От редактора. Психохирургическое лечение наркоманий обсуждалось еще в сентябре 1999 г. Межведомственным Научным Советом по наркологии РАМН совместно с Минздравом России по инициативе Института мозга человека.
Отсутствие убедительного научного обоснования метода стереотаксической билатеральной цингулотомии*, четких критериев отбора больных с героиноманией, контрольной группы и катамнестических данных дали основание не рекомендовать этот метод в широкой медицинской практике до устранения этих недостатков. Отсутствует также правовое обеспечение этой операции в форме ведомственных инструкций, что переводит ее в разряд клинических испытаний.
Все эти доводы – не убавившиеся за последние 3-4 года – дали основание директору Центра им. Сербского акад. РАМН Т.Б.Дмитриевой утверждать ( письмо в Комитет по охране здоровья и спорта № 01-21/837 от 08.07.2002), что эта проблема не является предметом ни для парламентских слушаний, ни для внесения поправок в УК РФ об уголовной ответственности «за проведение медицинских опытов на людях без их добровольного информированного согласия и любых медицинских экспериментов, в результате которых пациент может погибнуть», а должно быть предметом разбирательства компетентных ведомств, в частности, Минздрава России с учетом смены бесплатной медицины платной и страховой. Ею было рекомендовано создание соответствующей ведомственной комиссии Минздрава России.
Со своей стороны мы не думаем, что чиновники лучше общественности в вопросах правового обеспечения научных предложений. Закрыть проблему, запретить научные разработки может как тот, так и другой обскурантизм. Научные разработки – дело самих профессионалов, их профессионального этического кодекса и правовых норм. Не вызывает сомнения, что психохирургия наркоманий, как и психохирургия в целом, не может быть массовым, конвейерным методом лечения, также как несомненно наличие крайне тяжелых, толерантных к другим методам терапии расстройств, где стеореотаксическая хирургия позволяет вернуть человека к жизни.
Статья Аркадия Корзенева и Александра Мелихова "Бессильно лекарство – поможет железо" (Звезда, №12, 2000), написанная живо и популярно, прочитывается как бы на одном дыхании. В статье речь идет о психохирургии, конкретно, о лоботомии, причем в позитивном ключе. Оставим за скобками несколько рекламный характер статьи и то, что один из авторов ее представляет как раз тот институт, где сейчас делают эту операцию. Есть здесь некоторое противоречие: в одном месте авторы статьи убеждают читателя в том, в России, пусть не так широко, как на Западе, подобные операции делались и опыт их проведения накоплен достаточный. Но тогда не совсем понятно, почему за помощью профильные больные должны обращаться только в одно место – в Психоневрологический институт имени Бехтерева в Санкт-Петербурге? Возможно, что там и база лучше, чем в других городах, да и у специалистов накоплен значительный опыт проведения таких операций. Однако получается все же нестыковка, что в России есть только одно-единственное место, где лоботомию могут выполнить квалифицированно. А это в свою очередь означает, что пока лоботомия в России более экспериментальное исследование, чем рутинная медицинская операция. Собственно говоря, пафос статьи "Бессильно лекарство – поможет железо" как раз и состоит в том, чтобы убедить общественное мнение в необходимости широкого распространения лоботомии в России. А поддержка солидного издания с хорошей репутацией в обществе в деле продвижения новационного научного метода очень важна. То есть, все есть, но хочется большего. И все же оставим авторскую уверенность в необходимости лоботомии за скобками и поговорим по существу того, что сказано в статье.
Сначала о статистике. Дважды в статье приводятся такие цифры: 65% прооперированных больных испытали улучшение в развитии своего заболевания, а у 15% больных произошло полное выздоровление. Справедливости ради надо было начать с числа выздоровевших пациентов, а потом уже назвать и тех, состояние здоровья которых улучшилось. Понятно, что в таком случае статистические данные не были бы столь впечатляющими, как хотелось бы авторам. Но так было бы честнее и без рекламной недоговоренности. Обращает на себя внимание еще один аспект приведенных данных. В первом случае эти цифры назывались в качестве общих для всех операций лоботомии, проведенных в России. А во второй раз они указывались уже в связи с конкретным медицинским заведением, где и проводятся данные операции. Некорректно это ни с медицинской, ни с этической точки зрения, поскольку получается подмена одного другим при внешне благовидных намерениях. Но вот еще одна цифра, о которой авторы стараются не думать, да и не обращать на нее внимание читателей их статьи. А что же случается с 20% прооперированных больных: в их случае операция заканчивается летальным исходом или не происходит в результате хирургического вмешательства в человеческий мозг никакого улучшения состояния больных? Вопрос остается без ответа, поскольку о таких больных нет ни слова. Как бы там ни было, выходит, что в каждом пятом случае проведение операции неэффективно. А это, в свою очередь, свидетельствует о спорности хирургического вмешательства в мозг. Конечно, можно говорить о том, что, как только лоботомия станет естественной для медицинской практики явлением, статистика может измениться в лучшую сторону. Но может и не измениться так, как видится авторам статьи. И даже наоборот, стать хуже.
Кроме того, не похожа ли лоботомия, которая всячески обосновывается в данной публикации, на вариант эвтанации, то есть умерщвление больного по его желанию при болезни, которая неизлечима современными методами. И здесь снова заметно противоречие между тем, что декларируется авторами, и тем, что сами они описывают для доказательства широкого внедрения в психиатрическую практику лоботомии. С одной стороны, речь идет о тяжелых случаях, а с другой – о том что больному надо дать шанс к выздоровлению. Дело даже не в том, что в таком контексте перспективы психиатрии кажутся печальными, поскольку получается, что весь путь, вся история ее развития привели к тому, что исправить аномалии человеческой психики эффективно можно только хирургическим путем. Об этом будет сказано далее. Но важно понять ход мыслей авторов статьи, опубликованной, как некий итог, в журнале "Звезда". Вряд ли стоит оспаривать тезис о том, что для облегчения участи человека в том, что касается его здоровья, необходимо использовать все, что есть в распоряжении медицины в данный момент. Но если говорится о действительно тяжелых случаях, то сможет ли больной в таком пограничном состоянии принять обдуманное и адекватное решение о том, необходимо ли ему делать лоботомию или нет? То есть вопрос состоит в том, сможет ли человек сделать выбор в том, что связано только с его здоровьем? И не будет ли само обсуждение этого вопроса травматично для его психики, и не усугубит ли его состояние? Но если больной в силах принять подобное решение, то какова тогда тяжесть его заболевания и соответствует ли она драматичному и печальному диагнозу, который в свое время был поставлен и подтвержден специалистами, обследовавшими данного больного. Эти вопросы не волнуют Аркадия Корзенева и Александра Мелихова. Они утверждают, что лоботомия необходима, а все, что не вписывается в систему доказательств этого тезиса, или обходится вниманием, или вуалируется ссылкой на западный опыт. Но и западный опыт возник в других условиях, в других отношениях между врачем и пациентом, в других принципах существования медицинского обслуживания, так что как довод ссылка на зарубежный опыт на столь однозначна и убедительна, как хотелось бы преподнести ее авторам статьи.
В этой же связи следует сказать и о том, что, мягко говоря, cомнительным воспринимается авторское размышление о том, что оперировать больных с отклонениями в психике для общества дешевле, чем содержать их в соответствующей лечебнице продолжительное время и даже пожизненно. Но и гуманизм, и забота об обществе здесь какие-то неординарные. Никто не спорит как с тем, что на медицинские нужды государство не может отпускать много средств и поэтому сокращение расходов внутри отпущенных финансовых средств может, наверное, приветствоваться, как и с тем, что нахождение в стационаре в ряде случаев бесперспективно, потому что то же общество вроде бы изолирует больных людей, избавляя себя от заботы об их судьбе на самом деле. Но и тут не сходится одно с другим: можно согласиться, что с экономической точки зрения, если лоботомия будет приводить хоть немногих к положительному результату, то это, в общем-то, может дать шанс на выздоровление и другим больным, а, главное, действительно сократит расходы на содержание людей, которым необходима специальная медицинская помощь в стационаре. Конечно, если бы дело касалось выздоровления, уже и в этом аспекте стоило бы уповать на лоботомию, а тут еще и экономические выводы. Но, как представляется, и это не совсем так. Во-первых, оперативное вмешательство такого рода первоначально и каждодневно будет требовать от государства новых затрат, которые могут быть большими, чем те, что были потрачены на стационарное лечение. А, во-вторых, самим больным или их родственникам пришлось бы частично компенсировать затраты на проведение таких операций и помощь больному в послеоперационный период даже при существующей страховой медицине. А это вряд ли по силам самим больным и их родственника, страховой медицине, как бы ни оптимистичны были прогноза. Конечно, целесообразно было бы, если бы государство взяло бы на себя все финансовые издержки, связанные с проведением лоботомии. В этом был бы и истинный гуманизм, и настоящая забота о людях, которым в силу трагического стечения обстоятельств требуется особое внимание. Возможно, такой вывод был в подтексте данной статьи, в посылке к ее написанию и обнародованию. Но тогда, статья опубликована некстати и не там, где нужно, поскольку литературный журнал к экономике не имеет никакого отношения. Как давно известно, намерение и его воплощение в жизнь – это не одно и тоже. И часто одно от другого отстоит очень далеко. По тому, как рассказано о лоботомии в общедоступном издании, можно судить, что слово разошлось с делом, что собственно заметно и по тому, как авторы подходят к психологии вообще, так и к лоботомии в частности. Приведем цитату: "Но верить, что душевные болезни вообще развиваются не из-за органических изменений мозга, а из-за неудачного жизненного опыта, из-за психологических коллизий – это уже такой романтизм, такая вера в господство духа над материей".(с.195)
Из приведенных слов следует, что авторы статьи убежденные материалисты. И ко всему, что связано с психологией, они относятся с физической точки зрения. Мозг – это соединение тканей, а раз так, его можно поправить, удалив что-то, изменив плохую физиологию на хорошую. Тем более, что зарубежный опыт в данном случае вроде бы очень впечатляет. Правда, здесь говорится, как и раньше не вся правда. Известно, что на Западе не столь однозначное отношение к лоботомии, как представляется авторам. В литературе можно встретить и негативные суждения по поводу данной операции. И было бы правильнее даже в рамках популяризации показать и другую сторону, чтобы читатели получили не односторонюю и тенденциозную подборку ссылок на чужой опыт, а сведения по данному животрепещущему вопросу.
Так, например, авторы статьи пишут, что к психическому заболеванию надо относиться, как к последствиям сверхэмоциональной реакции на житейские ситуации, когда речь идет о нездоровых желаниях, а не об аномалиях разума. Но и тут все не так просто, как видится Аркадию Корзеневу и Александру Мелихову. Да, можно классифицировать проявление эмоций, можно систематизировать человеческие желания. И это по-своему поможет продвинуться в понимании того, что есть человеческое сознание и как при необходимости нормализации его воздействовать на пациента теми или иными средствами. И все же знания одной физиологии для эффективности лечения аномалий психики мало, в силу того, что все, что связано с деятельностью мозга, более универсально, чем то, что связано в функционированием органов и систем жизнедеятельности человека. И потому, что на физиологическом уровне деятельность мозга взаимосвязана со всей работой организма человека и надо быть уверенным, что проведение лоботомии не скажется отрицательно на функционировании, например, имунной системы или работы сердца. И потому, что лечить душевное заболевание "железом", то есть оперативно, инструментальными методами может означать, что в определенном смысле психиатрия зашла в тупик. И для выхода из него необходимо не пытаться любой ценой сохранить статус-кво, а пытаться понять, в чем выражается тупиковость ситуации. Тогда получается, что психохирургия, как панацея в широком смысле слова, и лоботомия, в частности, есть не шаг вперед, а остановка, тупик, движение вспять, подкрепленное необходимостью всячески укрепить авторитет такого взгляда на душу, на деятельность мозга, на сознание, как уникальную способность человека, в чем-то отличающую его от всего остального мира живых существ.
И было бы уместно и оправданно признание того, что психохирургия – не самая лучшая данность, но, лишь меньшее, из зол, то, что сейчас может быть предложено в качестве средства лечения аномалий психики. В таком случае все бы встало на свои места. Психохирургия вряд ли бы пострадала в общественном мнении, если бы определена была в контексте соответствия своего места и своих возможностей потребностям медицинской практики. Возможно, тогда легче было бы прислушаться к фактам и примерам, на которые ссылаются в данной статье ее авторы, но тогда это была бы другая статья: не столь прямолинейная, не столь пафосная, но при этом более достойная внимания и обсуждения. А рекламу, тем более, когда в содержании ее затрагиваются вопросы, связанные со здоровьем, тем более, заметим, с человеческой психикой, всерьез обсуждать вряд ли целесообразно. Просто из житейски обоснованного недоверия к рекламе, как способу воздействия на человеческое сознание и формирование определенных стереотипов восприятия, в данном случае, в отношении к психохирургии во всех ее аспектах. Несомненно, что тема, затронутая в статье, чрезвычайно актуальна, но раскрыта поверхностно, что и привело к неприятию того, о чем говорят здесь авторы статьи. Для того, чтобы понять, что полезного и что вредного может дать применение психохирургии, мало галопом пробежаться по истории психиатрии двух предыдущих веков, мало прочитать о тех или иных примерах из медицинской практики. Надо представить явление целиком, во всей его совокупности, как данность современного развития медицины. И при таком подходе обращение к психохирургии, как методу лечения психических заболеваний было бы более уместно, да и более аргументировано и непредвзято. Однако получилоcь нечто другое, спорное, противоречивое, добавившее не сторонников, а противников психохирургии, поскольку отсылает к известным кадрам кинохроники военных лет, где рассказано об опытах нацистких врачей. Несомненно, что сравнивать то, что делалось над заключенными в годы войны, и теми операциями, о которых идет речь в статье "Бессильно лекарство – поможет железо" вряд ли уместно. Но если затрагивается такая деликатная тема, как психика человека и такая сфера человеческого бытия, как сознание, необходимо быть очень обстоятельным и доказательным, чтобы предусмотреть и предупредить любые отрицательные оценки четкостью своих выводов и ясностью изложения позиции. Слишком велико в России недоверие к психиатрии, чтобы вот так, одним махом, принять безоговорочно тезис о единственности выхода из борьбы с аномалией психики с помощью психохирургии. И дело не в небольшом временном промежутке, который отделяет современное отношение к психиатрии от того, что было одно или два десятилетия назад. Дело в том, что доказывать важно, исходя не только из личной уверенности в положительном эффекте предлагаемого, но и из наличия в обществе тех или иных предубеждений. Тем более там, где это общественное сознание очень чутко реагирует на те или иные новации в медицине, вообще, и в психиатрии, в частности. Но все это осталось за рамками статьи Аркадия Корзенева и Александра Мелихова, а то, что оказалось опубликованным в уважаемом журнале, скорее – творческая заявка, чем воплощение ее в завершенной работе. Но тогда и отношение к тому, что предлагают авторы статьи, должно быть соответствующее, то есть осторожно-выжидательное. Тем более, что спешить здесь вряд ли стоит даже с экономической или патриотической точки зрения. Есть случаи, когда вопросы экономии и первенства не так важны, как последствия очередного нововведения. Как представляется, повсеместное введение достижений психохирургии из числа таких случаев и по содержания, и по значению. И одной статьей, тем более написанной в рекламном духе, дела не решишь. Нужна была широкая дискуссия между разными сторонами, обсуждающими необходимость лоботомии без прикрас и замалчиваний.
Для Аркадия Корзенева и Александра Мелихова неясных вопросов нет. Первый из авторов – практикующий врач, cотрудник все того же Психоневрологического института имени Бехтерева в Санкт-Петербурге, второй – известный питерский литератор, увлекающийся психологией. Для себя оба автора статьи по поводу лоботомии все доказали, а потому на читательский суд выносят некий меморандум или, скорее, манифест о пользе лоботомии.
И самое главное здесь в том, что странно подводить итог, считать проблему решенной и разрешимой, в то время, когда речь идет об отсутствии даже правовой базы проведения данной операции.
Надо отдать должное редакции журнала "Звезда": через семь месяцев под рубрикой "Письмо в редакцию" было опубликовано и мое размышление о статье "Бессильно лекарство – поможет железо" с редакционной сноской: "Автор письма запамятовал, что с инакомыслящими активно боролись в недавние времена не "железом", а именно медикаментами. Что же до плюрализма, то, публикуя данный текст, редакция предоставит слово и авторам критикуемой статьи» (2001, 7, с.238).
Ясно, что авторы вместе с редакцией будут отстаивать свою точку зрения. А иначе они бы вообще не начинали этот сыр-бор. Зачем публиковать их отклик на отклик, тем более – с паузой. Ответ – очевиден. Чтобы авторским откликом поставить точку в споре и, таким образом, победить виртуально, если иначе никак не получается.
И ровно через месяц (2001, 8) под той же рубрикой появилось письмо А.Корзенева и А.Мелихова "А все-таки она вертится!". Оба автора утверждают, что их поняли прямо наоборот, что их цель состояла в том, чтобы в общественном сознание снять табу с психохирургии, чтобы она не стала пугать общество, как это было прежде по ряду прецедентов. Кроме того, авторы статьи руководствуются желанием дать информацию страждущим излечения и их близким о шансе, которым является лоботомия.
Как видим, дискуссия не получилась. Но именно в связи с тем, что вопрос об эффективности лоботомии важен и касается многих, важно продолжить и пунктуально и спокойно разобраться в проблеме.
* Стеореотаксическая криохирургическая локальная деструкция нижней трети поясной извилины – цингулярного пучка