения субъектов Российской Федерации могут оказывать психиатрическую помощь без вхождения в соответствующий перечень и утверждения его со стороны органов государственной власти. Такое положение может привести как к существенному сокращению числа федеральных специализированных медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, так и к бесконтрольному оказанию психиатрической помощи в субъектах Российской Федерации медицинскими учреждениями, не имеющими достаточных возможностей для квалифицированного оказания такой помощи. Специализированные медицинские учреждения органов местного самоуправления вообще исчезли из сферы действия Закона.
Ограничение социальной поддержки «лицам, страдающим психическими расстройствами, находящимся в трудной жизненной ситуации», региональным уровнем приведет к резкому сокращению возможностей социальной поддержки (поскольку в подавляющем большинстве субъектов Российской Федерации нет средств на подобные надобности) и – неизбежно – к возрастанию социальной напряженности и уровня насилия в обществе.
7) статью 17 изложить в следующей редакции:
«Статья 17. Финансовое обеспечение психиатрической помощи
Оказание населению психиатрической помощи (за исключением помощи, оказываемой в федеральных специализированных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации), а также социальная поддержка и социальное обслуживание лиц, страдающих психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации, является расходным обязательством субъектов Российской Федерации, обеспечивающим гарантированный уровень и высокое качество психиатрической помощи».
Комментарий: предлагаемая редакция существенно снижает гарантии финансирования психиатрической помощи, фактически легитимизируя бедственное положение психиатрической службы в регионах. Мониторинг 93 психиатрических стационаров 61 субъекта Российской Федерации, проведенный в июне 2003 г. Московской Хельсинкской группой совместно с Независимой психиатрической ассоциацией России, показал, что центральные психиатрические учреждения обеспечиваются во многих регионах относительно сносно, а вся масса остальных психиатрических учреждений в отношении жизненного пространства и средств на питание одного больного располагают половиной нормы, предусмотренной для осужденных в местах лишения свободы. Законопроект избавляет Правительство РФ от обеспечения гарантий финансирования, предписываемых действующим законом, и закрепляет это катастрофическое и позорное для России, унижающее человеческое достоинство ее граждан положение вещей.
8) статью 22 изложить в следующей редакции:
«Статья 22. Гарантии врачам-психиатрам, иным специалистам, медицинскому и другому персоналу, участвующим в оказании психиатрической помощи.
Врачи - психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал учреждений здравоохранения, участвующие в оказании психиатрической помощи, подлежат обязательному государственному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей.
В случае причинения вреда здоровью, повлекшего временную утрату трудоспособности лица, участвующего в оказании психиатрической помощи, ему выплачивается страховая сумма в пределах его годового денежного содержания в зависимости от тяжести причиненного ущерба. При наступлении инвалидности страховая сумма выплачивается в размере от годового до пятилетнего денежного содержания в зависимости от степени утраты трудоспособности лица, а в случае его смерти страховая сумма выплачивается его наследникам в размере десятикратного годового денежного содержания».
Комментарий: законопроект не только отказывает работникам психиатрической службы во всех традиционных льготах (сокращенный рабочий день, увеличенный оплачиваемый отпуск и мн.др), но и снимает с государства обязанность по их обязательному страхованию и компенсации ущерба, конкретно предусмотренной в Законе. Такое положение неизбежно приведет к существенному оттоку кадров из этой опасной, трудной и очень специфической профессии, что безусловно снизит уровень оказания психиатрической помощи. Мониторинг 2003 г. показал, что в настоящее время многие психиатрические стационары испытывают нехватку квалифицированных кадров: 1 врачу приходится обслуживать 50-70 пациентов (вместо 25-30 по норме), одной медсестре – 30-50 пациентов, а санитаров в некоторых психиатрических стационарах просто нет (их обязанности выполняют медсестры!). Между тем, уровень оказания психиатрической помощи населению напрямую связан с безопасностью общества, поскольку люди с психическими расстройствами, не получающие квалифицированной помощи, могут способствовать всплеску насильственных действий.
9) согласиться с редакцией пункта 5 статьи 25;
10) согласиться с редакцией пункта 2 статьи 27;
11) согласиться с редакцией пункта 3 статьи 35;
12) статье 45 согласиться с признанием того, что п. 1 утратил силу;
пункт 2 считать п. 1 и изложить его в следующей редакции:
«(1) Контроль за деятельностью психиатрических и психоневрологических учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь, осуществляют уполномоченные федеральные органы государственной власти Российской Федерации и органы власти субъектов Российской Федерации.
Контроль за деятельностью психиатрических и психоневрологических учреждений осуществляется в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации».
Комментарий: новая редакция этой статьи касается только психиатрических и психоневрологических учреждений. Между тем, психиатрическую помощь оказывают не только учреждения, но и отдельные лица, деятельность которых также нуждается в контроле со стороны государства.
13) согласиться с редакцией в пункте 3 статьи 45 и статье 50 слова «республик в составе» заменить словом «субъектов»;
14) согласиться с редакцией ст. 48 и 49.
Кроме того, по инициативе д-ра мед. наук Б.А.Казаковцева НПА России послала еще одну поправку, а именно: дополнить пункт 3 статьи 16 абзацем следующего содержания:
«Обеспечение льготными (бесплатными) медикаментами для лечения лиц, страдающих психическими расстройствами, в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях осуществляется в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов российской Федерации, в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации».
Обоснование: данная поправка не потребует дополнительного финансирования, так как инвалиды I и II групп вследствие психических расстройств, а также больные шизофренией и эпилепсией уже получают при амбулаторном лечении бесплатно все лекарственные средства в соответствии с постановлением правительства Российской Федерации от 30июля 1994 г. № 980. Отмена данной льготы неизбежно приведет к эпидемическому росту обострений психозов у около полутора миллионов психически больных, что потребует намного больших средств и чревато социальной нестабильностью с самыми непредсказуемыми последствиями. Наконец, невключение данной позиции в закон о психиатрической помощи ставит тяжелых психически больных в неравное положение по отношению к ВИЧ-инфицированным гражданам и больным туберкулезом, для которых указанная гарантия закреплена на уровне федеральных законов.
Российское общество психиатров подготовило поправки к 3 пунктам 15-й статьи обсуждаемого законопроекта, первая из которых (относительно изменения части 3 ст. 2 закона о психиатрической помощи) совпадает с предложением НПА России, а две других (по ст. 16 и ст. 22) несколько отличаются. Так, статью 16 РОП предлало изложить таким образом: «Обеспечение всеми видами психиатрической помощи осуществляется федеральными органами государственной власти и управления и органами государственной власти и управления субъектов Российской Федерации в соответствии с их компетенцией, определяемой законодательством Российской Федерации.
Решение вопросов социальной поддержки и социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации, осуществляется органами государственной власти субъекта Российской Федерации».
В первой части ст. 22 РОП предлагало отразить конкретные льготы, которые должны иметь специалисты, работающие в психиатрии: «Врачи-психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, имеют право на надбавку к должностному окладу, сокращённую рабочую неделю, дополнительный отпуск и оплату труда за работу в особо опасных условиях труда. Порядок предоставления указанных льгот для работников федеральных учреждений здравоохранения определяется правительством Российской Федерации, а для работников учреждений здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, устанавливается органами государственной власти субъектов Российской Федерации». Предлагаемая корректировка второй части статьи аналогична предложениям НПА с той разницей, что вместо «обязательного государственного страхования» предлагается «обязательное социальное страхование в порядке, установленном законодательством Российской Федерации».