Нами в течение ряда лет разрабатывается концепция о смешанных формах психических заболеваний как о большом и самостоятельном разделе психиатрии (4, 5, 6, 7).
Обоснованность нашей концепции во многом подтверждается наблюдаемой в последние годы в литературе тенденции все большего внимания специалистов к одновременно сосуществующим у больных разным формам психической патологии. Эти патологические образования не имеют пока какого-либо общепринятого названия. Для их обозначения используется ряд терминов, являющихся по сути дела синонимами: «сочетанные», «смешанные», «ассоциированные», «коморбидные», «миксты». «заболевания с двойным диагнозом», «сопутствующие».
В то же время смешанные формы психических заболеваний не нашли официального признания. Им не выделено специальных рубрик в наиболее распространенных современных классификациях психических расстройств. Ни в одном из известных руководств по психиатрии этим формам не уделено сколько-нибудь заметного места.
С учетом изложенного, нам представлялось интересным проанализировать характер представлений о смешанных формах психической патологии в повседневной врачебной деятельности. Для этого было решено воспользоваться материалами стенограмм клинических разборов, публикуемых в Независимом психиатрическом журнале.
Выбор данных материалов для решения поставленной задачи определялся рядом причин:
Всего были проанализированы 23 стенограммы клинических разборов. При этом мы насчитали в общей сложности 114 выступлений врачей. Попутно отметим, что некоторые специалисты в данных мероприятиях участвовали систематически. Из 114 выступлений (заключений) 22 принадлежали врачам-докладчикам (в одном случае разбор проводился по типу первичного приема без участия докладчика), 23 – ведущим клинический разбор и 69 – остальным участникам.
Уже сам анализ названий разборов выявил прочные позиции существующего в психиатрии подхода, который мы в свое время обозначили как «мононозологический». Этот подход диктует в каждом конкретном случае непременное разграничение заболеваний с обязательным выбором (по принципу «или – или») только какого-то одного из них и исключает тем самым возможность сосуществования у больных разных патологических форм (по принципу «и – и»).
Так, названия 13 разборов (56,5%) в прямой форме утверждали именно этот подход: «Височная эпилепсия или шизофрения?», «Шизофрения или органическое слабоумие?», «Инволюционная депрессия или пограничное расстройство?» и т.п.
Только в названиях двух разборов (8,7%) отражалось сосуществование заболеваний – шизофрении и наркомании. Названия остальных 8 – (34,8%) не содержали какой-либо определенной информации, относящейся к предмету нашего анализа: «Трудный диагноз», «Шизофрения?» и т.п.
Между тем, при анализе стенограмм было установлено, что представления о сочетанной психической патологии отражались в той или иной форме в достаточно большом числе выступлений. Среди врачей-докладчиков в пользу сочетаний заболеваний высказывалось 10 человек (45,5%), ведущих разбор – 11 (47,8%), остальных участников разборов – 8 (26,1%). При этом речь шла не только о тех формах патологии, что выносились в названия разборов, но и о заболеваниях, на которых не фиксировали внимание врачи-докладчики, либо о расстройствах, выявлявшихся по ходу разборов. В итоге оказалось, что суждения о наличии у обсуждаемых больных смешанных психических заболеваний звучали в выступлениях участников 18 (72,3%) клинических разборов из проанализированных 23.
Столь высокий процент случаев, в которых можно говорить о существовании заболеваний, мы склонны объяснять большим удельным весом смешанных форм патологии в общей структуре психических заболеваний (7), а также тем, что на клинические разборы представляются, как правило, наиболее сложные в диагностическом плане больные, а такими больными часто оказываются именно пациенты с сочетанными формами.
Продолжая анализ представлений участников клинических разборов о смешанных психических заболеваниях, высказанных на клинических разборах, необходимо отметить, что они (эти представления) не имеют системного характера, а звучат, в основном, «вскользь», в виде частных оценок. Только в одном случае, в заключении ведущего разбор профессора Ю.И.Полищука (8), содержалось убедительное утверждение о сосуществующих психических заболеваниях как значимых клинических реалиях: «И мы уже должны отказываться от строгой дихотомии, когда мы разделяем психическую патологию только на эндогенную или экзогенно-органическую и психогенную. А где возможные сочетания, где возможные переплетения, где возможные комбинированные взаимодействия...?».
Анализ стенограмм клинических разборов выявил еще один значимый аспект, требующий корректив в профессиональных представлениях врачей. Речь идет об органических заболеваниях головного мозга. Последние имеют непосредственное отношение как к предмету нашего обсуждения, так и к психиатрии в целом.
В работах ряда авторов (1, 2, 3) показано, что органические заболевания головного мозга являются одними из наиболее распространенных среди психических заболеваний. При этом они во многих случаях входят в структуру смешанных форм психической патологии (7). В то же время анализ литературы и наши собственные наблюдения показывают, что в повседневной врачебной практике данные нарушения нередко не распознаются или неверно диагностируются, что не способствует выбору корректных лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных, страдающих ими.
Отмеченные обстоятельства не стали исключением и для рассматриваемых клинических разборов. Изучая их материалы, мы установили, что проявления органической патологии, наблюдавшиеся у больных, не учитывались в заключениях врачей-докладчиков в 4 случаях, ведущих клинические разборы – одном, выступлениях остальных участников – 6. В 4 случаях имевшиеся у больных по данным дополнительных методов исследований указания на органическую патологию вообще никем не были приняты во внимание, а в тех случаях, когда органические поражения головного мозга звучали в диагностических заключениях, их практически не учитывали в терапевтическом плане.
В заключение можно отметить, что смешанные формы психических заболеваний являются клинической реальностью, и это признается довольно большим количеством врачей. В то же время знания о них не имеют системного характера, и далеко не все специалисты обращают на них внимание. Представления о сочетанных психических заболеваниях пока не закрепились в повседневной клинической практике, в связи с чем необходима соответствующая подготовка врачей и их нацеленность на распознавание рассматриваемых форм патологии. В решении данных задач большое значение может иметь включение смешанных психических заболеваний в современные классификации.
Б.Н.Пивень (Барнаул)