Ключевое слово для медицинского мышления – клиника. Стоит осознать его многозначность: это и практическая сторона медицинского опыта, это и особый слой, ядро медицинского знания; наконец, это особый тип медицинских учреждений. Исторически именно клиника определяет специфику медицинского опыта.
Обосновывая природу целостности клинического мышления (см.:6,13-20), отмечают, как правило, роль философии, логики и этики: медицина весьма строго и избирательно допускает к себе в собеседники гуманитариев. Цель статьи – предложить культурологический вариант исследования специфики медицинского опыта с привлечением идей М. Фуко.
Почему Фуко? Для этого есть обстоятельства внутреннего и внешнего порядка. Фуко – «медицинский» автор. Не обладая в строгом смысле профессиональными медицинскими знаниями, Фуко унаследовал особое отношение к медицине: он не врач, но носитель медицинской ментальности на уровне культурной наследственности. У него сформировалось личное отношение к медицине (до такой степени, что он осмысливает реальность, например, ставит диагноз цивилизации в категориях медицины( в отличие от Бодрийяра, осмысливающего происходящее в терминах теории катастроф) (см:7, 7-8). Фуко весьма близко соприкоснулся с областью профессиональной медицины в силу семейных традиций, специфики образования и профессиональной деятельности. Его отец и мать происходили из семей профессиональных врачей. Отец Мишеля Фуко был хирургом, профессором медицины, врачом стал и младший брат философа. Сам Фуко серьезно изучал психологию и психиатрию в Эколь Нормаль, в 1949 году, вслед за степенью лиценциата по философии, он получил такую же степень по психологии и одновременно диплом Парижского института психологии. В 1952 году тот же институт выдал ему диплом по психопатологии. Он работал психологом в госпитале св. Анны, участвовал в работе лаборатории электорэнцефалографии. Ему приходилось участвовать в обследовании больных заключенных. Все эти обстоятельства позволили ему говорить о медицине со знанием дела, завидным – для непосвященных - погружением в эту специальную область человеческого знания. Он одновременно и вне медицины и внутри ее.
Одновременно можно отметить явный, устойчивый и широкий интерес к этому мыслителю в современной отечественной гуманитаристике, доходящий до стремления «фукоизации всей страны» (8, 35). Следует признать, что потенциал его «медицинских» построений еще предстоит осваивать, комментировать, прорабатывать, притом, что осознано их радикально-новаторское значение: «Сонное царство разбужено, поколеблены сами основы, при том не только в психиатрии – в медицине в целом» (8, 89).
Обращаясь к опыту исследования клинического мышления у Фуко, стоит еще раз подчеркнуть: этот автор «слышит поступь истории» (8), что позволяет ему анализировать не только философские аспекты клинико-анатомического мышления, но видеть историко - культурные основания рождения клиники.
В данной статье предлагается рассмотрение проблемы медицинского мышления в контексте подходов, сюжетов, тем Мишеля Фуко. В рамках этой темы становится понятна природа «этого консервативнейшего общественного института» (8, 89), который является таковым не по злому умыслу, а на естественном основании; здесь открывается дидактическая природа медицины, ибо интенция на повторение – важнейший элемент клинического мышления; здесь находит объяснение особого рода «телесная» оптика европейского врача, когда, по словам американского кардиолога Самуэля А. Левайна, очарование взгляда моны Лизы объясняется тем, что она, возможно, страдала тиреотоксикозом.. Более того, «если вы внимательно посмотрите на ее шею, то заметите зоб – утолщение в области щитовидной железы» (9,27). Проблема ментальности врача позволяет понять природу эстетических возможностей практической медицины. В рамках данной темы открывается то своеобразное отношение к метафизическим построениям, которое сложилось в медицине, тот специфический скепсис, которым пронизан «медицинский» юмор, те сложности, которые открываются в пространстве медицинской этики .
Ментальность врача можно определить как особую форму профессионального опыта, являющую собой конгломерат исторически возникших и получивших инерцию существования устойчивых структур сознания - умственных привычек, эмоциональных реакций, установок сознания.
Фуко, исследуя сознание, открывает феномен дискурса, существование которого определяется «где-то в зоне между идеологией и ментальностью» (8,80). Важна возможность сопоставления ментальности и дискурса
Тема дискурса более теоретична, тяготеет к эпистемологическому ракурсу анализа («истинный» и «ложный» дискурс); тема ментальности – более практическая, педагогическая, сопряженная с этическими импликациями.
Общим является то, что оба понятия предлагаются для описания жизни сознания, способа проявления смысла, оба претендуют на опыт его целостной экспликации; стремятся выразить бытие смысла в его полноте. Оба чувствительны к временным изменениям в жизни сознания: возможно выявление слоев ментального опыта, различающихся разной способностью сопротивляться внешним изменениям (16,20). Соответственно, есть дискурсы, которые «исчезают вместе с тем актом, в котором они были высказаны», и есть дискурсы, которые «бесконечно сказываются», например, религиозные и юридические тексты. (5,59) Фрейд или Маркс, установившие «бесконечную возможность дискурсов», находятся «в трансдискурсивной позиции» (5,29-30). Дискурс и ментальность это пространства репрезентации смысла. Различен характер его представленности
Дискурс – определенным образом конструируемое поле смыслов, смысловая конструкция, текст, ограниченный изнутри ( выступает как комментарий – на основе принципа тождественности; как авторское произведение – здесь важен принцип индивидуальности; и как дисциплина – на основе принципа реактуализации нормы) и из вне (процедуры исключения, ритуалы, речевые практики), обладающий свойствами устойчивости, качественного своеобразия. Дискурс поддается анализу на основе принципов внешнего проявления, разрыва и специфичности.
Ментальность – конгломерат чувств, представлений, форма опыта, бессознательная или полуосознанная, тяготеющая к повседневному опыту жизни. Это особая форма представленности смысла, характеризующаяся спонтанностью, стихийностью, известной хаотичностью, но, впрочем, устойчивостью, тяготеющая к обыденному сознанию (слухи, впечатления), проявляющаяся в стихийных, случайных явлениях общественной психологиии. Она может обнаружиться в не вербализованных формах – таковы ментальные установки сознания.
Дискурс – смысловая конструкция, где большую роль играет концептуальный, теоретический горизонт представлений, отличается более строгими, связными формами репрезентации ( комментарии, авторский дискурс, дисциплина), более строгой выстроенностью, связан с речевыми практиками, ритуальными формами поведения. Дискурс - конструкция смысла, он несет следы волевого усилия («власть, которой стремятся овладеть» 5,3) и сам властно определяет архитектонику культурного пространства: «известен старый греческий принцип: занятием демократических городов вполне может быть арифметика, так как она учит отношениям равенства, но только геометрия должна преподаваться в олигархиях, поскольку она демонстрирует пропорции в неравенстве(5, 6)».
Дискурс, таким образом, прорастает в ткань реальности, обнаруживая себя не только в речевых ритуалах, но и, например, в формах организации социальности ( система образования )( 5).
Ментальность – свободное самопроявление стихии смысла, ментальность локализуется в идеальной сфере.
Используя язык метафор, можно было бы сказать, что ментальность – живая музыка смысла, а дискурс – форма ее строгой, скурпулезной, соответствующей определенным правилам знаковой запечатленности.
Учитывая соотносимость этих уровней рефлексии, восходящих к единому смысловому основанию, возможно осуществление процедуры взаимоперехода, модуляции, позволяющей, исходя из порядка организации, выстраивания медицинского дискурса, выявления организующих его глубинных, базовых структур понять специфику ментальности врача.
Образ медицины в культуре различен: на нее смотрели с восхищением, восторгом, иронией, сарказмом. Нет недостатка в мрачном скепсисе: Старая проститутка, заигрывающая со смертью(23;ср.10,359). Интонация Фуко в этом смысле точна и позитивна: это не просто взгляд sine ire et studio. Это интонация человека культуры. Сам анализ медицинских понятий у Фуко отличают «тонкость и красота разбора» (8,77).
Как социальное явление медицину Фуко определяет с помощью понятия дисциплина. «Дисциплина определяется областью объектов, совокупностью методов и корпусом положений, которые признаются истинными, равно как и действием правил и определений, техник и инструментов» (5,64). Для Фуко это один из способов внутреннего выстраивания дискурса. «Дисциплина – это принцип контроля над производством дискурса. Она устанавливает для него границы благодаря игре идентичности, формой которой является постоянная реактуализация» (5,68). Исторически, подчеркивает исследователь, медицина оформлялась в разных формах: она двигалась от практики комментария и афоризма ( ср. «Афоризмы» Гиппократа) к оформлению в виде дисциплины, опираясь сперва на естественную историю, затем на анатомию и биологию. В дисциплине, в отличие от других форм конституирования дискурса актуален принцип возобновления нормы (5,68). Как познавательная структура дисциплина обладает рядом особенностей. Это более широкая область, чем сфера науки, в отличие от авторского дискурса она анонимна, лишена индивидуальности. Смыслы этой системы используются на практике без того, чтобы постоянно обращаться к ее создателю [Впрочем, место авторской функции в медицинском знании в соответствие со способом организации знания менялось: в античности потребовалось имя, чтобы обозначить личным авторитетом корпус медицинских представлений (в отличие от безличного Чжуд Ши или Аюрведы на Востоке) – медицина Гиппократа; в новоевропейской медицине имя использовалось лишь для того, чтобы обозначить медицинский синдром, эффект, свойства, ибо «гарантия знания обеспечивалась самой принадлежностью к кругу доктринальных знаний» (клетки Березовского – Штернберга ; Евстахиева труба)[5,23].
Вместе с тем помимо воспроизведения уже найденных форм и смыслов в медицине присутствуют элементы научности, происходит приращение новых смыслов, формулируются новые положения.
Но и это еще не все. Не только реконструированные или новообретенные, но и архаичные, смыслы входят в комплекс медицинского знания. «Медицина, как и любая другая дисциплина, составлена не только из истин, но и из ошибок, причем ошибок, которые не являются какими-то остаточными явлениями или инородными телами, но обладают некоторыми позитивными функциями, некоторой исторической эффективностью, некоторой ролью, зачастую трудно отделимой от роли истин» (5,65).
Так, в позднем средневековье трагический опыт переживания безумия был вытеснен критическим, но не уничтожен: «Трагическое сознание безумия не дремлет, подспудное его присутствие по-прежнему ощущается под оболочкой критического сознания во всех его формах – философских и научных, моральных и медицинских». Сервантес, Шекспир и Гойя подхватывают исчезающий смысл трагического безумия. Современный опыт переживания безумия эклектичен. Психоанализ – это, в сущности, рецепция архаического представления о безумии как владении истиной. (4,47,56) Еще один пример можно найти у Г.Башляра. Несварение желудка, жар – атавизмы субстанциональной медицины, эффективно оживающие в опыте народной медицины (20,116,117).
Имея ввиду реальную сложность медицинского опыта, Фуко использует для его анализа глубинную методологию – «археологический метод». Его особенности заданы спецификой видения прошлого. Предполагается, во-первых, отказ от линеарной причинности посредством использования для анализа прошлого разных моделей анализа (экономических, демографических, технических, познавательных), позволяющих выявить различные структуры в массиве прошлого – различные по количеству и «глубине залегания».
Во-вторых, в исследовании истории познания следует учитывать, что история концепта не есть история его постепенного прояснения. Важно изучение феноменов разрыва (19,56;3,7). Важно само теоретическое поле образования понятия, внутренние закономерности и напряжения, возникающие в этом поле (3,8). В истории знания прерывность указывает на концепт, который задает дискурс; сознание фиксирует моменты прерывности как знак особого качества мыслительного материала. Тогда вместо «глобальной истории», организующей прошлое вокруг некоторой мыслительной идеи, возникает «тотальная история», разворачивающаяся в виде рассеяния планов концентрации (3,13). История дробится на слои, страты, уровни. Проблематика раскрывается здесь на пересечении структурного и исторического анализа исторического материала.
Применяя этот подход к анализу медицинского знания, автор исследует его археологию. Понятие «археология» становится ключевым в методологии Фуко. Если раньше, как замечает философ, археология стремилась стать исторической, включая свои объекты в линеарное описание прошлого, то теперь история, в том числе история мысли, стремится стать археологической. Подвергая само мышление глубинному анализу, исследователь выявляет в нем слои, сгустки, страты, концентраты, очередности, непрерывности, ряды, последовательности, что придает описанию глубину и объем – открывается сложность ткани медицинского сознания, ее специфическая и нежная фактура.
Фуко – это философ, предпочитавший исторический жанр (16,28), его анализ оставляет «впечатление присутствия культурных целостностей», допущения «всеобщей истории», сочетания «уровня археологии и традиционного описания» (3,18), синхронии и диахронии (1,246)
Археологическй метод Фуко созвучен представлению о многослойной природе ментальности, различные уровни которой обладают разным горизонтом исторической протяженности (См.16,20). О возможности выделении нескольких слоев в структуре сознания, глубина которых определяется временным параметром, размышляет и соотечественник Фуко, философ, историк искусства 19 века И. Тэн: «Время раскапывает нас как землекоп почву, так обнажается наша нравственная геология. Первые слои разгребаются легко. Затем идут более вязкие пески, ниже простираются известняки, мраморы – упорные и плотные. Еще глубже идет первобытный гранит, опора всего остального»(18,274). Верхний слой – это нравы, понятия, «известный строй ума, продолжающийся 3-4 года. Это дело моды и минуты.» (О моде в медицине см. А.И. Ойфа. Мода в медицине. \\Независимый психиатрический журнал, 2002, Ш).
2-ой слой – более прочные характеры. Он держится от 20 до 40 лет. Это чувства и понятия определенного поколения. Сознание пациентов и врачей сталинской России живо реагирует на формулу «Вредители в белых халатах»(24). Если в соответствии с построениями К.Маннгейма, определить поколение как слой, переживший определенное крупное историческое событие ( войну, революцию, тоталитаризм), то, оставаясь в рамках археологического анализа Фуко, можно увидеть особенности медицинской ментальности, отношения к медицине в общественном сознании, сложившиеся, например, во Франции периода революционных потрясений 18 века ( и при этом отметить изоморфизм культурных процессов, протекавших с определенным отставанием в России конца 19 – 20 веков). В условиях революционных потрясений медицина из закрытой сферы деятельности, педантичной технологии, выходит в открытое социальное пространство, утверждается как элемент идеологии, как знание о естественном и социальном человеке, «она внедряет в общество фигуры здоровья». Перед революцией родились два великих мифа – мифы о национализированной медицинской профессии и миф об отсутствии болезней в здоровом обществе. На их фоне укореняются в общественном сознании две симметричные мечты. 1. «О воинствующей медикализации общества и о внедрении терапевтического клира как светского аналога церкви. Армия священников, заботящихся о человеческой душе, уступит армии врачей, заботящихся о теле». Утверждается идеал публичной и бескорыстной медицины. 2.Оборотной стороной этой тотальной медикализации является постоянный медицинский контроль над обществом. (1,91)
3-ий слой более плотный. Эти структуры внутреннего опыта характерны для определенного культурно- исторического периода, например, средних веков, или Возрождения. «Весна человеческого разума коснулась лба Ф. Рабле» (А. Франс), и он оставляет монастырь для занятий медициной. Парацельс - человек эпохи Возрождения, а значит, естественны страсть к путешествиям, пафос радикального обновления медицинского знания. Де Соваж и Пинель - люди эпохи Просвещения – и, следовательно, возникает напряженная классификаторская работа в медицине. Шиллер, романтическая натура, ищущая целостности, глубины – и результат его медицинских штудий - трактат о телесно-душевных взаимодействиях.
Глубинный пласт опыта формирует параметры, выходящие за локальные пространственно-временные пределы. В культуре это национальный характер. Грек, англосакс, испанец, галл, славянин проносят свои родовые качества сквозь все исторические метаморфозы. Тот же глубинный опыт человеческой культуры, запечатлен в идеях аполлонизма, дионисизма, фаустовского начала. Таковы поэмы Гомера, изображающие «героическую юность человека дела» или диалоги Платона, представляющие «очаровательную зрелость человека мысли». Это библейские псалмы, ставящие человека перед лицом всемогущего, это евангельский мир, открывающий человечеству лик Христа. «Они переступают обычные грани времени и пространства; их поймут везде, где только найдется мыслящий ум(18,280)».
Таким образом, возможные слои внутреннего медицинского опыта – мода, впечатления, способные удерживаться в опыте 3-4 года; опыт жизни определенного поколения; опыт культурного периода (романтическая медицина, медицина эпохи Просвещения); опыт, приобретающий универсальное значение в культуре человечества. Эти глубинные структуры, устойчиво сохраняющиеся в сознании и претерпевающие определенную трансформацию во времени, и представляют преимущественный интерес для жизни медицинского сознания.
Меняя облик, фундаментальные основания медицинского мышления окончательно обозначились в эпоху «рождения клиники». В европейской истории культуры это период становления научной медицины во Франции (1780 – 1820 гг.), когда длящийся столетия процесс обрел свои законченные черты. [По воспоминаниям Н.И. Пирогова, французская школа в медицине в эту эпоху задавала тон. Немецкая школа в это время стояла на распутье: философия Гегеля, «это философское направление всех наук того времени, препятствовало и медицине следовать спокойно и неуклонно путем чистого наблюдения и опыта». Россия в 1-ой половине 19 века в лице наиболее прогрессивных исследователей быстро осваивала передовые достижения европейской науки: Н.И. Пирогов рассказывает об увлечении среди студентов Московского университета идеями Биша [с именем этого французского ученого Фуко связывает интеграцию паталогоанатомического подхода в клинический опыт, а также утверждение нового, более сложного принципа расшифровки телесного пространства, когда принцип «диверсификации по органам заменяется принципом тканевого изоморфизма» 1, 195], о том, что поклонником идей Бруссэ, утверждавшего вместо медицины болезней медицину патологических реакций, был М.Я. Мудров, этот «отец русской терапии», один из основоположников самостоятельной русской, национальной медицинской науки. (11,267,294)] (М.-Ф. Биша (1771–1802)–французский анатом и физиолог, автор учения о тканях человеческого тела; Ф.-Ж. Бруссе (1772–1832)–французский патолог и терапевт.)
Сложившиеся в эту эпоху основания медицинского мышления образуют «темную, но прочную основу нашего опыта» (1,279)
Природа медицины, ее существо, исходная точка, основание и первичная, чистая форма проявления – практический опыт. Исторически медицина рождается в опыте реальной деятельности. «Непосредственная и универсальная медицина античности» – «золотой век» европейской медицины. Это было время, когда знание было основано на здравом смысле и наблюдении над природой. Это время непродолжительного равновесия наблюдения и знания. Это время «универсального способа связи человечества с самим собой» когда объект и субъект совпадали. «Опытная медицина обнаруживает клиническое начало в чистом виде. По мере накопления знания и его систематизации клиника приобретает статус знания (1,94 – 95)». Особенности клинического знания:
Не отсюда ли можно вывести важные следствия для понимания ментальности врача?
А. Известное недоверие к теоретическому знанию. Точнее можно было бы сказать, что клинический дискурс самоопределяется в пространстве, заданном полюсами отказа от теории и ее напряженного поиска, между теоретическим аскетизмом и теоретическим гедонизмом.
В сущности, «медицинский эмпиризм теоретически насыщен. Философия и медицина – учения, смешанные в своих истоках, и в этом переплетенном состоянии они воспроизводятся вновь и вновь...Поле клиники становится «видимым»» с помощью соответствующих теоретических структур» (1,164)
И все же следует отметить теоретическую сдержанность клинического дискурса, преобладание практической доминанты медицинского опыта. Теоретический элемент изменчив, клиническое наблюдение постоянно, это – накапливаемый тысячелетний опыт. Менялись названия болезней и объединение симптомов. Менялась вся «система ориентировки взгляда врача», «поверхность и глубина, обозреваемая этим взглядом»...Теории и системы постоянно изменялись и скрывали за своими спекуляциями «чистоту клинической очевидности». Теория – «элемент постоянной модификации..., место конфликтов и исчезновений». В теории «медицинское знание маркирует свою хрупкую относительность. Клиника, напротив, была элементом позитивного накопления...»(1,93)
В. Отсутствие выраженной ориентации на новизну в клиническом мышлении, акцент на возобновление уже найденных смыслов артикулирует дидактизм медицинской мысли: она несет в себе начало воспитания и обучения, она педагогически потенциирована. Врач – это учитель по определению, дидакт, наставник, опекун, куратор, помощник. В этой связи стоит отметить особое значение школ в медицине.
Важным условием понимания особенностей клинического мышления является история создания клиник как медицинских учреждений. Создание их в свое время значительно обновило медицину, обратило «храмы Аполлона и Асклепия» в сторону современности. Особенности клинических учреждений:
Клиника не связана с «открытием индивидуального случая в медицине»: в клинике важна «болезнь сама по себе, в присущем ей теле, принадлежащем не больному, но истине... Больной – это лишь то, посредством чего текст ...дан для чтения».(1,99,101). Клиника основана на отборе типичных случаев: она не демонстрирует «драматические моменты» случаев, но «проявляет ...весь круг болезней»(1,100).
Клиника имеет в основе идею обучения: здесь собираются «случаи, наиболее подходящие для обучения». Клиника образует «полностью структурированное нозологическое поле». В больнице речь идет о случае, в клинике о примере» (1,100,101)
Здесь отсутствует ориентация на поиск истины: природа может «надсмеяться» над учителем. Тогда «язык знания замолкает и начинает наблюдать. Честность этого клинического испытания велика» (1,104). Но, в сущности, клиника - «это лишь способ расположить уже добытую истину и представить ее так, чтобы она раскрывалась. Клиника – это вид нозологического театра, ученик которого в начале действия не знает разгадки». Важнейший принцип здесь – «произнести имя болезни», и, следовательно, не инвентаризировать тело болезни, не обследовать его, но расшифровывать проступившие знаки. (1,101-102)
Клиническое знание как результат обучения имеет множественную природу. Это становится видно при сравнении клинического и практического обучения:
практика «есть контролируемое знахарство: уметь после того как увидишь. Опыт интегрируется на уровне восприятия, памяти и повторения, то есть на уровне примера. В клинике речь идет о структуре куда более тонкой и сложной – интеграция осуществляется во взгляде, являющемся в то же время знанием»(1,133).
Возникновение клиник породили в обществе этическую проблему (ср. 10,270-271): «Может ли боль быть спектаклем?» Ответ Фуко строго рационален и разоблачает возможные иллюзии: больные должны трансформировать свою болезнь в опыт для других. Пользуясь социальностью, нужно платить дань благодарности. «Взгляд врача есть накопление, точно вписанное в товарный обмен либерального мира»(1,136-138).
Эти исторические обстоятельства возникновения клиники как медицинского учреждения предпосылают возможность формирования следующих особенностей медицинского опыта. Серийность в отношении болезни – его необходимый атрибут. Медицинское мышление теснейшим образом связано с педагогическим, дидактическим началом: учиться и учить – путь всякого врача. Социальный ракурс анализа клинического мышления обнаруживает здесь прагматический элемент: сама организация деятельности клинического учреждения такова, что она с необходимостью превращает больного «из субъекта помощи в объект осмотра» и инструмент аккумулирования медицинского опыта.
Практическая направленность клинического опыта формирует особый тип сознания, в котором доминирует чувственный элемент.
Этот чувственный компонент заслуживает у Фуко особого описания.
Клинический опыт предполагает «хорошую чувствительность». «Медицинский взгляд – это не то же, что интеллектуальный взгляд, способный под явлением обнаружить неискаженную чистоту сущностей. Это – конкретный чувствительный взгляд, переходящий от тела к телу, весь путь которого лежит в пространстве осязаемых проявлений. Полная истина для клиники есть чувственная истина»(1,186). Врач, созерцающий работы Рембрандта, увидит прежде всего жизнь тела его героев (см. 21).
Вместе с тем «частое методическое и правильное» упражнение чувств рождает «легкость, живость осуществления связей, эту уверенность суждения», формирует особую «красивую чувствительность» – способность вкуса. Речь идет, по-видимому, о некой целостной способности души (взор объединяется со слухом), приобретающей свойство глубинного знания. Именно эта способность вкуса обнаруживает себя в практической медицине, «которая не может не быть искусством»: адаптировать весь комплекс разнородных знаний, которые получает врач в процессе подготовки, можно лишь в практической деятельности, когда отмечается «масса неуловимых признаков». «Бессознательным вдохновением (врач) возместил бы отсутствие ясных симптомов... и ПОЧУЯЛ бы то, что не в силах познать» (10, 337).
Взгляд превращается во «взор»: если «траектория взгляда изменчива, беспокойна», то «взор не витает над полем», он упирается в центральную точку. Взор движется прямо. «Он направлен... за грань того, что видит». Он проходит сквозь «непосредственные формы чувствительности»(1,188). Эта сформировавшаяся способность целостного и одномоментного проникновения в природу болезни в истории медицины описана как дар великих диагностов: «Мудрецы Востока еще до рождества Христа знали, что ЦЕЛОЕ нельзя высказать, можно только подсказать, подтолкнуть рождение образа ЦЕЛОГО. И способность понимать подсказку нельзя дать каждому. Ее иногда только удается передать магией поэтического слова или живым общением учителя с учеником... Так великие диагносты создавали медицинские школы, передавая способность определить болезнь безо всяких приборов...» (22, 368).
Стоит отметить, что при всей сложности природы этого проницающего «взора» врача Фуко находит возможным описывать его с помощью метафор перцептивного свойства: клинический взгляд – это «указательный палец, ощупывающий глубину» (1,188).
Развитая, тренированная, «красивая чувствительность» формирует способность вкуса (Ср.кантовское общее чувство и согласие всех человеческих способностей).
Медицинский опыт обладает полисенсорной природой. Активна тактильная способность, открывающая уплотнения тканей, слух, воспринимающий костный хруст и шум аневризмы, и вкус( когда технический посредник в виде стетоскопа или лабораторных анализов еще не утвердился и врач, например, пробовал мочу на вкус). В целом 18 век приблизил врача к телу больного, потребовал углубиться во внутренние структуры, выявляя скрытые симптомы (1, 208-209)
Особое значение принадлежит взгляду в медицинской практике. Непосредственная чувственность проявляется здесь во всей чистоте, когда наблюдение должно погрузиться в молчание, позволяющее слушать. (Непосредственное наблюдение в клиническом опыте отлично «от наивности неподготовленного эмпиризма». Врач знает, но умеет наблюдать в молчании сами вещи). «Многосложные рассуждения систем должны прерваться... Должны открыться призрачные связи... Взгляд... получит доступ к истине вещей, если он замрет над ней в молчании.»(1,166-167).
Взгляд клинициста осторожен. Речь идет о двойном молчании – относительном молчании теорий и абсолютном молчании языка, который предшествует видимому. (Отмечается принципиальное различие между клиническим наблюдением и экспериментом: экспериментатор спрашивает природу, то есть предписывает ей некий концепт, клиницист слушает, то есть «вопрошает лишь внутри словаря или языка, представленного тем, что наблюдается»(1,167). Взгляд клинициста аналитичен, но чист; он использует язык, который «говорит в первозданной тишине о самих вещах»(1,169).
Врач не просто видит. Он знает. Взгляд врача всегда обременен интерпретацией. Взгляд нозографа находит болезнь в пространстве плоских проекций, без глубины, без развития; он видит больного сквозь решетку семей, родов и типов, а сама картина болезни предзадана рационально. Табличная арифметика классифицирующего взгляда сменяется видением клинициста с его алгеброй симптомов и болезни. Клиницист рассматривает болезнь как форму связи между симптомами. Это «время анализа в подлинном смысле этого слова». Этот взгляд не довольствуется очевидно видимым: «Болезнь предстоит, ее устанавливают» (1,141). Клинический взгляд делает видимым «невидимое». Введение паталого-анатомического элемента в клиническое мышление вводит новые правила исследования: к анализу симптомов добавляется анализ тканей. Паталого-анатомический взгляд видит объем.
Именно здесь происходит удвоение взгляда врача. «Существует локальный и ограниченный взгляд, пограничный касанию и слуху. Но существует и абсолютно интегрирующий взгляд, который господствует и образует весь перцептивный опыт. Это он образует в высшем единстве то, что исходит от более низкого уровня зрения, слуха, осязания. «Когда врач со всеми его открытыми органами чувств наблюдает, другой взгляд устремлен на фундаментальную видимость вещей и через прозрачные величины жизни, с которыми отдельные органы чувств вынуждены хитрить, адресуется без уловок и околичностей к ясной и основательной смерти» (1,251).
Особая представленность чувственного элемента в опыте врача, определяет специфику ментальности врача, задающей особую оптику, и далее особую эстетику и этику. Строго говоря, можно было бы соотнести и различить этику врача как совокупность этических императивов, и некоторые характеристики ментального опыта врача, профессионально заданные и чреватые этическими импликациями
В то время как дискурс тяготеет к познавательным практикам, ментальность аксиологически имплицирована: А. Дюпрон выделяет в пространстве «коллективной «психеи»» ценности; структурируя ментальный «культурный субстрат», Ф. Ариес указывает на «моральный и поведенческий код». (16,22, 29).
Этический код врача не поддается простым описаниям, он сложен. Простое наблюдение позволяет зафиксировать не только не совпадение поведенческих установок, закрепившихся в профессиональной медицинской среде, общим нормам нравственности, но и ситуацию реальных противоречий. Так, противоречит категорическому нравственному императиву размышление В. Вересаева: "Употреблять только испытанное"... Пока я ставлю это правилом лишь для самого себя, я нахожу его хорошим и единственно возможным; но когда я представляю себе, что правилу этому станут следовать все, я вижу, что такой образ действий ведет не только к гибели медицины, но и к полнейшей бессмыслице»(10,313).
Еще один пример: «Когда у Пирогова под старость образовался рак верхней челюсти, лечивший его д-р Выводцев обратился к Бильроту с предложением сделать Пирогову операцию. Бильрот, ознакомившись с положением дела, не решился на операцию. "Я теперь уж не тот бесстрашный и смелый оператор, каким вы меня знали в Цюрихе, - писал он Выводцеву. - Теперь при показании к операции я всегда ставлю себе вопрос: допущу ли я на себе сделать операцию, которую хочу сделать на больном?"(10, 313 ) И еще о том же из записок Н.И. Пирогова: «Как врач, Мойер терпеть не мог ни лечить, ни лечиться, и к лекарствам не имел доверия»(11,318 )
Известны слова врача и философа ХП века Маймонида: «Я никогда не должен забывать о том, что мой пациент – это человек, испытывающий боль» (9,18). Но вот другое и вполне авторитетное суждение: «Нужно быть глухим к воплям оперируемого, не видеть корчащегося от боли тела, душить в себе жалость и волнение», «привыкнуть к стонам и крови». «Такое относительное «очерствение» не только необходимо, но и прямо желательно» (10,263) А вот признание начинающего хирурга Н.И. Пирогова: «Я почти всецело отдался изучению хирургической анатомии и производству операций над трупами и живыми животными. Я был в то время безжалостен к страданиям» (11,320 )
Еще пример. Эксперименты на людях знает не только медицина безнравственного, больного тоталитаризмом ХХ века, но и европейская медицина этически здорового Х1Х в., в особенности эксперименты, имеющие отношение к венерическим заболеваниям, где невозможны опыты на животных. Любопытно, что эта ситуация вполне вписывалась в нормальное и санкционированное сообществом медицинское этическое самочувствие: В. В. Вересаев изумлялся, что сами врачи не протестуют против подобных фактов, а лекция профессора В.М. Тарновского «О медицинской этике» не вызвала никаких протестующих реакций, за исключением иронии самого В.В. Вересаева (10, 324).
Эти противоречия нуждаются в теоретическом прояснении. Кант различал категорический и гипотетический императивы, когда предписания заданы внешними, какими-то специальными целями (например, интересами развития науки или интересами благополучия данного существа), и тогда императивы становятся «техническими правилами умения» или «прагматическими указаниями благоразумия». (14,185). Предписания по характеру модальности различаются на аподиктические (безусловно необходимые), ассерторические (определенные соображениями реальных интересов индивида, «прагматические указания благоразумия») и проблематические. Этические предписания категоричны. В действительности возможна различная «степень развития нравственного сознания» (15, 509), когда предписания технические или прагматические вытесняют предписания категорические: по воспоминаниям Н.И. Пирогова, молодых операторов часто раздражал «старикашка Рюль», когда он требовал от госпитальных хирургов, чтобы они не иначе предпринимали операции, как с согласия больных. «Он раздосадовал меня однажды, явившись в Обуховскую больницу в тот самый момент, когда я приступал к операции аневризмы, и спросил больного, желает ли он операции. «Нет»,– отвечал он. В таком случае,– решил Рюль,– нельзя оперировать против желания». «Отживший старик осмеливается вмешиваться в дела науки и искусства и вредить научным интересам». Однако, в конце концов, «Рюль был, несомненно, прав, ибо действовал, по глубокому убеждению в том, что никто,– больше самого больного,– не имеет права на его здоровье» «Каждый хирург должен бы был со своим «ne nocerim veritus» приступать к операции. Но это значило бы подчинить интерес науки и искусства всецело высшему нравственному чувству»(11,404-405). Н.И. Пирогов без устали оперировал, приняв профессуру в Дерпте, но параллельно для предупреждения неизбежных в хирургической практике ошибок он публиковал Анналы Дерптской хирургической клиники, положив «себе за правило... ничего не скрывать от моих учеников»(11,406 ).
Можно, таким, образом, выделить этические и «околоэтические» императивы медицинской деятельности. Ситуация отождествления технических и этических предписаний может порождать этические коллизии как в общественном сознании, так в идивидуальном опыте.
Стоит отметить, что общая интенция на служение, исцеление больного абсолютна, безусловна, в высшей степени этична. Это императив, который поднимается над всеми историческими, сословными, ситуативными ограничениями. На исходе Возрождения практика лечения больных «неаполитанской болезнью», блудников и блудниц необходимо включала в себя элемент морального воздействия, который отчасти определял ту причудливую терапию - очищение (клистиры, кровопускание, очищение желудка, ванны, исповедь, а также ртутные притирания) (4,100-101). Лечить тело и одновременно карать плоть, полагать родство болезни и вины, медицины и господствующей морали – потребовалось время и определенная степень зрелости общества, чтобы осознать идею безусловности медицинской помощи.
Н.И. Пирогов оказывает помощь раненному Гарибальди, вызывая ропот консервативной части российского общества. Он же, рискуя попасть под суд, в ситуации реально возникающей для него нравственно-правовой коллизии пользует раненного дуэлянта. Блудница, дуэлянт, политик, преступник - все имеют право на помощь врача, так же как и священника. Иисус и апостолы исцеляли и блудниц, и язычников, и иноверцев, и оступившихся .
Но этот императив абсолютного добра испытывает давление со стороны профессионально заданных в медицинском мышлении «структур порядка», априори медицинского сознания, что порождает возможные нравственные коллизии.
Во-первых, следует иметь ввиду телесную, преимущественно перцептивную природу взгляда врача, заданную самим объектом деятельности. Тело открывается по-разному - как поле обнаружения нозологических форм, как пространство, где болезнь затевает свои игры, скрываясь в глубинах телесных масс; тело усложнившееся, уплотнившееся, свернувшееся, открытое для «диагонального взгляда» в рамках клинико-анатомического видения – но это всегда примат тела как доминирующей ценности и важнейшего аргумента. Культурные стандарты (например, нормы стыдливости) зачастую вступают здесь в противоречие с медицинским видением. В античном обществе существовал запрет для врача прикасаться к половым органам женщины, что вряд ли благоприятствовало накоплению медицинских знаний. Подобная коллизия имела, по-видимому, имела устойчивый характер: профессор Е.О. Мухин, читавший курс по физиологии в Московском университете во времена Н.И. Пирогова, обычно откладывал чтение некоторых разделов лекций, приходившихся обыкновенно на Великий пост: «Нам следовало бы теперь говорить,– повторял он ежегодно в это время,– о деторождении и половых женских органах; но так как это предмет скоромный, то мы и отлагаем его до более удобного времени»(11,296). Технический прогресс, по мысли Фуко, сделал возможным смягчить остроту возникающей здесь проблемы: стетоскоп – «застывшая дистанция». «Инструментальное опосредование внешней поверхности тела делает возможным отступление, отмеренное моральной дистанцией»(1,248)
Другое обстоятельство, побуждающее искать этические корреляты некоторым медицинским предписаниям, определяется тем, что, начиная с эпохи Возрождения, медицина конституировалась в Европе в качестве науки. Наука рассматривает свой объект всегда частично. Теоретическая медицина принципиально отвлекается от целостности и уникальности человека, рассматривая его в заданных аспектах. Кроме того приоритетной задачей науки является познание истины, и в этом смысле наука может быть безжалостна. Опыты на людях с целью исследования патогенеза заболевания (на самих исследователях или других людях), вивисекция – явления весьма проблематичные с этической точки зрения; бесстрашие исследующего сознания, привлекаемого самыми трудными случаями, исследовательский энтузиазм врача способен оказать шокирующее впечатление. Н.И. Пирогов в своих записках признавался: «Я,– как это всегда случается с молодыми хирургами,– был слишком ревностным оператором, чтобы отказываться от сомнительных и безнадежных случаев. Меня, как и всякого молодого оператора, занимал не столько сам случай, то есть сам больной, сколько акт операции,– акт, несомненно, деятельного и энергичного пособия, но взятый слишком отдельно от следствий»(11,395).
Второй пример заимствован из современной практики: блестяще поставлен диагноз «тиреотоксикоза» при весьма размытой картине симптомов «Левайн пританцовывал от непонятного возбуждения....Левайн ликовал» (9,26,27) Этот энтузиазм служителя науки с трудом сочетается с ситуацией констатации болезненного поражения.
Сформировавшееся мышление врача описывается как клинико-анатомическое мышление. И это означает утверждение принципа серийности и особого отношения к смерти в медицинском опыте.
Именно с формированием клинического мышления утвердилось начало историзма в границах медицинского дискурса, преодолевающее, как показывает Фуко, географизм нозологизма и сочетающееся с новым географизмом анатомического мышления. Этот способ познания болезни доступен описанию в терминах семиотики. Симптомы суть знаки, означающее, за которым открывается болезнь – означаемое. Знаки, обозначая одновременность, различие, последовательность или частотность, водят в картину патологии временной параметр, «выходя к самому истоку вещей». Возникает система отношений, организующая жизнь симптомов. Симптомы – «это знаки в их исходной истине» (1,149). Ряд временных событий образует серии, которыми оперирует клиническое мышление. Это делает актуальным для медицинского мышления элемент вероятности. Новая задача медицины теперь - «бесконечное восприятие событий в открытом пространстве»(1,153). Но этот открытый историзм клинического мышления порождает этическую коллизию: «Современная наука нашла, как будто, более надежное средство ...– это медицинская статистика, основанная на цифре. И совести хирурга, как будто сделалось легче решать без предубеждений. Вот болезнь: от нее умирают, по статистике, 60 проц.; вот, операция, уничтожающая болезнь; от нее умирает только 50 проц. ...Но вот загвоздка. Во-первых, эта статистика не есть нечто вполне определенное и не подлежащее ни сомнению, ни колебанию; а во-вторых, почем же я буду знать, что, в данном случае мой больной принадлежит именно к числу 60 умирающих из 100, а не к числу 40, остающихся в живых? И кто мне сказал, что в случае операции мой больной будет относиться к числу 50 проц. выздоравливающих, а не к 50 умирающих?
В конце концов, не трудно убедиться, что и эта, по – видимому, такая верная, цифра только тогда будет иметь важное практическое значение, когда ей на помощь явится индивидуализирование – новая, еще не початая отрасль знания»(11,405-406).
Другая особенность медицинского взгляда задана тем специфическим отношением к смерти, которое отчетливо обнаружило себя с введением паталого-анатомического элемента в клиническое мышление. На бытовом уровне эта особенность медицинской ментальности проявляется в том своеобразном «черном юморе», который сопровождает рассказы о врачах: «Студент - медик Божанов выставляет на окне к великому соблазну молельщиков возле Урны череп – и кивает им, заставляя браниться и креститься проходящих в церковь и из церкви людей» (11, 241)
Между тем этот юмор есть внешнее следствие глубинных изменений в структуре медицинского дискурса. Нозологическая медицина опиралась на миф о бессмертии, направлявшем руку врача. «Смерть оставалась на изнанке медицины мрачной угрозой»(1,224). Теперь медицина избавлена от страха смерти. Паталого-анатомический подход в отличие от предыдущего не противопоставил, а связал болезнь с жизнью и смертью, увидел здесь «отношение внутреннее и более глубинное». «Смерть эпистемологически интегрирована в медицинский опыт» (1, 293) Смерть – необходимая составляющая жизни, ее «лирическое ядро»; вектор жизни направлен к смерти, и болезнь – это отклоняющаяся к смерти жизнь. Точка зрения смерти на болезнь – это «анатомический взгляд сверху»: «Смерть – великий аналитик, показывающий связи, разворачивая их и заставляя проявлять чудеса происхождения в строгости разложения... Жизнь прячет истину. Смерть же, напротив, открывает для дневного света черный ящик тела». Формулы, определяющие отношение к смерти, насыщаются высоким пафосом и почти трогательны: «Смерть покинула свои трагические пределы. Она стала лирическим ядром человека: его невидимой истиной, его видимой тайной»-(1,260)
Тема транспонируется в культурный контекст и звучит мощно и в позитивном ключе: «Бессмысленность становится самим смыслом патанатомии, если согласиться ее трактовать как факт цивилизации (а почему бы и нет?) того же порядка, что и трансформация культуры кремации в культуру погребения»(1,252)
По справедливому замечанию М. Фуко, в истории европейской культуры образ смерти оказывался в центре дважды: в эпоху позднего средневековья как контраст сатурналиям жизни, с одной стороны. С другой стороны, здесь присутствовала идея связи с жизнью: посредством анатомирования возможно познание жизни тела. Во второй раз образ смерти привлек к себе всеобщее внимание в культуре романтизма, в 19 веке. К перечисленным у Фуко работам Гойи и Жерико, текстам Бодлера и Ламартина можно добавить «Неоконченную симфонию» Шуберта, Шестую симфонию П. Чайковского, «Песни и пляски Смерти» М. Мусоргского. «Познание жизни дается лишь как жестокое, сокращающееся и уже инфернальное знание, желающее лишь умертвить ее (1,258)». Новым в опыте переживания смерти становится мотив индивидуации (См. Фуко), оформившийся в формуле «твоя смерть» (13, часть 4). Кроме того, на смену метафизическому смыслу смерти приходит ее телесно чувственная константа: в медицине смерть открывается как изнанка телесной жизни. Некоторые выводы Моральный код, имплицитно присутствующий в медицинской ментальности, в значительной степени не является простой рецепцией общих для данной культуры норм нравственности; существуют, по-видимому, внутренние, профессионально заданные корреляты его формирования. Сама природа ментальности предполагает существование устойчивых эмоциональных реакций, заданных профессионально. Эти реакции, приобретая свойство универсальности и аподиктичности, прорастая в личностном мире, способны превратиться в этические стандарты. Профессиональные нормы, правила, предписания, способны занять место этических ориентиров.Такую трансформацию можно обнаружить и на уровне общественного сознания, когда комплекс вполне специальных медицинских идей приобрел статус новой морали. По словам В. Набокова, «до войны у людей была мораль... Вместо нее появилось нечто новое. Появилась прекрасная богиня психоанализа и по-своему (к великому ужасу дряхлых моралистов) объяснила подоплеку наших страданий, радостей и мучений» (12). Такая трансформация возможна и на уровне индивидуального сознания: по свидетельству В. Вересаева, профессиональная «как бы черствость» врача может трансформироваться в глубинную установку сознания, определяющую отношение к миру(10,398-399). Телесная оптика может возобладать в опыте, и тогда образы искусства «глазам врача» будут открываться как фантастические превращения телесной патологии. Следует признать, что личностная культура для врача требование не ассерторическое, а аподиктическое.
Не об этом ли говорил Сиденгам в известном афоризме: на вопрос начинающего врача, какие книги ему читать, чтобы соответствовать своему призванию, «английский Гиппократ» ответил: «Читайте, мой друг, «Дон Кихота». Это очень хорошая книга, и я теперь часто перечитываю ее»(10,335).