В этой публикации мне хотелось бы затронуть традиционно замалчиваемую у нас в России проблему, а именно: какие организационные формы психотерапии являются перспективными и каким могло бы быть адекватное соотношение государственной (общедоступной и бесплатной), страховой и частной психотерапии?
В последнее время на профессиональных конференциях российских психотерапевтов неоднократно поднимался вопрос о том – должна ли психотерапия относиться к страховой медицине? Этот вопрос - новый и, так сказать, перспективный для России - сейчас активно обсуждается также в США и ряде других стран – но уже как бесперспективный. В чем причины таких различий в подходах? - У нас эта проблема рассматривается как один из путей, ведущих к повышению качества и доступности психотерапии, а также – улучшения материального благополучия психотерапевтов. В США этот же вопрос ставится в совершенно ином ракурсе: в частности, страховые выплаты на психотерапевтическую помощь за последние 30 лет выросли в 8,6 раза (это в 3 раза больше, чем аналогичный рост в соматической медицине), и угрожают подорвать всю систему страховой медицины[1].
Для понимания сути проблемы представляется целесообразным взглянуть на эту тенденцию с другой – неочевидной - точки зрения. В частности, с точки зрения специфики межличностных и материальных отношений врача общей практики и психотерапевта с пациентами.
Практически вся медицина исходит из принципа конфиденциальности. Но большинство из пациентов не претендуют на особую конфиденциальность терапевта или хирурга, и даже сами с удовольствием описывают родным, друзьям и знакомым пережитое в процессе купирования приступа острого аппендицита, язвы желудка или инфаркта. Гораздо более «трепетное» отношение к проблеме конфиденциальности (при обращении к общемедицинской практике) мы обнаруживаем во взаимоотношениях с венерологом, андрологом и гинекологом. Тем не менее, во всех этих случаях главная специфика состоит в том, что, обращаясь к услугам терапевта или хирурга, пациент не предполагает особых (личных!) отношений с ним, и в целом – это обращение подобно обращению в химчистку или мастерскую по ремонту обуви: что-то нужно «починить» и мы «нанимаем» для этого конкретного специалиста для конкретной работы и на конкретное время. Индивидуальные особенности привлекаемого для этого специалиста нас, как правило, мало интересуют: он может быть не очень приятным в общении, даже грубым, несимпатичным или недостаточно хорошо образованным и т. д. – нас это мало волнует: «лишь бы костюмчик сидел».
Принципиально иная ситуация в психиатрии и психотерапии, где всегда обнаруживается огромная связь между конфиденциальностью и стыдом, а наличие психиатрического диагноза (в отличие от большинства соматических) при его публичном оглашении напрямую угрожает социальному статусу пациента, его карьере, его отношениям с друзьями и знакомыми и даже родственниками. Поэтому пациенты, прежде всего, предъявляют особые требования к личности психотерапевта, его умению вызывать доверие, общаться и располагать к общению, как правило – достаточно длительному и интимному.
Естественно, что никто уже давно не ставит под сомнение значимость принципа конфиденциальности (ранее - в советской России - весьма условного), так как именно он защищает пациента от вмешательства в личную жизнь и даже унижения, вероятность которого тем больше, чем ниже культура общества. Скажем, еще недавно сифилис, например, у школьного учителя, полученный от супруга или супруги, мог вполне явиться основанием для остракизма, хотя коллега такого несчастного, получивший гепатит от проститутки, окружался всеобщей заботой и вниманием. То есть, в обществе всегда существовало и существует деление на «приличные» и «неприличные» диагнозы. Специфично, что практически все «неприличные» относятся (обобщая-) к «психо-генитальным». Специфично и то, что в подобных случаях и пациент, и его семья почти всегда ищут «частный» вариант помощи. Я интересовался у них: почему они это делают, но в большинстве случаев получал не очень вразумительный ответ, и попытался поискать его самостоятельно.
Эти поиски позволили убедиться в том, что пациенты – при множественности вариантов объяснений, так или иначе, говорят об одном и том же - лояльности терапевта. В чем же особенности и различия этой лояльности? Нанимателем любого медицинского специалиста на государственной службе является государство в лице того или иного чиновника, персонифицирующего это государство. И этот специалист, каких бы высоких принципов конфиденциальности он не придерживался, всегда остается ответственным, прежде всего, перед своим работодателем. Чувствуя это, абсолютное большинство клиентов государственной медицины старается доплачивать своему врачу, то есть - «перекупать» его лояльность, и эта плата тем выше, чем больше заинтересованность в конфиденциальности. В силу этого у нас, фактически, нет государственной психотерапии – есть психотерапия, действующая в качестве частной под эгидой государства, которое делает вид, что не знает этого и одновременно делает вид, что оплачивает высококвалифицированную деятельность психотерапевта. Ни для кого не секрет, что хороший частный психотерапевт зарабатывает в день столько же, сколько государство выплачивает своему наемному работнику той же квалификации в месяц. Поэтому естественно, что последний - всегда претендует на нечто большее.
В принципе, та же тенденция имеется и в общемедицинской и хирургической практике, но есть нюансы. Уже не материального, а морального характера. Применительно, например, к хирургии, государство демонстрирует самый строгий уровень контроля: за осложнениями, смертностью, одновременно достаточно высоко оплачивая работу специалистов, особенно – кардиохирургов и онкологов, уже давно работающих «за деньги» (пусть не такие большие, как на Западе, но – все же). И еще один очень существенный фактор: был ли хирург прав или нет - даже в форме разреза и виде доступа – может легко стать предметом судебного (опять же – государственного) разбирательства. Обращение психиатрического пациента в суд – тоже не редкость, но обычно в связи с желанием снять тот или иной диагноз (как будто суд в этом что-то понимает и как будто корпоративная этика перестает действовать «под присягой»). Психотерапевтический пациент апеллирует к государству чрезвычайно редко, так как «не настроен» делиться с кем бы то ни было своими проблемами и переживаниями, в большинстве из которых признаться даже такому доверенному лицу, как личный терапевт, бывает не просто. И с точки зрения государства, психотерапевт – это такой «бесконтрольный субъект», которого государство, естественно, любить не должно и заботиться о котором не намерено. Поэтому – для государства психотерапия всегда будет, по образному выражению Б.Д.Карвасарского, «профессией второго сорта», поскольку ее лояльность большей частью обращена только в одну сторону – к пациенту.
Я уже писал о канадском опыте, где (в отличие от США) частная психиатрия запрещена, но разрешена частная психотерапия, и многие государственные психиатры подрабатывают во внерабочее время в качестве частных психотерапевтов. Так вот, пациенты отмечают, что в зависимости от того в какой ипостаси выступает одно и то же лицо – это две несравнимых личности и два несравнимых уровня отношения к пациенту[2]. И суть скрывается, естественно, не в статусе специалиста, а в его материальной заинтересованности, роль которой применительно к качеству медицинского обслуживания в отечественной практике все еще, если и обсуждается, то исключительно – в кулуарах.
То, чего жаждут наши пациенты, независимо от формы их страдания – это внимание, сопереживание, способность слушать их неограниченное время, понимание и даже любовь (в терапевтическом смысле последнего термина). Я уверен, что 99,9% специалистов согласятся, что это именно так, также как и с тем, что никто не бывает так труден, а порой даже невыносим в общении, как наши пациенты, независимо от того, платят они за терапию или нет. Но в зависимости от последнего фактора, отношение к профессиональной переносимости такого общения, безусловно, сильно отличается. Я прошу извинить меня коллег за следующее грубое сравнение, которое практически ни к кому не относится, так как даже государственные психотерапевты действуют на 50% как частные. Еще раз: с точки зрения отношения и удовлетворения потребностей и духовного голода пациента, различия между государственной (бесплатной) и частной психотерапией могут быть сопоставимы с ужином богача и раздачей похлебки неимущим. Так что же не нужно раздавать похлебку? Нет, нужно, хотя она и много худшего качества, но позволяет делать жизнь терпимой или даже просто выжить. Но только не надо путать социального работника, занимающегося приготовлением и раздачей похлебки с мажордомом и поваром богатого особняка. И не нужно надеяться, что усилиями государства мы сможем обеспечить в обоих случаях примерно одинаковое качество «пищи». Нематериальное стимулирование, даже под угрозой уголовного наказания, никогда не позволит этого сделать. Это доказал еще Маркс, а он – в отличие от большевиков – все таки: был гением.
Я также уже писал и говорил о том, что существуют виды медицинской помощи, которые во всех случаях должны оказываться государством и бесплатно. Мы все платим налоги, хотя и в «насильственном» варианте – в отличие от многих других стран налоги платим не мы сами, а наши работодатели. И здесь также есть не вполне добросовестная позиция государства: если бы налоги по медицинскому страхованию платили сами граждане, они бы требовали совсем иного уровня и отношения от государственной медицины. Но, в любом случае, каждый человек имеет право на квалифицированную помощь по жизненным показаниям (не мы даем жизнь и обязаны бороться за нее до последнего). Совсем иная ситуация в психотерапии, так как здесь речь идет уже не о жизни, а о качестве жизни. И мы хорошо знаем, как сильно это качество дифференцированно в обществе, и как дорого оно стоит. Поэтому, ни у кого не возникает вопроса, что за психотерапию нужно платить.
И как бы нас не пытались убедить, что государственное медицинское обеспечение такое же хорошее, как и в частном секторе, или даже просто замалчивать эту проблему – население имеет вполне определенные представления о различиях в обслуживании в зависимости от состоятельности клиента.
У меня есть стойкое убеждение, что когда кто-то из политических или государственных деятелей говорит о медицине, он всегда имеет в виду исключительно медицину для бедных, как будто у нас нет состоятельных слоев населения или они вообще не нуждаются в заботе государства и медицинской помощи. Естественно, что, если исходить из политических императив, то нетрудно объяснить: почему у нас такая дискриминация (без кавычек) состоятельных граждан. Но как объяснить, что вся частная психотерапия оказалась вне государственной статистики? Более того, фактически, она вычеркнута из сферы государственных интересов. Возьму на себя смелость предположить (в силу того, что в крупных городах около 50% психотерапевтов – уже действуют как частные[3]) – при сохранении прежней ситуации, скоро, вопреки мировым тенденциям, у нас начнется «явное» «статистическое» снижение уровня пограничной психопатологии.
Еще два слова о перспективе страховой психотерапии. Она вроде бы не является ни частной, ни государственной, так как законодательство не запрещает страховые выплаты специалистам, действующим в качестве частных (правда, это реально лишь для клиентов, которые способны постоять за свои права). Но и в этом случае терапевт не нанимается пациентом и является представителем его интересов лишь постольку, поскольку заинтересован в страховых выплатах. И если, например, как это существует в Канаде, страховая компания оплачивает не более 6 сессий, то терапевт (при неплатежеспособном пациенте) будет ориентирован на краткосрочную терапию, независимо от того, в какой на самом деле нуждался и продолжает нуждаться пациент. То есть лояльность терапевта по отношению к законодательству (и своим материальным запросам) в данном случае много выше, чем его лояльность к пациенту.
Самое важное – не пациент платит, а страховая компания выступает в роли «благотворителя» по отношению к пациенту и требует подробного отчета от того – кому она платит: от терапевта. И принцип конфиденциальности снова становится фиговым листком.
Если вы сломали ногу, поднимаясь по лестнице к своему шефу, страховая компания назначит эксперта, который подтвердит наличие травмы, полученной на производстве. Если ваш нос разбит в процессе потасовки с другом или подружкой – это будет уже другая выплата. Эксперт всегда нанимается страховой компанией, его деятельность оплачивается компанией, и он всегда стоит на страже ее интересов. Готов ли кто-либо допустить такого заинтересованного (не в вас) эксперта к своим интимным проблемам и переживаниям?
Мы можем сколько угодно предлагать или навязывать социуму те или иные схемы. Его мотивации вряд ли изменятся. Тот, кто ориентирован на несколько иное качество жизни, обычно достаточно образован и эрудирован, чтобы понимать – где и каким образом это реально можно получить.
Сделаем несколько выводов. Появление в России частной психотерапии обусловлено не тем, что какая-то часть специалистов лучше адаптирована к рынку психотерапевтических услуг, а реальным запросом этого рынка и социума. Расширение рынка частных психотерапевтических и психиатрических услуг – это объективная закономерность, ей можно противодействовать (в силу сложившихся «догматов»), но невозможно отменить или запретить, поэтому - лучше бы способствовать и «канализовать». И о вопросе, сформулированном в первом абзаце: каково могло бы быть адекватное соотношение государственной (общедоступной и бесплатной), страховой и частной психотерапии? Нет сомнения, что должны существовать все упомянутые формы, естественно – при единой системе лицензирования и аккредитации специалистов, а также – единой системе статистического учета (если мы, конечно, заинтересованы в реальной статистике). А вопрос их соотношения – это уже вопрос времени и того: сможем ли мы адекватно реагировать на складывающиеся тенденции и думать о подлинном расширении объема и доступности психотерапевтической помощи для всех слоев населения.
[1] Docherty J.P. Market-Based Health Reform and Cost-Effectiveness of Psychotherapy. In: Cost-Effectiveness of Psychotherapy. Edited by Nancy E. Miller and Kathryn Magruder. Oxford University Press, 1999. – pp. 3-14.
[2] Решетников М.М. Экономические и организационно-методические проблемы психотерапии. – Журнал «Психотерапия» № 1. – М.: ППЛ, 2003.
[3] И это не предел – в США частная психиатрия составляет 75%, а частная психотерапия – более 90%.