Уважаемые коллеги! Я могу с полным правом сказать так, поскольку по своему первому образованию являюсь врачом. Я коллега и для философов. В данный момент я занимаюсь проблемой биомедицинской этики, и хотел бы поделиться с вами своим пониманием тех коренных изменений, которые сейчас происходят в этосе мирового медицинского сообщества, и тем, как это отражается на нашем сообществе.
Если посмотреть на динамику изменений, то мы увидим, что во всем мире происходит сдвиг, который начался после второй мировой войны. Сейчас его последствия наиболее заметны. Это сдвиг от этоса военного общества, общества в состоянии войны, к этосу общества в состоянии мира или этосу гражданского сообщества. Для этоса сообщества, находящегося в состоянии войны, характерна доктрина, в основе которой лежит представление о правомерной жертве личного частного интереса на алтарь высшей ценности, на алтарь отечества, религии, экономических интересов. Этот же этос, как показывает мировая практика, господствовал во всей медицине фактически до начала 60-х годов. Мы видим повсеместно, что во имя интересов общества, во имя интересов науки можно было использовать отдельных граждан, в частности пациентов, для проведения, например, недобровольных экспериментов. Сейчас опубликованы многотомные исследования по Соединенным Штатам Америки, как там военные врачи проводили испытания влияния радиации на мирных гражданах, т.е. на военнослужащих, не информируя их. Я приведу пример. Над небольшими американскими городками рассеивались аэрозоли с радионуклидами. Потом проводилось комплексное обследование, каким образом эти радионуклиды накапливаются в крови, в тканях умерших людей, в мясе животных, в растениях. Проводились мощные исследовательские программы. А люди, которые становились предметами испытаний, ничего об этом не знали. Как вы понимаете, аналогичные эксперименты проводились и у нас. К сожалению, хорошо документированных данных об этом практически нет, но я думаю, что тенденция была общая.
С начала 60-х годов на волне многоликого правозащитного движения, возникает новое понимание медицинской этики, основанное на том, что можно назвать этос мирного сообщества. Основные идеи этого нового этоса были выражены в специальной Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации 1964 года, которая положила в основу простое правило: интересы и права отдельного индивида выше интересов и прав общества. Вся система перевернулась, и теперь мы видим в разных областях противоборство этих систем.
После 60-х годов мощная волна признания прав пациентов фактически завоевала свою легитимность. Она представлена даже в нашем законодательстве. Я думаю, что власть, в каком-то смысле с испуга, переписала в российское законодательство много положений западных стандартов относительно прав пациентов и включила в Основы законодательства по здравоохранению право на информацию, право на выбор врача и т.д.
Сейчас, к сожалению, в связи с разворачивающейся войной против терроризма, возникает новая опасность, и мы видим как постепенно в научной жизни, в биомедицинских исследованиях начинают превалировать те самодовлеющие государственные национальные интересы, которые были раньше. Это общая тенденция.
В новой этике, основанной на идее прав пациентов в медицине, центральным пунктом является принцип добровольного информированного согласия. У нас в Основах здравоохранения записано право, о котором мало кто знает. Некоторые врачи узнают об этом, когда получают иски в суд и сталкиваются с огромными проблемами из-за того, что не информируют пациентов должным образом, проводя те или иные процедуры. Правило звучит очень просто: любое медицинское вмешательство может проводиться только на основе добровольного информированного согласия пациента. Закон предполагает, что у этого правила есть ограничения, и в области психиатрии этих ограничений больше, чем в других областях. Но в таких случаях всегда выступает следующая идея: если пациент сам не может дать согласие на какое-то мероприятие, то мы должны просить согласия у его родственников, у тех, кто представляет его интересы.
Очень важное обстоятельство, совершенно новое в этике современной медицины, - представление о том, что понять благо в конкретной медицинской ситуации нельзя только с врачебной позиции. Врач понимает медицинский аспект страдания, но страдание многомерно. В него включаются и личные, и социальные параметры. Для того, чтобы понять благо пациента или общества, нужно подходить к оценке этого феномена комплексно, привлекая людей разных профессий и обычных граждан. Эта идея получила свое развитие в формировании этических комитетов.
Этические комитеты впервые начали появляться в США в начале 60-х годов. Первый этический комитет был создан в г. Сиэтл, когда появились первые аппараты искусственной почки. Поскольку большое количество пациентов нуждалось в этих аппаратах, а количество аппаратов было ограничено, и они были очень дороги, врачи столкнулись с проблемой, кому их давать. Предоставить такое лечение, значит, дать шанс кому-то спастись, не предоставить – фактически, обречь на смерть. В этой ситуации врачи впервые обратились за помощью к специально созданному комитету. Они не могли обратиться к какому-то одному эксперту по моральным проблемам, потому что экспертов оказалось много, и они все разные: есть христиане, есть буддисты или сторонники кантианской этики, сторонники прагматизма, каждый из которых может по-своему трактовать то, что происходит.
В плюралистическом американском обществе возникла идея, что мы должны решать эти проблемы совместно. Они организовали комитет для решения подобных проблем, возникающих в науке и практической медицине. Впоследствии эта система стала распространяться, и сейчас она во всем мире институциализируется. Этические комитеты существуют при Всемирной организации здравоохранения, при правительствах разных стран, при президентских администрациях, при медицинских обществах. Например, при Международной программе «Геном человека» существовал свой этический комитет, который решал, каковы должны быть нормы проведения исследований и использования результатов. Аналогичные комитеты существуют при исследовательских институтах. У нас эта форма регулирования медицинских исследований не институциализирована, но первые ростки такой регуляции намечаются. Часто они носят имитирующий характер, поскольку создание этических комитетов требуется для проведения клинических испытаний новых лекарственных средств. В ряде мест мы видим попытку создания таких структур для решения конкретных проблем. Более подробно принципы новых современных регуляций, я думаю, вам расскажет в своем выступлении Борис Григорьевич Юдин, который участвует непосредственно в разработке новых стандартов для медицины на уровне Совета Европы и других международных организаций. Я свое выступление хотел бы заключить, обозначив некоторые проблемные узлы отечественной медицины.
Один из наиболее болезненных узлов, это то, что российская медицина застряла на перепутье. С одной стороны, мы видим своеобразную медразверстку, по аналогии с продразверсткой, когда у крестьянина насильно забирают плоды его труда и за бесценок раздают населению. С другой стороны, идет формирование своеобразного базара, в правовом смысле не отрегулированного, какого-то привокзального «толчка», на котором можно приобрести непонятно какого качества медицинские услуги. А порой даже проявление врачебного рэкета по принципу: хочешь жить – плати. Сформировалась такая взаимодополнительная система взаимной несправедливости, когда с одной стороны, общество хочет за бесценок использовать высококвалифицированный труд, а с другой – люди в белых халатах, пользуясь критическим положением пациента, готовы содрать с него последнее. Выход из этой проблемы – в переосмыслении нового положения медицины в нашем обществе, в котором, я думаю, будут обязательно участвовать независимые психиатры. В обмен на признание естественных прав врачебного сословия на достойную оценку труда общество должно получить соответствующие гарантии. Это новый социальный контракт, о котором легко говорить, но на практике очень трудно сделать. Однако как регулятивная идея такой подход обязательно должен присутствовать.
Второй важный момент. Мы видим, что после замешательства 90-х годов, когда в нашу Конституцию и во многие законы были инвестированы в основном из-за рубежа очень хорошие принципы, защищающие права отдельных граждан, в том числе пациентов, сейчас идет определенный откат. Делаются попытки на уровне Думы переписать законы с тем, чтобы урезать правовые основы соблюдения прав пациентов. Эта часть прав человека в нашем обществе редко попадает в обзор, но она существенна, потому что структурирует жизнедеятельность общества на микросоциальном уровне. Как люди привыкли относиться к себе в ситуации страдания, такие типы отношений они проецируют, оказываясь и в более широкой ситуации. Если эта микросоциальная телесность не будет изменена на основе правозащитной идеологии, то и верхние этажи не будут достроены до конца. Я считаю, что в условиях стабилизации и усиления административной бюрократической вертикали, наша задача состоит в том, чтобы крепить и развивать каждому на своем посту именно правозащитную идеологию, чтобы иметь шанс свободно говорить об этом и стремиться к этому.
Большое спасибо за приглашение участвовать в этом собрании, которое я считаю очень важным.
То, что до сих пор говорилось выступавшими, показывает важность заявленной темы. Сошлюсь сначала на то, что говорил Юрий Сергеевич, открывая съезд: про 15 лет, которые держались, а теперь еще 15 лет надо держаться. У меня, может быть, даже более мрачное восприятие того, что происходит в нашей стране.
Я являюсь представителем Российской Федерации в Руководящем Комитете по биоэтике Совета Европы. Руководящий, это значит, что он разрабатывает такие документы, которые являются юридически обязывающими. То есть, каждая страна, а Россия является членом Совета Европы, должна включить положения этих документов в свое законодательство.
Важнейшим документом является Конвенция Совета Европы по биоэтике. Полное название – Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с прогрессом биологии и медицины. Эта конвенция была принята в 1997 году, и из сорока пяти стран больше тридцати ее уже подписали. Значительная часть стран ратифицировала Конвенцию. Однако в России эта тема совершенно не приоритетная, даже на уровне профессионального медицинского сообщества, на уровне Комитета здравоохранения Госдумы. Неоднократно принимались какие-то резолюции, были какие-то согласования, никто из ведомств вроде не возражает, однако никакого движения вперед не происходит. Есть страны, которые по каким-то соображениям не присоединились к Конвенции, но обозначили свою позицию. Германия, например, считает, что там слишком мягкие нормы защиты прав человека, поэтому она не подписывает. В Великобритании, наоборот считают, что какие-то вещи чересчур жесткие, и тоже не подписывают. Что касается России, то два раза в год мне приходится говорить, что идет процесс согласования. Для меня это показатель отношения властей, бюрократии к тематике защиты прав человека и человеческого достоинства.
Сейчас говорят о том, что в России труд человека ценится в разы ниже, чем в других странах. Есть оценки, что в себестоимости доля зарплаты в четыре раза меньше, чем в других странах. Это показатель отношения к человеку в нашей стране. Говорят, что мы должны производить конкурентоспособную продукцию. Это уже стало лозунгом, исходящим от Правительства. Колоссальный ресурс для того, чтобы продукция была конкурентоспособной, - не платить тем, кто ее производит достаточных средств. Тогда ее можно будет дешево продавать на мировых рынках.
Юрий Сергеевич представил меня, как директора Института человека Российской академии наук. Этот Институт академическое начальство сейчас ликвидирует. Говорят, что проблематика какая-то непонятная. Шесть или семь институтов занимаются социологией, и это в порядке вещей. Все занимаются человеком, а потом получается, что образовательному ведомству это нужно как единица, под которую они получают ресурс, медицинским ведомствам – то же самое. Получается, что все занимаются человеком, а ему от этого ни то, что ни жарко, ни холодно, а скорее и жарко, и холодно.
Последний документ, который был принят нашим Комитетом по биоэтике Совета Европы, касается психиатрии. Это Рекомендации Комитета министров странам – членам Совета Европы относительно защиты прав и достоинства лиц с психическими расстройствами. Этот документ еще не стал открытым, потому что Комитет министров должен принять его на рассмотрение. Но я надеюсь, что это будет сделано. Могут быть какие-то косметические поправки, и он пока еще ограничен в распространении. Документ носит рекомендательный характер. Его юридический статус не такой значимый, как статус Конвенции, и странам – членам Совета Европы не требуется подписывать Рекомендаций. Тем не менее, после того как они приняты, появляется возможность контроля того, как Рекомендации выполняются, возможен внешний контроль того, как защищаются права и достоинства лиц с психическими расстройствами.
Рекомендации готовились на протяжении примерно десяти лет, и на последней стадии активное участие принимал российский представитель - юрист Светлана Вениаминовна Полубинская. В этом документе зафиксированы многие нормы, которые являются продуктом развития правоохранной деятельности в сфере психиатрии.
Не только в России и бывших Советских республиках существуют проблемы с психиатрией, проблемы с соблюдением прав пациентов. Везде жалуются, что выделяется недостаточно средств на психиатрическую помощь. Но в каких-то аспектах ситуация у нас более сложная.
В преамбуле документа отмечается, что по данным ВОЗ на всем земном шаре каждый четвертый человек на протяжении жизни, так или иначе, страдает психическими расстройствами, говорится об особой уязвимости людей с психическими расстройствами. Рекомендации направлены на то, чтобы защитить права и достоинства этих людей.
Рассматриваются механизмы такой защиты. Первое - законодательные меры. Второе - необходимость независимой экспертизы, независимого мониторинга того, как функционируют службы психиатрической помощи. И третий механизм - это профессиональные стандарты самого медицинского сообщества, тех, кто занят оказанием психиатрической помощи.
К Рекомендациям есть еще пояснительный доклад, и было бы хорошо опубликовать его в психиатрических журналах. Я расскажу только о некоторых положениях и прокомментирую их.
Статья первая говорит о том, что особое внимание в Рекомендациях уделяется тем, кто подвергается принудительному лечению или принудительному содержанию. Дальше речь идет о том, что сама по себе недостаточная адаптация к моральным, социальным, политическим или другим ценностям общества не должна считаться психическим расстройством. Такая практика использования психиатрии в политических целях должна исключаться. Подчеркивается значимость того, чтобы лицо с психическими расстройствами не исключалось из социальной жизни, потому что это один из самых главных факторов, от которых страдают лица с психическими расстройствами.
Следующий важный аспект касается гражданских и политических прав лиц с психическими расстройствами. В докладе говорится, что само по себе психическое расстройство не может быть основанием для ограничения гражданских и политических прав.
Следующая важная норма - это то, что лица, которые лечатся от психического расстройства, должны быть в обязательном порядке информированы о своих правах и о том, каким образом они эти права могут защищать. У каждого больного должен быть доступ к какому-то компетентному лицу или органу, независимому от психиатрической службы, которые могут помочь в понимании и реализации своих прав.
Следующая норма - достаточно известная - принцип наименьшего ограничения в смысле социальной среды, в которой находится пациент, и в смысле лечения, которое должно быть как можно менее инвазивным.
Особое внимание уделяется профессиональным стандартам. В частности, персонал психиатрических служб должен получить подготовку в том, что касается защиты достоинства, прав и фундаментальных свобод лиц с психическими расстройствами. Прописаны особые обязательные нормы, которые должны соблюдаться при принудительном лечении и содержании лиц с психическими расстройствами.
Есть специальная статья, согласно которой должна контролироваться продолжительность этих ограничений, и какие-то независимые структуры должны санкционировать длительность содержания больных.
Важной нормой является то, что касается специфического лечения, когда предполагаются необратимые физические изменения у пациента. В качестве примера упомяну о том, что делается в Санкт-Петербурге, где лечат от наркомании, залезая, грубо говоря, в мозги пациенту. Эта практика считается устаревшей, но к нас ее кое-где еще используют. Между тем, полагается целая совокупность мер, направленных на то, чтобы лечение проводилось в соответствии с законом и обязательно всегда получало этическую оценку, опиралось на принцип наименьшего ограничения. Должно быть обеспечено второе независимое медицинское мнение, подтверждающее необходимость такого вмешательства. И, наконец, лечение должно проводиться в соответствии с приемлемыми клиническими протоколами, отражающими международные стандарты и меры предосторожности.
Заключительный раздел этого документа касается того, как должны действовать службы мониторинга, как защищаются права, достоинство и фундаментальные свободы лиц с психическими расстройствами.
Завтра будет заседание, посвященное обсуждению необходимых изменений и дополнений к Закону о психиатрической помощи. В Рекомендациях говорится, что нормы Рекомендаций должны быть использованы странами - членами Совета Европы в своем законодательстве и в практике оказания психиатрической помощи. Я думаю, что имело бы смысл учесть какие-то из изложенных в Рекомендациях норм при обсуждении изменений и дополнений в существующий Закон о психиатрической помощи.
Благодарю за приглашение. Это прекрасный повод поговорить о своей профессии – социологии. Так сложилось, что социология, это междисциплинарная по сути своей наука, хотя имеет совершенно специфический подход к исследованию социальных явлений и процессов.
Начав свою работу в социологии в 1967 году в качестве социолога и социального психолога на автомобильном заводе им. Лихачева, я сразу же стал соприкасаться с целым рядом проблем, в том числе касающихся соотношения политики и науки. Влюбленный в науку социометрию, которую мне открыл Московский университет, я пришел в единственном числе на завод им. Лихачева и пытался там проводить социометрические исследования. Проработав несколько месяцев, я вынужден был записывать свои интервью. Я работал в рабочих бригадах и проводил исследования среди рабочих, а не среди инженерно-технического персонала. Я вынужден был вспомнить, что когда то изучал стенографию и стал стенографически зашифровывать интервью с рабочими.
У нас было немного университетское, искаженное мнение о том, что такое советский пролетариат, и я был в плену этих иллюзий. А когда столкнулся с живыми людьми, не очень образованными, но весьма мудрыми, на мой взгляд, имеющими свое отношение к жизни, я был перепуган, я думал, как бы не испортить жизнь этим людям, если случайно мои интервью с ними окажутся достоянием каких-то властных структур. Когда я первый раз я пришел в механосборочный цех и разговаривал с начальником цеха, он мне заявил: «Что ты, молодой пацан, закончивший Московский университет, можешь мне сказать про цех, в котором я работаю больше двадцати пяти лет, где я каждого знаю досконально, где у меня масса проблем? Чем ты можешь мне помочь?». А цех был очень сложный. Например, было нескладное расположение в цеху, и люди часто простужались. Я не был уверен, что смогу чем-то помочь, но, следуя букве социологического закона и пытаясь квалифицировано исполнять свои профессиональные обязанности, я провел несколько исследований, через несколько месяцев написал отчет и принес его начальнику цеха. Начальник цеха, умудренный опытом своего общения с людьми, прочитал его и взял с собой на какое-то совещание в министерстве. Там он выступил, выступил достаточно откровенно, сказал, что прочитал исследование и понял, что ничего не знает про сотрудников своего цеха, зачитал кое-что из моего отчета и привлек внимание министерского начальства и начальства автозаводского. В ту пору секретарем парткома завода им. Лихачева был Аркадий Вольский, ныне всем известный председатель Союза предпринимателей. Вольский вынес этому начальнику цеха строгий выговор по партийной линии. После того, как начальник цеха «засветился» с моим исследованием на высоких уровнях, мое положение на ЗИЛе стало весьма проблематичным. У меня в Партбюро случайно оказался друг, который пришел ко мне и сказал: «Все твои выступления на заводе, все, что ты делаешь и говоришь, записывается и контролируется, и мой тебе совет, бежать отсюда скорее, пока что-нибудь не случилось». Я воспользовался этим советом и убежал в Академию наук в Институт социологии.
К чему я все это говорю? То, что произошло в 1990-е годы, для социологов - манна небесная. Впервые создалась возможность заниматься настоящими исследованиями, при том целыми коллективами исследователей, а не одиночками. Для социологов совсем не характерна одиночная работа. Социология - это большая работа большого коллектива людей. Не случайно, что в советское время среди социологов практически не было диссидентов. Невозможно провести всесоюзное, всероссийское исследование не получая разрешения на эти опросы, не входя в контакт с властью. Поэтому надо было идти на компромисс и ученым, и чиновникам, которые разрешали или не разрешали эти исследования. Во всяком случае, эта коллективная деятельность была связана с целым рядом тех обстоятельств, о которых в учебниках по социологии не писали. Вся советская социология, начиная с 60-х годов, когда официально ее разрешили, была в отличие от работы профессионалов в медицинском мире, связана не с тем, что составляет основу основ нашей работы - исследованиями, а была связана с изучением методик проведения исследования. И книги мы писали, и студентов учили тому, как надо проводить исследование: тщательно, дотошно, используя изощренные хитроумные методы разного рода и тесты, но не проводя самих исследований как таковых. Потому что, если эти исследования выходили на необычный результат, то они закрывались и не были доступны ни для кого. Многие социологи в этой ситуации заранее подстраивались под те данные, которые жаждали от них увидеть и услышать.
В 1990-е годы ситуация изменилась в смысле свободы проведения исследований и их публикаций. Чтобы нам сейчас провести всероссийское исследование, опросить респондентов по всем регионам, нужно примерно 50-60 тыс. долларов, чтобы сделать квалифицированное исследование. Зарубежные фонды грантов на проведение исследований не дают. Поэтому социологи выкручиваются, как могут. Здесь возникает много моральных проблем, но об этом не хотелось бы говорить, потому что это проблемами совести каждого отдельного человека. Они были острыми и актуальными в советское время, точно также они возникают и сейчас.
Пользуясь дурной славой прямого человека, я приведу конкретный пример. Несколько лет назад ко мне обращается один знакомый и говорит, что есть американская фирма в районе Белорусского вокзала, которой нужно построить новый супермаркет. Надо провести исследование с выяснением возможной реакции населения на появление нового магазина. При том нужно это сделать за две недели и стоит это удовольствие 15 тыс. долларов. Я знаю, что для того, чтобы провести такое исследование и выяснить установки населения, надо как минимум 3-4 месяца. Естественно, мы, я и наша кафедра, отказались. Но нашлись люди, которые все это сделали. Как это делается? Создается фиктивное социологическое исследование, которое не проводилось нигде и описываются результаты этого исследования. Люди получили за это деньги. Об этом говорить неинтересно, потому что это личная проблема каждого человека.
Если говорить о проблемах, которые связаны с социологией как с наукой, которая при своем возникновении именовалась социальной физикой, то можно сказать, что сейчас социология - это та же самая врачебная деятельность, только связанная с какими-то болячками общества, и поскольку эти болячки затрагивают всех, то социолог, в отличие от врачей, заранее обречен на негативное отношение к своей деятельности, и со стороны своих клиентов, и со стороны людей, которые должны пользоваться результатами этой социологической работы.
Мы работаем в атмосфере, которая привела к появлению в мировой социологии феноменологического направления или этнометодологии. Первый принцип этнометодологии - принцип феноменологической редукции. Нужно постараться редуцировать все имплицитные конвенциональные предпосылки, которые отличают данного социолога при исследовании той или иной проблемы от каких-то других исследователей, те предпосылки, которые могут прямо повлиять на постановку научных задач, на интерпретацию полученных данных. И если это правило соблюдается, то читатель или человек, который пользуется результатами этого исследования, сможет сам осуществить эту сортировку и отделить зерна научной истины от того, что связано с чисто человеческим фактором, с влиянием социолога как человека на результаты его исследований. Это самая главная проблема, с которой мы сталкиваемся.
Наша кафедра называется – Социология семьи, социология здоровья и социологических проблем в социальной политике. Мы работаем на стыке социологии, экономики, медицины и демографии. Одна из важнейших проблем, о которой я в связи с принципом феноменологической редукции хочу поговорить, это проблема, связанная с тем, как воспринимается в такой стране, как Россия, то, что с нею происходит, если отрешиться от всякой политики, а заинтересоваться чисто социально-демографическими процессами, как воспринимаются результаты наших исследований и в какой атмосфере мы этим всем занимаемся. Я взял с собой нашу последнюю книжечку, здесь нарисована демографическая пирамида (см. рис.).
Черным нарисована демографическая пирамида России, которая будет в 2050 году, а штриховые линии, которые выходят за пределы этого черного силуэта, эта нынешняя демографическая пирамида России 2000 года. Внизу - рождающееся поколение, середина – 10-15 лет, дальше идет зрелый возраст, дальше пожилой возраст, а верхушка, это старше 60 лет, так называемое постарение населения. Черная фигура – старое население России в 2050 году по наиболее вероятному прогнозу.
В своей книге мы проанализировали примерно 150 прогнозов, которые сделаны экспертами АОН, демографами французского института демографии, демографического института номер один в мире, учитываются прогнозы различных организаций у нас в России. Получается, что независимо от того, что завтра мы с вами начнем делать все вместе как граждане, независимо от того, что будут делать различные ассоциации, Правительство, партии, общественные движения, все равно к 2050 году от России останется не более 80 миллионов, если воспроизводство населения будет регулироваться так, как это происходит сейчас. Здесь предполагается, что будет та миграция и те миграционные потоки, которые наблюдаются в настоящее время. Наша страна непривлекательна для высококвалифицированных мигрантов, поэтому из стран Европы к нам не едут. Но поедут из других стран, для которых мы довольно привлекательная страна. По сравнению с Индией, например, у нас уровень жизни в несколько раз выше. Из ближнего и дальнего зарубежья приток все время сокращается, и в прогнозы заложена именно эта тенденция. 80 миллионов от нынешних 145 миллионов - это результат при нынешнем развитии событий. В демографии одно поколение, это 30 лет. Таким образом, 2050 г. - это меньше, чем два поколения, это ближайшее демографическое будущее.
Нашей кафедрой сделан расчет, что если, начиная с 2005 года, Правительство и все общественные движения в стране начнут делать все, что нужно с точки зрения науки, чтобы ликвидировать депопуляцию, то самый оптимистический прогноз, говорит, что население России все равно будет сокращаться. Я говорю это как сопредседатель Лиги борьбы с депопуляцией. Главная причина депопуляции - кризис семьи. Люди не хотят вступать в брак и обзаводиться несколькими детьми. Чтобы страна депопулировала, совсем не нужно, чтобы все отказались от брака и от детей, вполне достаточно иметь одного ребенка в семье, и тогда каждые 25 лет исходная численность населения будет уменьшаться в два раза. Если сейчас у нас в стране 1,3 ребенка на одну женщину, то в ближайшее время этот коэффициент опустится ниже единицы. Получится то, что происходит во многих городах России, где суммарный коэффициент рождаемости 0,8-0,9 уже сейчас.
Мы проводим исследования установок с использованием довольно изощренных психологических методик, где люди не догадываются, о чем их спрашивают, Эти исследования показывают, что каждые 30 лет уменьшается установка на число детей в семье. Причем мы проводим исследования среди детей в начальных классах школы. Нынешние опросы показывают, что репродуктивные установки наших детей на будущее число детей в их будущих брачных союзах на 0,3-0,5 ребенка меньше, чем у нас с вами. Это говорит о том, что если мы начнем проводить работу, то получим первый результат в лучшем случае к 2051 году, когда нам удастся переломить нынешнюю тенденцию, и суммарное число рождений на одну женщину начнет только немного увеличиваться с 2051 года, и лишь к 2080 году мы вернемся к нынешней численности – 145 миллионам, которые имеем сейчас. А в 2051 году численность населения России, даже если мы будем за эти оставшиеся 45 лет проводить мощную просемейную политику, все равно сократится до 105 миллионов. Первый вопрос, который мне задают, когда я говорю об этой проблеме на разных научных заседаниях: «А сколько у Вас самого, дорогой товарищ профессор детей?». Это массовая реакция населения, которое по разным причинам до 60-х годов было вынуждено практиковать малодетность, а начиная с 60-70-х годов по знаменитой теории когнитивного диссонанса Фестингера, население было обречено признать малодетность тем самым результатом, которого они сами страстно желают. Люди как бы сами себя убеждают, что они именно этого и хотели. Мы сталкиваемся с тем, что однодетность, а еще несколько лет назад двухдетность, воспринимаются как результат, который люди сами выбрали. Мы пришли к этому вынуждено, в результате многих социальных процессов, которые происходили у нас в стране. Европа пришла к этому за 250 лет, у нас это все сложилось буквально за 50 лет, начиная с 50-х годов.
Мы сейчас сталкиваемся с крайне негативным общественным мнением по отношению к тем результатам, которые получаем, в том числе со стороны правительственных организаций, которые призваны принимать решения по поводу этой проблемы. Мне приходилось несколько раз выступать на правительственных собраниях в качестве эксперта. Я и сейчас эксперт Совета Федерации по проблемам демографии. Раньше у советских чиновников было желание спрятать результаты исследований как можно дальше, не принимая никаких решений по поводу полученных данных. Также и сейчас имеется явное стремление отмахнуться от депопуляции, от сокращения рождаемости, от этого народа со сверхнизкой рождаемостью и не принимать никаких решений. Активизируется масса ученых, наших же коллег, которые говорят о том, что сокращение рождаемости необратимо, это неизученный загадочный процесс, и единственное, что можно противопоставить этому, это завозить мигрантов из других стран. Я не хочу называть фамилию известного ученого, который часто мелькает на экранах телевизоров и пользуется авторитетом в чиновничьих кругах. Он говорит, что если мы теряем 70 миллионов населения, то 70 миллионов мы должны завезти из других стран. Каждый год в Америке проводятся форумы по семейной демографической политике, поскольку американцы обеспокоены уменьшением белого населения. Общая численность американцев растет, а доля белого населения сокращается. Это проблема касается и США, страну, которая создана для того, чтобы принимать мигрантов и благожелательно к ним относиться. Но даже там мы уже сталкиваемся с тем, что появляется предубеждение против мощных потоков мигрантов. В Европе те же самые процессы. Приезжайте в Лондон, в Париж, Берлин и увидите массу людей, которые носят на себе признаки явно некоренного населения. Это прямой результат депопуляции. Рабочие места необходимы в современном производстве, но они не занимаются коренным населением, которое вымирает. Эта проблема социологов и демографов, которые в этой ситуации, являясь возмутителями спокойствия, должны идти против течения и говорить о том, что получается по их исследованиям, какая вырисовывается картина при экстраполяции этой динамики на ближайшие десятилетия.
Неизбежна обратная реакция всего населения на результаты этих исследований, поскольку у него объективно нет ни экономической, ни социальной альтернативы малодетности. В этих условиях простые люди принимают эту единственно возможную форму семейной жизни, оправдывают ее и поэтому «в штыки» воспринимают любые рассуждения о том, что надо бороться депопуляцией, повышая рождаемость.
Очень часто население неправильно воспринимает результаты наших исследований. Они никак не могут понять, что мы призываем бороться с депопуляцией правительственные учреждения, а не само население. Мы говорим о том, что надо создать условия для того, чтобы люди имели возможность реального выбора.
В этой ситуации огромные массы ученых начинают вообще убегать из этой науки. Сейчас в России осталось максимум 15-20 человек с учетом аспирантов, которые занимаются демографией. У нас в стране только две кафедры, которые занимаются подготовкой такого рода специалистов. Успешные талантливые студенты туда не идут. Специалисты, которые помоложе, давно уехали. Трех аспирантов мы отправили в Америку. Года два-три пишут письма, что обязательно вернутся, а через четыре года мы их теряем.
Вот проблема профессиональных идеалов в реальной ситуации – занятие наукой, которая не поддерживается ни населением, ни научным сообществом, никакими правительственными академическими структурами.
У нас есть что-то общее с врачами. Общее в том смысле, что все люди считают себя врачами, дают друг другу советы, каждый начинает выполнять роль врача. В этом смысле мы с вами близки. Все люди, поскольку они живут социальной жизнью, как бы социологи. Отличие состоит в том, что какая-то высота вашей научной планки поддерживается в разных структурах, разными организациями. Мы же оказались в ситуации, когда все против нас.
В начале 1990-х годов я радовался, что огромное количество преподавателей научного коммунизма, которые изображали из себя социологов и социальных ученых, из-за того, что стали платить плохую зарплату, убежали.
Нет никакого стимулирования научных исследований. Мы проводили исследование для Минтруда, которое выступало посредником, а фонд Организации Объединенных Наций по народонаселению дал деньги на опрос тысячи населения. Причем, деньги очень маленькие. Я договариваюсь в регионах с людьми, которые хотят защищать диссертации по социологии не только по нашему направлению, но и в смежных областях, а наша кафедра, наши сотрудники, выступают в роли оппонентов. Мы пишем положительные отзывы на эти диссертации. Вы можете нас обвинять сколько угодно в этом аморализме, но у нас нет другого выхода для проведения исследования. В результате я получаю от такого региона 100-200 заполненных анкет, которые стоят очень дорого.
Ситуация, которая обсуждается на вашем съезде, - это этика поведения ученого, профессиональные идеалы и новая действительность, которая сопротивляется научным исследованиям. Пример того, как это выглядит в той области социологии, которая занимается демографическими процессами и институциональным кризисом семьи, я вам обрисовал.
Я благодарю за приглашение участвовать в юбилейном съезде, поскольку Независимая психиатрическая ассоциация России занимает видное место в отечественной психиатрии. Все, что издается, представляет огромный интерес для психиатров. Большой популярностью пользуется Независимый психиатрический журнал. В одной из больниц, где я был, главный врач проделал интересный эксперимент, опросил врачей, что они читают. Оказалось, что Независимый психиатрический журнал читается в первую очередь. Я думаю, что связано с тем, что много пишется о правах наших больных. Имеются великолепные публикации, касающиеся юридической стороны этого дела, которая важна не только для нас, но и для сопредельных государств.
Я сегодня хотел бы поговорить об идеале врача, прежде всего врача-психиатра. Имеется в виду нравственный идеал, то есть представление о нравственном совершенстве, которое обычно выражается в представлении о личности, воплотившей такие моральные качества, которые могут служить высшим моральным образцом. В отечественной психиатрии были такие люди.
С того момента, когда возникла земская медицина, такие люди стали во многом определять поведение врачей и их представление о том, как надо жить и работать. Это представления о нравственности, о той системе норм и ценностных представлений, которые определяют и регулируют поведение человека. В отличие от простого опыта или традиций, нравственная норма обосновывается в виде идеалов добра и зла. Требования морали принимают форму безличного долженствования, поскольку они в равной мере обращены ко всем членам общества. С точки зрения морали безразлично, идет ли речь о Президенте страны или о человеке, у которого начальное образование. Эти требования носят относительно устойчивый характер, а их идейное обоснование - это представление о том, как следует жить и поступать.
Мораль изучается этикой и неслучайно в философской системе Канта этика, это наука о должном, а исполнение норм морали, в отличие от права, санкционируется лишь формами духовного воздействия. Это значит, что мы либо одобряем, либо осуждаем те или иные поступки, поведение, и иногда и взгляды.
Отражение идеалов врачей нашло свое отражение, прежде всего, в клятвах. Самая древняя из известных нам клятв – Клятва Гиппократа, созданная за 400 лет до нашей эры. Столько лет прошло, а основные принципы остаются незыблемыми. Сменяются эпохи, взгляды, религии, но основные принципы, заложенные Гиппократом, сохраняются. Поразительно то, с чего начинает Гиппократ, - это отношение к учителям – «относиться как к родителям, а к их детям, как к братьям». В наше время это звучит очень актуально. Часто к тем, кто был учителями, относятся совсем иначе. Когда учителя уходят из жизни, меняются взгляды общества.
«Не причинять вреда больным». Это для Гиппократа было основным. «Быть справедливым в отношении больных». А дальше - «не давать смертельных средств по просьбе больных». Проблема эвтаназии, которая возникла в наше время, для Гиппократа не существовала. Видимо, в этом обществе язычников существовали такие высокие нормы, что вопрос о том, можно ли убить человека, даже не стоял.
«Жить чистой и непорочной жизнью». Таких слов сейчас не произносят. Для Гиппократа это было бесспорно. «Соблюдать врачебную тайну». Уже тогда было понятно – то, что известно врачу, должно остаться с ним. И дальше - «Тому, кто соблюдает клятву - счастье в жизни и во врачебном искусстве». Для Гиппократа медицина – искусство. А что будет преступающему Клятву? – «Бесславие и несчастье».
Меняются эпохи. Прошло примерно лет пятьсот, воцарились религии: иудаизм, христианство, мусульманство. Многобожие сменилось единобожием. И вот Маймонид создает молитву, о чем врачу просить Бога. Во-первых, веры во врача и его искусство. Видимо уже тогда было понятно, что без веры во врача ничего не получится, А для нас это особенно важно, когда речь идет о пограничных состояниях. Просить Бога, чтобы больной соблюдал советы врача. А дальше – терпеливость и спокойствие, умеренность во всех суждениях и действиях, сила воли и способность расширять познания. А потом следует поразительная способность предвидения - «Неуязвимость к несправедливым обвинениям», «Готовность стоять за истину, не взирая на звания, внешность и возраст врагов». Такое ощущение, что провидец знал, что может произойти, и как это будет необходимо для того, чтобы сохранить свое достоинство и честь.
Проходят годы, и возникает Обещание и Факультетская Присяга начинающих врачей в России до 1917 года. Она начинается с очень интересной фразы: «Ничем не омрачить течение жизни и честь врачебного сословия». Видимо, во второй половине девятнадцатого века, когда появилась земская медицина, честь врачебного сословия была настолько важна, что с этого и начинали клятву. «Помогать страждущим, хранить семейные тайны больных, не злоупотреблять доверием больных, изучать врачебную науку и всячески способствовать расширению медицинских познаний, быть справедливым к товарищам, не оскорблять их». Дальше следует удивительная фраза – «...но если требует польза больного, говорить прямо и без лицемерия». Иными словами, приоритет – польза больного, а не корпоративный интерес. Ну и, естественно, «прибегать к советам более опытных коллег». К этой клятве существовал еще и регламент, удивительный документ, с которым знакомились и оканчивающие высшие учебные заведения, и которое нацеливало их на определенный путь врачевания, определяя многие обязанности. Там говорилось, что никто, кроме дипломированных врачей, не имеет права заниматься врачебной практикой. Теперь врачебной практикой занимается кто угодно. Достаточно посмотреть газету объявлений: какие-то маги, академики магии, все оказывают врачебную помощь. Каждый практикующий врач обязан по приглашению больных являться для оказания помощи. Этот принцип в Регламенте не был просто декларативным. Один раз не явился – штраф, второй раз не явился – более крупный штраф, а третий раз – арест до трех месяцев. А дальше: «При грубых врачебных ошибках – отрешение от должности и повторная сдача экзаменов». Прекрасный принцип, гарантирующий, чтобы оказывали помощь квалифицированные люди. Дальше очень важная вещь – «Врачи на государственной службе не имеют право требовать от неимущих платы за свой труд». Этот принцип был характерен в дореволюционной медицине. Когда имеешь дело с неимущим, грабить и требовать деньги нельзя. К сожалению, этот принцип сейчас не всегда соблюдается.
В клятве врачей в мединститутах особых дополнений не было, за исключением двух: «Руководствоваться принципами коммунистической морали» и «добросовестно трудиться там, где это требуют интересы общества». К сожалению, эта клятва и все, что было в ней написано, заимствованное из клятвы Гиппократа, в жизни претерпевала существенные деформации.
Как же определить, что такое – врачевание? Ведь самое главное, это понять предмет, которым занимается врач и врач-психиатр. С точки зрения Гиппократа, это искусство. А представители книдской школы считали, что основное – это наука. Поэтому основное для них была диагностика. Конечно, для нас позиция Гиппократа более приемлема. Потому что врачевание - это не только диагностика, но и лечение, и отношение к больному. А врачебное дело, это профессия, избранная по призванию, и одновременно, специальность, требующая искусства. Это очень хорошая формулировка, предложенная покойным доктором Рыбальским.
Что же главное с точки зрения многих врачей? Это, прежде всего, умение общаться с больными. Здесь, видимо, самое важное произнесли не психиатры, а врачи, занимающиеся соматической медициной. Когда я учился, то услышал основной принцип взаимодействия с больным не от психиатра, а от хирурга. Профессор Левит произнес на лекции всего одну фразу: «Когда перед Вами больной, то Вы должны представить, что на его месте Вы сами или очень близкий Вам человек. И в соответствии с этим строить свое лечение». А вот, что говорил об этом Спасокукоцкий – один из крупнейших хирургов: «Задача врача – очаровать больного, так как только очарованный больной будет выполнять советы врача». Очень глубокое понимание того, какие взаимоотношения возникают. Для психиатров это особенно важно. Конечно, важно и другое, - умение отделять главное от второстепенного, обобщать факты и на этом основании точно диагностировать, выбирать наиболее точную терапевтическую тактику. Но начинается все с проблем взаимоотношения с больным.
Профессия врача понималась в древности не совсем так, как сейчас. Врач всегда был хранителем здоровья и жизни людей. Но в древности он считался ученым, философом, мудрецом. Из Греции пришла формулировка: «Врач-философ подобен Богу». Поэтому я думаю, что не случайно в Независимом психиатрическом журнале уделяется так много внимания общемировоззренческим и философским проблемам. Гиппократ считал идеалом врача – врача-мудреца. Но что он понимал под мудростью? Это, прежде всего, презрение к деньгам, совестливость, скромность, уважение к другим, способность к глубоким суждениям, решительность, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха перед богами, а во внешнем виде и облике врача – простота в одежде и опрятность. По существу Гиппократом заложены принципы медицинской деонтологии. То есть, совокупность этических норм выполнения своих профессиональных обязанностей. Хорошим врачом может быть только тот, кто чувствует призвание к этой деятельности. Потому что деятельность врача не может сводиться только к диагностике. В основе призвания врача лежит многое. Это интерес и способности к естественным наукам. Для психиатра это интерес к гуманитарным наукам. Большое значение имеет влияние семьи. Поэтому так много хороших врачей-психиатров вышли из семей, где кто-то из родственников был психиатром. Но это и особенности характера: доброта, человеколюбие, готовность к самопожертвованию, упорство в достижении цели и ряд других качеств. Конечно, формирование врача-психиатра, в том числе и нравственных норм, это длительный процесс. Это и приобретенный опыт, и стремление к совершенству. Многое определяется возможностью общения с коллегами, с более опытными врачами. По моим жизненным наблюдениям, если врач проработал в другой области лет десять-двенадцать, то психиатром он становится крайне редко. Изменить взгляды, привычки, взаимоотношение с больным уже не удается.
Какие же требования предъявляются к врачу-психиатру? Призвание к своей специальности, к лечебной работе. Тот психиатр, который может отказаться от своей специальности и перейти на другую работу, хоть если зарплата будет в десять раз выше, это не психиатр, с моей точки зрения. Это достаточно высокий интеллект, общая эрудиция, эрудиция в пределах своей специальности, честность, совестливость, правдивость, доброта и любовь к людям, прежде всего, к больным, бескорыстие и трудолюбие.
А возможно ли объединение этого в одном человеке? В истории российской психиатрии таким человеком был Сергей Сергеевич Корсаков. Своим современникам он был знаком не только как создатель Московской психиатрической школы, как человек, описавший новую нозологическую форму, но еще он был известен как человек невероятно высоких моральных и этических качеств, человек удивительной доброты и справедливости. Когда кончается жизнь, то итоги можно подводить по-разному: сколько орденов, сколько званий. Но современники оценивают иначе. На могилах лучших из лучших появляются такие надписи: «Душевнобольных – слуга и друг» или «Ученый, мыслитель, психиатр, гуманист». Конечно, достигнуть этого очень трудно, но к этому надо стремиться. Стремление быть таким, и есть залог того, что мы будем оказывать настоящую помощь нашим пациентам.
Уважаемые коллеги! Я признателен за приглашение участвовать в юбилейном съезде Независимой психиатрической ассоциации России. Но дело не в юбилее. Дело в том, что Независимая психиатрическая ассоциация, действительно, важный фактор развития российской психиатрии. Я думаю, что российской психиатрии в известном смысле повезло, что наряду с Российским обществом психиатров, которое, я надеюсь, по роду своей деятельности и по направленности своей деятельности в значительной мере отличается от Всесоюзного общества психиатров, здесь есть Независимая психиатрическая ассоциация России, с которой мы сосуществуем и для общего блага сотрудничаем.
К сожалению, мы являемся свидетелями представлений о развитии психиатрии как чего-то благостного, лишенного противоречий. На самом деле, психиатрия полна противоречий, и односторонними усилиями эти противоречия разрешить невозможно. Их вообще нельзя разрешить, и в этом залог развития психиатрии. Я последнее время стал замечать, что за рубежом эта благостность постепенно уходит, и начинаются более острые дискуссии, чем это было пять лет назад, когда все, вроде бы, определилось в границах психиатрии, и клинических, и правовых. Все знали, что надо делать, чего надо добиваться.
Сейчас этого нет. На последних больших конгрессах, на Европейском Конгрессе, ежегодном американском конгрессе психиатрии было много острых дискуссий, касающихся и нозологических, общеклинических проблем, проблем понимания психосоциальной модели, которая так или иначе прилагается к психической жизни, к личности пациента, к взаимоотношению пациента и тех, кто оказывает ему помощь, не только врачей, но и других специалистов, взаимодействию пациента с обществом. Эти проблемы требуют определенной остроты, а не сглаживания острых противоречий. От противоречий никуда не уйти, они заложены в самой практике нашей специальности.
Я бы не согласился с тем, что Людмила Михайловна Алексеева определила как наиболее значимый фактор в оценке психиатрии прошлых лет - 60-х, 70-х, 80-х годов - приписывание или не приписывание психической болезни той или иной крупной личности, индивидууму, выступающему с какой-либо политической декларацией, политической акцией. Дело не в диагностическом определении как таковом.
По-видимому, сейчас мы должны думать, как защищать права и достоинства тех, кто может быть признан психически больным. Само по себе психическое расстройство не изымает человека из общества, он полноправный, за какими-то исключениями, член общества. Коллизия между необходимостью оказания помощи, необходимостью высказать диагностическое суждение и необходимостью отстаивать права того же самого индивидуума, этическая коллизия между правом пациента и необходимостью этической нормы для врача оказать помощь и автономией пациента не может быть решена ни Конвенцией, ни Рекомендациями. Решение этой коллизии должно меняться, видимо, с течением времени в соответствии с изменением общества, изменением общих этических норм жизни общества.
В этом отношении Независимая психиатрическая ассоциация России делает много того, что мы не успеваем сделать. И в этом, иногда, остром противопоставлении наших позиций, может быть найден правильный путь решения той или иной проблемы.
Например, у меня противоречивое отношение к политической деятельности. Я лично сторонюсь вовлечения нашей отечественной психиатрии в какие-либо политические акции. Юрий Сергеевич более политически ориентированный человек, он с правовых позиций больше вовлечен в политическую деятельность. Я думаю, что мы должны дополнять друг друга и должны быть доступны критике с той и с другой стороны. Эта критика должна правильно пониматься и приниматься.
Независимая психиатрическая ассоциация в значительной мере восполняет тот недостаток, которым отличается наше Российское общество психиатров. Мы меньше внимания уделяем мировоззренческим, философским, культурологическим аспектам, контекстам, в которых существует психиатрия. Психиатрия всегда стояла близко к мировоззрению, к философии. Независимая психиатрическая ассоциация поддерживает эту репутацию, и такая просветительская роль неоценима. Мы должны иногда задумываться, в каком культурном контексте мы находимся, осуществляем свою профессиональную деятельность.
Удачно назван съезд – «Профессиональные идеалы», потому что идеалы очень уязвимая сторона нашей профессиональной деятельности. Недавно на заседании Московского общества психиатров были довольно острые дискуссии по поводу более-менее понятной клинической категории. Но докладчик правомерно затронул аспект современных философских взглядов, связанных с постмодернизмом и деконструкцией. Деконструкция коснулась идеалов, прежде всего, в психиатрии. Они не только размываются, им противопоставляются некоторые уродливые, с нашей точки зрения, образцы, которым предлагается следовать.
Философские школы, прежде всего, французская философская школа, вводя деконструктивные концепции, исходили из вполне научных академических позиций. Эти концепции существенно повлияли на правовые и этические нормы нашей жизни, и влияют на нашу профессиональную деятельность, которая пока сохраняет те устои, которые упомянул Александр Генрихович Гофман, устои, сформулированные еще Гиппократом. Но эти устои, несомненно, под угрозой, потому что под угрозой все идеалы, все каноны. Необязательно следовать этим канонам, но некие основания, в том числе основания для профессиональной деятельности должны существовать. Мы можем в дискуссиях найти некие позиции, для того чтобы отстаивать не только идеалы, но и основания для нашей деятельности.
Психиатрия сейчас очень бурно развивается, развивается противоречиво, с некоторыми революционными отклонениями от какого-то единого пути. Может быть, эти отклонения станут потом основными. То, что эти отклонения существуют, - в понимании нозологической природы, соотношении генетических механизмов, более основательного раскрытия феномена нейропластичности, которым все увлечены сейчас, - очень важно. С этим связана практика психиатрии, связаны основания для терапевтического вмешательства, для соотнесения биологических методов и внебиологических методов, в том числе и психологических, необязательно сугубо психологических, включенных в определенный формат психотерапии или формат консультирования, или клинической психологии. Здесь есть закономерности биологические, которые тоже подлежат этическому регулированию, и закономерности определенности границ, определения соотношений биологического и внебиологического в психической жизни и в адаптации человека с теми или иными расстройствами психики, допустимости этих расстройств в обыденной жизни, в профессиональной деятельности. Дисбаланс в понимании этих норм связан с постмодернистскими концепциями, философскими концепциями и либерализацией подходов, но отчасти, он связан с потерей тех устойчивых представлений о развитии психических расстройств и болезней, которыми мы обладали еще двадцать лет назад. Реальность такова, что эти концепции не выдержали испытания временем. Им противоречат некоторые накапливающиеся факты, которые требуют более гибкого понимания.
Независимая психиатрическая ассоциация России, в значительной мере посвящая свою деятельность правовым, этическим проблемам без отрыва от клинической практики, достойна высокой оценки и поддержки. Мы хотели бы находить взаимоприемлемые формы сотрудничества, не избегая острых споров и дискуссий.
Правление Российского общества психиатров давно уже не стремится к единомыслию, и хотело бы видеть в Независимой психиатрической ассоциации союзника и одновременно оппонента в решении некоторых сложных вопросов психиатрии, которая очень уязвима сейчас в силу того, что многие представления подверглись сомнению, и устойчивая картина психической жизни, границ психической нормы и патологии потеряна. Нам надо искать новые ориентиры для клинических оценок, новые ориентиры для оправданности терапевтических вмешательств, новые ориентиры для опоры на личность пациента, на сообщество, которое окружает пациента, надо искать новые ориентиры для определения перспектив развития психиатрии с участием врачебного сообщества, сообщества бывших пациентов. Не сглаживая противоречия, надо искать пути для сотрудничества.
Ю.С.Савенко: Валерий Николаевич! Спасибо за добрые слова в наш адрес. Я хотел бы сделать одно принципиальное замечание, относительно вовлеченности в политику.
В начале 1990-х годов мы посвятили этому вопросу один из своих съездов. Мы всегда посвящали свои съезды - особенно первые - темам, которые никто не брал, не боясь острых постановок вопроса.
Проблема в том, является ли политической правозащитная деятельность? Присоединившись к правозащитной деятельности, я никогда не понимал ее как политическую. Хотя, если мы посмотрим на реальную правозащитную деятельность и многочисленные организации, которые существуют, - то тут есть все, любые кентавры. В моем представлении настоящая правозащитная деятельность – это никогда не борьба за пирог власти, не хождение во власть. Но когда общество делается все более авторитарным, а потом даже тоталитарным, то поневоле приходится защищать свою автономию, автономию своей личности, своей профессии.
Посмотрите на дело генерала Петра Григоренко. Ведь он не хотел заниматься правозащитной деятельностью, он хотел быть профессионалом. Он возглавлял в академии им. Фрунзе кафедру военной кибернетики, он первый внедрял кибернетические методы в армию. Его буквально выталкивали в общественную борьбу. Он упирался, а его выталкивали. Это как раз то взаимоотношение со средой, о котором говорил Андрей Иванович Воробьев, - когда конкретная среда меняется и делается неприемлемой для личности, личность либо меняет среду, либо сама проделывает определенное развитие. Но назовем ли мы его «патологическим» развитием личности, если патологическими являются изменения среды? Когда конкретные обстоятельства таковы, что отпор среде – естественное право выбора?
Мы против политизации психиатрии, самым решительным образом, и просто вынуждены давать отпор, давать по рукам власти, когда она посягает на нашу автономию.
Дорогие коллеги! На рубеже веков и тысячелетий стала очевидной, не хотелось бы говорить - эфемерность, но ограниченность всех прежних верований, конструкций мира, теорий и практик. Монокаузальный детерминизм сменяется все удлиняющейся цепью многофакторности, рядоположенности, оканчивающейся позитивизмом и прагматизмом. На этой почве возникают доказательная, научно обоснованная медицина, количественные оценки "качества жизни", адаптации и тому подобные подходы к норме и патологии. Современная медицина также не в силах вырваться из плена времени и поэтому ее правомерно определить как психиатрию постмодернизма.
Однако, как писал Ясперс, психика есть явление качественное. Поэтому попытки нормализовать, квалифицировать феномены и понятия, которыми оперирует психиатрия, представляются удачными не всегда.
Так, весьма спорной кажется практика оценки тяжести психотравмирующих воздействий в баллах, например, по Холмсу ("Никто не знает, чей крест тяжелее", писал Н. А. Бердяев). Здесь не учитывается основополагающая особенность чрезвычайного жизненного события, особенность, которая не делает его психической травмой - индивидуальная значимость, личностный смысл. Этот же фактор - личностность - не в полной мере учитывается при оценке "качества жизни" (на что особое внимание в одной из дискуссий обратили академик РАМН А. И. Воробьев и один из ведущих специалистов по психологии телесности профессор А. Ш. Тхостов). Личностный смысл болезни, характерологические особенности пациента как клинико-медицинские факторы - с одной стороны и социально-экономические условия - с другой - показатели, извлекаемые из разных, практически почти не пересекающихся модусов существования человека. В связи с этим уместно напомнить, что как раз представитель отрасли, которая и формировала естественнонаучное мышление в медицине, академик АМН СССР Анатолий Федорович Билибин, заведовавший кафедрой инфекционных болезней 2 МОЛГМИ - РГМУ, еще много лет назад подчеркивал, что "в мире есть формы порядка, которые выше, чем числовой" (1983). Единство подхода, его объективность - нечто большее, чем условное согласие по отношению к тому или иному термину. Н. А. Бердяев писал: "Для познания истины в области математических или естественных наук духовная общность людей необязательна. Но эта общность должна быть более заметной, когда речь заходит о социальных науках... Для достижения одной и той же истины здесь необходима духовная общность". Выразительным примером крайнего упрощения при определении исходных позиций для расчета может служить определение бреда, приведенное в рекомендациях по использованию шкалы позитивных симптомов PANSS: "Бред - это ложное убеждение (умозаключение), которое не может быть объяснено религиозными или культуральными особенностями больного... Оценка степени тяжести бредовых идей ... должнa учитывать ... степень их нереальности (нелепости), т. е. насколько они отличаются от обычных суеверий и верований, распространенных в данной культуральной среде".
Вот еще выдержка - из изданной у нас книги американского психиатра Фуллер-Торри: "Конкретное убеждение является бредом не само по себе, а в зависимости от того, насколько оно отличается от принятых в данном обществе или среди носителей данной культуры взглядов и мнений" (1996, С. 83). Позволю себе остросовременное сравнение. Это определение бреда может быть самым прямым образом соотнесено с призывами, которые мы ежедневно слышим в метро: "Сообщайте о подозрительных лицах", а это умонастроение с атмосферой, царившей в нашем обществе 60-70 лет назад. В этом тоже можно усмотреть взаимосвязь "психиатрия и время".
По нашему, глубоко субъективному мнению, такие исходные позиции во многом обесценивают вытекающие из них итоги, характеризующие статус больных.
За стремлением к тотальной формализации и квантификации видится страх принятия ответственности, возможно, усугубляемый современными рыночно-конструктивными условиями.
Подсчет, расчет проникают и в этико-деонтологические аспекты психиатрии. Так, в одной из работ, посвященных общей стратегии лечения душевнобольных, мы читаем: "Гуманистические принципы приобретают экономическое содержание" (речь идет об обеспечении различных категорий населения современными дорогостоящими препаратами). Понимая, что проблема сложна и в значительной мере детерминирована не зависящими от врача, от медицины факторами, все же заметим, что в нашей стране всегда было особое отношение к подобным коллизиям. Так, во "Врачебной этике" А. Молля читаем в примечании, сделанном русским переводчиком, что в России взять патент на новооткрытое лекарство и предосудительно, и безнравственно (С-Пб, Изд. А. Ф. Маркса, 1903, С. 270).
Развитие психиатрии шло от изучения грубых, самоочевидных форм патологии к пограничным, все более тонким. Сейчас мы видим как экспансию психиатрии в общесоматическую медицину, так и распространение ее (впрочем, больше психолого-психотерапевтических подходов) в житейские коллизии, хотя и отнюдь не ординарные, но ставшие почти привычными, чуть ли не повседневными. Мы постоянно слышим: "С пострадавшими (обратим внимание - с пострадавшими - не с больными) работают психологи". Иногда психологов (психотерапевтов) приглашают смягчать конфликты, связанные с невыплатой зарплаты, социально-экономическими, административно-личностными столкновениями.
Сюда же примыкает и проблема патогенного влияния на психику практик нетрадиционных религиозных объединений, сект.
Не есть ли это тоже расширение компетенции психиатров (и психотерапевтов), злоупотребление психиатрией, расширение патологии? Психиатрия вновь, еще больше ограничивает свободу человека.
Так, например, в научных публикациях самого последнего времени мы встречаем мнение о целесообразности психотерапевтического вмешательства с целью изменения убеждений у лиц, имеющих сверхценную идею мести. Безусловно, месть - негативное переживание, деструктивная деятельность, но врачи вправе и должны лечить болезнь, расстройство, а не определенную систему отношений. Это становится тем более очевидным, если мы примем во внимание, что сверхценные идеи могут иметь и социально положительное, созидательное содержание. Впрочем, трудоголизм некоторыми также расценивается как отклонение от нормы.
Помощь больному, соблюдение его интересов - единый профессиональный, нравственный и гражданский долг для врача, хотя в реальности это слияние, по-видимому, достигается не всегда. Устранение возможного противоречия достижимо лишь на путях совершенствования человека и общества.
Переживания больного, точнее - болезненные переживания - главное в клинической психиатрии. Поэтому путь развития клинической психиатрии видится в том, чтобы идти, так сказать, вглубь переживаний больного. При этом мы имеем в виду прежде всего разграничение духовного и душевного. Только на этом пути возможно разрешение проблем "психиатрия и инакомыслие", "гениальность и помешательство", "преступность и психические аномалии", а также психолингвистические и структурно-семантические исследования, позволяющие выявить разницу жизненных миров, образов мира, способов существования. Все это позволит более тонко и точно разграничивать норму и патологию.
Медицина - совсем особая сфера деятельности. Она выявляет трагическое противостояние конечности жизни, тленности материи и извечного стремления человека к бессмертию. А врач как бы становится ответственным перед обществом и каждым человеком за "несправедливость природы", ставит им границы, пределы. В этом смысле, быть может, и следует понимать утверждение К. Маркса о том, что врачи, медицина есть зло. Так и в психиатрии - лишь врач-психиатр в полной мере осознает возможность болезненного распада, тленность, конечность душевных структур, столь же временных, как и телесные.
Как в индивидуальном сознании его высшая - рефлексивная - форма констатирует недостижимость личного идеала, так в человеческом обществе представители важнейших помогающих профессий (священнослужитель, врач, юрист) вплотную сталкиваются с принципиальным несовершенством человечества в целом. Не случайно этих специалистов иногда относят, выражаясь своеобразным мифологически-психоаналитическим языком, к психопомпам - персонажам, существующим, действующим на своеобразных водоразделах - праведности и греха, жизни и смерти, законопослушности и преступления. Больной и его близкие могут легко согласиться с переутомлением, испугом, несчастной любовью и даже инцестом как причиной и механизмом психического расстройства, но наверное никто и никогда не поблагодарит врача за установленный им диагноз шизофрении.
Изначально свободный дух человека и человечества стремится распространить свою бесконечность и на две другие составляющие трихотомии. Отрицание, отвержение психопатологии - одно из свойств самосознания.
Очень выразительно эту ситуацию сформулировал выдающийся психиатр Г. И. Вайбрехт: "Неотвратимо роковой характер психотических вспышек всегда представляется людям чем-то жутким. Чтобы ослабить это чувство беспомощности, в разные времена и в разных формах стали появляться психологизирующие тенденции". Поэтому положение психиатра, быть может, еще более трагично, чем врача любой другой специальности. Общество убеждено, что психиатр своевольно отбирает у человека самое дорогое - его личностную свободу, право на индивидуальность, уникальность, тогда как в действительности психиатр лишь старается помочь больной (разрушающейся, распадающейся) душе, нисколько не покушаясь на духовную свободу.
Но из этого неустранимого, имманентного (?) для человечества заблуждения проистекает "естественная ненависть к психиатрии,"- так писалось в одной дореволюционной газете.
Поэтому представляется правомерным определять миссию специалиста по душевным болезням как крест психиатра. Его должно нести (т. е. делать для пациента все возможное и невозможное), не рассчитывая на благодарность или хотя бы понимание.
Итак, мы определили современную психиатрию как психиатрию постмодернизма. Было бы упрощением и даже вульгаризацией принимать дух и практику постмодернизма как допуск к вседозволенности и цинизму. Но, быть может, вполне современно и даже неизбежно, должно быть, обязанность всякого, кто любит людей, - "учить смеяться над истиной, учить смеяться саму истину, так как единственная твердая истина, что надо освобождаться от нездоровой страсти к истине» (Умберто Эко, выделено автором). Парадоксальность и кажущаяся произвольность этого тезиса преобразуется в самоочевидность и необходимость, если понять и принять постмодернизм не как разнузданность, вакханалию, оргию, а как определенный этап развития (само-) сознания человека и человечества. Его (их) взросление, усложнение - процесс во многом мучительный. И при этом никуда не исчезают, но наоборот, обостряются чувство личной ответственности, личного выбора. И вовсе даже не выбора, а личностной - личной - активности, ибо, как подчеркивают философы экзистенциально-гуманистической направленности, человек не выбирает между добром и злом, но творит их.
Итак - действительность новая,