Hollon S.D., Thase M.E., Markowitz J.C. Treatment and Prevention of Depression. (J. of American Psychological Society. November 2002: v.3. #2. 77 p.p.) представляет собой монографию, объединившую усилия трех видных специалистов (двух психиатров и психолога) и опубликованную отдельным выпуском в качестве приложения к Журналу Американского Психологического Общества. Солидный список литературы (292 названия, в основном датированных последними 10-15 годами, из которых 34 – публикации авторов монографии), изящная и четкая организация материала, исключающий «профессиональное местничество» подход и хороший язык – вот то, что можно сказать об этой работе на уровне формальных оценок.
Заранее прошу прощения у читателя за две вещи: 1) опущена глава о биологическом лечении депрессии, 2) выход за рамки реферата в строгом смысле этого слова с привнесением элементов обсуждения и медиации.
Список сокращений: КТ – когнитивная терапия, КПТ – когнитивно-поведенческая терапия, ПДП – психодинамическая психотерапия, ПСТ – поведенческая супружеская терапия, ПТ – поведенческая терапия, FFT – family focused therapy, IPT – interpersonal therapy.
Депрессия – главная причина нетрудоспособности – самое распространенное из расстройств настроения, которые, в свою очередь, наиболее распространены среди психических расстройств. Чаще депрессии встречается разве что астения, и вместе они образуют не только первые регистры психопатологии, но и «нейтральную полосу» между так называемыми нормой и патологией. Депрессия нередко эпизодична и проходит сама собой, но у большинства однажды переживших ее наблюдаются повторные эпизоды, постдепрессивный дистресс и многолетние «депрессивные хвосты». Депрессия прокладывает себе путь в будущее и, как отмечают, увеличивает риск возникновения более тяжелых по сравнению с начальным эпизодом обострений.
Типология депрессии – область достаточно сложная. Авторы ограничивают круг рассмотрения депрессивными расстройствами (униполярной депрессией) – большое депрессивное, дистимическое и недифференцированное расстройства; биполярными расстройствами – типа I и II, циклотимия, недифференцированное биполярное расстройство), расстройствами настроения вследствие общемедицинских причин и вызванными употреблением наркотических веществ. Дополнительные критерии диагностики: 1) хроническое (не менее 2-х лет) течение; 2) меланхолия (утрата обычных интересов, классические вегетативные признаки – ранние пробуждения, утрата аппетита и сексуального интереса); 3) атипичность: реакция симптомов депрессии на внешние события, чувствительность к отверганию другими, чувство невозможности начать действия, извращенные вегетативные признаки (сонливость, повышенный аппетит, увеличение массы тела). У сторонников этиопатогенетической диагностики это может вызывать непонимание и протест, но спокойный анализ показывает, что описанные критерии достаточны для описания всех случаев, когда депрессия является расстройством первого плана, будь она невротической, соматогенной, органической, сосудистой, травматической или связанной с употреблением изменяющих состояние сознания веществ. Как мне представляется, для психолога такое изменение акцентов создает дополнительные возможности выхода за пределы узкой медикализации депрессии при сохранении внимания к взаимозависимости настроения и биологических факторов (соматическое заболевание или наркотизация могут быть причиной депрессии, ее следствием или образовывать «порочные круги»).
Обсуждая общую динамику лечения, авторы пользуются адаптированной ими схемой Kupfer (1991), выделяя фазы 1) превенции, 2) лечения в острой фазе (нормализации настроения), 3) лечения по выходе из острой фазы (от нормализации настроения до выздоровления), и 4) поддерживающего лечения (предупреждение новых обострений). Эти фазы одинаково хорошо описывают оптимальный подход к построению и психиатрического, и психологического лечения.
Опуская обсуждение биологических методов лечения (антидепрессанты, стабилизаторы, ЭСТ), подчеркну лишь, что оно видится авторами не как альтернатива психотерапии, но как часть комплексной терапии, в проведении которой психиатр – паритетный член команды, а не Большой Отец. Заключая эту главу, авторы указывают, что, хотя биологическая терапия изучена больше других подходов, она не настолько эффективна, как можно было бы ожидать, а ее использование ограничено нарушениями режима лечения и побочными эффектами.
Первыми среди психотерапевтических подходов рассматриваются межличностная и психодинамическая психотерапии. Обобщая ряд данных, авторы приводят сравнительные данные, согласно которым межличностная и когнитивная терапии по эффективности сравнимы с медикаментозным лечением (несколько выше 50%), а психодинамическая терапия немного обгоняет медикаментозное плацебо (оба эти вида в зоне эффективности между 30% и 37-38%).
Авторы определяют ее как прагматическую, стратегическую, ограниченную во времени терапию. Разработанная в 1970-х г.г. G. Klerman и M.Weissman на базе теорий A. Meyer, H. S. Sullivan, J. Bowlby и др., она проверена во множестве хорошо поставленных клинических испытаний, но в клиническую практику начала входить лишь к середине 1990-ых. Ее успешность в терапии депрессии быстро привела к тому, что она стала применяться и в других областях (семейной и групповой терапии, телефонном консультировании, руководствах по самопомощи), быстро распространяться за пределы США и в 2000 г. было организовано Международное Общество Межличностной Психотерапии (http://www.interpersonalpsychotherapy.org/). IPT предполагает, что жизненные события после раннего детства влияют на последующую психопатологию. Депрессия, по мнению IPT-терапевтов – медицинское состояние со сложной этиологий. Чувство вины депрессивных пациентов в IPT смещается на неприятную болезнь, которая вовсе не обязательно вырастает из их личности или ограничений. Установление связи между текущими жизненными событиями и временем появления депрессивных симптомов важно для помощи пациенту в понимании и противостоянии депрессии. Диагностические категории и клинические шкалы призваны помочь пациенту осознать, что он имеет дело не со своими «ошибками» или «недостатками», а с распространеным расстройством настроения, имеющим вполне предсказуемые проявления. Формально не препятствуя «роли больного» и самообвинениям, IPT-терапевт, вместе с тем, побуждает к принятию «роли пациента» и, далее, восстановлению «роли здорового».
В техническом смысле IPT эклектична, - говорят авторы, хотя, на мой взгляд, речь идет скорее не собственно об эклектике, а, скорее, о прагматической ориентации на реальную сложность депрессивного бытия и терапевтического подхода к нему, не укладывающегося в ограниченные и ригидные рамки какой-либо одной терапевтической школы. Определение депрессии как болезни перекликается с психофармакологическим подходом и создает мосты между лекарственным лечением и психотерапией в восприятии и пациента, и терапевта. IPT использует подходы супружеской терапии в работе с межличностными проблемами. Многие IPT-терапевты пришли из психодинамической терапии, неизбежно привнося в работу психодинамические установки. Но IPT избегает интерпретаций сновидений, работы с переносом, сосредоточена на настоящем и направлена не просто на осознание, но на достижение реальных жизненных изменений. Подобно КПТ (когнитивно-поведенческой терапии), ICT ориентировна на синдром, ограничена во времени, разворачивается в пространстве здесь-и-сейчас, использует ролевые игры. Но это не собственно КПТ – меньшая структурированность, отсутствие домашних заданий, обращение не столько к когнитивной, сколько к эмоциональной стороне межличностных проблем. Все это делает IPT уникальной, но в техническом смысле неспецифической терапией.
Лечение включает в себя три стадии.
Начальная. Несколько сессий посвящены истории расстройства, но это не сбор анамнеза в медицинском смысле. Тщательное исследование истории психотерапевтично и направлено на установление связей депрессивных симптомов с межличностной ситуацией пациента, которая рассматривается как проявление одной из четырех проблем: 1) Осложненное горе в результате утраты или смерти значимого близкого человека; 2) Ролевые разногласия представлены борьбой, порождаемой неудовлетворенными экспектациями в отношениях со значимыми людьми; 3) Ролевые переходы – изменения жизненного статуса, входящие в конфликт с видением собственного жизненного пути; 4) Межличностные дефициты – приводящие к социальной изоляции трудности в установлении и поддержании отношений. Это не проблемы как таковые, а проблемные области, которые у многих пациентов могут накладываться друг на друга. Задача начальной стадии - выделить одну, максимум две из них, которые могут быть терапевтическим фокусом.
Средняя, которую можно было бы обозначить как стадию проработки. На ней терапевт использует адресуемые проблемным областям подходы. При осложненном горе – фасилитация катарсиса скорби и помощь в поиске компенсирующих утрату занятий или отношений. При ролевых разногласиях – помощь в исследовании отношений и важных разногласий, возможных путей их разрешения. При ролевых переходах – помощь в научении управлять изменениями (переживание утраты прежней роли, распознавание негативных и позитивных аспектов новой роли, овладение новой ролью). При межличностной дефицитарности – помощь в овладении навыками межличностного взаимодействия и развитии новых отношений.
Заключительная стадия посвящена распознаванию и организации результатов работы на первых двух стадиях и, в итоге, достижению пациентом чувства независимости и компетентности, подготовке к жизни без терапии. Еще одна ее цель – подготовка пациента к встрече с провоцирующими депрессию межличностными обстоятельствами и оптимальной реакции на них. В лечении обострения эта стадия требует нескольких сессий, в поддерживающем лечении – нескольких месяцев. В этом контексте понятно, что 1) окончание психотерапии происходит без особых - свойственных, например, ПДП – усилий: просто как естественный ролевой переход и 2) психотерапевт помогает пациенту в стабилизации самооценки, подчеркивая не свою, а его роль в изменении жизненной ситуации.
Описываются особенности проведения и эффективности IРT у пожилых людей, подростков с депрессией, пациентов с биполярными расстройствами и депрессиями, связанными с соматическими заболеваниями и состояниями. Эффективность ICT при депрессии, особенно в структуре комбинированного лечения, высока как при изолированном ее использовании, так и в комбинации с антидепрессантами. Комбинированное лечение чаще рекомендуется при тяжелых и хронических депрессиях.
Наличие в России литературы по ПДП позволяет не касаться ее истории и основных положений, рассматриваемых в монографии. Исследования ее эффективности дают неоднозначные результаты. Клинико-катамнестическое изучение не находит особых различий в эффективности краткосрочной ПДП, КПТ, тренинга социальных навыков, лечения амитриптилином. Хотя лечение в остром периоде отдает предпочтение поведенческой терапии (ПТ) по сравнению с ПДП, доказательств преимуществ ПТ по миновании острого периода не много. Поиски возможностей реализации терапевтического потенциала приводят с созданию амальгамных методов – таких, как психодинамически-межперсональная терапия, поддерживающе-экспрессивная терапия и др., но данные об их эффективности противоречивы. Авторы очень корректно анализируют возможные методологические и методические причины этой противоречивости и заключают, что ПДП сегодня страдает из-за того, что не слишком озабочена исследованием своей эффективности. К тому же, подчеркивают авторы, остается неясным, имеем мы дело с недостаточной эффективностью ПДП или неадекватностью используемых методов ее проверки. Остается неясным, насколько правомерно распространение результатов изучения эффективности краткосрочной ПДП на ПДП в целом.
Эти виды терапии исходят из того, что расстройства настроения вызываются или обостряются выученными взглядами и поведениями, а основанное на принципах научения вмешательство может предупреждать и лечить их. Поскольку когнитивный и поведенческий походы часто пересекаются, их объединяют по названием когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), хотя между ними есть существенные различия. Никакие разновидности КПТ не являются чисто когнитивными, но некоторые являются чисто поведенческими, - замечают авторы.
Далее на основе анализа работ с применением Опросника Депрессии A. Beck’а обсуждаются методологические стороны изучения эффективности КПТ и, в частности, принципы подбора групп и контекста (исследование проводящегося лечения или лечение в структуре исследования, вариативность по диагнозу и тяжести депрессии и т.д.). В дальнейшем обсуждении авторы опираются на работы, проводившиеся в клинической ситуации, где минимизирован эффект заинтересованных экспектаций исследователя.
Созданная А. Beck’ом в начале 1960-х г.г., КТ сегодня – наиболее эмпирически разработанное вмешательство. Beck исходил из того, что реакции на жизненные события зависят от того, как человек их интерпретирует. Депрессия связана с иррациональными убеждениями и дизадаптивными стратегиями переработки информации. Соответственно, цель КТ при всем многообразии ветвящихся от нее подходов – научить пациента распознавать эти иррациональные верования и дизадаптивные стратегии и контролировать свои убеждения и реакции. КТ часто инкорпорирует поведенческие техники, имеющие фоновый, служебный характер. Даже при использовании поведенческих экспериментов в ее структуре пациент не собственно переделывает поведение, а использует его в качестве контроля своих когнитивных стратегий. Подчеркиватся, что КТ ставит реализм на место оптимизма: задача не в том, чтобы пациент начал «думать счастливые мысли», но в том, чтобы он достиг возможности исследовать свое поведение и восприятие мира.
В одном из исследований было показано, что КТ в фазе работы с острой депрессией уступает по эффективности медикаментозному лечению тяжелых депрессий, и это определило подход Американской Психиатрической Ассоциации к выбору лечения (2000). Однако, примерно 2/3 исследований находят, что эффективность КТ при тяжелых депрессиях по крайней не уступает эффективности антидепрессантов. Оценки такого рода сложны, так как всегда сохраняется вопрос о качестве применения того или иного лечения -– будь оно психотерапевтическим или медикаментозным. Данные о меньшей эффективности КТ, как полагают авторы, связаны с тем, что не все психотерапевты в состоянии адекватно использовать ее и степень неадекватности нарастает по мере увеличения тяжести депрессии.
Данные о лечении по выходе их острой фазы и поддерживающем лечении показывают, что КТ, IPT и психофармакотерапия одинаково эффективны. Эти данные получены в том числе и при лечении пациентов со склонностью к повторным обострениям депрессии.
Имеет ли КТ проспективный эффект, сохраняющийся и по прекращении лечения? Частота обострений депрессии по прекращении КТ в два раза меньше, чем по прекращении медикаментозного лечения, и проспективный эффект КТ не уступает эффекту продолжающейся медикаментозной терапии. В работе G.Fava с соавт. (1998) 40 пациентов были выведены из депрессии медикаментозно, а затем случайно распределены в группы, пользующиеся 1) психиатрической поддержкой и 2) КТ, а антидепрессанты всем отменены. Двухлетнее наблюдение показало, что в первой группе заметное уменьшение числа пациентов без депрессивных симптомов было отмечено почти сразу по прекращении лечения, к 30-ти неделям депрессии обострились у 20%, а к 80-ти неделям – у 80% и на этом уровне стабилизировались в последующие 30 недель наблюдения. Во второй группе первые ухудшения возникли примерно на 40-ой неделе, затем на протяжении 30-ти недель депрессивные симптомы появились примерно у 25% и далее ухудшений не наблюдалось вплоть до конца наблюдения.
Возрастает ли эффективность при использовании комбинированной терапии (КТ + антидепрессанты)? В лечении острых депрессий отмечается возрастание эффективности на 10-20%. И все же комбинированное лечение имеет смысл: медикаменты «работают» быстрее, а КТ имеет больший проспективный эффект. Оно полезно в лечении пациентов с хроническими формами депрессии. Заключение авторов об эффективности КТ в стационарных условиях достаточно осторожно: она может быть полезным дополнением к медикаментозной терапии, но вопрос о самостоятельной ее эффективности остается открытым.
Подходы и методы в ее пределах очень разнообразны. Ранние подходы опирались на представление о депрессии как следствии недостаточности позитивных поощрений (positive reinforcement) из-за средовых проблем или недостаточности навыков коммуникации. Вмешательство предполагало контроль обстоятельств, тренинг социальных навыков, включая уверенность в себе, разрешение проблем и тренинг самоконтроля. В ходе клинических проверок (хотя они не были столь масштабны, как в отношении КТ) ПТ показала себя почти такой же эффективной , как другие методы психотерапии, и более эффективной, чем малые дозы лекарств.
Cравнение разных и, нередко, противоречивых оценок эффективности затруднено довольно широкой вариативностью ПТ, с одной стороны, и разнородностью клинических групп, с другой. Так, в двух работах оценивалась эффективность поведенческой супружеской терапии (ПСТ) в лечении депрессии. O’Leary и Beach (1990) работали с группой пациентов с семейным дистрессом – они считают ПСТ столь же эффективной, как КТ. Jacobson с соавт. (1991) показали, что ПСТ так же эффективна в снижении депрессии, как КТ, у пациентов с семейным дистрессом, но менее эффективна в лечении пациентов без супружеских проблем. Сравнение исследований показывает, что ПСТ более эффективна в снижении семейного дистресса, чем стандартная КТ. Но сводима ли эта разница только к различиям ПСТ и КТ? Например, IPT более эффективна в снижении супружеского дистресса, когда проводится с обоими супругами, чем при индивидуальной работе с каждым из них (Foley с соавт., 1989).
Отдельно рассматриваются возможности КПТ в работе с пожилыми пациентами, детьми и подростками, в лечении дистимии и биполярного расстройства. При последнем, в частности, практически никто не рекомендует изолированную ПТ, рассматривая ее как важное дополнение медикаментозной терапии.
Заключая обсуждение КПТ, авторы подчеркивают ее большую лечебную эффективность и проспективные эффекты по окончании лечения по сравнению с психотропными средствами в случаях, когда психотерапевт имеет необходимый опыт и депрессия не достигает очень большой тяжести. Несомненным достоинством КПТ является отсутствие побочных эффектов. Особенно впечатляют данные об эффективности КПТ в предупреждении обострений, а также сведения о том, что применяемые во взрослой психиатрической клинике когнитивно-поведенческие методы снижения риска обострений могут снижать риск дебюта депрессии у детей и подростков. При этом даже самые успешные методы не гарантируют полного отсутствия обострений у всех пациентов и далеко не всегда способны повлиять на глубокие причины депрессии. Однако, наличие проспективных эффектов КПТ оставляет такие возможности открытыми.
Супружеские и семейные проблемы – очень частые спутники депрессии, могущие быть ее триггерами и осложнениями.
Традиционные методы супружеской и семейной терапии используются широко, но исследованы они сравнительно мало. Friedman с соавт. (1975) показали, что в лечении женщин с депрессией и супружеским дистрессом медикаментозное лечение было более эффективно в снижении острого дистресса, тогда как супружеская терапия – в улучшении качества отношений. О других исследованиях, подтверждающих преимущества лекарственного лечения перед семейной и супржеской терапией авторы не сообщают.
Семейные образовательные программы предназначены для предоставления пациентам и членам их семей информации о депрессии и других расстройствах, способах защиты от нежедательных эффектов болезней. В приложении к депрессии это имеет достаточно важный смысл, так как депрессивные люди часто вызывают враждебные реакции окружающих, переживание которых усиливает депрессию. Эффективность образовательных программ у женщин выше, чем у мужчин.
Фокусированная на семье терапия - FFT (Family-Focused Therapy) предложена в конце 1990-х г.г. для лечения биполярного расстройства и исходит из того, что семейные/супружеские отношения модерируют проявления биологической предрасположенности к депрессии. На 1-ой стадии пациентов и родственников снабжают информацией о биполярном расстройстве, учат распознавать его признаки и формируют план предупреждения обострений. 2-ая стадия посвящена развитию коммуникативных навыков с акцентом на активном слушании и обеспечении позитивных обратных связей. На завершающей 3-ей стадии пациент и семья обучаются распознаванию и разрешению специфических семейных проблем с тем, чтобы усиливать чувство общности/сотрудничества и ослаблять эмоциональные конфликты. Проводится FFT в комбинации с лекарственным лечением.
Мне представляется, что семейные образовательные программ и FFT можно без особых натяжек сравнить с лекцией, ориентированной на обучение, и воркшопом, соединяющим в себе обучение и научение. Два больших исследования Miklowitz с соавт. (2000) подтверждают роль психообразовательных программ и FFT, в частности, в снижении вероятности обострений биполярного расстройства и вызываемого ими у членов семьи стресса.
В Заключении авторы касаются нескольких важных проблем.
Они сравнивают депрессию с такими заболеваниями как диабет и гипертония, при которых, в отличие от инфекционных болезней, шансы на полное излечение достаточно призрачны: только около половины пациентов с депрессией реагируют на лечебное вмешательство и только около трети действительно достигают уровня ремиссии. Пациенты, не отвечающие на один вид вмешательства, могут реагировать на другой или на сочетания разных видов. Поэтому, хотя депрессия и поддается лечению, целесообразно ориентироваться на долгий терапевтический процесс, позволяющий убедиться, что депрессия не возвращается.
Слишком немногие пациенты имеют доступ к лечению с подтвержденной эффективностью. Депрессия, особенно на уровне первичных медицинских служб (общая практика) часто остается нераспознанной. Не всегда легко получить достаточную информацию о возможности получения компетентного лечения. Назначения антидепрессантов врачами общей практики часто страдают от недостаточно точного выбора препаратов и неадекватных дозировок. Вместе с тем, психотерапия с подтвержденной эффективностью (как, например, IPT и FFT) распространена не очень широко и многие специалисты предпочитают более традиционные психотерапевтические подходы с неустановленной эффективностью. КПТ входит в моду в клинической практике, однако многие психотерапевты скорее используют ее название, чем действительно ее проводят.
Необходимы расширение доступа к эффективным видам психотерапии и большее внимание к изучению эффективности психотерапевтических методов. Наиболее важны, считают авторы, усилия по превенции обострений, опирающиеся на то, что люди могут осваивать ведущие к снижению риска стратегии.
Можно предвидеть, что подход авторов может вызвать непринятие у психологов, представляющих свою работу как альтернативу психиатрии, у психиатров и у приверженцев психотерапевтических подходов, по умолчанию отнесенных авторами к неподтвердившим свою эффективность. Но это уже относится к читателю, а не монографии, которая, на мой взгляд, является примером непредвзятого, вдумчивого и открытого подхода к такой серьезной и распространенной проблеме как депрессия. По крайней мере, мне она показалась интересной и с практической, и с исследовательской точки зрения.