Моим американским учителям и друзьям:
Dr. R.Ratner и Dr. B.Gouse
Выбирая для себя курсы в George Washington University на осенний семестр 2001г[1], я c некоторым удивлением обнаружил, что семинар по судебной психиатрии в этом престижном частном университете ведет психолог. В дальнейшем, наблюдая, как распределяются функции между психиатрами и психологами в St. Elizabeths[2], я опять испытал чувство теперь уже тревожного удивления. Мне показалось, что большую часть диагностической и лечебной работы выполняют там не психиатры, а психологи. Американские коллеги из St. Elizabeths, в свою очередь, удивились не меньше, услышав от меня, что в психиатрических больницах России психиатров значительно больше, чем психологов.
Последующие встречи и беседы с американскими профессионалами, занимающимися оказанием психиатрической помощи, усилили общее впечатление, что специалист с медицинским образованием перестает быть основной фигурой в американской психиатрии (по крайней мере, в муниципальных психиатрических больницах и психиатрических больницах штатов): его место постепенно занимает специалист, такого образования не имеющий.
Чтобы выяснить, не является ли это субъективным, поверхностным восприятием ситуации, поспешным обобщением психиатра-иностранца, я начал просматривать американские публикации по вопросу распределения функций специалистов, занятых оказанием психиатрической помощи. В результате стало очевидным, что на протяжении последних почти пятидесяти лет постоянно происходило перераспределение функций между американскими психиатрами, психологами и социальными работниками: функции врачей (психиатров) ограничивались, функции не врачей (психологов и социальных работников) расширялись.
Вот что писал профессор психиатрии Колумбийского университета, Dr. Seymour C. Post, в своем письме, опубликованном в "The New York Times"[3] 19 марта 1985 г. (1):
«...В течение нескольких десятилетий социальные работники, психологи и медицинские сестры привлекались для решения непомерно трудной задачи - лечения психических болезней в стационарах и амбулаториях. Поначалу они имели другие задачи, однако им было разрешено проводить под наблюдением ограниченное лечение некоторых категорий пациентов. Они были, в сущности, «босоногие доктора» в этой борьбе. ...Многие из этих «босоногих докторов» поспешно сделали ошибочное заключение, что они полностью правомочны делать то, что поощрялось лишь в неотложных случаях, и сейчас представляют себя как независимые практикующие специалисты, способные лечить любых пациентов с любыми расстройствами. Они оставили должности с фиксированной зарплатой, где было, по крайней мере, подобие медицинского и психиатрического контроля, и вышли на рынок медицинских услуг.
Они часто либо не подозревают, либо намеренно отрицают, что у них нет достаточной психиатрической подготовки, которая только и является основой для диагностики и лечения. Результат - лечение ниже существующих стандартов. Депрессия, например, не диагностируется либо неправильно диагностируется и, как результат, назначается неправильное лечение; психотерапия назначается пациенту с таким типом фобии, который хорошо поддается лечению другими методами; физические симптомы неправильно интерпретируются как «психосоматические»... Каждый пациент, в результате, невольно играет в «русскую рулетку». ...Степень, до которой они осмелели, видна из поданных или уже рассматривающихся исков против Американской психоаналитической ассоциации и Американской академии психоанализа - основных образовательных учреждений, обучающих врачей-психиатров. Иски требуют принудить эти организации проводить обучение не врачей... Смогут ли «босоногие доктора» вытеснить врачей? Опустится ли уровень лечения психических и эмоциональных расстройств до нижайшего предела?».
Когда и почему началось драматическое перераспределение функций между американскими психиатрами, психологами и психиатрическими социальными работниками? Какие силы вызвали и поддерживают этот процесс? Почему, несмотря на противодействие американского психиатрического сообщества, движение в направлении «демедицинизации» психиатрии продолжается? Что может означать для российских психиатров принятие в далеком штате Нью-Мексико закона, позволившего психологам с 1 июля 2002 г. назначать и проводить медикаментозное лечение психиатрическим пациентам? Не окажутся ли психиатры на периферии психиатрии, и не перестанет ли существовать сама психиатрия, в привычном для нас значении этого слова, оказавшись уже в ближайшие 20-30 лет поглощенной психологией? На эти вопросы я пытаюсь ответить в данной статье.
Три основные группы специалистов в области психического здоровья занимаются лечением пациентов с психическими расстройствами в США в настоящее время: врачи-психиатры, клинические психологи и социальные работники в психиатрии. Поскольку стандарты образования и профессиональной подготовки в Америке заметно отличаются от существующих в России, краткая характеристика каждой из этих групп может быть уместной для более полного понимания ситуации.
Врачи-психиатры: чтобы стать врачом-психиатром в США, выпускнику средней школы потребуется не менее 12 лет обучения (4 года – первая ступень высшего образования с концентрацией на изучении биологии, химии, физики, завершение которой ведет к получению степени бакалавра, затем 4 –х летняя университетская медицинская школа, успешно закончив которую, выпускник получает степень M.D.[4], и еще 4 года - психиатрическая резидентура, являющаяся необходимым условием членства в Американской психиатрической ассоциации). Формально законодательство большинства штатов разрешает практиковать психиатрию любому врачу-непсихиатру, имеющему лицензию штата (2). Однако практически представители медицинской профессии сами установили стандарт, согласно которому заниматься психиатрией может лишь врач, закончивший резидентуру по психиатрии и являющийся членом Американской психиатрической ассоциации. Только к таким врачам направляются психиатрические пациенты врачами других специальностей. Только такие врачи имеют право работать психиатрами в стационарах (3).
Клинические психологи: в большинстве штатов США выпускник средней школы должен потратить не менее 9 лет для того, чтобы стать практикующим клиническим психологом. 4 года занимает обучение на первой ступени высшего образования до степени бакалавра, еще 4 года - программа для получения степени Ph.D[5] или Psy.D.[6] Она включает в себя курсы по общей психологии, теории личности и психодинамике, патопсихологии, методам диагностики, психотерапии, избранные аспекты физиологии, анатомии и годичную стажировку в психиатрическом стационаре. После успешного завершения программы молодой «доктор философии в психологии» или «доктор психологии» должен закончить одногодичную клиническую интернатуру, после чего он или она может заниматься клинической психологией самостоятельно (4).
Социальные работники в психиатрии: выпускнику американской средней школы требуется не менее 8 лет обучения для того, чтобы стать сертифицированным социальным работником в психиатрии. 4 года университетского образования до степени бакалавра, после чего для получения степени мастера в области социальной работы будущему специалисту необходимо еще 2 года учебы в университете. За это время он или она приобретают начальные знания в области поведения и развития человека, динамики интерперсональных отношений, семейной и групповой психотерапии, навыки общения с пациентом, умение использовать ресурсы общества во благо пациентов. После завершения программы и получения степени мастера, необходима 2-х летняя практика под наблюдением одного из членов Академии сертифицированных социальных работников, успешное завершение которой ведет к получению сертификата и разрешению работать самостоятельно (5).
До 1940-х годов функции представителей этих 3-х групп были четко распределены: психиатры, безоговорочно доминируя в психиатрии, полностью отвечали за диагностику и лечение. Только они имели право быть экспертами в области психического здоровья и проводить судебно-психиатрическую экспертизу. Психологи, занимавшиеся главным образом теоретической, исследовательской работой, к тому времени только начинали осваиваться в психиатрических больницах. Их функции ограничивались помощью психиатрам в диагностике психических расстройств и проведении отдельных видов психотерапии под контролем психиатров. Социальные работники отвечали за адаптацию пациента к жизни в семье и обществе.
С начала 1950-х годов, однако, положение начало меняться. Появление психотропных препаратов, позволивших в значительной степени контролировать нарушенное поведение больных с психозами, стимулировало создание психиатрических отделений в многопрофильных больницах, значительно расширило возможность лечить пациентов амбулаторно, в связи с чем усилился отток психиатров из государственных психиатрических больниц, которые во все большей степени стали рассматриваться как архаичные, не соответствующие духу времени учреждения, стигматизирующие пациентов. Нарастающая нехватка психиатров в государственном секторе явилась одним из факторов, способствовавших расширению функций психологов.
В следующем десятилетии американские психиатры встретились сразу с несколькими вызовами. Первый пришел, как это ни странно, из их же среды, от группы «инакомыслящих» коллег, поставивших под сомнение аксиому, что психическая болезнь есть медицинская категория и что психические болезни реально существуют. Так, Thomas Szasz, психиатр и психоаналитик, наиболее полно и аргументировано выразивший то, что впоследствии получило название «антипсихиатрия», писал, что психическая болезнь - это «миф, функция которого, маскировать и таким образом делать более приятной горькую пилюлю моральных конфликтов в человеческих отношениях» (6). Психиатрия же, по его определению, есть «современная дисциплина, занимающаяся проблемами жизни, а не болезнями мозга, которые принадлежат неврологии» (7). «...Вера человека в христианство ли, в коммунизм ли, в то ли, что его внутренние органы гниют и тело его уже мертво, не может быть объяснена дефектом или болезнью нервной системы... Пациент может утверждать, что он Наполеон или, что его преследуют коммунисты. Это рассматривалось бы как симптомы психического расстройства, если наблюдатель считает, что пациент не есть Наполеон или что его не преследуют коммунисты. Становится очевидным, что утверждение: «Х есть психиатрический симптом» включает в себя суждение, которое содержит скрытое сравнение между идеями, концепциями и убеждениями самого пациента и наблюдателя, а также и общества, в котором они живут» (8). Понятие психического симптома, таким образом, неизбежно привязывается к социальному и, в особенности, этическому контексту, выводится из области медицины. Формируется новая немедицинская, а социальная модель психической болезни, лечением которой, следуя этой логике, должны заниматься не врачи, а психологи и социальные работники
Американская судебная система, в отличие от бывшей советской или теперешней российской, принимала и принимает активнейшее участие в перераспределении функций между психиатрами, психологами и социальными работниками и внесла свой вклад в «демедицинизацию» психиатрии в США. В 1962 г. Апелляционный суд округа Колумбия в деле Jenkins v. United States установил стандарт, согласно которому клинический психолог, имеющий степень Ph.D. может не просто интерпретировать результаты проведенного им психологического тестирования испытуемого, но и устанавливать «медицинский диагноз» и давать заключение о наличии или отсутствии связи противоправного деяния с имеющимся у испытуемого психическим расстройством (9). В последующем большинство штатов внесли изменения в законодательство и разрешили клиническим психологам со степенью Ph.D. давать заключение о вменяемости и решать другие экспертные вопросы, бывшие прежде прерогативой психиатров (10)
Более того, в 1980 г. Апелляционный суд США для 4 округа в деле Virginia Academy of Clinical Psychologists v. Blue Shield of Virginia отменил существовавший ранее контроль со стороны психиатров за психологами, проводящими психотерапию, признав незаконной практику страховых компаний, требовавших для оплаты счета психолога за проведенную психотерапию, утверждения этого счета психиатром (11).
Наконец, в 1990 г. Верховный Суд штата Калифорния в деле Association of Psychology Providers v. RANK вынес решение, согласно которому, больницы, оказывающие психиатрическую помощь в штате Калифорния, имеют право разрешить своим психологам самостоятельно принимать пациентов в стационар, устанавливать им диагноз, проводить лечение и осуществлять выписку, признав недействительной инструкцию Департамента здравоохранения штата Калифорния, требовавшую, чтобы психологи делали это под наблюдением психиатров (12).
Однако наиболее серьезный вызов американским психиатрам пришел от структур, занимающихся медицинским страхованием. В 1960-80 гг. страховые компании оплачивали медицинские полисы ретроспективно, - оплачивали все, что врачи или больницы вносили в счет. В связи с быстрым ростом технической оснащенности медицины, старением населения, беспрецедентным ростом числа исков против врачей и рядом других факторов, плата за медицинские услуги постоянно росла. В 1960 г. затраты на здравоохранение в США составляли 4,6% совокупного национального продукта, в 1970 г. – 7,0%, а к 1994 г. они достигли 13,9% (13). В результате, и страховые компании, для которых рост стоимости медицинских услуг означал уменьшение доходов, и работодатели, для которых медицинское страхование работников требовало все больших затрат в связи с ростом стоимости страховых полисов, начали активный поиск возможностей уменьшить стоимость лечения. Так появились managed care organizations (MCO) – организации, являющиеся либо частью страховых компаний, либо самостоятельными структурами, в задачи которых входит решать, действительно ли процедура, исследование или данный вид лечения являются необходимым для пациента, т.е. контролировать стоимость медицинских услуг (14). В результате, страховые компании начали оплачивать лишь ограниченный спектр лекарств, а для назначения дорогостоящих процедур или исследований необходимо заключение второго врача (15). B психиатрии это привело к стремлению заменить лечение у психиатра обращением к психологу или социальному работнику, т.к. стоимость услуг психиатра на 50% выше, чем клинического психолога, и более, чем в 2 раза выше, чем социального работника в психиатрии (16). Многие страховые компании теперь соглашаются оплачивать лечение у психиатра только, если пациент нуждается в биологическом лечении. Наконец, страховые компании стали ограничивать покрываемое страховкой количество посещений психиатра и требовать от психиатров объяснять необходимость каждого следующего визита. По замечанию Dr. R. Alarcon: "Если разрушение авторитета и влияния врача было одной из целей managed care, можно сказать, что такая цель была достигнута с различными уровнями успеха» (17).
С начала 90-х годов прошлого века американские психологи, - а численность клинических психологов со степенью Ph.D. или Psy.D. составляла к 1996 г. уже более 70000 в сравнении с 345000 практикующих психиатров (18), - стали настойчиво предпринимать активные попытки внедриться в область психофармакологического лечения. Американская психологическая ассоциация и психологические ассоциации штатов развернули широкую кампанию с целью убедить законодателей штатов разрешить медицинским психологам назначать медикаментозное лечение пациентам с психическими расстройствами. При этом приводились следующие аргументы (19).
И вот 6 марта 2002 г. произошло то, чему так противились психиатры и чего так добивались психологи: губернатор штата Нью-Мексико Gary Johnson подписал принятый накануне законодателями штата закон (вступивший в силу 1 июля 2002 г.), разрешающий психологам назначать психотропные препараты пациентам в штате Нью-Мексико (23).
Необходимость принятия этого закона аргументировалась тем, что 72 из 90 лицензированных психиатров штата Нью-Мексико работают в двух крупных центрах штата - Санта Фе и Альбукерк, и пациенты удаленных районов штата вынуждены ожидать приема у психиатра до 5 месяцев; 75% лиц с психическими расстройствами в штате Нью-Мексико не получают лечения; уровень суицидов в возрастной группе 15-24 года на 75% выше среднего по США; при этом 175 из 400 лицензированных клинических психологов живут вне двух крупных центров штата, и получение ими разрешения проводить медикаментозное лечение лиц с психическими расстройствами могло бы заметно улучшить ситуацию (24).
Принятый закон требует от психологов, желающих получить разрешение на право назначать и проводить медикаментозное лечение, пройти 450 часовую теоретическую подготовку по неврологии, фармакологии, физиологии, патофизиологии, клинической фармакотерапии, физическим и лабораторным методам исследования и 400 часовую практику, в ходе которой психолог должен пролечить не менее 100 пациентов с психическими расстройствами под наблюдением психиатра. Успешно закончивший теоретическую и практическую части программы и сдавший сертификационный экзамен психолог получает временный сертификат на 2 года, разрешающий назначать лекарственные препараты под контролем врача. По завершении 2-летнего периода психолог может обратиться за получением сертификата, разрешающего назначать и проводить медикаментозное лечение самостоятельно. После получения постоянного сертификата психолог обязан купить страховку (для защиты против исков о том, что проводимое им лечение ниже существующих стандартов) и ежегодно в течение 20 часов повышать свою квалификацию (25).
Американская психиатрическая ассоциация (АПА) назвала этот закон результатом «циничных, экономически мотивированных усилий некоторых элементов организованной психологии добиться законодательно установленного полномочия, не имея преимуществ, даваемых медицинским образованием и подготовкой» (26). Президент Американской психиатрической ассоциации Dr. R. Harding 6 марта 2002 г. заявил, что законодатели и губернатор штата Нью-Мексико подвергают риску здоровье и безопасность пациентов (27).
В мае 2002 г. в Филадельфии на 155 съезде Американской психиатрической ассоциации (АПА) один из наиболее авторитетных судебных психиатров США, врач с безупречной моральной репутацией, Dr. P. Appelbaum, выступая в качестве избранного Президента АПА, назвал актуальную ситуацию в американской психиатрии начинающейся катастрофой и призвал принять срочные меры для предотвращения полномасштабного коллапса системы психиатрической помощи (28).
Яркость, резкость, страстность его аргументированной и очень короткой (по российским стандартам) речи произвели сильное впечатление не только на меня. По инициативе Dr. Appelbaum была сформирована рабочая группа АРА, анализировавшая положение дел в американской психиатрии и выработавшая рекомендации относительно улучшения состояния психиатрической помощи. В подготовленном этой группой документе, выпущенном 3 апреля 2003 г., отмечено, что система оказания психиатрической помощи находится в состоянии близком к хаосу. Из-за ограничений, накладываемых существующей системой медицинского страхования, затруднена амбулаторная психиатрическая помощь, стационарные пациенты выписываются преждевременно, недолеченными. В большинстве штатов ощущается недостаток психиатрических коек, нарастает количество лиц с тяжелыми психическими расстройствами в местах лишения свободы и среди бездомных. Одним из главных источников кризиса является недостаточное финансирование системы оказания психиатрической помощи (29).
Здесь я хочу на короткое время отклониться от темы и обратить внимание читателя, незнакомого с американской действительностью, на необходимость удержаться от соблазна трактовать выражение «начинающаяся катастрофа» американской психиатрии с точки зрения российского опыта и российских реалий. Российский человек, попадая в Америку, тотчас видит, насколько по-разному градуированы американская и российская «линейки». То, что понимается в Америке под «качественной психиатрической помощью» или, например, «начинающейся катастрофой» в психиатрии, отличается от того, что понимается под этим в России настолько, насколько уровень и качество жизни среднего американца отличается от уровня и качества жизни среднего россиянина (разница здесь огромная). Мы живем «в разных экономических измерениях» и неизбежно вкладываем разный смысл в такие понятия как «предметы первой необходимости», «минимальная заработная плата», «средний уровень жизни», «стандарты медицинской помощи» и т.д.
Знакомясь в течение года с американской психиатрией «изнутри» в разных качествах (студент, временный приглашенный психиатр, преподаватель судебной психиатрии), стажируясь в частном психиатрическом стационаре и в муниципальной психиатрической больнице, я видел не только это драматическое перераспределение функций между психиатрами, психологами и социальными работниками. Постоянно вольно или невольно сравнивая ситуацию «у нас» и «у них», я не мог не восхищаться условиями работы коллег, высоким (даже по американским меркам) уровнем их благосостояния, качеством лечения в частном психиатрическом стационаре медицинского центра университета Дж. Вашингтона, тем, как воплощены в повседневную практику этические стандарты в отношениях «специалист в области психического здоровья -пациент», заметно более высоким (не просто гарантированным законом, но существующим в реальной жизни) уровнем защиты прав психиатрических пациентов, особой чувствительностью специалистов в области психического здоровья к таким категориям как личная свобода пациента и защита конфиденциальности. Профессиональная подготовка американских психиатров, психологов, социальных работников вызывала также безусловное уважение.
И если бы психиатрическая помощь в России каким-то чудесным образом вдруг оказалась сегодня на американском уровне, российские психиатры, уверен, бросились бы поздравлять друг друга, а не предупреждать о «начинающейся катастрофе».
Являются ли процессы, происходящие в американской системе оказания психиатрической помощи, значимыми для психиатров и пациентов России, где в отличие от Соединенных Штатов, контроль государства за состоянием дел в психиатрии значительно более силен, где частнопрактикующий психиатр или психолог, а тем более социальный работник - не правило, а исключение, где профессиональные организации психиатров и психологов неизмеримо менее влиятельны, где система медицинского страхования подобна трехмесячному младенцу, который только начинает держать голову, а суды не принимают никакого участия в процессе распределения обязанностей между специалистами в области психического здоровья?
Мысленно перенесемся на несколько десятилетий назад: 1957 г., Великобритания, "diminished responsibility" («уменьшенная ответственность») для некоторых категорий правонарушителей с психическими расстройствами вводится в английское право (30). Если бы советских судебных психиатров в то время спросили, произойдет ли что-нибудь подобное в их родной стране в обозримом будущем, уверен, ответ был бы отрицательным. Прошло ровно 40 лет, и близкое понятие - то, что психиатры называют «ограниченная вменяемость», появилось в российском уголовном праве. 1959 год. Представим себе, что советских психиатров спрашивают, произойдет ли в Советском Союзе в обозримом будущем только что осуществленный в Англии перевод специальных психиатрических больниц из ведения Министерства внутренних дел под контроль Министерства здравоохранения (31)? Уверен, ответ был бы опять отрицательный. Между тем, это произошло в Советском Союзе с интервалом 29 лет. 1983 год. Представим, что нас спрашивают, возможно ли в нашей стране принятие закона, подобного утвержденному в том же году в Англии новому закону о психическом здоровье, установившему судебный контроль за недобровольной госпитализацией пациентов с психическими расстройствами (32)? Думаю, большинство из нас ответило бы отрицательно. Прошло 10 лет, и мы получили такой судебный контроль здесь в России.
Нельзя не видеть, что нарастающие взаимосвязь, взаимозависимость и унификация процессов, происходящих в цивилизованном мире, - реальность. Россия, постепенно интегрируясь в мировое сообщество, трансформируя экономику, законодательство в соответствии с евро-американскими стандартами, неизбежно и во все большей степени будет испытывает на себе влияние этих процессов.
Нельзя не видеть также и то, что глобализация, по существу, лишь эвфемизм «американизации». Анализ происходящего сегодня в американской психиатрии дает возможность понять, с какими вызовами могут столкнуться российские психиатры в ближайшем будущем.
Что мы должны предпринять уже сейчас, чтобы предотвратить угрозу демедицинизации психиатрии здесь, в России?
Начнем с осознания существующей ситуации.
[1] В течение 2001-2 академического года автор изучал психиатрию, судебную психиатрию и психиатрическое законодательство в университете Джорджа Вашингтона и Джорджтаунском университете в Вашингтоне, Округ Колумбия, оказавшись одним из победителей конкурса среди университетских преподавателей стран СНГв рамках Junior Faculty Development Program, руководимой American Councils For International Education
[2] St. Elizabeths -психиатрическая больница Святой Елизаветы- центральная муниципальная психиатрическая больница в Вашингтоне, Округ Колумбия
[3] Все переводы с английского в данной статье выполнены автором
[4] MD –Medical Doctor ( аналог русского термина «врач-лечебник»)
[5] Ph.D- Philosophy Doctor ( В данном конкретном случае-«Доктор философии в психологии»-аналог российской степени «кандидат наук»)
[6] Psy.D.- Psychology Doctor ( «Доктор психологии»аналог российской степени «кандидат психологических наук»)