2001-2002 академический год я провел в Bашингтоне, Округ Колумбия, США, став одним из победителей программы повышения квалификации преподавателей вузов России и стран СНГ, финансируемой Госдепартаментом США (Junior Faculty Development Program – JFDP). Оказавшись, насколько знаю, первым университетским преподавателем судебной психиатрии из России, участвующем в JFDP со времени ее основания в 1993г., я получил отличную возможность изучать американскую судебную психиатрию как теоретически, так и практически. После двухнедельной «акклиматизации» в университете штата Миннесота в Миннеаполисе, я был направлен в столицу США, где в течение осеннего семестра 2001г. слушал вместе в американскими студентами курс судебной психиатрии в Университете Джорджа Вашингтона (George Wаshington University - GWU), а в весеннем семестре 2002 г.- стажировался в знаменитом судебно-психиатрическом отделение психиатрической больницы Святой Елизаветы - самой большой муниципальной психиатрической больницы в Вашингтоне (John Howard Pavilion St. Elizabeths Mental Hospital). Однако это была лишь часть обширной программы, которая включала в себя также изучение в течение года курса «Право и Психиатрия» в Джорджтаунском университете (Georgetown university), курсов «Английский как второй язык» и «Лидерство в высшем образовании» в течение семестра в GWU, 2-х месячную интернатуру в психиатрическом отделении медицинского центра GWU с участием в обучении студентов медицинской школы университета Дж. Вашингтона, посещение первой в США специализированной тюрьмы с психотерапевтической программой для осужденных с психическими расстройствами (Patuxent Institution) в штате Мэриленд, выступление на ежегодном собрании членов отделения Американской Академии Психиатрии и Права (American Academy of Psychiatry and the Law) для штатов Мэриленд, Вирджиния. и округа Колумбия с лекцией о судебной психиатрии в России, участие в работе 155 съезда Американской Психиатрической Ассоциации в Филадельфии в мае 2002 г. и ряд других не менее интересных мероприятий.
Университет Джорджа Вашингтона – это частный и один из самых дорогих в США университет, расположенный менее чем в полукилометре от Белого Дома. Судебная психиатрия там преподается не на юридическом факультете, как это принято в России, а в Колумбийский колледж искусств и наук университета (Сolumbian College of Arts and Sciences), на отделении судебных наук (Forensic Sciences) для студентов, закончивших первую ступень высшего образования (бакалавр) и желающих получить степень мастера, например, в области судебной экспертизы со специализацией по молекулярной биологии или мастера в области уголовной юстиции со специализацией по расследованию преступлений, связанных с использованием компьютера с целью мошенничества и др.
Преподаватель, Dr. Maureen M. Christian, - клинический психолог со степенью Ph.D. (Ph.D.- Philosophy Doctor-«доктор философии» - аналог российской степени «кандидат наук». Применительно к психологу - «доктор философии в психологии» - довольно непривычная словесная конструкция). Кроме преподавания в университете Dr. Christian работает психологом в судебно-психиатрическом отделении психиатрической больницы Св. Елизаветы. Удивительное, с точки зрения российского психиатра, обстоятельство, что судебную психиатрию в престижном американском вузе преподает не психиатр, объясняется несколькими причинами: в Вашингтоне и Округе Колумбия клинический психолог со степенью Ph.D. может давать заключения по вопросам психического здоровья наравне с врачом-психиатром, кроме того, для университета с финансовой точки зрения выгоднее иметь преподавателем психолога, т.к. зарплата психолога заметно ниже и, наконец, это - отражение тенденции: психологи в Америке активно вытесняют психиатров с «психиатрического поля».
Типичная аудитория в университете Дж. Вашингтона - мечта российского преподавателя: кресла с откидными столиками, снабженные разъемами для подключения переносных персональных компьютеров (laptop) с выходом в Интернет; встроенный в преподавательскую кафедру laptop, позволяющий с помощью фиксированного к потолку проектора транслировать изображение с экрана компьютера на большой экран в аудитории; видеосистема с гигантским экраном; качественная акустическая система.
Техническая оснащенность американских университетов, по крайней мере тех, где мне довелось стажироваться, просто потрясает. И незыбываемо-впечатляющий контраст: «напичканные» новейшими компьютерами великолепные университетские здания и множества не боящихся людей белок, кроликов, сусликов на лужайках университетского кампуса .
На каждом занятии каждый студент (курс посещало чуть более двадцати студентов) получал подготовленный и размноженный преподавателем учебный материал по теме следующего занятия в виде фотокопий журнальных статей или отрывков из них. Это могла быть и часть раздела учебника, или монографии, или классификации психических расстройств и т.д. Иногда это 2-3 страницы, иногда-20-30.
Форма занятий - что-то среднее между лекцией и семинаром: 40-60% времени - монолог преподавателя, 20-30% - учебный фильм, который демонстрировался практически на каждом занятии, остальное время - вопросы студентов, ответы на вопросы, дискуссия.
Всегда элегантно и со вкусом одетая (что, довольно нетипично для американского профессора), Dr.Christian вела занятия в значительно более академичной манере.
Американские студенты, посещавшие курс, несколько старше моих в России, более независимы, автономны, границы их «личного пространства» шире не только «психологически», но и «физически» - например, разговаривая, они стоят дальше друг от друга, чем это принято России, в очереди неизменно сохраняется примерно та же полуметровая дистанция между людьми, даже расстояние между креслами в университетской аудитории заметно больше, чем в России. Во время занятий разрешается пить, есть, входить и выходить, не спрашивая разрешения преподавателя, чтобы не отвлекать его внимания. Студенты могут сидеть в любой позе: положив ноги на соседнее кресло (надо очень постараться, чтобы испачкать обувь в Вашингтоне - на улицах не менее чисто, чем в университете), поджав их под себя, на полу (во всех аудиториях и коридорах университета ковровое покрытие). Американские студенты во время занятий, никогда не разговаривают друг с другом. Считается нормальным, что студент может задать преподавателю любой возникший у него вопрос в любое время по электронной почте. Каждый студент и преподаватель имеет адрес электронной почты.
Курс состоял из 14 занятий (1 раз в неделю, по 1 часу 50 мин., с 6 до 8 вечера) и двух письменных тестовых экзаменов: промежуточный - в середине курса и финальный. Посещение психиатрической больницы не предусмотрено.
Первые два занятия были посвящены обзору DSM-IV, технике судебно- психиатрического интервью, структуре экспертного заключения, психологическим тестам, используемым в судебной психиатрии. Следующие четыре - клиника и судебно-психиатрическая оценка шизофрении, шизоаффективного расстройства, бредовых расстройств, pрасстройству личностной идентичности (dissoсiative identity disorder – аналог множественного расстройства личности), посттравматического стрессового расстройства, больших аффективных расстройств, расстройств личности и парафилий. Общая психопатология, органические психические расстройства, психические расстройства при эпилепсии, психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ, умственная отсталость рассматривались чрезвычайно лапидарно.
На семинаре по DSM-IV студенты знакомились с основными разделами классификации, с тем, как формулируется психиатрический диагноз в соответствии с 5-осевой системой, принятой в DSM-IV. Эта схема с 5 осями казалась мне поначалу неудобной и громоздкой, однако, в последующем, проходя интернатуру в психиатрическом отделении медицинского центра GWU, я убедился в ее достоинствах и удобстве на практике.
Одно занятие было целиком посвящено шизофрении. Учебный видеофильм о профессоре John F. Nash, преподающем в Принстонском университете (Princeton University), получившем Нобелевскую премию в области экономики в 1994 г.и страдающем шизофренией вот уже несколько десятилетий, занимал значительную часть времени и был сделан очень профессионально. Я сожалел, что не могу показать его своим студентам здесь, в России. В декабре 2001 г. в США состоялась премьера художественного фильма "Beautiful mind"(«Чудесный ум») о том же проф. Nash. Этот великолепный фильм мог бы сделать много для изменения образа психически больного и в нашей стране, закупи его Россия для проката.
Шизоаффективные, бредовые расстройства и диссоциативное расстройство личностной идентичности рассматривались на одном занятии, при этом большая часть времени была отведена последнему. Обсуждалась возможность исключения уголовной ответственности для правонарушителя, если стороне защиты удалось бы доказать в суде, что обвиняемый страдает психическим расстройством в виде расстройства личностной идентичности, и правонарушение было совершено в тот период времени, когда его «психологическая личность» не соответствовала «базовой», либо той, которую он имел, например, в период судебного разбирательства.
Посттравматическое стрессовое расстройство рассматривалось в контексте событий 11 сентября 2001 г. Прошло лишь 20 дней с момента террористической атаки на США (занятие проводилось 1 октября), и тема была чрезвычайно актуальна. Почти ежедневно видные психиатры Америки выступали по телевидению и в прессе с рекомендациями, как минимизировать стресс, предотвратить развитие ПТСР.
Случаи с бредом, галлюцинациями и умеренно выраженным аффективным компонентом, которые в России могли бы быть диагностированы в рамках шизофрении, представлялись преподавателем как биполярное расстройство с психотическими проявлениями даже тогда, когда содержание галлюцинаторно-бредовых расстройств не было конгруентно аффективным расстройствам.
На занятии, посвященном расстройствам личности, внимание концентрировалось на антисоциальном расстройстве личности, при этом преподаватель нередко обозначала лицо, обнаруживающее признаки данного расстройства как «психопатическую личность», поясняя, что, несмотря на отсутствие термина «психопатия» в DSM-IV, он нередко используется как синоним антисоциального расстройства личности.
На промежуточном письменном тестировании по окончании первой половины курса, студентам предлагалось, например, выбрать три оси DSM-IV и описать, какую информацию о пациенте несет каждая из них; назвать два негативных и два позитивных симптома шизофрении; называть психическое расстройство с серьезным нарушением идентичности, проявляющееся в существовании, по крайней мере двух независимых личностей, каждая из которых время от времени полностью контролирует поведение индивидуума; дать определение бреду, галлюцинациям, настроению, инсайту, аффекту и др.
Вторая часть курса включала занятия, по методам оценки риска совершения противоправных насильственных действий лицами с психическими расстройствами, преступному поведению, определяемому как "stalking"(выслеживание), вопросам уголовной ответственности лиц с психическими расстройствами, их способности предстать перед судом, симулятивному поведению. На семинаре по методам прогностической оценки опасного поведения лиц с психическими расстройствами студенты знакомились с кратким опросником, разработанным специальным агентом Alan C. Brantley из Академии ФБР в Квантико, Вирджиния.
Занятие, посвященное crime of stalking (преступление в форме выслеживания) было, с моей точки зрения, одним из самых интересных. Анализировались психологические особенности лиц, вовлеченных в такого рода преступное поведение, приводились яркие примеры, где жертвами выслеживания становились известные артисты, политики. (Весной 2002 г. я участвовал в оценке психического состояния испытуемой, обвиняемой в выслеживании пресс-секретаря действующего Президента США).
Тема предпоследнего занятия - способность лица с психическим расстройством предстать перед судом (сompetency to stand trial). В американской судебной психиатрии сейчас это практически более важный вопрос, чем исключение уголовной ответственности на основании тяжелой психической болезни (insanity defense) - формула родственная, но не аналогичная российской формулировке невменяемости.
На основании опыта полугодовой стажировки в судебно-психиатрическом отделении психиатрической больницы Св. Елизаветы могу сказать, что подавляющее большинство судебно-психиатрических экспертиз в отношении обвиняемых проводится там именно для решения вопроса о возможности предстать перед судом, что включает в себя понимание подсудимым существа обвинения, судебных процедур, функций судьи, жюри присяжных, прокурора, адвоката, способность сотрудничать со своим защитником, понимание возможных последствий признания или непризнания своей вины.
Исключение уголовной ответственности на основании тяжелой психической болезни (insanity defense) и изменения в этой области за последние 20 лет в США анализировались на последнем занятии. Принятые в настоящее время в большинстве штатов формулировки insanity defense существенно уже российской формулы невменяемости, содержат лишь интеллектуальный компонент и близки к установленной в Великобритании еще в 1843г. «формуле Mc Naughton», известной судебным психиатрам в России. До начала 80-х гг. прошлого века многие штаты использовали формулировки, содержащие как интеллектуальный, так и волевой компонент. Но вот наступило 30 марта 1981 г, когда John Hinckley ( Джон Хинкли), произведя в течение 2-х секунд 5 выстрелов из пистолета в президента США Рональда Рейгана, ранил не только президента и еще трех человек, но и, говоря метафорически, «убил» волевой критерий «формулы невменяемости», применявшейся в округе Колумбия.
Психиатру стороны защиты Dr. Carpenter удалось убедить жюри присяжных, что Hinckley страдал шизофренией и не мог контролировать свои поступки (волевой компонент) в период покушения на президента Рейгана. Жюри вынесло вердикт: not guilty by reason of insanity (не виновен по причине тяжелой психической болезни). Значительная часть психиатров не считала диагноз шизофрении обоснованным. Значительная часть юристов не считала обоснованным вердикт жюри присяжных. Общественное мнение раскололось. Законодатели большинства штатов отреагировали быстро и исключили волевой компонент из формулировок insanity defense. В результате из-за жесткости этой формулы теперь лишь небольшое число психически больных, совершивших уголовно наказуемые деяния, имеют шанс на признание их неответственными. Крен судебно-психиатрических экспертиз сместился в сторону вопроса о возможности предстать перед судом. Три штата ( Айдахо, Монтана и Юта) вовсе отменили insanity defense.
В мае 2002 г, выходя из судебно-психиатрического отделения психиатрической больницы Св. Елизаветы в Вашингтоне, американский коллега привлек мое внимание к светловолосому средних лет мужчине со спортивной сумкой за плечами, одиноко идущему, по огромной лужайке по направлению к отделению. «Кто это?»,- спросил я. «John Hinсkley», - ответил коллега. «Живая легенда» американской судебной психиатрии до сих пор в психиатрической больнице. На принудительном лечении. Вот уже 20 лет.
Jodie Foster, ради которой Hinkley, как это следовало из его показаний, стрелял в президента США, надеясь произвести на нее впечатление и добиться ее внимания и любви, сыграла одну из лучших своих ролей в «насыщенном психиатрией» фильме " Silence of the Lambs"(«Молчание ягнят»)
Сам Рональд Рейган страдает болезнью Альцгеймера. Узнав о своем заболевании, он обратился с письмом к гражданам США. Этот полный смирения и высоких эмоций документ можно было видеть в Смитсоновском музее (Smithsonian Institution) в Вашингтоне осенью 2001 г. Так или иначе, все трое оказались связаны не только одним из самых громких преступлений в истории США, но и психиатрией.
В заключение хочу заметить, что студентам-юристам в университете Джорджа Вашингтона - а его юридическая школа имеет статус Национального Центра Права - предлагается не курс судебной психиатрии, а значительно более основательный курс «Право и Психиатрия». Но это-тема отдельного разговора.
Я благодарен American Councils for International Education а также the Junior Faculty Development Program за то, что был выбран для участия в данной программе, результатом чего, кроме прочего, явилась и эта статья.