На протяжении многих лет, начиная с 1911 г., не прекращается критика блейлеровской концепции шизофрении. E.Bleuler подразумевал под шизофренией целую группу психических заболеваний: от выраженных психозов до состояний, которые приближаются к норме, - пограничных состояний. То есть тех состояний, которые являются предметом изучения т.н. малой психиатрии. Мы с вами должны понять и разобраться, почему и за что ругают E.Bleuler.
Надо сказать, что его ругают и критикуют за то, в чем он не виноват. Если E.Bleuler говорил о группе шизофрений, то давайте и будем понимать его так, как он хотел сказать. E.Bleuler ругают за то, что он расширил границы шизофрении. Но создавая концепцию шизофрении, он и говорил о том безбрежном море психических нарушений, которые имеют одно связующее расстройство – расщепление психики. И под это общее определение, естественно, попала целая группа психических нарушений: от астенических, невротических и характеропатических до аффективных, бредовых, галлюцинаторных и даже сугубо неврологических, вплоть до помрачения сознания.
Стало быть, критика E.Bleuler в отношении непомерного расширения границ шизофрении не совсем оправдана. Ведь он сказал то, что хотел сказать, сомневаясь в единстве шизофрении. Но мы должны тогда понять, откуда идут истоки этой критики. Истоки есть объективные и субъективные.
Объективные в том, что dementia praecox, созданная учением E.Kraepelin и впервые систематически и ясно симптоматологически описанная в 1896 г. в 5-ом издании его «Учебника психиатрии», представляла собой это заболевание как единую болезнь. E.Bleuler действительно расширил границы т.н. dementia praecox, преждевременного слабоумия.
Как известно, E.Kraepelin использовал принцип систематизации психических заболеваний, который лежал в основе соматической медицины вообще. Это – ясное описание симптоматологии и постоянное сопоставление ее с течением, т.е. выделение нозологической единицы болезни по принципу соматозов, принципу, который учитывал единство этиологии, патогенеза и исхода. На протяжении более 20-ти лет E.Kraepelin постоянно изменял классификацию психических заболеваний. Он начал работать в тот период, когда в психиатрической нозографии и нозологии существовал полнейший разброд. Имелась масса различных нозологических единиц, выделяемых по статичному синдромальному принципу: каков синдром – такова и болезнь. В результате получалось, что если проследить заболевание у одного и того же субъекта на протяжении десятилетий, всей жизни, то оказывалось, что один и тот же человек страдает десятками психических заболеваний, хотя процесс должен быть, естественно, один.
Для понимания противоречивости во взглядах различных психиатров-клиницистов и того разброда, который царит сейчас, нужно учитывать объективный и субъективный факторы. Объективный, как я уже говорил, заложен в самой сущности болезненного процесса, который чрезвычайно разнообразен по симптоматологии. Субъективный же фактор состоит в том, что психиатры имеют различные школы, идеологию и подготовку. Вот почему нам стоит сначала посмотреть банальный случай, который за многие годы течения уже ни у кого из психиатров самых разных школ почти не вызывает разногласий и сомнений в диагнозе шизофрении.
Разрешите представить вам больную. Пожалуйста, Игорь Петрович.
Больная Ц. Зинаида Ивановна, 1919 г.р., 55 лет, инвалид 1-й группы. Многократно стационировалась в нашу больницу. Последнее поступление 21 января с.г. Из анамнеза известно, что дед по линии отца страдал какими-то припадками. Раннее развитие больной без особенностей. Росла живой, подвижной и общительной. Училась хорошо, ровно, увлекалась спортом. В 16 лет получила за бег приз – золотые часы. Перед окончанием 10-го класса (17 лет) много занималась, мало спала. После экзаменов стала раздражительной, часто плакала без причины. Не могла решить, чем ей дальше заниматься. Беспокоили головные боли, иногда жаловалась на боли в области сердца. Около года ничем не занималась, отдыхала по настоянию родителей и лечилась у невропатолога. В это время ничем не интересовалась, была замкнутой, стремилась к уединению.
В апреле 1938 г. (18 лет) остро развилось психотическое состояние с растерянностью, идеями величия и психомоторным возбуждением. В таком состоянии была впервые стационирована в больницу им. П.Б.Ганнушкина. На лечении находилась около 3-х месяцев, проводилась инсулинотерапия. Выписалась в удовлетворительном состоянии и осенью 1939 г. поступила в 1-й медицинский институт. Училась хорошо, была очень старательной, усидчивой, много занималась. При этом отмечалась повышенная утомляемость, эпизодически возникали сензитивные идеи отношения. Казалось, что окружающие проявляют к ней повышенный интерес, т.к. она лечилась в психиатрической больнице. Из-за этого уходила с лекций, экзамены иногда сдавала позже других. При этом имела свой круг друзей, в котором была общительной и оживленной.
В 1942 г. (22 года) в помещение клиники, где занималась больная, попала бомба. Домой пришла подавленной, тревожной, нарушился сон. Через 2 дня развилось речедвигательное возбуждение с яркими, грезоподобными фантастическими переживаниями. В таком состоянии 2-ой раз была стационирована в больницу. Лечилась более 2-х месяцев, получала инсулинотерапию, была выписана в хорошем состоянии. Вскоре приступила к занятиям, училась на «отлично». Также на «отлично» сдала государственные экзамены в 1945 г.
По окончании института была распределена на периферию. Когда об этом узнала, сильно огорчилась, пыталась добиться, чтобы ее оставили в Москве, но безуспешно. В этот период около 2-х месяцев состояние колебалось от подавленности с раздражительностью и суицидальными мыслями до суетливой гиперактивности с беспричинной веселостью.
В сентябре 1945 г. (25 лет) нарушился сон, стала тревожной, испытывала страхи и слуховые обманы. В таком состоянии была 3-й раз стационирована в больницу. Вскоре после поступления была консультирована А.В.Снежневским. Заключение: состояние растерянности с элементами онейроида, изменения аффективной сферы по типу основного шизофренического настроения. Форма из круга кататонической. Рекомендована инсулинотерапия. При выписке больная повторно была осмотрена А.В.Снежневским. Заключительный диагноз: шизофрения, кататоно-онейроидная форма.
После выписки 6 месяцев находилась на инвалидности, не работала, дома помогала по хозяйству. Много читала, встречалась с подругами, охотно ходила в кино, театр, на концерты. После окончания сроков инвалидности, т.е. через полгода после выписки, активно пыталась трудоустроиться. Оформилась врачом-лаборантом, однако через неделю работу оставила, т.к. при работе с микроскопом испытывала головные боли. Затем еще несколько раз трудоустраивалась, но через короткое время оставляла работу из-за возникавших эпизодически сензитивных идей отношения.
Летом 1947 г. (28 лет) остро развилось психомоторное возбуждение, и больная 4-й раз стационируется в больницу. При поступлении консультирована А.В.Снежневским. Заключение: в состоянии больной отмечается психомоторное возбуждение, разорванность мышления, доходящая до степени словесной окрошки, манерность, неадекватный смех и плач, а также синдром психического автоматизма и психосенсорные расстройства в виде нарушения схемы тела. Диагноз: шизофрения. Рекомендована инсулинотерапия в комбинации с электросудорожной терапией.
На этом лечении у больной наступило кратковременное улучшение состояния, во время которого она сообщила врачам, что при поступлении в больницу каждый раз она испытывает одни и те же переживания. Ей представляется, что она находится в институте, где ведутся эксперименты по продлению жизни членам правительства, и она имеет к этому непосредственное отношение. При этом она постоянно испытывает страх за жизнь, т.к. считает, что ее собираются убить. Затем состояние вновь ухудшилось и колебалось от тревожно-бредовой боязливости до дурашливости с возбуждением и импульсивностью.
В декабре 1947 г. была консультирована профессором М.Я.Серейским. Диагноз: шизофрения, гебефреническая форма. Ввиду тяжести заболевания и безуспешности активной терапии, показана лоботомия. В декабре 1947 г. и январе 1948 г. (28 лет) дважды производится операция лоботомии справа и слева, т.к. после 1-ой операции каких-либо изменений в психическом состоянии не наметилось. После 2-ой операции в состоянии наиболее выраженными стали апатоабулические признаки. Была прожорлива, сильно располнела.
После выписки дома была бездеятельна, дурашлива и через 4 месяца вновь была стационирована. На этот раз больную консультировал Г.А.Ротштейн. Диагноз: шизофрения, дефектное состояние. Рекомендовано пребывание в доме инвалидов-психохроников. Вопреки советам врачей родители забрали больную домой под расписку. Постепенно через полгода самочувствие улучшилось, и в конце 1948 г. больная устраивается на работу врачом-лаборантом в одной из клиник 1-го медицинского института. С работой справлялась более 1,5 лет.
В апреле 1950 г. (31 год) – снова ухудшение: появились идеи отношения и преследования. Больная становится тревожной и в июне 1950 г. в 6-ой раз стационируется в больницу. При поступлении консультирована А.В.Снежневским. Заключение: обострение шизофрении, сопровождающееся страхом, идеями отношения, преследования и сенестопатиями. Рекомендована инсулинотерапия. После 29 коматозных состояний у больной, на фоне настороженности и подозрительности, в поведении стала отмечаться дурашливость, пуэрильность. С незначительным улучшением была выписана домой.
Около 3-х лет больная находилась дома, однако приспособить ее к какому-либо систематическому труду не удавалось. В поведении имелись элементы дурашливости, часто высказывала нелепые фантастические мысли, разговаривала сама с собой, контакта с окружающими не имела.
В 1953 г. (33 года) 7-ой раз поступает в больницу. Консультируется Г.А.Ротштейном. Диагноз: шизофрения, обострение с гебефренным маниакальным аффектом и образным бредом. Показана инсулинотерапия. При проведении инсулинотерапии оказалось, что больная стала резистентной к инсулину и коматозных состояний добиться не удалось. Тем не менее при выписке поведение было значительно упорядоченнее, была пассивно подчиняемой.
Около года находилась дома, вовлекалась в домашние дела, помогала матери. Затем стала обвинять мать в том, что та якобы старается ее отравить. В 1954 г. (34 года) дважды стационировалась, выписывалась с незначительным улучшением. Дома была бездеятельна, то целыми днями лежала в постели, то становилась возбужденной, злобной, агрессивной.
С 35-ти лет при каждом стационировании в структуре психотических проявлений у больной четко выявлялись парафренические черты. Называла себя особенным человеком, святой; говорила, что сделала выдающееся открытие в медицине, за что имеет 5 сталинских премий; называла известных людей своими родственниками; утверждала, что у нее муж – сын вождя народов и т.д. Наряду с этим, имели место слуховые псевдогаллюцинации и грубые нарушения мышления, вплоть до шизофазии.
До 1959 г. больная ежегодно стационируется, каких-либо улучшений в состоянии не отмечалось. Напротив, с 1956 г. (37 лет) у больной стали отмечаться судорожные припадки с потерей сознания, тоническими и клоническими фазами. Припадки были редкими и с 1959 г. (40 лет) прекратились.
С 1959 г. по 1965 г. больная не стационировалась. Помогала дома по хозяйству, занималась рукоделием. Вела замкнутый образ жизни, аккуратно посещала диспансер и принимала амбулаторное лечение.
С 1965 г. (46 лет) начали беспокоить головные боли, усилились слуховые обманы, стала раздражительной, злобной. По этому поводу была стационирована. После выписки с 1966 г. по 1971 г. посещала дневной стационар, выполняла картонажные работы, с которыми вполне справлялась. При внешне упорядоченном поведении высказывала мысли парафренного характера. Имели место значительные нарушения мышления, разорванность, шизофазия.
С 1971 г. (52 года) больная по 2-3 раза в год стационируется в больницу. При этом между поступлениями, с 1973 г. (54 года) стала посещать лечебно-трудовые мастерские. Как правило, сама просит о стационировании.
Психический статус с 35-ти лет в целом остается однотипным и колеблется по своей интенсивности в плане парафрении, нарушений мышления вплоть до шизофазии и хронического псевдогаллюциноза.
(В аудиторию заходит больная.)
– Здравствуйте. – Здравствуйте, Зинаида Ивановна. Садитесь, пожалуйста. – Спасибо. – Вас не смущает такая большая аудитория? – Нет. – Зинаида Ивановна, с какого числа Вы здесь лежите последний раз? – Я приехала 25-го января. – Чем это обусловлено? Почему Вы сейчас здесь находитесь? – У меня нет сна. – Раз. – И нет памяти. – Два. – Больше меня ничего не беспокоит. – Значит, если мы Вам наладим сон и возвратим память... – Больше я сюда не приеду. – Что Вы будете делать? – Я буду работать. Я и работаю в управлении внутренних дел на Петровке, 38. – Кем Вы там работаете? – Полководец внутренней безопасности. – А что это значит – полководец внутренней безопасности? – Я ищу вождей. – То есть? – Вот в институте Ганнушкина нашла, где вожди, выпустила их на свободу. Во 2-ой клинической больнице нашла, где вожди – выпустила на свободу. Потом на Петровке бывшая биржа труда – там нашла вождей, выпустила на свободу. – А какая здесь связь с внутренней безопасностью? – Как какая? Я не понимаю Вас. – Вы же полководец внутренней безопасности? – Да. – Ваша деятельность... – Звание. – Но Ваше звание отражает содержание Вашей деятельности? – Отражает. – Тогда объясните мне. – Я Вам сказала. – Так. Вы ищете вождей и освобождаете их. – Да. Они в вольерах. – Почему? – Была война, они эвакуировались в вольер, чтобы бомба их не убила. – В вольеры? – Да. – В вольерах обычно держат животных. – Как Вам сказать? Вольеры или деревня большая с домами, и в этих домах живут. Но перекрытия земли, глубоко под землей – бомбы и не попадают. И их не убьет. – Почему же Вы назвали это вольерами? – Так все называют у нас на работе – вольеры. И я говорю вольеры. – Как называют все. Ага. Если Вы полководец, то в Вашем подчинении, вероятно, находится много людей? – У меня свой подвал. – Почему подвал? – Со зверями. Еще крысы у меня есть, павианы, орангутанги. Я делаю засаду в магазине, пускаю зверя. Зверь не уходит и находит где заслоны, за которыми вожди. – У Вас интересный метод поиска. Может вольер отсюда и идет, потому что Вы используете животных. Вы меня понимаете? – Понимаю. Я Вам говорю так, как я сказала. Все. – Зинаида Ивановна, кого из вождей Вы отыскали? – Ленина, брата Ленина, Сталина, Ворошилова, Буденного, Шверника, Булгарина, Микояна, Подгорного, Сабурова, Оргина. – Кто-то из них умер, кто-то из них жив? – Ворошилов жив-здоров. У него была летаргия гения земли, хоронили. – Как-как? – Летаргия гения земли у него была. - У Ворошилова была летаргия гения земли. Как это понять? – Сон глубокий, летаргический. Спал глубоко, крепко. – А есть еще какая-нибудь летаргия? Есть летаргия гения земли, а еще, какая может быть? – Простая смертного раба земли. Простая – уснет крепко и спит. – Ах вот так. Но ведь они давно умерли. У них тоже была летаргия или что-то иное? – А они не умерли. У них бессмертие, бессмертные вожди. Бессмертие кость живая мощь. – Они стали бессмертными? – Да Бессмертные вожди наши. Бессмертие кость живая мощь. – Как в мифологии. Как святые? – Да. – Хорошо. Почему же мы их не видим? Где они сейчас находятся? – В Кремле. – Все? – Все. – Почему не дают о себе знать? – Хотите если их увидеть, поезжайте к нам на Садово-Каретный, дом 20, квартира 69. И мама поведет Вас ко всем вождям, и Вы их всех увидите. – Чем же они заняты? – Работают, управляют государством. – Вы для этого их освободили из вольера? – А как же? Что же они ничего не делают? Они работают вождями. – Так они были все в летаргическом сне? Или... – Нет, не все, не все, не все. – А кто же был? – Ворошилов, Буденный, Шверник. – Это в летаргическом сне? – Да. – А остальные? – Нет. – Что же это такое? Всем присутствующим известно, что они уже давно не живут, умерли. – Я Вам говорю, что они все живы и здоровы. – Я не хотел бы Вам противоречить, просто хочу понять. – Хотите Вы их увидеть? – Я хочу понять, как же так? Почему у всех нас заблуждение? – Какое заблуждение? – Мы все думаем, что они уже давно умерли. – Они все живы-здоровы. – Почему? – Почему. Бессмертие кость живая мощь им сделано. – Кем? – Лениным и Сталиным. – Так они сами тоже умерли. – Ленин жив, Вы его вчера видели, и Сталин жив. – Я вчера видел его? – Да. – Где же? – Видели. – А какую роль Вы при этом играете? Кто Вы, Зинаида Ивановна? Если Вы такие вещи делаете – вождей освобождаете, - Вы-то кто? – У меня воинское звание полководец внутренней безопасности. – Кто Вам присвоил воинское звание? – На работе, в управлении охраны общественного порядка. – А Вы не помните, когда я с Вами в последний раз говорил в присутствии врачей? – В прошлом году летом, в июне. – А Вы помните, о чем мне тогда рассказывали? – Вы меня спрашивали, как я работаю, нравится ли мне работать, что у меня болит. – И Вы тогда еще мне обещали кое-что. У меня создалось впечатление, что Вы шутили, когда обещали золото, драгоценности. – Пожалуйста. Приезжайте к нам на Садово-Каретную, дом 20, квартира 69, Шуйскому, и Вы получите золото Николая 1-го вечное число раз. – Как-как? – Золото Николая 1-го вечное число раз. А Вы не приезжаете. Что же Вы? – Я не понимаю, что Вы сказали. Что значит золото Николая 1-го вечное число раз? – Вот золото Николая 1-го. И такого золота Вы получите вечное число раз или бесконечно. – Откуда у Вас золото? – Потому что мой отец Николай 1-й. Он мне все золото отдал. – Я полагаю, что кроме материальных благ он завещал Вам и какие-нибудь идеологические направления? – Идеологические нет. Он мне золото оставил, чтобы я хорошо жила. – Только лишь? – Да. – Такие меркантильные соображения? И больше ничего? – Да и только. – А кто же тогда дал Вам такую возможность благо совершать – вождей освобождать и порядок устанавливать? – Это моя работа. – Простая? – Простая, легкая. Я работаю хорошо. – Я понимаю, что если только вот восстановить сон и память, то Вы так и будете продолжать в этом смысле. Да? – Да. – Он золото в готовом виде Вам передал или у Вас есть разработки, прииски? – Вот такая толстая книга, в которой написано, где Николая 1-го золото находится. – Где же? Вы помните? – На Арбате, улица Горького, Петровка, Красно-Пролетарская и другие улицы. Я сейчас не помню. – Где оно там: в комнате, на полу валяется или где-то зарыто? – В комнате за дверью, в вольере. В цинковых ящиках чеканные монеты. – Содержание того, о чем мы говорили с Зинаидой Ивановной прошлый раз, несколько изменяется, хотя основная фабула примерно та же. Но в структуре кое-что меняется. Вы же говорили тогда о приисках. – И прииски, и россыпи. – Достаточно мне напомнить, как это все сразу идет: прииски, золото, сейчас изумруды пошли. Изумруды есть? – Изумруды есть, бриллианты, бриллиантовые россыпи. – Пожалуйста, мы можем об этом сейчас до бесконечности говорить. Бриллиантовые россыпи, алмазные и т.д. – Приезжайте, мы Вам все отдадим. – Но Вам этот презренный металл не нужен? – У меня много там, куда я дену? – Ах, вот как. Но Вы хотя бы поделились с сотрудниками. – Вот я поделиться с Вами хочу. – А с другими? – С Игорем Петровичем. – Так какое Ваше основное назначение? – Ищу вождей. – С какой целью? – Выпустить их на свободу, чтобы они в Кремле управляли страной. – Выпустили. В каком направлении они должны управлять страной? Что они должны делать со страной? – Богатой ее сделать, обеспеченной. – Еще что? – Чтобы не было войн. – Так. И тогда Вы можете уйти на пенсию. – На какую пенсию я уйду? У меня бессмертие и вечная молодость. Я буду все время работать. – Как же так? Вы выполнили свою миссию – освободили вождей. Они создали благоденствие. А Вы на пенсию. – Зачем? Нет. Я буду работать. Мне хочется работать. – Что там дальше делать? Нечего. Я понимаю, что у Вас бессмертие и вечная молодость. – Какое-нибудь мне другое дадут задание. – Какое еще? А если картонажную работу дадут? – Пожалуйста, буду картонажную работу делать. Буду коробочки клеить. – Ладно. Согласны с этим. После того, как будет создано общество, будем клеить коробочки. Ну, хорошо. Там в Кремле собрался сонм вождей. Вы с ними связь поддерживаете? – Зачем я с ними буду... - Не поддерживаете? – Нет, не поддерживаю. – А с кем поддерживаете? – С отцом своим. – Каким образом? – Приезжаю к нему в квартиру и разговариваю. – Отец жив? – Жив Николай 1-й и бессмертен. – Вы с ним только видитесь или иногда по слуху общаетесь? – По слуху я не общаюсь. Я с ним вижусь и разговариваю. – По слуху бросили общаться? Сейчас уже не общаетесь? – Нет. – Ни с кем? – Нет. – Когда кончилось это дело? – 5 месяцев тому назад. – Точно? – Да. – А с кем 5 месяцев тому назад общались по слуху? – С вождями. – Еще с кем? – С царями, со Снежневским. – Тоже по слуху? – Да. – О чем шла речь? С вождями, с царями, со Снежневским. – Я им все говорила, что вы находитесь там-то, там-то, там-то, снимите рельсы так-то, толкните засов на себя, он распахнется, и они выйдут. – А они Вам что говорят? – Они мне ничего не говорят. – Ну, как же? – Потому что по слуху я... - Кто кому больше говорит: Вы им или они Вам? – Я им. – Они Вами руководят или Вы ими? Ну, если отбросить ложную скромность? – Подождите, я не понимаю, что Вы говорите. – Кто больше руководит? Кто больше дает наставлений? – Снежневский. – Значит, над Вами власть есть? – Конечно. – А Вы говорите, что бессмертны и вечно молоды. – А это при чем? Это-то к чему? – Связи – высшие семантические, - конечно, мягко говоря, рвутся. Правильно я говорю? – Связи семантические быстро рвутся. Только семантические – я не знаю, что это за слово. – Это я врачам. Зинаида Ивановна, хочу задать Вам очень серьезный вопрос. Послушайте внимательно. Вы меня сейчас всегда слышите или иногда голова словно отключается? – Нет, голова моя так хорошо внимательно настроена – я все слышу, что Вы говорите. – Вы чувствовали когда-нибудь, что больны? – Чувствую, чувствую, чувствую, что я больна. – То, что голова болит или... - Болит голова, потом не сплю, ругаюсь, ко всем придираюсь, угрожать начинаю: что вы меня мучаете, что вы меня затерзали всю, я от вас уеду в больницу. – Это там, дома? – Да. – И Вы чувствуете, что больны. А когда-нибудь возникало у Вас впечатление, представление, сознание, что у Вас с нервами не в порядке? – У меня есть сознание, что я больна, что и нервы мои больные. – Есть сознание, что психически больна? – Есть. – В чем выражается Ваше психическое заболевание? Помимо того, что уже сказали? Как Вы иногда думаете? – Я Вам скажу. У меня падучая болезнь. – Припадки? – Да. Меня вылечили от припадков. – Это прошло. А в другом смысле? – Еще есть, есть. – Что есть? – Злая я бываю и хочется мне ударить. – Вы понимаете, что это не нужно делать? – Не нужно, понимаю, но делаю. – Раскаиваетесь потом? – Да. – Просите прощения, извинения? – Прошу. Мы подрались со Скибой, и мы с ней помирились. Теперь мы водим с ней дружбу и ходим по отделению. – Скажите, а не бывает никогда представлений, что у Вас будто мысли не те, ошибочные? – Нет. – Никогда? – Нет. – Зинаида Ивановна, давайте вернемся к прошлому. В тот период, когда у Вас не было представлений, что Вы бессмертны, что Вы дочь Николая 1-го, что Вы освобождаете вождей и все делаете на благо людей и общества, бывали ли у Вас периоды страха, какой-то непонятной тревоги? – Были и страхи, и тревога. – Я спрашиваю, т.к. знаю, что были, и Вы это помните. Когда появлялась какая-то подозрительность, не возникали мысли, что все это неправильно, что это мнительность и болезнь? – Что это болезнь у меня появлялось, но что это не болезнь – у меня не было представления такого. Что тогда я больна, я знала. – Вы знали тогда, что больны? – Да. – Понимали? – Да. – Что вот то, будто Вас преследует кто-то, хочет что-то сделать и т.д..... – Болезнь. – Вы тогда понимали, сознавали? – Понимала, да. – А сейчас? – А сейчас хорошо. – Вам сейчас хорошо? – Очень. Сплю, ем, хожу по коридору, смотрю телевизор. – Но бывает же когда-нибудь тошно, плохо? – Когда мне хочется домой, вот тогда мне так вот все крутит. – А что это значит? – А домой я хочу. Я и к страже обращаюсь, и к врачам, и ругаюсь матерными словами и ... - Это некрасиво, конечно. – Некрасиво, но что же делать? Не отпускают домой. Было один раз. А теперь мне сказали, когда меня выпишут домой, я успокоилась и жду своей выписки. – В плохом состоянии или переходном к плохому от того блаженства, которое у Вас есть, возникает сомнение, что с Вами что-то не в порядке? – Есть. – Бывает? – Да. – Страдаете от этого или нет? – Я хотела выписаться... - Простите, страдаете от этого или нет? – Нет, не страдаю. Я просила выписаться, а мне сказали: памяти у Вас нет и сна у Вас нет. Мы Вас подлечим. – Бог с ними, что сказали. Вы разве не страдаете от сознания того, что Вы – человек, получивший высшее образование, с отличием окончивший институт, врач, имеющий специальность, могли бы хорошо работать... - А мне не интересно. Я в лаборатории работала биохимической. – Что Вы искали? – Холестерин, остаточный азот, белковые... - У Вас были тогда какие-нибудь более перспективные цели, в смысле научной работы? – Нет, нет, нет. – Не было совершенно? – Нет. – Еще вопрос. Когда Вы учились в средней школе, всегда ли на протяжении 10 лет одинаково хорошо успевали? Или были периоды, когда... - Были, когда мне не хотелось ничего, уроки никакие делать. Мне хотелось походить, побегать, попрыгать. – Сколько лет Вам было? В каком возрасте примерно? – Это было лет в 15-16. – А раньше не было? – Не было. Я училась и мне нравилось. – С какого примерно возраста Вы себя помните? – Сейчас я Вам скажу. С 5-ти лет. – Что Вам запомнилось в 5-летнем возрасте? – В 5-летнем возрасте помнила я: у меня был голышонок, у меня был домик, я играла в дочки-матери. – Как все дети. В 5-7 лет не запомнилось что-нибудь отличное в Ваших переживаниях? – Нет, не запомнилось. Но появились уже книги, которые я стала читать. – Какие? – Сказки. – Вот это интересно. – Чарская. Писательница. – Мечтали, фантазировали? – Нет. Читаю и спать. – В 1-ом классе хорошо занимались? – В 1-ом классе очень хорошо. – Какое настроение было? – Хорошее, приподнятое. – Временами приподнятое или всегда такой тонус был? – Всегда такой тонус был. – В 12 лет ничего не изменилось? Не было каких-нибудь спадов? Настроение менялось? – Нет. В 15 лет. – Только в 15 лет? – Да. – 15, настаивает. Спасибо Вам. – Пожалуйста.
(Больная уходит)
Для нас сейчас не имеет особого значения тщательный разбор ее состояния и течения болезни. Почему? Потому что, если тщательно разбирать ее настоящее состояние и перебрать все течение в научном смысле, то на этой больной можно прочитать всю шизофрению. Поэтому наша задача – выделить и отсепарировать некоторые периоды болезни, которые привели ее к бреду величия, напоминающий маниакальный бред при прогрессивном параличе: нелепый, фантастический, безудержный, грандиозный.
В чем объективные трудности, заложенные в самом понятии «шизофрения» или «раннее слабоумие»? Если мы сейчас затеем дискуссию о слабоумии, то вряд ли придем к единому мнению. Будут высказаны самые разные точки зрения и приведены взаимоисключающие доказательства.
Классическое понятие слабоумия, деменции или малоумия весьма далеко от понятия шизофренического слабоумия. Клиницисты-классики, больше E.Kraepelin, меньше E.Bleuler, писали о слабоумии. E.Bleuler говорил, что шизофреническое слабоумие – это слабоумие особого рода. Вот у Зинаиды Ивановны слабоумие особого рода.
Тогда возникает вопрос: в чем же его особость? Негативная сторона. Здесь нет основного и характерного снижения интеллекта, синтетической и аналитической деятельности мышления от высшего к низшему, от абстрактного к конкретному, к выхолащиванию. А что же здесь? В беседе с больной мы видим, что абстрактные понятия она вдруг переносит на конкретные, а конкретные, к которым мы привыкли совершенно однозначно, начинает распространять и абстрагировать. Это какая-то особая, непонятная для нас символизация. А когда больная не понимает наших понятий в абстрактном значении, высших и отвлеченных понятий, взаимоотношений между людьми, то нам кажется, что это идиотия. И когда мы вдруг видим, что она начинает что-то тонко подмечать, даже при ее состоянии, умеет себя вести, улавливает смысл и интонации обращенных к ней слов, возвращается к своему детству, дает ему оценку, то мы думаем, что она не слабоумная. То есть больная перед нами одновременно представляется и слабоумной и не слабоумной.
В этом и заключается особость шизофренического слабоумия, которое все берут в кавычки, что совершенно правильно. Может быть даже лучше не пользоваться этим термином с тем, чтобы в рабочем и познавательном смысле разграничить слабоумие при шизофрении со слабоумием, которое, прежде всего, поражает интеллект и мышление.
Психическое состояние нашей больной определяется, прежде всего, парафренией. Какая здесь парафрения? По тому как она говорит, когда высказывает то одни нелепейшие идеи величия, то другие, когда они разрознены, а мы не находим единой, объединяющей, логически разработанной линии, - мы делаем вывод, что здесь нет систематизированной парафрении.
Когда мы дальше беседуем с больной и видим, что имеется незначительный удельный вес псевдогаллюцинаций, которые не определяют ее настоящее психическое состояние и поведение, - мы говорим, что здесь нет галлюцинаторной парафрении Альберштадта.
Фон настроения приподнят, есть некоторые элементы блаженства, довольства, даже благодушия. Но отсутствует особая приподнятость, экзальтация, и мы говорим, что это не экспансивная парафрения.
У нас остается фантастическая и конфабуляторная парафрения (или «конфабулез» в старой терминологии). В данном случае перед нами фантастическая парафрения. Вы можете мне возразить, что здесь имеются некоторые вымыслы. Конечно. В любой парафрении всегда присутствуют те или иные элементы из другой парафрении. Ведь само название парафрении уже говорит о фантастичности. В систематизированной парафрении тоже есть фантастичность, какие-то вымыслы, которые можно уловить. Здесь, в фантастической парафрении, они всегда больше, но не это определяет ее. Какая еще особенность этой парафрении? Ее разрозненность, полиморфизм, чрезвычайная нелепость. Но вы можете мне вновь возразить, что когда речь идет о парафрении, то бред фантастичен и, стало быть, нелеп, это – глупость. Да, парафрения – это всегда глупость, будь то острая глупость или хроническая.
Когда имеется паранойяльный бред, т.е. логическая разработка, система доказательств (и когда мы без конца ошибались, ошибаемся и будем ошибаться, не видя бреда, который трудно выявить, потому что он близок к реальности), тогда мы и не говорим, что это парафрения.
Итак, здесь фантастическая парафрения с изменением личности, которое я сейчас назвал шизофреническим слабоумием или выраженной деградацией личности с паратимией и расстройством мышления. В пользу слабоумия имеется еще один признак. При наличии такого слабоумия и расщепления личности имеется двойственное, амбивалентное чувство, элементы сознания болезни, больше направленные к прошлому. Для меня удивительно, что больная, находясь в настоящее время в состоянии, которое приближается к исходному, конечному, может анализировать и вспоминать то, что было в начале болезни. В истории болезни написано, что заболевание началось в 17 лет. Вчера я попросил Игоря Петровича составить краткую выписку, и он мне говорит, что пациентка заболела в 17 лет. Я подумал, что этого не может быть, т.к. болезнь почти не манифестирует остро, всегда есть продром, инициальный период. У больной мы здесь выяснили, что в 15 лет произошел первый надлом (в терминологии A.Kronfeld, описавшим т.н. мягкую шизофрению). А что же было с 15-ти до 17-ти лет? Мы открываем международную классификацию болезней 8-го пересмотра (будем придерживаться этой классификации, т.к. в практической деятельности вы обязаны проставлять шифры), раздел «психические заболевания», рубрику «шизофрения» и ищем. Куда это подходит?
Латентная шизофрения. Если бы мы в тот период беседовали с больной, наблюдали за ее поведением, то, по всей вероятности, никакой болезни не выявили бы. Для нас болезнь стала очевидной тогда, когда в 17 лет развилась астеноадинамическая депрессия. Это состояние было более длительным, пролонгированным. Как назвать его и куда отнести? Я перечислю основные формы шизофрении: простая, гебефреническая, кататоническая, параноидная, латентная, острый шизофренический эпизод и, наконец, шизоаффективный психоз.
И вот эта астеноадинамическая депрессия. Если бы мы заметили в ней элементы измененности личности и расщепления, то может быть и поставили бы вопрос – нет ли здесь шизофренического процесса. А может быть дифференцировали бы с циклотимным психозом, циклотимией. Если бы мы в тот период выявили какую-то психотравму и соответствующие переживания, то возможно поставили бы реактивную депрессию. Но сейчас, когда мы уже знаем, что перед нами, то отнесем это к «прочим», т.к. состояние не укладывается ни в какие другие формы.
В 18 лет вслед за тем состоянием развился маниакально-бредовой приступ. Правда, тогда идеи величия не были еще столь абсурдны, но это был острый приступ. Если анализировать болезнь с 18 лет, то можно сразу пересмотреть диагностику: период астении, астено-апатической депрессии до 18 лет мы бы расценили как отрицательную фазу, маниакально-бредовой приступ – как положительную фазу, и назвали бы болезнь циркулярной шизофренией или шизоаффективным психозом.
Дальше наступила ремиссия или интермиссия. Здесь сведения в истории болезни не особенно отчетливые, но мы должны уточнить, что же там было в состоянии ремиссии. Сейчас ретроспективно трудно оценить, была она полной или нет. До 22-х лет все было как будто благополучно. Если бы мы квалифицировали этот период как глубокую ремиссию (3 года длительность достаточная), то остановились бы на диагнозе «шизоаффективный психоз» или «рекуррентная шизофрения». Я не люблю термин «периодическая», потому что периодических психозов почти не бывает. Более правильно говорить рекуррентная или возвратная шизофрения. Но если бы в ремиссии мы подметили какие-то аффективные колебания, большую измененность личности (может быть тут так и было), то поставили бы вопрос о том, нет ли здесь шизофренического процесса, который идет сдвигами, приступами, шубами, потому что уже дает изменения. Сами по себе аффективные колебания, их эпизоды еще ни о чем не говорят, они бывают и в интермиссии. А вот если уже налицо спад личности, измененность, формируется другая патохарактерологическая структура, то мы говорим, что болезнь идет сдвигами.
В 22 года приступ развился после серьезной психогенной провокации – разорвалась бомба. Дальше медленно, исподволь, но неуклонно развивается онейроидная кататония (когда больную смотрел А.В.Снежневский). Но в начале, при поступлении, все это скрывалось. Если бы было психомоторное кататоническое возбуждение, то больной поставили бы кататоническую форму шизофрении. В дальнейшем это была уже онейроидная кататония, а в тот период, когда больной ставили диагноз, были другие представления, нежели сейчас. Тогда онейроидная кататония считалась благоприятной формой. Видите, какая это благоприятная форма? Как при рецидивирующей, возвратной форме приступ заканчивался resitutio ad integrum – полным выздоровлением, т.е. с выходом в интермиссию. У нашей же больной после такого сильного приступа опять наблюдалась 3-х летняя ремиссия, вслед за которой снова развился аффективно-бредовой приступ.
Но мы видим лишь психопатологию, клинику, болезнь, а в этот период больная поступает в медицинский институт, успешно учится и с отличием его заканчивает.
Немного перескочим. После того, как она уже стала врачом, а болезнь продолжалась (кстати, в институте можно было позавидовать целеустремленности больной, она была активной, собранной, несколько суховатой), в 28 лет опять развивается аффективно-бредовой приступ, достигающий степени острой маниакальной парафрении. Но этот приступ был особый – маниакальная парафрения с большим гебефреническим колоритом стала проходить, возбуждение становилось более дурашливым, плоским, поверхностным, уплощенным, с выкрутасами. В этот период больную консультируют несколько специалистов, и Марк Яковлевич Серейский вынужден был поставить ей гебефреническую форму. Значит, больной ставили кататоническую форму, теперь – гебефреническую. А что такое поставить диагноз гебефренической формы шизофрении? Безнадежна, с быстрым (4-5 лет) распадом. Существовало учение о гебефрении E.Hecker и состояние больной, ее статус наталкивали на этот диагноз. Правда, видимо, нужно учитывать, что эта гебефрения вырастала из маниакальности, что не было той смешанности, которая бывает характерна для гебефрении. Во всяком случае, дурашливость больной, ее регресс, невозможность с ней справиться, перспектива, что это будет какое-то животное существование, заставили пойти на лоботомию.
Я не собираюсь сейчас критиковать того, кто ввел лоботомию. И сейчас на Западе кое-где проводится филигранная лоботомия, есть и много противников. В то время она проводилась и у нас здесь. Хочу обратить ваше внимание, что после лоботомии, в тот период, когда шел репарационный процесс, у больной появился лобный апатико-абулический синдром. Но этот лобный синдром больше всего был выражен в восстановительный (репарационный) период, когда органический процесс шел действительно в лобной доле. Он закончился, рубцы остались.
Дальше. Тот процесс, который был до лоботомии, идет. И мы видим, что после операции через несколько месяцев больная приступила к работе. На протяжении полутора лет работала врачом, правда лаборантом, в биохимической лаборатории. В период после лоботомии, да и после гебефрении, можно было констатировать апатическое слабоумие, о котором когда-то писал W.Griesinger, или апатическое слабоумие E.Kraepelin как исходное состояние.
Но не случайно рафинированный клиницист и тонкий психопатолог Григорий Абрамович Ротштейн, посмотрев больную, ставит диагноз: шизофрения, дефект. Смотрите, что же ставят? А.В.Снежневский – онейроидная кататония, М.Я.Серейский – гебефрения, Г.А.Ротштейн – дефектное состояние. Меняются диагнозы, точнее формы одной и той же болезни.
Дальше – у больной опять обострение и, наконец, наступает период, когда течение становится по существу непрерывным, ремиссии заканчиваются. Волнообразность, которая была задана в начале, продолжается чуть ли не до настоящего времени. Но если раньше эта волнообразность была с глубоким размахом, то сейчас становиться еле заметной. Больная постепенно приобретает хроническое, стационарное (конечно, относительно) парафренное состояние, в котором она и предстала перед нами сегодня. А к какой форме шизофрении мы вправе отнести данное парафренное состояние? К параноидной, бредовой.
Итак, одной больной мы можем поставить несколько форм шизофрении. И тогда можно понять, почему в настоящее время у нас нет общепринятого учения о классификации и формах шизофрении. Можно ли его создать? Ведь классификация, систематика – это высшее достижение научной мысли, к этому стремится наука, чтобы выявить тот порядок, который существует в природе в патологии или в норме. При шизофрении никак не получается. И с этой точки зрения можно понять E.Kraepelin, который, начиная с 5-го и кончая 9-ым, последним, изданием своего «Учебника психиатрии», беспрерывно менял формы шизофрении. В прошлые годы я перечислял все эти отмены E.Kraepelin. Полагаю, что сейчас в этом нет никакой необходимости. Напомню лишь слова K.Conrad, что после смерти E.Kraepelin в 1926 г. так и остались застывшие формы, и «нет больше E.Kraepelin для того, чтобы самого E.Kraepelin поправить».
Но поправить пытаются. Различные психиатрические школы создают свои собственные формы. Вы знаете, что существует «психиатрия течения», которая была провозглашена еще самим E.Kraepelin. Правда, и до него французские клиницисты-нозографисты говорили, что необходимо исследовать болезнь на протяжении всей жизни больного. W.Mayer-Gross писал, что это бессмысленно, т.к. не хватит жизни психиатра для наблюдения за болезнью. Действительно, не хватит жизни одного психиатра и поэтому приходится руководствоваться какими-то отрезками. Тем не менее, мы должны стремиться охватить болезнь в целом, всю клиническую картину на протяжении течения заболевания и тогда уже создавать формы по течению. Но здесь, к сожалению, у нас не такие уж большие достижения.
Мы знаем систематику K.Conrad, вы хорошо знакомы с нашими новыми представлениями о т.н. едином психозе и тем, что в группе шизофрений выделяются 3 формы: рекуррентная шизофрения (в общепринятом смысле – шизоаффективный психоз) с фазацитарным течением и бредом; перемежающее-поступательное (по немецкой терминологии «шубообразное») течение сдвигами, когда после приступа происходит регресс и личностный надлом; непрерывное течение (в смысле V.Magnan и E.Kraepelin) – классическая dementia praecox.
Что же такое dementia praecox? Начнем с той формы, которая совершенно не прозвучала у данной больной. Была вся классификация: гебефрения, кататония, бредовая, латентная, острый шизофренический эпизод, шизо-аффективный психоз. А вот простой формы не было. Тогда мы и начнем с формы, которая была выделена первой и стала началом учения о шизофренических психозах.
Вам хорошо известно, что dementia praecox – преждевременное, раннее слабоумие – было выделено B.Morel, т.е. родоначальниками учения о шизофрении, о dementia praecox, являются французы. Это не случайно. Почему? Потому что впервые психиатрическая нозология (французы называли ее нозографией) была создана во Франции, а не в Германии. Французская психиатрия в то время была передовой, немецкая несколько отставала, хотя потом они сравнялись.
Dementia praecox была выделена в 1857 г. на основании наблюдения многих больных юношеского возраста, у которых неожиданно наступало особое угасание психической деятельности. Не просто слабоумие как таковое, которое было известно, а та особость, о которой я уже говорил. Простая шизофрения коренным образом отличается от многих других. Это тотальное огрубление, изменение всего склада личности и, в первую очередь, аффективности, синтонности, коммуникабельности. Чувство привязанности и симпатии к людям, сопереживание исчезает, тает. Начинается это постепенно, но идет очень быстрыми темпами (на протяжении 4-5 лет) и приводит к регрессу личности. То, что описал B.Morel, осталось неизменным до настоящего времени
Какие там были характерные особенности? Преобладание негативных расстройств: угасание эмоциональности, волевых процессов, снижение круга интересов и интеллекта, которое не является в узком смысле слабоумием органическим, но происходит больше из падения энергетического потенциала. Больной не думает, не задумывается, не решает, не синтезирует, не анализирует – и создается впечатление слабоумия. Ведь недаром же данные явления назвали первичным слабоумием.
Вы можете мне возразить: правильно ли так говорить? Каждый симптом имеет негативную и позитивную стороны. Конечно, если следовать учению H.Jackson, то можно и здесь найти позитивную сторону. Что же здесь позитивного? А то, что возникает характеропатия, совершенно новая личность с другими привычками: однобокими, односторонними, больше приближающимися к пустому, растительному существованию. Это раз. Немотивированная злобность, аффективность, агрессивность, напоминающая некоторые дисфорические состояния, - это два. Неадекватность, паратимия – это три. Шизофренические расстройства мышления, рефлексия, самоанализ, углубленность, которые мы привыкли видеть при шизофрении, здесь отсутствуют. Позитивной симптоматики, которую у нас часто неправильно называют «продуктивной» (угасание – это и есть продукция), тоже нет. Бывают эпизодические галлюцинаторные переживания – мимолетные, - которые иногда могут быть даже как бы реактивно обусловлены. Вспыхивают быстро переходящие рудиментарные бредовые идеи. Личность разваливается, все грубеет. Это и есть dementia praecox.
Ее представил B.Morel, но апатическое слабоумие уже описывали W.Griesinger, A.Pick, R.Wenner, у нас – П.А.Бутковский и многие другие психиатры. Эти состояния описывались в разделе т.н. вторичного слабоумия. Но ведь это раннее, первичное слабоумие. Именно поэтому концепция B.Morel о первичном слабоумии встретила резчайшую критику во Франции и нападки со стороны виднейших тогда клиницистов. Во Франции ее не признали, не признавали и в Германии, потому что существовало представление о вторичном слабоумии.
Что же такое вторичное слабоумие? Я говорю об этом для того, чтобы понять, как складывалось учение о шизофрении. Мне не хотелось бы говорить о том периоде, когда E.A.Zeller-H.Neumann уже создали концепцию о едином психозе. Задолго до этого существовала концепция о везаниях английского ученого W.Cullen. Что такое везании? Это деструктивно прогрессирующие процессы, приводящие к слабоумию, но начинающиеся не со слабоумия. А если они не начинаются со слабоумия, то слабоумие, которое потом развивается, называется вторичным.
А тут вдруг B.Morel выступает с концепцией о первичном слабоумии, да еще ранним. Никто из психиатров-клиницистов не согласен. Что же такое концепция везаний? Согласно ей любые психические расстройства, болезни как таковые (деструктивно-прогредиентные) начинаются с аффективных (по W.Griesinger – аффектогенных) расстройств: с мании или меланхолии. Далее присоединяется возбуждение (во Франции называли «альтернирующее помешательство»), возникают бред и галлюцинации. В Германии больше обращали внимание на кататонические явления. Наконец, возникает вторичное слабоумие – dementia secundaria.
Это представление было настолько сильно, что мешало тогда всем психиатрам видеть и признать первичное, раннее слабоумие. Вторая причина того, что не признали dementia praecox во времена B.Morel во Франции и в Германии, - это идеологическая подоплека концепции B.Morel о дегенерации. Концепция о дегенерации основывалась на учении о вырождении и имела политическую окраску, взятую B.Morel, по-видимому, у Руссо. B.Morel говорил, что норма – это мужик, крестьянин, белая раса, которая живет в деревне и не испорчена цивилизацией (уже тогда речь шла об урбанизации), а вот те, кто в городах подвержены различным вредностям (алкоголизм, курение, болезни и т.д.), - они постепенно накапливают эти вредности и вырождаются, дегенерируют.
Так вот dementia praecox - это 4-й этап вырождения. Но так как такую идеологическую подоплеку никто из прогрессивных психиатров, конечно, принять не мог, то вместе с ней не признавали и dementia praecox, которая была фактом и реальностью. Вот пример того, как идеология влияет на научные позиции и понятия. Ну, а концепция дегенерации тоже была ошибочна и полностью порочна? Нет, в ней было рациональное зерно. Что же рационально в этой концепции?
Концепция о дегенерации – это, с одной стороны, истоки и начало учения о наследственности (которая, слава Богу, сейчас признана), а с другой – учения об эндогенезе. Именно в этом направлении учение о дегенерации потом развивали Legrand du Saulle, V.Magnan и его ученик Legrain, которые освободились от морелевской идеологической шелухи.
Вот почему 40 лет dementia praecox нигде не признавалась: ни во Франции, ни в Германии. И нужен был гений E.Kraepelin, чтобы увидеть в dementia praecox B.Morel и G.Sсhule (который описал такую же болезнь после B.Morel), в гебефрении E.Hecker и в кататонии K.Kahlbaum что-то общее, объединить их в одну нозологическую единицу.
Но мы привыкли считать шизофренией простую форму, которая была описана только в 1903 г. O.Diem. Это - dementia praecox, но простая. А простая потому, что у нее нет позитивной симптоматики. Я подчеркиваю – позитивной, а не продуктивной. Отвлекусь еще раз.
Продуктивная симптоматика налицо при любом психическом заболевании, нет заболевания без продуктивной симптоматики. Неправильно у нас во всех учебниках и руководствах указано, что при простой форме нет продуктивной симптоматики. Как это нет? А слабоумие?..
...Французы, тончайшие психопатологи, до настоящего времени логично и горячо отстаивают свою точку зрения, что простая форма, dementia praecox B.Morel, есть особая болезнь, она так и существует. Согласен я с этим или нет – опровергнуть нельзя. Она отличается от других шизофрений и, возможно, имеет свой патогенез и свою клиническую картину. А когда выступают такие основные признаки нозологии, то могут быть оправданы претензии и на особую нозологическую единицу.
Я говорю то, что в настоящее время неизвестно клинической психиатрии. Все те катамнестические исследования, которые были проведены по простой форме (а точнее говорить, по диагнозу «простая форма»), показали, что через несколько лет от нее остаются буквально единицы, а остальные получаются: бредовые шизофрении, параноидные, перемежающее-поступательные, кататонические, реже – гебефренические и т.д. Стало быть, простая форма как бы испаряется, исчезает. А ведь она стоит на 1-ом месте в международной классификации.
Но она все же есть. Случаи первичного помешательства, точнее, первичного слабоумия, простой формы O.Diem или первичного слабоумия E.Kraepelin, B.Morel, G.Sсhule иногда встречаются в нашей практике. Имеет ли значение (кроме академического интереса) постановка тут правильного диагноза? Я сказал бы, что не стоит торопиться, учитывая практику, эмпиризм и то, что мы чаще всего ошибаемся. Потому что, если мы уверены в диагнозе «простая форма», то знаем, что лечению она не поддается. Асиндромальность этих состояний (которые сейчас называют симплекс-синдром), их неопределенность, аморфность никаким терапевтическим мероприятиям не поддается. Очень часто в литературе можно встретить указание, что при простой форме больные в дальнейшем адаптируются и даже кончают высшие учебные заведения. Это совсем не простая форма. Это те случаи, которые проходили с астеническими, астено-депрессивными и т.п. обострениями или приступами. Но простая форма, а ее очень немного – это быстрый развал, злокачественная форма, ее называют еще юношеская.
Позволю себе опять-таки остановиться на некоторой неясности, которая здесь бывает. Почему простую форму называют юношеской? Потому что манифестация происходит в юношеском возрасте. Манифестация – это то, что в психиатрии понимается как заявка. Всем очевидный психоз, но до манифестации длится не латентность (я не люблю это слово), а небольшое психопатоподобное проявление. Простая форма, с моей точки зрения, начинается в детстве и в начале протекает даже по типу эпизодов. А в подростковом возрасте – это уже, действительно, манифестация не психозом, не позитивной симптоматикой, а выраженным надломом личности. И здесь мы почти не знаем, что делать (то же и в литературе). Старые опытные психиатры что только не пробовали, давали инсулинотерапию – еще хуже. Если я диагностирую простую форму, то инсулин ни за что не назначу – развалим больного еще больше.
* Редколлегия журнала благодарит В.Г.Остроглазова за предоставленную стенограмму.